Р
Е Ш Е
Н И Е №645
гр.Кюстендил 14.12.2016г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Кюстендилският районен съд, гражданска колегия, в
открито съдебно заседание на четвърти октомври, две хиляди и шестнадесета
година, в състав:
РАЙОНЕН СЪДИЯ: ВЕСЕЛИНА ДЖОНЕВА
при секретаря: Г.М.,
след като разгледа докладваното от съдия В.Джонева
гр.д.№1852 по описа за 2015г. на РС-Кюстендил и, за да
се произнесе, взе предвид:
Делото е образувано по исковата молба на Р. К. И. с
ЕГН **********, с адрес ***, против „ДЗИ-Животозастраховане“ ЕАД, с ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление в гр.София, район Средец,
бул.„Цар Освободител“ №6, представлявано от Г. Г. Д. – изп.директор, К. Ч. –
гл.изп.директор и М. Г.– изп.директор.
Предявен е иск с правно основание чл.222а от Кодекса
за застраховането /отм./ за осъждане на ответното дружество да заплати на
ищцата Р.И., в качеството й на застраховано лице, сумата от 1 894.41 лева, представляваща
общата стойност на извършени разходи от И. за медицински изследвания и за
закупени лекарствени средства, подлежащи на възстановяване от
„ДЗИ-Животозастраховане“ ЕАД, в качеството му на застраховател, по договор за
медицинска застраховка №213 104/11.06.2014г. /групов за сметка на
работодателя/, сключен със „Сибанк“ ЕАД, с ЕИК *********, със седалище и адрес
на управление в гр.София, чиито служител И. е била, в това число: сумата от
900.00 лева – заплатени по фактура с №**********/15.06.2015г., издадена от
Военномедицинска академия МБАЛ-София за извършени три магнитно-резонансни
томографии /МРТ/ - на шия, на мускулноскелетна състема и на абдомен, всяка на
стойност 300.00 лева; сумата от 94.41 лева – заплатени по фактура
№**********/22.06.2015г., издадена от „Мултитрейд Варна“ ЕООД за закупуване на
лекарства, както и сумата от 900.00 лева
– заплатени по фактура с №**********/22.07.2015г., издадена от Военномедицинска
академия МБАЛ-София за извършени три МРТ – на тазобедрените стави и на дясната
колянна става, всяка на стойност 300.00 лева. Претендира присъждане и на
законната лихва върху исковата сума, считано от датата на подаване на исковата
молба в съда – 06.11.2015г., до окончателното изплащане. Търси се присъждане и
на сторените по делото разноски.
Ищцата твърди, че до 20.08.2015г. се е намирала в
трудово правоотношение със „Сибанк“ ЕАД, клон Кюстендил. Сочи, че работодателят
й е имал сключен договор с „ДЗИ-Животозастраховане“ ЕАД от началото на 2015г.,
по силата на който е била обезпечена комплексната медицинска помощ за всички
служители, работещи в „Сибанк“ ЕАД, в общ размер на всички разходи – до 2 000
лева на служител за една застрахователна година. Ищцата сочи, че през месец юни
2015г. и месец юли 2015г. е направила разходи за медицинска помощ, заплащайки
стойността на няколко проведени магнитно-резонансни томографии, както и разходи
за закупуване на лекарства, а именно: по фактура с №**********/15.06.2015г.,
издадена от Военномедицинска академия МБАЛ-София е заплатила сумата от 900.00
лева за извършени три магнитно-резонансни томографии /МРТ/ - на шия, на
мускулноскелетна състема и на абдомен, всяка МРТ на стойност 300.00 лева; по
фактура №**********/22.06.2015г., издадена от „Мултитрейд Варна“ ЕООД е
заплатила сумата от 94.41 лева за закупуване на лекарства, а по фактура с
№**********/22.07.2015г., издадена от Военномедицинска академия МБАЛ-София е
заплатила сумата от 900.00 лева за извършени други три МРТ – на тазобедрените
стави и на дясната колянна става, всяка на стойност 300.00 лева. И. поддържа,
че на 22.06.2015г. е подала в „ДЗИ-Животозастраховане“ ЕАД претенция за
заплащане на направените от нея разходи за медицинска помощ на обща стойност
994.41 лева по фактура с №**********/15.06.2015г., издадена от Военномедицинска
академия МБАЛ-София и по фактура №**********/22.06.2015г., издадена от
„Мултитрейд Варна“ ЕООД, която претенция е била придружена от амбулаторни
листове, МРТ-изследвания, плюс диск и съответните фактури и същата е била
заведена под №3309-9086/24.06.2015г. Ищцата твърди, че за разходите по фактура с №**********/22.07.2015г., издадена
от Военномедицинска академия МБАЛ-София е подала до застрахователното дружество
друга претенция за изплащане, отново придружена с амбулаторни листове,
медицинско направление, рецептурна бланка и фактурата, която е била заведена
при ответника под №3309-6214/23.07.2015г. С уведомително писмо с изх.№БЖ-92-7407/14.09.2015г.
застрахователят я уведомил, че отказва да заплати претендираните медицински
разноски.
С твърдения, че по силата на сключения между
работодателя и ответника-застраховател договор, последният неоснователно е
отказал да й възстанови направените разноски за медицински услуги, И. предявява
иск срещу застрахователя за заплащане на горепосочените суми, в общ размер на
1 894.41 лева, ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата
на подаване на исковата молба в съда – 06.11.2015г., до окончателното
изплащане, както и на сторените по делото разноски.
В срока по чл.131 от ГПК ответното дружество е подало
писмен отговор на исковата молба, в който оспорва иска, намирайки го за
неоснователен и претендирайки неговото отхвърляне. Не спори, че между него от
една страна, и „Сибанк“ ЕАД, от друга на 11.06.2014г. е бил сключен договор за
медицинска застраховка с №213 104, със срок на действие от 30.06.2014г. до
30.06.2015г., като твърди, че по силата на клауза от същия договор /чл.19/ срокът
е бил автоматично продължен за нов едногодишен период при същите условия,
считано от 01.07.2015г. до 31.06.2016г. Дружеството поддържа, че по силата на
договора са били застраховани 1 447 лица по приложен поименен списък,
който се актуализирал ежемесечно по реда на чл.9 от договора, предвиждащ, че
застрахователната премия се преизчислява, съобразно промени в групата на
застрахованите лица – постъпили/напуснали, въз основа на писмено уведомление от
страна на застраховащия до застрахователя, съдържащо трите имена и ЕГН на
напусналите или новопостъпилите лица. В тази връзка се твърди, че на
30.12.2014г. застраховащият – „Сибанк“ ЕАД, е изпратил писмено уведомление до
застрахователя, според което Р.И. е била подадена като напуснала на 17.12.2014г.
на основание чл.331 от КТ, поради което ответникът счита, че застраховането по
отношение на И. е било прекратено до 01.07.2015г., от когато договорът е бил
продължен за нов едногодишен срок, тъй като в актуализирания списък на
служителите от 23.06.2015г., изпратен от застраховащия, И. отново е фигурирала.
С тези доводи ответникът аргументира разбиране, че по отношение на сумата от
994.41 лева, заплатени по фактура с №**********/15.06.2015г. и по фактура
№**********/22.06.2015г., застрахователят не дължи плащане, тъй като ищцата не
е била включена в покритието на застраховката, а отделно – провеждането на
високоспециализираните изследвания е следвало да бъде назначено от специалист,
не от личен лекар, а сред представените документи от ищцата, липсвал
амбулаторен лист от специалист с мотивирано назначение за провеждане на ЯМР. Ответникът
не оспорва, че ищцата е неправила описаните в исковата молба изследвания,
заплатила ги е, както и е закупила посочените медикаменти. Според дружеството,
отказът за възстановяване на направените разходи е правилен и поради факта, че
профилактичните прегледи и прегледите във връзка с хронични и предходни
заболявания на застрахованите лица, са изключени застрахователни рискове, по
смисъла на Общите условия, представляващи неразделна част от договора. Относно
заведената в дружеството претенция от 23.07.2015г. ответникът твърди, че е
извършил частично плащане на сума в размер на 127.61 лева по две фактури, вън
от процесните, и счита, че плащане на търсените 900.00 лева по фактура с
№**********/22.07.2015г., не се дължи, отново с доводи, че всички видове
образна диагностика, в това число и МРТ, следва да са назначени от специалист,
а в случая липсвал първичен амбулаторен лист от съответния лекар-специалист с
назначени високоспециализирани медикодиагностични дейности. Прави се възражение
и за липса на обективни причини в здравословното състояние на ищцата за
провеждане на шестте МРТ, както и за неизпълнение от страна на И. на
задължението й, като застраховано лице, да информира застрахователя за
предстоящо посещение при лекар.
РС-Кюстендил, след като се запозна с доказателствата
по делото и след като прецени същите поотделно и в тяхната съвкупност, при
условията на чл.235 ал.2 от ГПК, намери за установено следното от фактическа
страна:
Ищцата Р.И. се е намирала в трудово правоотношение с
работодател „Сибанк“ ЕАД, по силата на което за времето от 10.03.2002г. до
20.08.2015г. е заемала длъжността „касиер“ в клон Благоевград, офис Кюстендил,
после – „касиер ОРМ“ в клон Кюстендил, с единствено прекъсване в период от
07.09.2010г. до 18.12.2012г., в който се е оспорвала законността на уволнението
й, с последвало възстановяване на работа, с произтичащите от това законови
последици. Тези факти са видни от представената по делото справка от „Сибанк“
ЕАД (л.119).
На 11.06.2014г. „Сибанк“ ЕАД сключило с
„ДЗИ-Животозастраховане“ ЕАД договор за медицинска застраховка с №213 104
– групов за сметка на работодателя, на основание чл.222а от КЗ, при стандартни
условия, с който „Сибанк“ ЕАД
застраховало 1 447 лица по приложен поименен списък, подлежащ на
ежемесечна актуализация. Договорената застрахователна сума за едно лице е
възлизала на 2000 лева за една застрахователна година. Предвидено е, че
договорът е валиден за злополука и заболяване, в случаи, в които
застрахователят, съгласно Общите условия на медицинска застраховка се задължава
да възстанови извършените разходи или да изплати суми.
Според договора, покритите рискове включват два пакета
– пакет „Комплексна медицинска помощ“ и пакет „Допълнителни здравни услуги и
стоки“. Според раздел I, „Извънболнична помощ“,
т.7.2 от приложение №1 към договора, сочещо покритията по основния
застрахователен пакет „Комплексна медицинска помощ“, същият включва клинико –
инструментални изследвания (назначени от специалист), в частност – образна
диагностика без контраст (назначени от специалист)– магнитно-резонансна
томография (л.53). В пакет „Допълнителни здравни услуги и стоки“ в договора е
предвидено, че застрахователят възстановява разходите за лекарствени средства
за домашно лечение, закупени до 7 дни от лекарското им предписание, в общ
размер до 100.00 лева – т.5.1 от договора (вж.л.42 от делото).
От представените по делото Общи условия на медицинска
застраховка (л.46-л.52), раздел V „Изключени рискове“, т.5.2
– не се възстановяват разходи или изплащат суми за здравни услуги и стоки при:
профилактични прегледи, прегледи без наличие на конкретни оплаквания или
симптоми на заболяване (т.5.2.7).
Като неразделна част от договора са посочени Общите
условия на дружеството-застраховател, предложението на застраховащия,
приложение №1.
Договорът е сключен за срок от една година, считано от
24 часа на 30.06.2014г. до 24 часа на 30.06.2015г. Съгласно клаузата на чл.19
от същия, срокът на действие е продължен автоматично за нов едногодишен период,
при същите условия. Страните не спорят относно действието на договора за
времето от 01.07.2015г. до 30.06.2016г.
Поименният списък на служителите на застраховащия,
представен при сключване на договора, е включвал под №901 ищцата Р.К.И. –
вж.извлечение от списъка, приложено на л.57 от делото.
Според чл.9 и чл.10 от договора за застраховка,
застрахователната премия се преизчислява, съобразно промени в групата на
застрахованите лица – постъпили/напуснали, въз основа на писмено уведомление от
страна на застраховащия до застрахователя, съдържащо трите имена и ЕГН на
напусналите или на новопостъпилите лица. Информация за движението на персонала
е следвало да се изпраща на застрахователя по електронен път до 30-то число на
всеки месец, като застраховащият събира и връща на застрахователя издадените
карти на напусналите лица, за които застраховането се прекратява.
В уведомление, изпратено от „Сибанк“ ЕАД до
застрахователя на 30.12.2014г., Р.К.И. *** е посочена като напуснала на
17.12.2014г. на основание чл.331 от КТ (л.81 от делото).
Ищцата е представила с исковата молба заверено копие
от здравната карта, издадена й от ДЗИ с №**********, с посочен срок на
валидност до 30.06.2015г.
В последващ списък на застрахованите лица, актуален
към 01.07.2015г. Р.К.И. фигурира под №887 (л.100).
На 22.06.2016г. ищцата подала в
„ДЗИ-Животозастраховане“ ЕАД претенция за изплащане на суми по образец, сочейки
настъпил риск „Комплексна медицинска помощ“ и представяйки следните документи:
два броя амбулаторни листове с №3616/11.06.2015г. и с №3844/22.06.2015г.,
МРТ-изследвания и две фактури – от 15.06.2015г. и от 22.06.2015г. Заявлението е
прието по делото и е приложено на л.5 от същото.
Според единия представен амбулаторен лист - с
№3616/11.06.2015г., час 17.28 часа – издаден от д-р Ал.С., специалист обща
медицина, И. е с основна диагноза: общ медицински преглед, с придружаващи
заболявания: болест на задстомашната жлеза, неуточнена; болест на далака,
неуточнена; гонартроза, неуточнена и цервикоартроза. В анамнезата е посочено,
че пациентката се чувства добре и идва за профилактичен преглед и насочване за
скенер във връзка със стари проблеми. В амбулаторния лист е описано обективното
състояния на ищцата, направени изследвания, а относно терапията е посочено, че И.
многократно е провеждала амбулаторно лечение и, че поради недоброто повлияване
от провежданото лечение се насочва за провеждане на ЯМР (вж.л.6).
На 15.06.2015г. Р.И. е направила три МРТ-изследвания
във Военномедицинска академия, Катедра по образна диагностика – на абдомен
(вж.л.8), на дясна колянна става (вж.л.9) и на гръбначен стълб, шиен отдел
(вж.л.88). За трите изследвания ищцата заплатила общо 900.00 лева – по 300.00
лева за всяко, видно от приетите по делото фактура и фискален бон (л.10).
Другият посочен в претенцията амбулаторен лист е с
№3844/22.06.2015г., час 16.07 часа и същият е представен по делото от
ответника, като част от образуваната пред него преписка (вж.л.87). Документът
отново е издаден от д-р Ал.С., специалист обща медицина. В същия е вписана
основна диагноза: полиартроза, неуточнена и придружаващи заболявания и
усложнения: болест на задстомашната жлеза, неуточнена; болест на далака,
неуточнена и гонартроза, неуточнена. При снемане на анамнезата отново е
посочено, че пациентката се чувства добре, идва за профилактичен преглед и
насочване за скенер във връзка със стари проблеми. Предписана е терапия, както
следва: с „Есенциале форте“ - 3 х 1; с „Ликвит оф“– 20 мл в 1 л и с „Реновакс“
– 2 х 1.
На л.11 от делото се намира заверен препис от
издадената рецепта от д-р Соколов, както и фискален бон за закупуване на
предписаните медикаменти на обща стойност 94.42 лева, издаден от „Мултитрейд
Варна“ ЕООД, аптека „Супернова“ в гр.Кюстендил на датата 22.06.2015г. в 14.09
часа. Р.И. се е снабдила на същата дата и с фактура за закупените медикаменти
(вж.л.12).
На ищцата е била издадена здравна карта „“Premium“ с №*********, със срок на
валидност до 30.06.2016г. за КМП (Комплексна медицинска помощ) – лукс (вж.л.13
от делото).
На 23.07.2015г. И. подала до застрахователя нова
претенция за изплащане на суми, към която приложила три броя амбулаторни
листове – с №№1521; 4468 и 2084, както и медицинско направление изх.№15, а също
и фактури и други документи.
Според амб.лист №1521/22.07.2015г., издаден от д-р В.В.,
специалист „ортопед-травматолог“, ищцата е с основна диагноза „първична
гонартроза, двустранна“; при анамнезата същата се е оплакала от болки в двете
колена, засилващи се при физически натоварвания; констатирана е палпаторна
болка и болезнени движения в коленете и е посочено, че е представен ЯМР от
15.06. Предписана е терапия с медикаменти. Препис от документа е приложен по
делото и се намира на л.22.
В другия представен пред застрахователя амбулаторен
лист – с № 4468/23.07.2015г., издаден от д-р Ал.С., специалист обща медицина
(вж.л.18), е вписана основна диагноза „Последици от други и неуточнени
мозъчносъдови болести“, отбелязано е, че И. е провела ЯМР и консултация в София
и е предписана терапия с „“Реновакс“, „Репарил гел“ и „Супрадин“.
Видно от амбулаторен лист с №2084/22.07.2015г.
(приложен на л.61 от делото) ищцата се е явила на преглед при специалист УНГ,
който й е поставил диагноза „УНГ клинично здрава“. Поради оплаквания от чувство
на болка, дразнене и шум в срединната част на шията, основата на черепа,
вървящо към двете уши, специалистът я насочил към консултация с невролог.
В медицинско направление изх.№15/21.07.2015г.
общопрактикуващият лекар д-р С. е посочил, че Р.И. е с диагноза: „Световъртеж
от централен произход“; „Гонартроза на ляво коляно“; „Коксартроза билатералис“;
„Болест на задстомашната жлеза неуточнена“ и „Прясно скъсване на мениска“.
Дадена е препоръка за провеждане на изследване с ЯМР във връзка с
горепосочените заболявания. Документът е приет по делото в заверен препис и е
приложен на л.79.
На 22.07.2015г. Р.И. е направила нови три
МРТ-изследвания във Военномедицинска академия, Катедра по образна диагностика –
на глава (вж.л.19), на гръбначен стълб, таз – тазобедрени стави (вж.л.21),
както и на муслулно-скелетна система (данни за последното се съдържат в
документа на л.62 от делото). За трите изследвания ищцата заплатила общо още
900.00 лева – по 300.00 лева за всяко, видно от приетите по делото фактура и
фискален бон (л.25 и л.62).
Не е спорно между страните, установява се и от
водената между тях извънсъдебна кореспонденция, част от която е представена по
делото, че по отношение на първата претенция И. е получила пълен отказ за
възстановяване на извършените разходи, с мотива, че към момента на извършването
им (м.06.2015г.) е липсвал активен договор (поради подадената информация, че
ищцата е сред напусналите служители, считано от 17.12.2014г.). По отношение на
втората претенция И. е уведомена, чрез сред представените от нея документи
липсва амбулаторен лист от преглед, с назначение или направление за провеждане
на МРТ, поради което не може да й бъде изплатена сумата от 900.00 лева. Указано
й е, че при представяне на съответни документи, искът й ще бъде преразгледан.
Извършено е частично плащане на суми за преглед и лекарствени средства – общо
127.61 лева (вж.л.80).
Ищцата е подала молби за преразглеждане на претенциите
за плащане на суми (вж.приложените ксерокопия на л.77 и 78 от делото),
представяйки документи, част от които вече представени и изтъквайки, че не е
напускала работа, но възраженията й в крайна сметка не са уважени, като с писмо
от 14.09.2015г. И. е уведомена, че искът й е бил преразгледан и, че повторното
заключение е, че отказът за заплащане на 1 800 лева по фактурите от ВМА
МБАЛ-София от 15.06.2015г. и от 22.07.2015г. за извършени 6 броя
магнитнорезонансни томографии (МРТ), е основателен, поради липса на приложен
амбулаторен лист /направление с назначени високоспециализирани образни
изследвания на съответните шест области, издадени от съответните лекари-специалисти
(невролог/неврохирург, ортопед/ревматолог, гастроентеролог). Посочено е още, че
е намерен за основателен и отказът по фактурата за 94.42 лева за лекарствени
средства от 22.06.2015г., поради липса на покритие по договора между „ДЗИ“ и
„Сибанк“ в периода от 01.01.2015г. до 01.07.2015г. Изпратеното до И. писмо в
горния смисъл е прието като доказателство по делото (л.73).
Според чл.12.5, чл.12.5.1 и чл.12.5.2 от Общите
условия на медицинска застраховка, за възстановяване на извършените разходи, в
15-дневен срок от предоставянето на здравните услуги и стоки, застрахованият
следва да представи следните документи: общи документи – заявление по образец;
амбулаторен лист, образец на НЗОК, с попълнени всички налични реквизити или
сведение за извършена здравна услуга по образец на застрахователя от прегледа,
с изрично посочване давност на заболяването; подробна (с описание на здравните услуги по вид и
цена) фактура за извършения разход в оригинал на името на застрахованото лице и
прикрепен фискален бон; банкова сметка, *** – копие от резултатите от
медицински изследвания и медицински документ с назначението им; рецепти,
епикриза (при болничен престой) и т.н. Според чл.12.5.3, изр.2, непредставянето
на някои от необходимите документи или представянето на такива с непълно
съдържание, е основание за отказ за изплащане на суми. Подобни са и клаузите на
индивидуалния договор (чл.14.1.-чл.14.3).
По делото е назначена съдебно-медицинска експертиза,
при следните задачи: 1. Налице ли са обективни данни, налагащи назначаването на
6 броя високоспециализирани медико-диагностични дейности? 2. Съгласно
медицинските стандарти кога общо-практикуващ лекар има право да издава
направление за високоспециализирани дейности или ядрено-магнитен резонанс? и 3.Има
ли издадени амбулаторни листове, направление с назначени високоспециализирани
образни изследвания от съответни специалисти? Според заключение с
вх.№20140/19.09.2016г. на в.л.д-р Л.Ч., невролог, от представените по делото
документи може да се приеме, че са били налице обективни данни, изискващи
осъществяването на медицинските изследвания, с цел диагностично прецизиране и
адекватно лечение, тъй като се касаело до болна, с изразена коморбидност:
последици от мозъчно-съдова болест; деформираща цервикоартроза; болест на
далака и гонартроза. Според вещото лице, от приложените медицински документи е
видно, че съответните специалисти и общо-практикуващия лекар са дали препоръки
за осъществяване на изследванията, като не са били издавани направления по регулативните
стандарти на НЗОК (най-вероятно поради изчерпване на съответния финансов
лимит). Направен е извод, че приложените амбулаторни листове дават информаци я за налични медицински показания, изискващи
провеждане на изследванията. В съдебно заседание вещото лице е допълнило, че по
правило общо-практикуващият лекар насочва пациента с талон №3 към специалист по
съответните специалности, които издават направления (за изследване), но е
посочило, че в случая този ред не е нарушен, тъй като не винаги восокоспециализираното
изследване се извършва по направление.
В заключението си вещото лице е обърнало внимание на
амбулаторен лист с №977 от 11.06.2015г., в който специалист – ортопед,
препоръчва на пациентката – ищцата, поради задържане на субективните оплаквания
независимо от провежданото лечение, осъществяването на ядрено-магнитен
резонанс. Заверен препис от въпросния амбулаторен лист е представен с исковата
молба, приложен е на л.7 от делото и от него е видно, че И. се е явила на
11.06.2015г. на преглед при д-р Е. Л., ортопед-травматолог, с оплакване от оток
и болки в дясната колянна става, с давност от няколко месеца и постепенно
засилващи се при натоварване. Констатираното обективно състояние е: накуцваща
походка в дясно; наличие на оток и болезненост при палпация в областта на
медиалната ставна цепка и дясната колянна става; движенията в същата са
болезнени и ограничени в крайните степени, въпреки провежданото до момента
лечение. Предписана е терапия с „Фламексин“ и е посочено, че е необходимо да се
направи ЯМР за поставяне на точната диагноза и провеждане на адекватно лечение.
Няма данни този амбулаторен лист да е бил представен на застрахователя. При МРТ
– изследването на дясната колянна става е било установено наличие на умерено
изразен ставен излив, скъсване на латералния мениск, костномозъчен едем в
латералния тибиален кондил и хондопатия II-III ст; поплитеална киста, с
размери: 6.5/3/1.5 см. (вж.л.9).
Районен съд-Кюстендил, преценявайки установените по
делото факти, така, както се изложиха по-горе в съдебния акт, намира от правна
страна следното:
Приложими към процесните спорни отношения, на
основание §22 от ПЗР от действащия Кодекс за застраховането, са разпоредбите на
Част четвърта „Застрахователен договор“ от Кодекса за застраховането (отм.), в
часност разпоредбата на чл.222а от същия, уреждаща договора за медицинска
застраховка, доколкото няма данни, а и не се твърди след влизане в сила на
действащия КЗ (считано от 01.01.2016г.) страните да са договорили друго.
Разпоредбата на чл.183 ал.1 от КЗ (отм.) дефинира
застрахователния договор като договор, с който застрахователят се задължава
срещу плащане на премия да поеме определен риск и при настъпване на
застрахователно събитие да заплати на застрахования или на трето, ползващо се
лице, застрахователно обезщетение или парична сума. Със същите правни белези се
характеризира и договорът за медицинска застраховка по чл.222а от КЗ (отм.).
Легалната дефиниция на чл.222а от КЗ (отм.) сочи ясно,
че целта и смисълът на застрахователния договор се свеждат до осигуряване на
застрахователно покритие срещу рисковете на съответния вид застраховка. С оглед
целта на договора, от момента на влизането му в сила за застрахователя възниква
задължение да носи риска от настъпване на предвидените застрахователни събития
и при евентуалното им осъществяване да поеме рисковете, произтичащи от
заболяване или злополука, свързани с финансовото обезпечаване на определени
здравни услуги и стоки
Със сключения договор между „ДЗИ - Животозастраховане“
ЕАД и „Сибанк“ ЕАД, застрахователят се е задължил да поеме рискове, произтичащи
от заболяване или злополука на служители на дружеството – застраховател,
посочени по поименен списък, приложен към договора, срещу получаване на
застрахователна премия.
Първият въпрос, на който следва да бъде даден отговор,
е въпросът дали ищцата през целия период на действие на договора е имала
качеството на застраховано лице, т.е. на служител на дружеството-застраховател.
Произтичащият от установените по делото факти отговор на този въпрос следва да
бъде положителен. Видно от неоспорената от ответника справка, представена от
„Сибанк“ ЕАД (л.119), Р.И. е била служител на дружеството през целия период от
време 10.03.2003г. – 20.08.2015г. Установен по делото факт е този, че през
месец декември 2014г. ищцата е била посочена пред застрахователя от
работодателя като напуснала на 17.12.2014г., но верността на това обстоятелство
не се потвърди, а и са налице данни, че здравната карта не е била иззета от И.
и предадена на застрахователното дружество, в какъвто смисъл е изискването на
клаузата на чл.10 от договора.
Съдът приема, че както през месец юли 2015г., за
когато между страните няма спор, така и през месец юни 2015г. ищцата Р.И. е
имала качеството на застраховано лице, което при настъпване на съответния
застрахован риск, би могло да се ползва от правата, предоставени му със
сключения договор.
Влезлият в сила застрахователен договор е породил за
застрахователя задължение по чл.193 ал.1 във вр. с чл.222а от КЗ (отм.) при
настъпване на застрахователно събитие да възстанови на застрахования извършените
разходи за медицински прегледи, медицински изследвания и т.н., която именно
хипотеза е приложимата в настоящия случай. Следователно, следващият въпрос,
който подлежи на обсъждане е този дали направените от ищцата разходи за
медицински изследвания и закупуване на лекарства представляват покрити от
договора за медицинска застраховка рискове.
Страните по застрахователното правоотношение са
свободни да уговарят, както основанията за носене на отговорност от
застрахователя, така и основанията за освобождаване от застрахователна
отговорност, при които застрахователят може да правомерно да откаже плащане.
Възникването на задължение за възстановяване на извършени разходи е обусловено
от настъпването на застрахователно събитие, т.е. от настъпването на покрит риск.
Неразделна част от сключения договор за медицинска
застраховка са били, както Общите условия към него, така и приложение №1,
определящо видовете здравни услуги от извънболнична и болнична помощ, включени
в основния застрахователен пакет по договора „Комплексна медицинска помощ“. От
тези документи се установяват покритите застрахователни рискове и от същите е
видно, че разходите за образната диагностика без контраст, в частност - за
магнитно-резонансна томография, подлежат на заплащане ако са назначени от
специалист – т.7.2 от приложение №1. Такава е договорката между страните по
договора и за да възникне за застрахователя задължение да възстанови подобни
разходи – а всичките, направени от И. са именно от такова естество (без тези за
лекарства, които ще се обсъдят по-долу), изследванията е следвало да бъдат
назначени от специалист. На основание чл.183 ал.2 от КЗ (отм.) във вр. с чл.20а
от ЗЗД, договорите имат силата на закон за тези, които са ги сключили. Видно от
направения анализ на представените по делото амбулаторни листове, при
разглеждане на фактическата страна на спора, направените на 15.06.2015г. и на
22.07.2015г. общо шест броя МРТ, не са били назначени от специалист. Само един
амбулаторен лист – с №977/11.06.2015г. – е изготвен от специалист
„ортопед-травматолог“ д-р Л. и същият съдържа насочване за извършване на ЯМР на
дясна колянна става, но този амбулаторен лист се представя едва по делото.
Същият не фигурира сред документите, предявени на застрахователя и съдът
приема, че отказът на ответника за възстановяване на разход за извършване на
МРТ на колянна става е правомерен, с оглед клаузата на чл.15 изр.2 от сключения
договор. Тук не следва да се обсъждат представените от ищцата амбулаторни
листове, издадени след извършване на съответните изследвания.
Ирелевантни за горните изводи са установените от
вещото лице по делото факти, че ищцата реално е страдала от заболявания,
изискващи провеждане на направените изследвания, за които не се е изисквало
непременно издаване на направление. Ако ищцата е искала да се ползва от правата
си на застраховано лице по договора е следвало да проведе изследванията след
назначаването им от специалист и да удостовери това обстоятелство пред
застрахователното дружество, наред с другите значими за изплащане на
обезщетението факти.
Съгласно раздел II от договора, покритите
рискове са включвали, освен тези, съдържащи се в пакет „Комплексна медицинска
помощ“, но и такива в пакет „Допълнителни здравни услуги и стоки“, според който
застрахователят се е задължил да възстанови разходите за лекарствени средства
за домашно лечение, закупено до 7 дни от лекарското им предписание.
От документите по делото е видно, че на 22.06.2015г. в
14.09 часа ищцата е закупила лекарствени средства - „Есенциале форте“; с
„Ликвит оф“ и „Реновакс“, заплащайки сумата от общо 94.42 лева, а от амбулаторен
лист е с №3844/22.06.2015г., се установява, че в 16.07 часа същата се е явила
на преглед при д-р Ал.С., специалист обща медицина, като в анамнезата е
посочено, че пациентката се чувства добре и идва за профилактичен преглед. В
този амбулаторен лист е посочено, че е била предписана терапия, както следва: с
„Есенциале форте“ - 3 х 1; с „Ликвит оф“– 20 мл в 1 л и с „Реновакс“ – 2 х 1. Дори
да не се обсъжда разминаването в часовете, водещо на извод, че медикаментите са
били закупени преди да бъдат изписани, следва да се обърне внимание на
посоченото в амбулаторния лист обстоятелство, че И. се е явила на профилактичен
преглед. Този факт е значим, с оглед установеното по делото, че според общите
условия, неразделна част от договора, не се възстановяват разходи и не се
изплащат суми за здравни услуги и стоки при: профилактични прегледи, прегледи
без наличие на конкретни оплаквания или симптоми на заболяване (т.5.2.7). Касае
се за изрично изключен риск, при наличието на който договорната отговорност на
застрахователя не следва да бъде ангажирана.
Изложеното очертава неоснователността на исковата
претенция, която следва да се отхвърли изцяло, ведно с акцесорната такава за
заплащане на законна лихва.
С оглед неоснователността на иска, сторените от ищцата
разноски остават за нейна сметка.
Ответникът е претендирал присъждане на сторените
разноски (вж.молба на л.105 от делото). Дружеството е направило разноски в
размер на 150.00 лева за вещо лице и е бил представляван при депозирането на
отговора и представяне на становища от юрисконсулт – ст.ю.к.Г.С.. Ищцата,
съгласно чл.78 ал.3 от ГПК, следва да заплати на ответника направените от него
разноски за вещо лице. На основание същата правна норма във връзка с чл.78 ал.8
от ГПК, И. дължи и разноски за възнаграждение на юрисконсулт, в размер на 362.61
лева, определени според чл.7 ал.2 т.2 от Наредба №1/2004г. Така, общо
подлежащата на заплащане на ответника сума за разноски възлиза на 512.61 лева.
Воден от горното, съдът
Р Е
Ш И:
О Т Х В Ъ Р Л Я, като неоснователен,
предявения от Р. К. И. с ЕГН **********, с адрес ***, против
„ДЗИ-Животозастраховане“ ЕАД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление в гр.София, район Средец, бул.„Цар Освободител“ №6, представлявано
от Г. Г. Д. – изп.директор, К. Ч.– гл.изп.директор и М. Г. – изп.директор, иск
с правно основание чл.222а от Кодекса за застраховането /отм./ за осъждане на
ответното дружество да заплати на ищцата Р.И., в качеството й на застраховано
лице, сумата от 1 894.41 лева,
представляваща общата стойност на извършени разходи от И. за медицински изследвания
и за закупени лекарствени средства, подлежащи на възстановяване от
„ДЗИ-Животозастраховане“ ЕАД, в качеството му на застраховател, по договор за
медицинска застраховка №213 104/11.06.2014г. /групов за сметка на
работодателя/, сключен със „Сибанк“ ЕАД, с ЕИК *********, със седалище и адрес
на управление в гр.София, чиито служител И. е била, в това число: сумата от
900.00 лева – заплатени по фактура с №**********/15.06.2015г., издадена от
Военномедицинска академия МБАЛ-София за извършени три магнитно-резонансни
томографии /МРТ/ - на шия, на мускулноскелетна състема и на абдомен, всяка на
стойност 300.00 лева; сумата от 94.41 лева – заплатени по фактура
№**********/22.06.2015г., издадена от „Мултитрейд Варна“ ЕООД за закупуване на
лекарства, както и сумата от 900.00 лева
– заплатени по фактура с №**********/22.07.2015г., издадена от Военномедицинска
академия МБАЛ-София за извършени три МРТ – на тазобедрените стави и на дясната
колянна става, всяка на стойност 300.00 лева, ведно със законната лихва върху
исковата сума, считано от датата на подаване на исковата молба в съда –
06.11.2015г., до окончателното изплащане.
О С Ъ Ж Д А Р. Кирилов И. с ЕГН **********,
с адрес ***, да заплати на „ДЗИ - Животозастраховане“ ЕАД, с ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление в гр.София, район Средец, бул.„Цар Освободител“
№6, представлявано от Г. Г. Д. К. – изп.директор, К. Ч. – гл.изп.директор и М.
Г. – изп.директор, сумата от 512.61 лева
(петстотин и дванадесет лева и шестдесет и една стотинки), представляваща
сторени по делото разноски.
Решението може да се обжалва пред Окръжен
съд-Кюстендил с въззивна жалба в 2-седмичен срок, считано от датата на
връчването му на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: