Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 755, 19.12.2019 год., гр.Търговище
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Търговищкият районен съд, шести състав в открито заседание на деветнадесети
ноември през две хиляди и деветнадесета година в следния състав :
ПРЕДСЕДАТЕЛ : ВЯРА МАРКОВА
Секретар : Женя Иванова,
като разгледа докладваното от Председателя гр.д. № 1251
по описа на ТРС за 2019 год., за да се произнесе, взе предвид следното :
Предявени са искове с правно основание чл.286
във вр. с чл.280 и сл. от ЗЗД във вр.
с чл.79 от ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД с обща цена
5604.80 лв.
Ищеца е предявил обективно
съединени искове иск за сумата от 4882 лв., представляваща стойността на
незаплатени медицински дейности по клинични пътеки за месец декември 2017 год.
и лихва за забава в размер на 721.45 лв., считано от падежа на вземането –
01.02.2018 год. до предявяване на иска. В молбата се твърди, че между страните
на 19.05.2017 год. е сключен Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, сключени при условията на чл.59, ал.1 от ЗЗО, като ищеца твърди, че
съобразно поетите задължения е оказвал болнична помощ по клинични пътеки и е
отчитал извършената дейност в сроковете и по реда, посочени в договора. Така за
месец декември 2017 год. извършената и отчетената медицинска дейност по
клинични пътеки била в размер на 203 670 лв., от която сума ответника изплатил
198 788 лв. Ищеца твърди, че въпреки издадените фактури и спецификации към тях,
удостоверяващи реално извършена дейност по клинични пътеки за сочения период
ответника не одобрил и неизплатил пълния размер, като останал задължен със сумата от 4882 лв. , оказвайки да я изплати,
с аргумента, че надвишава по стойност определения месечен лимит. Твърди се в
молбата, че всички клаузи, които поставят лимит на плащането на извършената от
ищеца дейност по договора са недействителни. Ищеца е изложил доводи за
нищожност на същите на осн. чл.26, ал.1, пр.1 от ЗЗД,
поради това, че в ЗЛЗ, ЗЗО, НРД и другите нормативни актове, регулиращи
предоставянето на медицинска помощ не се съдържат разпоредби, поставящи лимит,
като в същото време създават права за здравноосигурените лица на достъп до
болнична помощ и задължение за болничните заведения да предоставят такава на
здравноосигурени лица, без ограничения. Наведени са доводи за нищожност на
разпоредби съдържащи лимит на болничната помощ и нейното заплащане и поради
противоречие с добрите нрави. Ищеца счита, че предвид действащата нормативна
уредба и самия договор не е на лице правна възможност да се поставят лимити,
които да освобождават НЗОК от това да заплати реално извършена медицинска
дейност, респективно болничното заведение, което я предоставя да покрива само
разходите по нейното предоставяне, а отказа на НЗОК да заплати извършената
медицинска болнична дейност води до неоснователното обогатяване на ответника за
сметка на ищеца. Поради това ищеца моли съда да постанови решение с което да
осъди ответника да му заплати исковите суми, ведно с разноските по делото. В
съдебно заседание поддържа предявените искове, като е увеличил размера на иска
по чл.86 от ЗЗД от 721.45 на 722.80 лв. Претендира разноски.
В дадения месечен срок ответника е упражнил правото си
на отговор. Предявените искове са
оспорени както по основание, така и по размер, като се твърди, че
ответника е изпълнил задълженията си към ищеца за визирания в исковата молба
период, като е заплатил извършената от последния дейност по клинични пътеки, в
съответствие с действаща нормативна уредба и по заложените в договора и
неговите приложения стойности. Ответника твърди в отговора, че съществуват
редица ограничения в нормативната уредба, регламентиращи лимитиране в
заплащането на медицинската дейност, поради което като не е спазил тези
ограничения и е лекувал болни в превишение на
определените му и договорени стойности с Приложение № 2 към договора сам е
допринесъл за преразход на средства, които следва да останат за негова сметка.
Съображения относно наведените от ответника доводи за неоснователност на иска
подробно са изложени в отговора. Ответника моли съда да постанови решение с което
да отхвърли исковете. В съдебно заседание поддържа становището, отразено в писмения отговор,
чрез процесуалния си представител.
Съдът след преценка на
събраните по делото доказателства прие за установено следното : Безспорно е по
делото, че на 19.05.2017 г. между
Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана от Директора на РЗОК Търговище в качеството на възложител и Многопрофилна
болница за активно лечение - Попово“ ЕООД в качеството на изпълнител на
основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за
медицинските дейности, сключен между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2017 г.,
е сключен договор № 250181 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Съгласно чл.1 от сключения между страните договор изпълнителят се задължава да
оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени
лица по § 2, ал.1 Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. и на лицата по § 8, ал.1
ЗБНЗОК за 2017 г. болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от
приложение № 9 към член единствен на Наредба № 2 от 2016г. за определяне на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, срещу
договорно регламентираното задължение на възложителя да заплаща определените с
НРД обеми и цени на извършената и
отчетена БМБ ( чл.3, ал.1, т.3 от договора ), като цените на вяка една КП е посочена в чл.19 от договора. Видно от чл.31, раздел VI на
договора, касаещ цените, реда и условията за
заплащане на изпълнителя от възложителя, заплащането на договорената, извършена
и отчетена дейност по чл.1, ал.1 от договора се извършва ежедневно, а след
проверка на съответните финансово-отчетни и медицински документи, плащането се
извършва чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния / чл.35 от
договора/. Към договора е сключено
Допълнително споразумение № 5 / 28.06.2017 год., представено по делото, с което
е изменено Приложение № 2 към договора относно утвърдени месечни стойности за
периода юли – декември 2017 год.
Ответника не е оспорил, че
ищеца е изпълнявал задълженията си по договора, предоставяйки болнична
медицинска помощ, в това число и в процесния период
месец декември 2017 год. и е отчел извършените медицински дейности, подлежащи
на заплащане по начините и в сроковете, съгласно договора. По делото са
приложени фактури, със съответните спецификации, видно от които за месец
декември 2017 год. год. ответника е одобрил и изплатил на ищеца дейност по
клинични пътеки в размер на 198 788 лв., като отчетена дейност за същия
месец на стойност 4882 лв. не е заплатена от ответника, като видно от
приложеното по делото становище ( л.85 ) същата не е заплатена защото е
над договорените месечни стойности. От
заключението на назначената по делото експертиза се установява, че дейността на
ищеца е отчетена в съответствие с договора и утвърдените от НЗОК ежедневни и месечни
електронни отчети, като за месец
декември 2017 год. ищеца е отчел дейност по КП на стойност 203 670.00 лв.,
като заплатената от ответника дейност е в размер на 198 788 лв., а
дейността по КП на стойност 4882.00 лв.
не е заплатена поради надвишаване на лимита. Безспорно е по делото, че и към
момента ответника не е заплатил на ищеца горната сума.
От заключението на
комплексната счетоводно- медицинска експертиза и от изслушването на вещите лица
се установи, че отчетените от ищеца за месец декември 2017 год. медицински дейности по КП, които ответника е
приел, че надвишават лимита за съответния месец и поради това е отказал плащане
действително са извършени от ищеца съобразно, предвиденото в договора и
нормативните изисквания. Както е посочено и в заключението и при изслушване на
вещото лице Д-р Ж. всички медицински дейности в процесните
периоди са извършени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм за
съответната клинична пътека, при съобразяване на медицинските стандарти и
отговарят на изискванията за заплащане от НЗОК. От заключението на експертизата
в счетоводната част е видно, че стойността на отчетената, но незаплатена
дейност по КП на ищеца за месец декември 2017 год. възлиза на 4882.00 лв., а мораторната лихва върху тази главница възлиза на 722.80 лв.
От изслушването на вещите лица в съдебно заседание се установи, че всички
дейности по КП извършени след 27-мо число на месец декември 2017 год. са
отказани за плащане, тъй като е бил достигнат определения лимит за месеца.
При така установеното
съдът прави следните изводи : Съгласно чл. 29, ал.1 НРД за 2015 год., приложим към настоящия случай изпълнителите на медицинска
помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените
дейности при условията и по реда на сключения между страните договор.
Безспорно е между страните по делото и от представените
доказателствата се установява, че са обвързани от договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 250181/19.05.2017 г., по силата на който ищецът, като изпълнител на медицинска помощ, се е задължил да предоставя описаните в договора
услуги по оказване на болнична помощ срещу договореното в самия договор
заплащане. Съгласно договора задължително условие за заплащане от страна на
ответника е извършената дейност по КП да е в рамките на стойностите по КП, предвидени в приложение № 2 към договора.
Сключеният договор е регламентиран от Закона за
здравното осигуряване и от Национален рамков договор за медицинските дейности
между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г.
Договорът,
който Националната здравно-осигурителна каса сключва с изпълнителите на
медицинска помощ на основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО/,
представлява по своята същност съглашение между равнопоставени
правни субекти, насочено към постигането на правен резултат, желан и от двете
страни. Условията, при които същият се сключва, са лимитирани
от разпоредбите на Националния рамков договор, който се подписва от НЗОК и
Българския лекарски съюз, респ. Българския зъболекарски съюз. Предвиждането на
подобни ограничения цели единствено създаване на гаранции за правата на
изпълнителите на медицинска помощ.
В договора между страните е уговорено, че ищецът е
длъжен да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно
осигурените лица /чл. 1, чл. 5, т.1/; да спазва правата на здравноосигурените
лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да осигурява условия, които
гарантират спазването на тези права /чл. 5, т.14 и т.15/.
В разпоредбата на чл.4 от ЗЗО е гарантирано правото на
здравноосигурените лица на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват
и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил
договор с районна здравноосигурителна каса и това право е валидно за цялата
територия на страната, а в чл. 5 от ЗЗО са уредени основните принципи на
задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност на осигурените за
собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
на изпълнители на медицинска помощ.
Според нормата на чл. 35 от ЗЗО, задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в
обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и
да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило
договор с РЗОК.
Законът дава
право на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при набиране
на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното
заведение и лекуващия лекар. За да осигури това право на здравноосигурените
лица НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на
това лице в която болница то е избрало да се лекува.
Клаузите в договора, че НЗОК заплаща извършената и отчетена дейност по КП, чиято месечна
стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет са в противоречие с изискванията на ЗЗО и предвидените в него права на
здравноосигурените лица и като такива се
явяват нищожни и не пораждат действие.
Не се спори по делото, че ищецът е извършил
дейности изискващи финансиране в размер по-голям от договорения за месец декември 2017 год., но следва да се има предвид, че ищецът е извършил тези дейности, отчитайки законните
права на здравноосигурените лица, които са потърсили лечение при него и
изпълнявайки своите задължения по договора.
Установи се от приетата експертиза, че ищецът е направил действителни разходи за
извършване на медицинската дейност по клиничните пътеки, по които е обслужвал
здравноосигурените пациенти за процесните периоди, както и че извършените от него дейности
съответстват на договора и медицинските стандарти и подлежат на заплащане. Ищеца
е отчел в съответствие с договора извършените от него дейности в пълния им
обем, като единственото основание за отказа на ответника да ги заплати е това, че те надвишават
определената съгласно Приложение № 2 сума за месеца.
При събраните по делото доказателства съдът
счита, че ищеца е изправна страна по процесното
договорно правоотношение, като в изпълнение за задълженията си, при липса на предвидена
възможност в договора, след изчерпване на предварително определени стойности
лечебното заведение да прекрати извършването на определените в договора
дейности, е оказал медицинска помощ по процесните КП,
в процесните периоди, които са включени в пакета
от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК и НРД за МД за 2017г. Както беше
посочено по-горе във всички случаи са спазени критериите за достъпност и качество на медицинската помощ,
визирани в ЗЗО. Осъществената болнична помощ в изпълнение на сключения между страните договори следва да бъде заплатена в
изпълнения обем, вкл. и за надлимитните дейности,
след като е извършена съобразно изискванията на сключените договори между болницата и здравната каса и е отчетена пред
възложителя, който е приел отчета. Ищецът е
извършил възложената от ответника работа, която е отчетена по надлежния ред.
Липсва твърдение тази работа да е некачествена или в отклонение от медицинските
стандарти, поради което последният дължи заплащане на всички дейности, съобразно стойностите, уговорени между страните. Поради изложеното, съдът намира, че направените
действителни разходи от ищеца в общ
размер на 4882 лв., които не са възстановени, подлежат на
заплащане.
В този размер искът е основателен и доказан
и следва да бъде уважен, като се дължи се и законната лихва върху установената
главница, считано от завеждане на иска.
Основателна е и акцесорната
претенция за заплащане на обезщетение за забава върху главницата. Съобразно договора плащанията се извършват до 30-то число на
месеца, следващ отчетния, поради което
при установената забава на ответника, основателна се явява претенцията за заплащане
на обезщетение за забава с начален момент от деня, следващ падежа на
задължението за месец декември 2017 год.
т.е. 31.01.2018 год. до датата на
депозиране на исковата молба, като размера на дължимото обезщетение за забава възлиза на 722.80 лв.
Ищецът е направил искане за присъждане на
разноски, които съгласно представения списък по чл.80 от ГПК. Предвид изхода на
спора ответника следва да заплати на ищеца направените съдебни разноски в
размер на 1645.50 лв., на осн. чл.78, ал.1 във вр. с чл.80 от ГПК.
Водим от горното,съдът
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса ( НЗОК ),
със седалище : гр.София, ул.“Кричим“ № 1, представлявана от Управителя д-р Дечо
Петров Дечев, действащ чрез пълномощник гл.юрк. Ц.А.Й.
в Районна Здравноосигурителна Каса –Търговище, с адрес : гр.Търговище,
ул.“Трайко Китанчев“ № 37 да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение - Попово“ ЕООД,
ЕИК *********, със седалище и адрес на управление : гр.Попово, кв.“Запад“,
представлявана от Й.Я.Я., действащ чрез пълномощник адв.Ж.Д. Д. от АК-Хасково, със съдебен адрес ***882 лв.,
представляваща доплащане на стойността на
предоставена болнична медицинска дейност на здравно осигурени лица по клинични
пътеки за месец декември 2017 год., ведно със законната лихва върху главницата,
считано от 17.07.2019 год. до окончателното й изплащане и обезщетение за забава
в размер на 722.80 лв., за периода 31.01.2018 год. – 17.07.2019 год.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна
каса ( НЗОК ), със седалище : гр.София, ул.“Кричим“ № 1, представлявана от
Управителя д-р Дечо Петров Дечев, действащ чрез пълномощник гл.юрк. Ц.А.Й. в Районна Здравноосигурителна Каса –Търговище,
с адрес : гр.Търговище, ул.“Трайко Китанчев“ № 37 да
заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение
- Попово“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление : гр.Попово,
кв.“Запад“, представлявана от Й.Я.Я., действащ чрез
пълномощник адв.Ж.Д. Д. от АК-Хасково, със съдебен
адрес *** направените по делото разноски
в размер на 1645.50 лв., на осн. чл.78, ал.1 от ГПК във вр. с
чл.80 от ГПК.
РЕШЕНИЕТО подлежи на
обжалване в двуседмичен срок от връчването му на страните, пред Окръжен съд-Търговище.
ПРЕДСЕДАТЕЛ :