Решение по дело №630/2023 на Административен съд - Пазарджик

Производството е по реда на чл. 145 от АПК, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е образувано по жалбата на „МБАЛ – Пазарджик“ АД с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пазарджик, ул. „Болнична“ № 15, представлявано от д-р Красимир Манолов Темнилов против Писмена покана с изх. № 13 РД-25ПП-38/15.05.2023 г. на Директора на РЗОК – Пазарджик, в частта й по т. ІІ по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ по т. 1.1 – 1.15., за възстановяване на суми, получени без правно основание в размер на 16 240 лева.

В жалбата се твърди, че обжалваната покана е неправилна и незаконосъобразна, постановена в нарушение на материалния закон и съдопроизводствените правила. Моли се да бъде отменена поканата в обжалваната й част. Представят доказателства в подкрепа на твърденията си. Претендират се направените по делото разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, се представлява от адв. М. АК – Пазарджик, който по изложени съображения моли съда да уважи подадената жалба и отмени поканата в оспорената й част. Претендира направените по делото разноски, съгласно списък на разноските.

За ответника по жалбата – Директора на РЗОК - Пазарджик, редовно призован, се явява юриск. Б., който твърди, че обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган в кръга на предоставените му правомощия, при стриктно спазване на материалния и процесуален закон, поради което моли да бъде отхвърлена подадената жалба. Претендира изплащането на направените по делото разноски за юрисконсултско възнаграждение. Прави възражение за прекомерност на претендираното адвокатско възнаграждение.

Административен съд – Пазарджик, като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и обсъди доводите на страните, приема за установено следното от фактическа страна:

Със Заповед № 13/РД-24-281/28.06.2022 г. на Директора на РЗОК – Пазарджик, с която е наредено да бъде извършена тематична проверка на „МБАЛ – Пазарджик“ АД по изпълнение на Индивидуален договор № 13/РД-29-421/27.02.2020 г. за болнична помощ в срок от 28.06.2022 г. до 11.07.2022 г. включително. Видът и обхватът на проверката е тематична със задача: 1. Проверка във връзка с постъпила в РЗОК – Пазарджик жалба с вх. № 13/35-00-1122#1/18.05.2022 г. и 2. Контрол по изпълнение на ИД № 13/РД-29-421/27.02.2020 г. по време на хоспитализация на ЗОЛ.

Съставен е Протокол за неоснователно получени суми № 13/РД-24-281-2/21.10.2022 г. за резултатите от проверката, в който са констатирани нарушения по изпълнение на договора. По КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ е констатирано следното:

1. ИЗ № 458/2022 на ЗОЛ Я. Л. К., с период на хоспитализация 10.01.2022 г. – 17.01.2022 г., с окончателна диагноза J18.8 „Друга пневмония с неуточнен причинител“. Касае се за дете на 1 г. и 10 м., хоспитализирано по спешност, за което в амбулаторен лист е отразено, че е с хрема, кашлица, температура, диша тежко. Обективно състояние в увредено общо състояние, хиперимирани небни дъги. Бял дроб – изострено везикуларно дишане с удължен експириум и крепитации двустранно. Дребни влажни хрипове двустранно.

Констатирано е, че съгласно описаното в медицинската документация към ИЗ № 458/2022 г. са налице индикации за хоспитализация. Административният орган е приел, че от изложеното е видно, че в хода на лечението са установени две от индикациите, за да се приеме пневмонията за тежка. Следователно случаят е подлежал на обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия. При проверката не са установени данни за проведено обсъждане на случая, поради което е прието, че не са спазени изискванията на алгоритъма на лечение по КП № 48.

Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и б. „б“ във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД 2020-2022 г. На основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ „Пазарджик“ АД гр. Пазарджик е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 48 – ИЗ 458/2022 на стойност 1050.50 лева, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

2. ИЗ № 781/2022 на ЗОЛ В. С. И., с период на хоспитализация 17.01.2022 г. – 19.01.2022 г., с окончателна диагноза J18.8 „Друга пневмония с неуточнен причинител“. Касае за дете на 7 м., хоспитализирано по спешност, за което в рентгеново изследване е отразено: рентгенови данни за двустранни възпалителни промени паракардиално.

Констатирано е, че съгласно описаното в медицинската документация към ИЗ № 781/2022 г. са налице индикации за хоспитализация. Административният орган е приел, че от изложеното е видно, че в хода на лечението са установени две от индикациите, за да се приеме пневмонията за тежка. Следователно случаят е подлежал на обсъждане и провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия. При проверката не са установени данни за проведено обсъждане на случая, поради което е прието, че не са спазени изискванията на алгоритъма на лечение по КП № 48.

Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и б. „б“ във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД 2020-2022 г. На основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ „Пазарджик“ АД гр. Пазарджик е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 48 – ИЗ 781/2022 на стойност 840.40 лева, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

3. ИЗ № 1467/2022 на ЗОЛ В. Й. З., с период на хоспитализация 02.02.2022 г. – 07.02.2022 г., с окончателна диагноза J18.8 „Друга пневмония с неуточнен причинител“. Касае за дете на 2 г. и 1 м., хоспитализирано по спешност, за което в рентгеново изследване е отразено: рентгенови данни за възпалителни промени двустранно паракардиално.

Констатирано е, че съгласно описаното в медицинската документация към ИЗ № 1467/2022 г. са налице индикации за хоспитализация. Административният орган е приел, че от изложеното е видно, че в хода на лечението са установени три от индикациите, за да се приеме пневмонията за тежка. Следователно случаят е подлежал на обсъждане и провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия. При проверката не са установени данни за проведено обсъждане на случая, поради което е прието, че не са спазени изискванията на алгоритъма на лечение по КП № 48.

Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и б. „б“ във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД 2020-2022 г. На основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ „Пазарджик“ АД гр. Пазарджик е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 48 – ИЗ 1467/2022 на стойност 1050.50 лева, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

4. ИЗ № 2374/2022 на ЗОЛ Н. Т. Б., с период на хоспитализация 23.02.2022 г. – 02.03.2022 г., с окончателна диагноза J18.8 „Друга пневмония с неуточнен причинител“. Касае за дете на 8 м., хоспитализирано по спешност, за което в рентгеново изследване е отразено: начални възпалителни промени вляво присърцево. Останалият паренхим е със запазена прозрачност на паренхима. Синуси – свободни.

Констатирано е, че съгласно описаното в медицинската документация към ИЗ № 2374/2022 г. са налице индикации за хоспитализация. Административният орган е приел, че от изложеното е видно, че в хода на лечението са установени три от индикациите, за да се приеме пневмонията за тежка. Следователно случаят е подлежал на обсъждане и провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия. При проверката не са установени данни за проведено обсъждане на случая, поради което е прието, че не са спазени изискванията на алгоритъма на лечение по КП № 48.

Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и б. „б“ във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД 2020-2022 г. На основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ „Пазарджик“ АД гр. Пазарджик е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 48 – ИЗ 2374/2022 на стойност 1050.50 лева, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

5. ИЗ № 3554/2022 на ЗОЛ А. Б. Т., с период на хоспитализация 21.03.2022 г. – 28.03.2022 г., с окончателна диагноза J18.8 „Друга пневмония с неуточнен причинител“. Касае за дете на 1 г. и 5 м., хоспитализирано по спешност, за което в рентгеново изследване е отразено: рентгенови данни за бронхопневмония вдясно – средно и белодробно поле. Синуси – свободни.

Констатирано е, че съгласно описаното в медицинската документация към ИЗ № 3554/2022 г. са налице индикации за хоспитализация. Административният орган е приел, че от изложеното е видно, че в хода на лечението са установени три от индикациите, за да се приеме пневмонията за тежка. Следователно случаят е подлежал на обсъждане и провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия. При проверката не са установени данни за проведено обсъждане на случая, поради което е прието, че не са спазени изискванията на алгоритъма на лечение по КП № 48.

Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и б. „б“ във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД 2020-2022 г. На основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ „Пазарджик“ АД гр. Пазарджик е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 48 – ИЗ 3554/2022 на стойност 1050.50 лева, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

6. ИЗ № 3556/2022 на ЗОЛ В. М. В., с период на хоспитализация 21.03.2022 г. – 28.03.2022 г., с окончателна диагноза J18.8 „Друга пневмония с неуточнен причинител“. Касае за дете на 6 м., хоспитализирано по спешност, за което в рентгеново изследване е отразено: възпалителни промени вдясно долно белодробно поле. Синуси – свободни.

Констатирано е, че съгласно описаното в медицинската документация към ИЗ № 3556/2022 г. са налице индикации за хоспитализация. Административният орган е приел, че от изложеното е видно, че в хода на лечението са установени две от индикациите, за да се приеме пневмонията за тежка. Следователно случаят е подлежал на обсъждане и провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия. При проверката не са установени данни за проведено обсъждане на случая, поради което е прието, че не са спазени изискванията на алгоритъма на лечение по КП № 48.

Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и б. „б“ във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД 2020-2022 г. На основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ „Пазарджик“ АД гр. Пазарджик е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 48 – ИЗ 3556/2022 на стойност 1050.50 лева, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

7. ИЗ № 4385/2022 на ЗОЛ Д. И. Ш., с период на хоспитализация 06.04.2022 г. – 13.04.2022 г., с окончателна диагноза J18.8 „Друга пневмония с неуточнен причинител“. Касае за дете на 4 г. и 4 м., хоспитализирано по спешност, за което в рентгеново изследване е отразено: рентгенови данни за възпалителни промени паракардиално. Синуси – свободни.

Констатирано е, че съгласно описаното в медицинската документация към ИЗ № 4385/2022 г. са налице индикации за хоспитализация. Административният орган е приел, че от изложеното е видно, че в хода на лечението са установени една от индикациите, за да се приеме пневмонията за тежка. Следователно случаят е подлежал на обсъждане и провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия. При проверката не са установени данни за проведено обсъждане на случая, поради което е прието, че не са спазени изискванията на алгоритъма на лечение по КП № 48.

Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и б. „б“ във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД 2020-2022 г. На основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ „Пазарджик“ АД гр. Пазарджик е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 48 – ИЗ 4385/2022 на стойност 1050.50 лева, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

8. ИЗ № 4274/2022 на ЗОЛ З. В. Я., с период на хоспитализация 04.04.2022 г. – 11.04.2022 г., с окончателна диагноза J18.8 „Друга пневмония с неуточнен причинител“. Касае за дете на 3 г. и 4 м., хоспитализирано по спешност, за което в рентгеново изследване е отразено: възпалителни промени вдясно долно белодробно поле. Останалият паренхим е със запазена прозрачност. Синуси – свободни. Сърце – б.о. за възрастта.

Констатирано е, че съгласно описаното в медицинската документация към ИЗ № 4274/2022 г. са налице индикации за хоспитализация. Административният орган е приел, че от изложеното е видно, че в хода на лечението са установени две от индикациите, за да се приеме пневмонията за тежка. Следователно случаят е подлежал на обсъждане и провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия. При проверката не са установени данни за проведено обсъждане на случая, поради което е прието, че не са спазени изискванията на алгоритъма на лечение по КП № 48.

Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и б. „б“ във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД 2020-2022 г. На основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ „Пазарджик“ АД гр. Пазарджик е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 48 – ИЗ 4274/2022 на стойност 1050.50 лева, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

9. ИЗ № 1140/2022 на ЗОЛ М. З. К., с период на хоспитализация 26.01.2022 г. – 07.02.2022 г., с окончателна диагноза J18.8 „Друга пневмония с неуточнен причинител“. Касае за дете на 1 г. и 9 м., хоспитализирано по спешност, за което в рентгеново изследване е отразено: рентгенови данни за двустранни възпалитени промени паракардиално.

Констатирано е, че съгласно описаното в медицинската документация към ИЗ № 1140/2022 г. са налице индикации за хоспитализация. Административният орган е приел, че от изложеното е видно, че в хода на лечението са установени три от индикациите, за да се приеме пневмонията за тежка. Следователно случаят е подлежал на обсъждане и провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия. При проверката не са установени данни за проведено обсъждане на случая, поради което е прието, че не са спазени изискванията на алгоритъма на лечение по КП № 48.

Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и б. „б“ във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД 2020-2022 г. На основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ „Пазарджик“ АД гр. Пазарджик е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 48 – ИЗ 1140/2022 на стойност 1050.50 лева, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

10. ИЗ № 652/2022 на ЗОЛ М. А. К., с период на хоспитализация 14.01.2022 г. – 24.01.2022 г., с окончателна диагноза J18.8 „Друга пневмония с неуточнен причинител“. Касае за дете на 11 м., хоспитализирано по спешност, за което в рентгеново изследване е отразено: възпалителни промени присърцево.

Констатирано е, че съгласно описаното в медицинската документация към ИЗ № 652/2022 г. са налице индикации за хоспитализация. Административният орган е приел, че от изложеното е видно, че в хода на лечението са установени една от индикациите, за да се приеме пневмонията за тежка. Следователно случаят е подлежал на обсъждане и провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия. При проверката не са установени данни за проведено обсъждане на случая, поради което е прието, че не са спазени изискванията на алгоритъма на лечение по КП № 48.

Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и б. „б“ във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД 2020-2022 г. На основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ „Пазарджик“ АД гр. Пазарджик е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 48 – ИЗ 652/2022 на стойност 1050.50 лева, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

11. ИЗ № 1959/2022 на ЗОЛ В. З. В., с период на хоспитализация 14.02.2022 г. – 21.02.2022 г., с окончателна диагноза J18.8 „Пневмония - неуточнена“. Касае за дете на 1 г. и 1 м., хоспитализирано по спешност, за което в рентгеново изследване е отразено: възпалителни промени вляво присърцево.

Констатирано е, че съгласно описаното в медицинската документация към ИЗ № 1959/2022 г. са налице индикации за хоспитализация. Административният орган е приел, че от изложеното е видно, че в хода на лечението са установени три от индикациите, за да се приеме пневмонията за тежка. Следователно случаят е подлежал на обсъждане и провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия. При проверката не са установени данни за проведено обсъждане на случая, поради което е прието, че не са спазени изискванията на алгоритъма на лечение по КП № 48.

Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и б. „б“ във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД 2020-2022 г. На основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ „Пазарджик“ АД гр. Пазарджик е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 48 – ИЗ 1959/2022 на стойност 1050.50 лева, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

12. ИЗ № 2786/2022 на ЗОЛ Я. К. О., с период на хоспитализация 04.03.2022 г. – 09.03.2022 г., с окончателна диагноза J18.8 „Друга пневмония с неуточнен причинител“. Касае за дете на 1 г. и 7 м., хоспитализирано по спешност, за което в рентгеново изследване е отразено: пневмония в дясно долно поле присърцево.

Констатирано е, че съгласно описаното в медицинската документация към ИЗ № 2786/2022 г. са налице индикации за хоспитализация. Административният орган е приел, че от изложеното е видно, че в хода на лечението са установени три от индикациите, за да се приеме пневмонията за тежка. Следователно случаят е подлежал на обсъждане и провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия. При проверката не са установени данни за проведено обсъждане на случая, поради което е прието, че не са спазени изискванията на алгоритъма на лечение по КП № 48.

Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и б. „б“ във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД 2020-2022 г. На основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ „Пазарджик“ АД гр. Пазарджик е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 48 – ИЗ 2786/2022 на стойност 1050.50 лева, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

13. ИЗ № 4386/2022 на ЗОЛ З. И. Ш., с период на хоспитализация 06.04.2022 г. – 14.04.2022 г., с окончателна диагноза J18.8 „Пневмония - неуточнена“. Касае за дете на 3 г., хоспитализирано по спешност, за което в рентгеново изследване е отразено: постоперативни метални остеосинтези на стернума. Рентгенови данни за възпалителни промени паракардиално.

Констатирано е, че съгласно описаното в медицинската документация към ИЗ № 4386/2022 г. са налице индикации за хоспитализация. Административният орган е приел, че от изложеното е видно, че в хода на лечението са установени две от индикациите, за да се приеме пневмонията за тежка. Следователно случаят е подлежал на обсъждане и провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия. При проверката не са установени данни за проведено обсъждане на случая, поради което е прието, че не са спазени изискванията на алгоритъма на лечение по КП № 48.

Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и б. „б“ във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД 2020-2022 г. На основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ „Пазарджик“ АД гр. Пазарджик е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 48 – ИЗ 4386/2022 на стойност 1050.50 лева, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

14. ИЗ № 6737/2022 на ЗОЛ С. К. К., с период на хоспитализация 25.05.2022 г. – 31.05.2022 г., с окончателна диагноза J18.8 „Пневмония“. Касае за дете на 4 м., хоспитализирано по спешност, за което в рентгеново изследване е отразено: рентгенови данни за възпалителни промени в дясно белодробно поле присърцево.

Констатирано е, че съгласно описаното в медицинската документация към ИЗ № 6737/2022 г. са налице индикации за хоспитализация. Административният орган е приел, че от изложеното е видно, че в хода на лечението са установени три от индикациите, за да се приеме пневмонията за тежка. Следователно случаят е подлежал на обсъждане и провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия. При проверката не са установени данни за проведено обсъждане на случая, поради което е прието, че не са спазени изискванията на алгоритъма на лечение по КП № 48.

Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и б. „б“ във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД 2020-2022 г. На основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ „Пазарджик“ АД гр. Пазарджик е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 48 – ИЗ 6737/2022 на стойност 1400.00 лева, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

15. ИЗ № 5920/2022 на ЗОЛ Н. Р. Р., с период на хоспитализация 09.05.2022 г. – 16.05.2022 г., с окончателна диагноза J18.8 „Пневмония - неуточнена“. Касае за дете на 2 г., хоспитализирано по спешност, за което в рентгеново изследване е отразено: възпалителни промени вляво присърцево.

Констатирано е, че съгласно описаното в медицинската документация към ИЗ № 5920/2022 г. са налице индикации за хоспитализация. Административният орган е приел, че от изложеното е видно, че в хода на лечението са установени три от индикациите, за да се приеме пневмонията за тежка. Следователно случаят е подлежал на обсъждане и провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия. При проверката не са установени данни за проведено обсъждане на случая, поради което е прието, че не са спазени изискванията на алгоритъма на лечение по КП № 48.

Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и б. „б“ във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД 2020-2022 г. На основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ „Пазарджик“ АД гр. Пазарджик е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 48 – ИЗ 5920/2022 на стойност 1400.00 лева, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

Относно направените в протокола констатации е постъпило възражение вх. № 13/29-02-2052/26.10.2022 г. от „МБАЛ – Пазарджик“ АД, което административният орган е приел за неоснователно.

Последвало е издаването на оспорената Писмена покана с изх. № 13 РД-25ПП-38/15.05.2023 г. на Директора на РЗОК – Пазарджик, с която, на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в 14-дневен срок лечебното заведение е поканено да заплати неоснователно получената сума в размер на 17 296.90 лева. Посочената покана е редовно връчена на дружеството жалбоподател като в законоустановения срок същият е упражнил правото си на жалба пред Административен съд – Пазарджик.

По делото е приета съдебно-медицинска експертиза, която като неоспорена от страните съдът намира за компетентно изготвена. В отговор на поставените въпроси вещото лице е отговорило, че в КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ има едно определение, което се намира след т. II Индикации за хоспитализация и лечение и след Диагностика и лечение на деца с бронхопневмония в случаите на: и са изброени точки от 1 до 12. Дадено е и определение за това какво е тежка пневмония, а именно: „тежка пневмония – масивно едностранно или двустранно ангажиране на паренхима или интерстициума, изразена степен на дихателна недостатъчност“. Според вещото лице наличието на един или повече от критериите за хоспитализация, налага обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение и консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия.

След като експертът е разгледал 15-те на брой случая на хоспитализация на деца е констатирал, че това са класически тип пневмонии, които при хоспитализацията и в хода на лечението не е било необходимо да се извършва допълнително обсъждане за влошаване на състояние или за привеждането в интензивен сектор. Във всичките случаи децата са били изписани с клинично подобрение и в добро здраве. Освен една КП при един от случаите, която е тридневна и не отговаря на алгоритъма на КП № 48, така както е регистрирана с 5-дневен задължителен престой. Но това изписване е по настояване на родителите и детето е изписано в подобрено състояние.

Вещото лице е категорично, че дванадесетте критерия са индикации за хоспитализация и те трябва да присъстват, за да бъде хоспитализирано детето. А критериите за тежест на пневмонията са включени вътре в тези дванадесет точки като критерии, като наличието на един или повече от тези критерии налага обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение. Ако приемащият лекар в хода на лечението открие симптомите и признаците за тежка и влошаваща се пневмония и я определи като такава, тогава е необходимо привеждане в интензивен сектор или обсъждане с друг вид специалист - детски пневмолог или фтизиатър. Когато една пневмония е с недоказана диагноза и има диагностичен проблем или влошаване в състоянието до степен на тежест, която изисква интензивно лечение, тогава са необходими допълнителни консултации. За да бъде определена една пневмония за тежка трябва да има допълнително обсъждане, след което детето е необходимо да се хоспитализира или консултира в интензивен сектор.

В експертизата е казано, че ако се приеме пациент без рентгенография, и лекарят, който го приема установи, че е с пневмония и има индикация за хоспитализация, то се назначава рентгенография веднага. И ако в следващата рентгенография след хоспитализацията той установи, че има масивно едностранно или двустранно тежко засягане на паренхима, което може да доведе до тежка дихателна недостатъчност или детето вече я има, то тогава задължително се налага интензивно лечение. Тежката пневмония може да се установи при приемането на детето или след като вече е прието. Много от децата, които се хоспитализират, постъпват и без рентгенографии, но ако е постъпило с рентгенография, която показва класическия вид възпаление в основите, това не е тип тежка пневмония. Това са факторите – физикалните методи, с които се констатира пневмония и общото състояние на пациента.

Вещото лице е категорично, че в разглежданите случаи не се е установило нито от анамнезата, нито от протичането, нито от последващите терапевтични планове, да има тежка пневмония и необходимост от приемане в интензивно отделение и налагане обсъждане. За всичките процесни случаи са налице критериите за хоспитализация. Експертът след като е взел в предвид данните от обективното състояние и снетата анамнеза на всеки един от петнадесетте ИЗ, резултатите от проведените лабораторни и образни изследвания на съответния пациент, е констатирал, че не е налице тежка пневмония на съответното дете, не е необходимо да бъде направено обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия, респективно не е документирано такова.

Експертизата е категорична, че процесът на хоспитализация започва изначало с наличието на индикации за болнично лечение-обективни за заболяването критерии, диагностично доказани и аргументиращи последващо болнично лечение. Разглеждайки въпросните ИЗ, предмет на проверката, всички те имат обективни критерии за хоспитализации по КП-48, според пр. 17 от НРД за МД 2020-2022 г. Процесното обсъждане за евентуално лечение в Интензивен сектор или консултации със специалист детска пневмология и фтизиатрия, би се провело при необходимост след момента на хоспитализация или в хода на лечебния процес при неповлияване или влошаване на състоянието на пациента. В този смисъл процесното обсъждане, вменено като нарушение, представлява последващо действие на момента на хоспитализация, за която хоспитализация, вече са съществували обективни индикации по смисъла на чл. 292, т. 6, б.“а“ от НРД за МД 2020-2022 г. От своя страна дагностично - лечебният алгоритъм, посочен в раздел II, т. 2 от пр. № 17 от НРД за МД 2020-2022 г., отнасящо се към КП № 48, не съдържа изискване за провеждане на процесното обсъждане. Заключението сочи, че разглеждани обстойно в посочените ИЗ не се установява нарушение на алгоритъма по смисъла на чл. 292, т. 6, б.“б“ от НРД за МД 2020-2022 г.

Като доказателство по делото е представен Индивидуален договор № 13/РД-29-421/27.02.2020 г. за болнична помощ (лист 72-105, приложение 1 от делото).

Въз основа на тази фактическа обстановка, от правна страна съдът прави следните изводи:

Жалбата е процесуално допустима, като подадена в законоустановения срок и от лице имащо правен интерес от обжалването.

Разгледана по същество жалбата е основателна.

Съгласно разпоредбата на чл. 146 от АПК, съдът преценява законосъобразността на административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва закона.

Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Съгласно ал. 3 на чл. 72 от ЗЗО служителите на РЗОК – контрольори могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или оправомощено от него длъжностно лице. В конкретния случай е налице издадена Заповед № 13/РД-24-281/28.06.2022 г. на Директора на РЗОК – Пазарджик, с която е наредено да бъде извършена тематична проверка на „МБАЛ – Пазарджик АД. За резултата от проверката длъжностните лица съставят и подписват протокол, който се предоставя срещу подпис на лицето – обект на проверката. Преписи от същия се изпращат съответно на управителя на НЗОК, директора на РЗОК и съответната съсловна организация на лекарите. В конкретния случай този ред е спазен, видно от представените по делото писмени доказателства.

Спорният момент е по изпълнението на КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ и по конкретно спазен ли е нейният алгоритъм при 15 –те ЗОЛ по посочените ИЗ. Установи се по делото, че за да е налице хоспитализация на едно лице по тази клинична пътека е необходимо да са налице някои от дванадесетте критерия, които са индикация за хоспитализация, а именно:

1. Възраст от 0 до 2 години и доказани ренгненологично възпалителни промени (едностранно или двустранно);

2. Масивно засягане на белодробния паренхим (интерстициум) едностранно или двустранно;

3. Тежко общо състояние на болното дете с изразен итноксикационен синдром, цианоза;

4. Съчетание на друго основно заболяване с пневмония

5. изразен интоксикационен синдром;

6. Дихателна недостатъчност – І и ІІ степен;

7. Тахипнея (тахидиспенсия);

8. Сформиране на разпад в пневмоничния възпалителен инфилтрат;

9. Засягане на интерлобарната плевра или на голямата плеврална кухина;

10. Прояви на сърдечно засягане по време на пневмоничния процес като негово усложнение, следствие или начало;

11. Обтурационен тип ателектаза;

12. Пневмония при неинфекциозни болести; чуждо тяло в дихателните пътища;

13. Вроден имунен дефицит; вродени белодробни аномалии.

Според вещото лице дванадесетте критерия са индикации за хоспитализация и те трябва да присъстват, за да бъде хоспитализирано лицето по тази КП. А критериите за тежест на пневмонията са включени вътре в тези дванадесет точки като критерии, наличието на който и да е от тях, налага обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение. Ако приемащият лекар в хода на лечението открие симптомите и признаците за тежка и влошаваща се пневмония и я определи като такава, тогава е необходимо привеждане в интензивен сектор или обсъждане с друг вид специалист - детски пневмолог или фтизиатър.

В конкретните случаи не се установи при нито един от процесните ЗОЛ да е налице тежка пневмония, която да налага обсъждане с друг вид специалист - детски пневмолог или фтизиатър. От приетата като неоспорена съдебно-медицинска експертиза се установи, че това са класически тип пневмонии, които при хоспитализацията и в хода на лечението не е било необходимо да се извършва допълнително обсъждане за влошаване на състояние или за привеждането в интензивен сектор. Във всичките случаи децата са били изписани с клинично подобрение и в добро здраве.

Съдът намира експертизата за компетентно изготвена, поради което следва да бъде ценена. Направеното заключение от експерта е, че процесът на хоспитализация започва изначало с наличието на индикации за болнично лечение – обективни за заболяването критерии, диагностично доказани и аргументиращи последващо болнично лечение. Процесното обсъждане за евентуално лечение в Интензивен сектор или консултации със специалист детска пневмология и фтизиатрия, би се провело при необходимост след момента на хоспитализация или в хода на лечебния процес при неповлияване или влошаване на състоянието на пациента. Във всички случай, дали една пневмония ще бъде определена като тежка е от компетентността на лекуващия лекар и представлява последващо действие на момента на хоспитализация, за която хоспитализация, вече са съществували обективни индикации по смисъла на чл. 292, т. 6, б.“а“ от НРД за МД 2020-2022 г.

Вещото лице е категорично, че дагностично - лечебният алгоритъм, посочен в раздел II, т. 2 от пр. № 17 от НРД за МД 2020-2022 г., отнасящо се към КП № 48 е спазен и не съдържа изискване за провеждане на процесното обсъждане.

С оглед гореизложеното съдът намира, че писмената покана, в обжалваната й част, е неправилна и незаконосъобразна поради което ще следва да бъде отменена.

При този изход на спора разноски следва да се присъдят в полза на жалбоподателя в размер на 2450 лева, от които 50 лева за внесена държавна такса, 300 лева за вещо лице и 2100 лева за адвокатско възнаграждение, които са своевременно поискани и за които е представен платежен документ по делото. Съдът намира за неоснователно направеното възражение на прекомерност на претендираното адвокатско възнаграждение, предвид на фактическата и правна сложност на делото.

По изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2, предл. второ от АПК, Административен съд – Пазарджик,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Писмена покана с изх. № 13 РД-25ПП-38/15.05.2023 г. на Директора на РЗОК – Пазарджик, в частта й по т. ІІ по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ по т. 1.1 – 1.15., с която е постановено възстановяване на суми, получени без правно основание в размер на 16 240 (шестнадесет хиляди двеста и четиридесет) лева, получена неоснователно от „МБАЛ – Пазарджик“ АД с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пазарджик, ул. „Болнична“ № 15, представлявано от д-р Красимир Манолов Темнилов.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Пазарджик да заплати на „МБАЛ – Пазарджик“ АД с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пазарджик, ул. „Болнична“ № 15, представлявано от д-р Красимир Манолов Темнилов, направените по делото разноски в размер на 2450 (две хиляди четиристотин и петдесет) лева.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщението на страните, че е изготвено.