Р Е Ш Е Н И Е
№ 793 01.06.2021г. гр.Бургас
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Бургаският
административен съд ХХ-ти състав, в публично заседание на десети май две хиляди
двадесет и първа година, в състав ПРЕДСЕДАТЕЛ: ХР. ХРИСТОВ
при
секретаря И.Л., като разгледа докладваното от съдия Хр. Христов административно
дело № 2553 по описа за 2020 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното
осигуряване /ЗЗО/.
Делото
е образувано по жалба от „КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР-БУРГАС“ ЕООД, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, бул.“Демокрация“ №
86, представлявано от управителя проф. д-р Х.С.Б., чрез адвокат И.М. – БАК
против Писмена покана РД-25-1064-5/20.11.2020г., издадена от директора на
Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр.Бургас, за възстановяване на суми общо в размер на 9 000.00
лева, получени без правно основание за извършена медицинска дейност за ИЗ №
90140 и ИЗ № 90325 по КП № 252.1.
Иска се отмяната на писмената покана като незаконосъобразна и присъждане на
направените съдебно-деловодни разноски.
В съдебно заседание жалбоподателят „КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН
ЦЕНТЪР-БУРГАС“ ЕООД се представлява от адвокат И.М., която поддържа жалбата
съобразно изложените в нея аргументи и доводи. Претендира присъждане на
направените по делото разноски за внесена държавна такса, възнаграждение на
вещо лице и адвокатски хонорар.
Ответната страна Директорът на
РЗОК - Бургас се представлява от главен юрисконсулт Петя Д., която оспорва
жалбата. Моли да бъде оставена без уважение като недоказана и да й бъде присъдено
възнаграждение за юрисконсулт.
Съдът, като взе предвид
разпоредбата на чл.168 от АПК и прецени
събраните по делото доказателства, ведно с доводите и изразените становища прие за установено
следното:
Жалбоподателят
„КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР-БУРГАС“ ЕООД е лечебно заведение по смисъла на чл.10, ал.1, т.1 от Закона за лечебните заведения /ЗЛЗ/. В това
си качество дружеството е сключило с Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
извършване на амбулаторни процедури с № 020507/19.02.2020г. /л.7-31 от
делото/.
В изпълнение на заповед № РД-25-1064/25.09.2020г. на директора на
РЗОК – Бургас /л.40 от делото/ на 21.10.2020 била извършена тематична проверка
на лечебно заведение „КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР-БУРГАС“ ЕООД - жалбоподател
по настоящото дело. Проверка била направена от д-р Атанас Александров Баев,
Станимир Сталев Атанасов и Атанас Николов Димитров, тримата на длъжност
контрольор от отдел „ДКИОД” в РЗОК – Бургас, със задачи: 1.Контрол относно
спазване на изискванията на НРД за медицинските дейност за 2020-2022г. по
отношение на дейност месец август 2020г. за вложени ЛС за лечение на
злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън
стойността на КП; 2.Контрол относно спазване на изискванията на НРД за
медицинските дейност за 2020-2022г. и ЗЗО по справки от РЗОК – Бургас и
3.Контрол по обстоятелствата в писма на управителя на лечебното заведение,
постъпили в РЗОК - Бургас.
За резултатите от проверката бил
изготвен Протокол № 1006/21.10.2020г. /л.38 и 39 от делото/, с който по т.1
било установено следното: ЗОЛ с ЕГН **********
е хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 252.1. „Радиохирургия на
онкологични и неонкологични заболявания” както следва: - от 21-23.01.2020г. с
ИЗ № 90062, с окончателна диагноза: Вторично злокачествено новообразувание на
кости и костен мозък и придружаващо заболяване: Злокачествено новообразувание
на простатата – аденокарцином и - от 25-27-02-2020г. с ИЗ № 90140, с
окончателна диагноза: Вторично злокачествено новообразувание на кости и костен
мозък и придружаващо заболяване: Злокачествено новообразувание на простатата –
аденокарцином, а по т.2 – следното: ЗОЛ с ЕГН ********** е хоспитализирано в
лечебното заведение по КП № 252.1 „Радиохирургия на онкологични и неонкологични
заболявания” както следва: - от 27-29.01.2020г. с ИЗ № 90068, с окончателна
диагноза: Вторично злокачествено новообразувание на кости и костен мозък и
придружаващо заболяване: Инфилтриращ дуктален карцином – горен външен квадрант
на млечната жлеза, и - от 18-20-05-2020г. с ИЗ № 90325, с окончателна диагноза:
Вторично злокачествено новообразувание на черния дроб и придружаващо
заболяване: Инфилтриращ дуктален карцином – горен външен квадрант на млечната
жлеза.
В протокола е посочено, че видно
от алгоритъма на КП № 252.1. този вид лечение се прилага на пациенти, при които
се очаква продължителна ремисия, поради което КП се отчита еднократно за една
календарна година, а при условие, че пациентът се нуждае от повторно лечение,
то се отчита по КП № 249 или КП № 250.
Според проверяващите в описаните
случаи КП № 252.1. е отчетена двукратно в РЗОК – Бургас и второто извършено
плащане е неоснователно.
За извършеното плащане на ИЗ №
90140 и ИЗ № 90325 е съставен Протокол за неоснователно получени суми №
1007/21.10.2020г. /л.27 от делото/.
Протоколите били връчени на управителя на „КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН
ЦЕНТЪР-БУРГАС“ ЕООД на 26.10.2020г.
Против констатациите съдържащи се
в протоколите било подадено възражение от лечебното заведение с вх.№
29-02-799/29.10.2020г. /неприложено по делото/, във връзка с което до директора
на РЗОК – Бургас било изготвено становище от Тодорка Савова – началник отдел
ДКИОД в РЗОК – Бургас с вх.№ 02/259-45/09.11.2020г. /л.34 от делото/, че
констатациите в протоколите от извършената проверка са правилни и
законосъобразни. В съответствие с извършената проверка в лечебното заведение и
направените констатации, до директора на РЗОК – Бургас бил изготвен доклад с
вх.№ 02/РД-25-1064-5/19.11.2020г. /л.32-33 от делото/, според който лечебното
заведение не подлежи на санкция, а следва да възстанови неоснователно
получената сума в размер на 9 000.00 лева.
В резултат на проведеното
административно производство, на основание извършената проверка и съставените
протоколи директорът на РЗОК – Бургас д-р Лъчезар Томов издал оспорената Писмена
покана РД-25-1064/20.11.2020г. за възстановяване на суми, получени без правно
основание от „КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР-БУРГАС“ ЕООД, ЕИК ********* в
размер общо на 9 000.00 лева заплатена за извършена медицинска дейност за ИЗ №
90140 и ИЗ № 90325 по КП № 252.1.
Заповедта била връчена на
представител на лечебното заведение, чрез известие за доставяне на 23.11.2020г.,
което подало жалба срещу нея до Административен съд Бургас чрез РЗОК Бургас с
вх.№ 29-02-883-2/04.12.2020г.
По делото е допусната и възложена
съдебно-медицинска експертиза, заключението на която е изготвено от д-р Х.И. – П.,
неоспорено от страните и прието от съда.
Според вещото лице извършеното
лечение на двамата пациенти при втория им прием в лечебното заведение не е било
повторно, тъй като е проведено спрямо различни анатомични области.
При така установената фактическа
обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима,
като подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и
интерес от обжалването. Разгледана по същество същата се явява основателна поради следните
съображения:
Предмет на оспорване в настоящото
съдебно производство Писмена покана РД-25-1064-5/20.11.2020г., издадена от
директора на Районна здравноосигурителна каса гр.Бургас, за възстановяване на суми в размер общо на 9 000.00
лева, получени без правно основание за извършена медицинска дейност за ИЗ №
90140 и ИЗ № 90325 по КП № 252.1.
Оспореният административен акт е
издаден от компетентен административен орган - директора на РЗОК гр.Бургас д-р Христо
Бозов, в кръга на неговите правомощия,
съобразно чл.76а, ал.3 от ЗЗО, в съответната писмена форма и съдържа
необходимите реквизити, което го прави валиден. Спазено е и
изискването на чл.76а, ал.2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС, надлежно връчен,
като жалбоподателят се е възползвал от правото си на възражение.
Редът и
условията за осъществяване на контрол по изпълнението на договорите с НЗОК за
оказване на медицинска помощ на здравноосигурените лица са изрично и
изчерпателно уредени в чл.70 - чл.80 от ЗЗО. В случаите когато изпълнителят на
медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не
са свързани с извършване на нарушение по смисъла на ЗЗО или на НРД, и това е
установено при проверка от длъжностни лица на съответната РЗОК, изпълнителят е
длъжен да възстанови сумите, по силата на изричната разпоредба на чл.76а, ал.1 от ЗЗО. Съгласно ал.2 на същата норма, констатациите на контролните органи се
отразяват в Протокол за неоснователно получени суми, срещу който субектът на
проверката има право да представи писмено възражение.
Законът за
здравното осигуряване не дава легално определение на понятието „суми, получени
без правно основание“. Предвид на това настоящият състав приема, че по аналогия
следва да бъде приложен гражданскоправният
институт на неоснователното обогатяване – чл.55, ал.1 от Закона за задълженията
и договорите /ЗЗД/. Следователно фактическият състав на чл.76а, ал.1 от ЗЗО
изисква кумулативно наличие на три предпоставки: а) даване - преминаване на
определена парична сума от НЗОК към изпълнител на медицинска и/или дентална
помощ; б) получаване - увеличаване на имуществото на лицето - изпълнител на
медицинска и/или дентална помощ, с дадената сума; в) даването и съответно
получаването да е без основание /независимо от това дали е налице първоначална
липса или последващо отпадане на основанието/.
Редът и условията за предоставяне
на болнична медицинска помощ за 2020г. в обхвата на чл.55 от ЗЗО, са
регламентирани в НРД за медицинските дейност за 2020-2022г.
Според
определението, дадено в чл.288, ал.1 от НРД за медицинските дейност за 2020-2022г. клиничната
пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове
медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности
по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и
непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Основните компоненти на
КП, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, са изрично и
изчерпателно посочени в чл.292 от НРД за медицинските дейност за 2020-2022г. В
чл.390, ал.1 от НРД е регламентирано, че при отчетена и заплатена КП, АПр и
КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации
за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация,
директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В ал.2 е посочено още,
че директорът на РЗОК удържа
неоснователно платените суми също при
незавършена КП, доказано при последващ контрол и при несъответствие
между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ.
В случая в
Протокола за неоснователно получени суми и в издадената въз основа на него
процесна Писмена покана е прието, че сумата в размер общо на 9 000.00 лева
изплатена по КП № 252.1 „Радиохирургия на онкологични и неонкологични
заболявания“, за лечението на двете ЗОЛ въз основа на ИЗ № 90140 и ИЗ № 90325,
е била недължимо платена на лечебното заведение. Този извод е обоснован с довода,
че според алгоритъма на КП № 252.1. този вид лечение се прилага на пациенти,
при които се очаква продължителна ремисия, поради което КП се отчита еднократно
за една календарна година, а при условие, че пациентът се нуждае от повторно
лечение, то се отчита по КП № 249 или № 250.
В случая няма
спор между страните, че и при втората хоспитализация лечението, което е било
заплатено от НЗОК на „КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР-БУРГАС“ ЕООД, е било
необходимо за двете ЗОЛ и е приложено според правилата на добрата медицинска
практика, обема и изискванията на КП. След като при пациентите са били налице
индикации за хоспитализация и дейностите, регламентирани в КП са били
изпълнени, то и платеното за оказаната медицинска помощ, не е без основание.
Както изрично е регламентирано в КП повторното лъчелечение в период от една
календарна година не е изключено, а при необходимост от извършването му се
отчита по друга КП: КП № 249 „Триизмерна конвенционална телегаматерапия и
брахитерапия със закрити източници“ или КП № 250 „Високотехнологично
лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“.
Предвид
указанията, дадени в КП № 252.1. второто лъчелечение, приложено в рамките на
една календарна година по отношение на процесните е следвало да бъде отчетено
по някоя от изрично указаните КП № 249 или № 250 и съответно заплатено с различна
сума /в случая в по-малък размер/. Следователно, ако се приеме за основателно,
че е налице неоснователно изплатена сума на лечебното заведение, то нейният
размер следва да бъде разликата до 4500 лева, която е била изплатена за
извършената медицинска дейност на основание двете ИЗ № 90140 и ИЗ № 90325 по КП
№ 252.1., съобразно сумата, която евентуално е следвало да бъде изплатена по КП
№ 249 или № 250. Това обстоятелство обаче не е било изследвано в рамките на
проведеното административно производство по издаване на оспорения акт.
В този смисъл съдът намира, че
административният орган в нарушение на чл.35 от АПК не е изяснил в пълен обем
фактите и обстоятелствата от значение за случая, като не е изпълнил
задължението си по чл.36, ал.1 от АПК да събере служебно всички доказателства
относими към конкретния казус. В резултат на това същият е
нарушил основен принцип в административното производство, залегнал в чл.9, ал.2
от АПК – да събере всички необходими доказателства, независимо дали има искане
на страните за това.
Отделно от това според разпоредбите на ал.2
и ал.3 на чл.6 от АПК административният акт и неговото изпълнение не могат да
засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за
целта, за която актът се издава и когато с административния акт се засягат
права или се създават задължения за граждани или за организации, прилагат се
онези мерки, които са по-благоприятни за тях, ако и по този начин се постига
целта на закона.
В случая липсват
мотиви кое от леченията по КП № 249 или КП № 250, според административния
орган, е било приложимо и подходящо по отношение на двете ЗОЛ, съобразно
установеното им заболяване, в съответствие с правилата за добра медицинска
практика и утвърдените медицински стандарти, за да се определи евентуално
размера на неоснователно получената сума за извършената медицинска дейност от
лечебното заведение - жалбоподател.
Съгласно
императивната норма на чл.59, ал.2, т.4 от АПК административният акт
задължително следва да съдържа правните и фактическите основания за издаването
му. Изискването за мотивиране на административните актове обезпечава правилно
упражняване на съдебния контрол за законосъобразност и осигурява възможност на
страните за защита. Ето защо неизлагането на мотиви е съществен порок на акта и
всякога е основание за неговата отмяна.
Извън горното и
за пълнота на мотивите съдът намира за необходимо да отбележи и факта, че съгласно
заключението на възложената съдебно-медицинска експертиза в конкретния случай
не може де се твърди, че при последващото приемане за лечение на процесните ЗОЛ
в лечебното заведение „КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР-БУРГАС“ ЕООД, е било
извършено повторно лечение по смисъла на алгоритъма на КП № 252.1, тъй като според
вещото лице същото е проведено спрямо различни анатомични области.
Следователно не
са налице предпоставките за удържане на неоснователно получени суми,
включително и тези, установени в чл.390, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските
дейност за 2020-2022г.
По изложените
съображения, съдът намира оспорената писмена покана за постановена при
съществени нарушения на процесуалните правила, които са довели и до неправилно
приложение на материалния закон. С оглед на това, жалбата се явява основателна
и като такава следва да бъде уважена, а издадената писмена покана, като
неправилна и незаконосъобразна, следва да бъде отменена.
С оглед изхода на делото и на
основание чл.143, ал.1 от АПК, съдът намира за основателно искането на
процесуалния представител на жалбоподателя за присъждане на направените
разноски за внесена държавна такса в размер на 50.00 лева, изплатено
възнаграждение на адвокат в размер на 960.00 лева и за възнаграждение на вещо
лице в размер на 500.00 лева.
Водим от горното и на основание
чл.172, ал.2 от АПК, Бургаският административен съд, двадесети състав
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана РД-25-1064-5/20.11.2020г., издадена от
директора на Районна здравноосигурителна каса гр.Бургас, за възстановяване на суми общо в размер на 9 000.00
лева, получени без правно основание за извършена медицинска дейност за ИЗ №
90140 и ИЗ № 90325 по КП № 252.1.
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА гр.София да заплати
на „КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР - БУРГАС“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление: гр.Бургас, бул.“Демокрация“ № 86, представлявано от
управителя д-р Христо Бозов разноски по делото общо в размер на 1510.00 /хиляда
петстотин и десет/ лева за внесена държавна такса и възнаграждение на адвокат и
вещо лице.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от съобщаването му на
страните.
СЪДИЯ: