Р Е Ш Е Н И Е
№ 715 / 4.10.2022г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД-ПАЗАРДЖИК, IХ-ти състав, в открито заседание на двадесети
септември две хиляди двадесет и втора година в
състав:
СЪДИЯ: МАРИЯ КОЛЕВА
при участието на секретаря Антоанета Метанова, като
разгледа докладваното от съдията адм. дело № 5 по описа за 2022 г.,
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК) във вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „МБАЛ-Велинград“
ЕООД, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление: гр. Велинград, бул. „Съединение“ № 49, представлявано от управителя д-р Иван
Динев, подадена чрез процесуален представител адвокат Ц.М., срещу писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 13/РД-25ПП-37/20.12.2021
г. на директора на РЗОК-Пазарджик, с която се изисква от лечебното заведение да
възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 19 184,80 лв. Релевирани
са доводи за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствени
правила, противоречие с материалноправни разпоредби и несъответствие с целта на
закона – основания по чл. 146, т. 3-5 АПК, по които се претендира отмяната на
акта, ведно с присъждане на разноски по представен списък.
Ответникът – директорът на РЗОК-Бургас, чрез процесуални
представители юрисконсулт М. Георгиев и Петя Гънина, в съдебно заседание и
представена писмена защита, излагат становище за неоснователност на жалбата и претендират
присъждане на юрисконсултско възнаграждение по приложен списък.
Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав, като
обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност,
съобрази доводите на страните и извърши цялостна проверка на акта във връзка с
правомощията си по чл. 168 АПК, приема за установено следното:
Между Националната здравноосигурителна каса и МБАЛ
Велинград е сключен договор № 13/РД-29-420/28.02.2020 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и
извършване на клинични процедури с НЗОК (л. 611). Със заповед № 13/РД-24-37/31.05.2021
г., директорът на РЗОК-Пазарджик на посочено основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и
чл. 72, ал. 2 ЗЗО, и 391 и чл. 393 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022
г., е разпоредил извършване на проверка на „МБАЛ-Велинград“ ЕООД, с период на
проверката 01-10.06.2021 г., вид и обхват на проверката - тематична, с подробно
изброени задачи и е определил екипа от контрольори (л. 60). Съставен е протокол
за неоснователно получени суми № РД-24-37-2/17.06.2021 г. (л. 87) от
извършената проверка, въз основа на който след обсъждане на възраженията на
лечебното заведение е издадена обжалваната писмена покана за установени
следните нарушения:
1. Отчетени случаи по клинична пътека № 163
„Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения
или инвазивно изследване на женските полови органи“. При проверката,
контрольорите са установили идентични нарушения при осем здравноосигурени лица,
а именно: с цел уточняване общото състояние на пациента, наличието на
придружаващи заболявания, рисковете от анестезията и операцията и евентуалните
усложнения, които биха могли да настъпят, в резултат на което се уточняват
оперативният риск и факторите, които го повишават се извършва клиничен преглед
за оценка на оперативния риск, който включва задължителна консултация с
кардиолог, каквато липсва в историята на заболяването на пациентките. Установено
е още, че приложените предоперативни експертизи са попълнени частично, поради
което не е спазен ДЛА на КП № 163 в частта III. Документиране на дейностите по клиничната
пътека; 2. Предоперативна болнична документация. Прието е, че е извършено
нарушение на чл. 292, т. 6, б. „б“, т. 10 и т. 11 от НРД, поради което на
основание чл. 354, ал. 1 и чл. 390, ал. 1 от НРД и чл. 76а, ал. 1 ЗЗО,
„МБАЛ-Велинград“ ЕООД следва да възстанови получената за осемте пациентки сума
в общ размер от 3 291,20 лв.
2. Клинична пътека № 158 „Оперативни интервенции
при инфекции на меките и костни тъкани“. Установено е, че при двама пациенти,
чиято основна процедура е извършена посредством оперативна интервенция, в
приложените документи № 2 „Лист за предоперативна анестезиологична консултация
и преценка“, консултациите и докладите от клиничния преглед и подготовката за
анестезия е извършена и подписана от д-р Тончева, която не е включена в
Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП, АПр и КПр през
2020-2022 г.“, нито в Приложение 1б към договор № 13/РД-29-420/28.02.2020 г.,
сключен между НЗОК и лечебното заведение. Посочено е, че не е налице хипотезата
на чл. 364, ал. 2 и ал. 3, нито че докторът попада в тези по чл. 262, ал. 2 или
чл. 263 от НРД, и поради неспазване на изискванията на чл. 364, ал. 1 НРД и на
основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, МБАЛ-Велинград следва да възстанови получената
сума по двете клинични пътеки в общ размер на 1 280,40 лв.
3. При извършената
проверка на съответствието с изискванията за изпълнение по КП № 114 „Интензивно
лечение на комотозни състояния, неиндицирани от травма“ е констатирано, че шест
пациенти не са преведени от КАИЛ/ОАИЛ в отделение за лечение на основното
заболяване съгласно т. 4 от алгоритъма на КП „Дехоспитализация и определяне на
следболничен режим“ в частта „Довършване на лечебния процес и проследяване“,
поради което лечебното заведение не е изпълнило условието на чл. 292, т. 8 от
НРД и на основание чл. 390, ал. 1 и ал. 2, т. 1 от НРД във вр. чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, следва да възстанови сумата в общ размер на 14 613,20 лв. за шестте
пациенти.
За изясняване на релевантните за делото
обстоятелства е изслушана и приета съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), която
съдът кредитира изцяло. Според заключението на вещото лице в ИЗ на пациентите
по КП № 163 не е приложена/отразена медицинска документация за извършена
консултация с кардиолог и предоперативните епикризи са непълни, като рубриките
консултация с кардиолог/педиатър; предоперативна подготовка; оперативен риск и
анестезиологичен риск, не са попълнени, но към ИЗ са приложени Документ № 2
„Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка“. Установил е,
че приложените анестезиологични листове на двамата пациенти по КП № 158 са
подписани от анестезиолог – д-р Тончева, която не фигурира в Приложение № 1 и №
1б към сключения между НЗОК и лечебното заведение договор. По отношение на КП №
114, вещото лице посочва, че и шестимата пациенти не са преведени за завършване
на лечението в отделение за лечение на основното заболяване.
При така установеното от фактическа страна,
Административен съд-Пазарджик обуславя следните правни изводи:
Жалбата срещу писмената покана е подадена в
законоустановения срок, от активно легитимирано лице и при наличие на правен
интерес от търсената защита, поради което е допустима, а разгледана по същество
–основателна само в частта й по отношение на констатациите по КП № 114.
Писмената покана е издадена от компетентен орган –
директорът на РЗОК-Пазарджик, в кръга на неговите правомощия съгласно чл. 76а,
ал. 3 ЗЗО, в предвидената от закона форма. Заповедта съдържа изискуемите
реквизити по чл. 59, ал. 2 АПК. В производството по издаването й не е допуснато
съществено процесуално нарушение. Проверката е възложена на основание чл. 20,
ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 ЗЗО, чл. 391 и чл. 393 НРД за медицински дейности
2020-2022 г. Съгласно чл. 72, ал. 3 ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2 могат да
извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на
НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК –
контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по
заповед на нейния директор или на територията на друга РЗОК по заповед на
управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. В конкретния
случай, според издадената заповед, проверката е инициирана от директора на
РЗОК, като определените от него служители са контрольори в РЗОК-Пазарджик и
проверката е извършена на територията на регионалната каса, т. е. възложена е в
съответствие с приложимите процесуални правила. За резултатите от проверката е
изготвен протокол в съответствие с разпоредбата на чл. 76а, ал. 2 ЗЗО, който е
връчен на упълномощен представител на лечебното заведение на 07.07.2021 г. В
указания срок дружеството се е възползвало от правото си и е подало възражение
срещу установеното в протокола, като след обсъждането и неприемането му е
издадена обжалваната писмена покана.
Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, когато изпълнителят
на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които
не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е
установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО е длъжен да
възстанови сумите. Съгласно разпоредбата на чл. 354, ал. 1 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г. при КП, АПр и КПр, която не е завършена,
индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са
спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и
приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП,
КПр и АПр. По арг. от ал. 2 изключения се допускат при смърт на пациент в
случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени
всички основни диагностични и терапевтични/ оперативни процедури съгласно ДЛА
на КП, АПр и КПр.
Съгласно § 1 от ДР на
Наредба № 9/10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса – „клинична
пътека“ е система от определени с националния рамков договор за медицинските
дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински
специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по
отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат
болничен престой не по-кратък от 48 часа.
Първата група нарушения, които са установен от
органа са за неспазване изискванията на чл. 292, т. 6, б. „б“, т. 10 и т. 11 от
НРД по КП № 163, според които клиничните пътеки се състоят от следните основни
компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: индикации
за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна
диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи диагностично-лечебен
алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените
медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение,
както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4
ЗЛПХМ), за тези които са приети (т. 6, б. „б“); документиране на дейностите по
съответната КП (т. 10) и предоперативната епикриза, както и оперативният
протокол са задължителна част от алгоритъма и медицинската документация за
всяка КП с оперативна дейност; при извършването й с обща и/или регионална
анестезия е задължително извършването на анестезиологична и други
предоперативни консултации, отразени в медицинската документация (т. 11). При
извършената проверка от контрольорите на РЗОК е установено, че при осем от
пациентките, преминали лечение по КП № 163 посредством оперативна интервенция,
не е извършена предоперативна консултация с кардиолог за оценка на оперативния
риск. В т. 3.1.2.2.2. от Наредба № 10/05.05.2021 г. за утвърждаване на
медицински стандарт „Хирургия“ е дадена дефиниция за „клиничен преглед за
оценка на оперативния риск (КПООР)“, според който това е основна дейност при
уточнени показания за операция и взето решение за извършване на планова или
спешна хирургическа намеса. Клиничният преглед за оценка на оперативния риск
уточнява общото състояние на пациента, наличието на придружаващи заболявания,
възможността да понесе необходимата анестезия и хирургична намеса. А съгласно
т. 3.1.2.2.2.4. стандартният КПООР в условия на спешност включва задължително
провеждане на консултации с кардиолог или специалист по вътрешни болести, а за
деца до 18 години - и с педиатър. От представените по делото ИЗ, ведно с
приложените към тях документи и от заключението на вещото лице се установява,
че пациентките са преминали оперативна интервенция в условията на спешност, без
за това да е извършена задължителната според стандарта консултация с кардиолог.
Правилно органът е констатирал, че не е спазен ДЛА на клиничната пътека в
частта й относно част III. Документиране на дейностите по клиничната пътека, доколкото от
приложените по делото листове за предоперативна епикриза се установява, че същите
са непълни, като освен трите имена на пациента, ЕГН, адрес и лабораторни
изследвания, липсват попълнени данни в останалите графи, което е в нарушение на
разпоредбите на Националния рамков договор. В случая и въз основа на заключението
на вещото лице, съдът намира, че изискванията съгласно утвърдения Медицински
стандарти „Хирургия“ за извършване на клиничен преглед за оценка на оперативния
риск не е изпълнени и не са налице документирани клинични прегледи за
здравословното състояние на пациентите, с оглед правилната оценка на
оперативния риск, както и че има пропуски в попълването на задължителната
предоперативна експертиза. Тези изводи се потвърждават и от медицинската
документация към всяка една ИЗ, от която е видно, че не са изпълнени основните
компоненти на посочената клинична пътека. По тази причина фактическите
установявания на контролните органи не са опровергани от заключението на
съдебно-медицинската експертиза, което съдът кредитира и ценено в съвкупност с
останалите по делото относими доказателства за клинична пътека № 163 счита, че
са налице нарушения на чл. 292, т. 6, б. „б“, т. 10 и т. 11 от НРД, за което
писмената покана за възстановяване на сумата в тази й част е законосъобразна.
По отношение на КП № 158 органът е посочил, че при
двама пациенти, на които е извършена оперативна интервенция, листовете за
предоперативна анестезиологична консултация и преценка са подписани от д-р
Тончева, която впоследствие е осъществила и венозната анестезия. Установено е
обаче, че докторът не е включена в Приложение № 1 „Списък на специалистите,
работещи по КП, АПр и КПр през 2020-2022 г.“ към договор №
13/РД-29-420/28.02.2020 г., сключен между НЗОК и лечебното заведение. Съгласно
чл. 387 от НРД медицинската документация, както и документи за извършени
основни диагностични и терапевтични процедури се подписват само от лекари,
включени в Приложение № 1 към договора на лечебното заведение, изпълнител на
болнична помощ. Разпоредбата на чл. 268, ал. 1, т. 17 от НРД гласи, че в
приложението се посочват всички лекари на основен трудов договор, оказващи
медицинска помощ по КП, АПр и КПр, и същото е неразделна част от договора на
лечебното заведение с НЗОК. От доказателствата по делото и от заключението по
СМЕ е видно, че не е изпълнено цитираното от органа императивно изискване на
чл. 364, ал. 1 от НРД. Нормата е императивна, като изрично урежда изключенията,
непопадащи в приложното й поле – хипотезите на чл. 262, ал. 2 и чл. 263 от НРД,
които в случая не са налице. Посоченото обстоятелство е безспорно и между
страните по делото. Фактическите констатации за неизпълнение на цитираната
норма изцяло се потвърждават от приложените към преписката писмени
доказателства и не се опровергаха в хода на процеса.
При извършената проверка по КП № 114 „Интензивно
лечение на комотозни състояния, неиндицирани от травма“ е констатирано, че шест
пациенти не са преведени от КАИЛ/ОАИЛ в отделение за лечение на основното
заболяване съгласно т. 4 от алгоритъма на КП „Дехоспитализация и определяне на
следболничен режим“ в частта „Довършване на лечебния процес и проследяване“,
поради което органът е приел, че лечебното заведение не е изпълнило условието
на чл. 292, т. 8 от НРД и следва да възстанови сумата в общ размер на 14 613,20
лв. Съгласно чл. 292, т. 8 НРД - клиничните пътеки се състоят от следните
основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения:
дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за
дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и
съгласно алгоритъма на всяка КП. Клинична пътека № 114 съдържа изисквания за дехоспитализация
и определяне на следболничен режим, а именно контрол на здравното състояние на
пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на
болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние
(клинични/параклинични) и липса на необходимост от прилагане на средства и
методи за основно поддържане на живота. Именно това са двете изисквания, които
определят поведението на лекарите по време на дехоспитализация. Посоченото в т.
4 „Довършване на лечебния процес и проследяване“, че клиничната пътека се счита
за завършена при превеждане на болния от КАИЛ-ОАИЛ и постъпва в съответната
клиника/отделение за лечение на основното заболяване не са част от
дехоспитализацията, а имат значение при определяне на следболничния режим,
доколкото самото наименование на група 4 от КП 114, е не само дехоспитализация,
а и определяне на следболничен режим. В нея са посочени, както изискванията за
изписването на пациента, така и такива, имащи значение към следболничния режим,
като начинът на отразяване води до извод, че изискванията за това довършване не
са част от диагностично-лечебния алгоритъм, в т. ч. и към изискванията за
дехоспитализация, а се свързва с препоръките/становището на лекуващия лекар за
определено поведение на пациента, но след болничното му лечение, поради което и
твърдението, че не е изпълнено изискването, че пациента не е преведен от
КАИЛ/ОАИЛ, няма отношение към изискванията за дехоспитализация. Съдът споделя
даденото становище на началник ОАИЛ към МБАЛ-Велинград относно това, че при
заключение при дехоспитализацията, че пациентът се нуждае от продължаващо
лечение в друго отделение, то неговата хоспитализация зависи от решението на
дежурния специалист в съответното отделение. Иначе казано, постъпването на осигуреното
лице в друго отделение е начало на нова КП и не е изискване за завършеност на предходната.
Както е посочено в решение по адм. дело № 373/2021 г. на Административен
съд-Монтана, оставено в сила с решение по адм. дело № 967/2022 г. на ВАС, в т.
3 на раздел ІІІ „Документиране на дейностите по клиничната пътека“ е записано „изписването/превеждането“
към друго лечебно заведение, което се документира в ИЗ, като начинът на
отразяване предполага алтернативност на една от двете дейности, което е изцяло
в преценката на лекуващия лекар. В случая лицата са изписани и това е отразено
в епикризите, където са отразени и дадените препоръки за довършване, респ.
проследяване на по-нататъшното състояние на пациентите, като двама от тях са
насочени за продължаващо лечение в неврологично и хирургично отделение.
Предвид изложеното, съдът намира, че административният
акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при липсата
на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но в
противоречие с материалния закон относно констатираните нарушения по клинична
пътека № 114, поради което следва да бъде отменен като незаконосъобразен в тази
му част, а в останалата – да се отхвърли жалбата.
С оглед изхода от спора в полза на „МБАЛ
Велинград“ ЕООД следва да се присъдят разноски в общ размер на 914 лв. лева
съразмерно на уважената част от жалбата (общо разноски 50 лв. – държавна такса,
възнаграждения за вещо лице – 600 лв. и адвокатско възнаграждение – 550 лв., а
уважената част от жалбата е за сума в размер на 14 613.20 лева при
обжалван материален интерес 19 184,80 лева). В полза на РЗОК-Пазарджик се
дължи юрисконсултско възнаграждение изчислено съразмерно на отхвърлената част
от жалбата (за сума в размер на 4 571,60 лв.), а именно сума в размер на 35,74
лева. Поради което следва да бъде осъдена РЗОК-Пазарджик да заплати на „МБАЛ
Велинград“ сума по компенсация в размер на 878,26 лв.
Водим от гореизложеното и на основание чл. 172,
ал. 2 АПК, Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ писмена покана № 13/РД-25ПП-37/20.12.2021 г. на директора на
РЗОК-Пазарджик в частта й, с която е наредено да бъдат възстановени
неоснователно получени суми в размер на 14 613,20 лв. по клинична пътека №
114 „Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма“.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „МБАЛ-Велинград“ ЕООД срещу писмена покана №
13/РД-25ПП-37/20.12.2021 г. на директора на РЗОК-Пазарджик в останалата й част.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса-Пазарджик да заплати на
„Многопрофилна болница за активно лечение Велинград“ ЕООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр. Велинград, бул. „Съединение“ № 49, сумата
от 878,26 (осемстотин седемдесет и осем лева и 26 ст.) лева, представляваща разноски
по делото.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба
пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.
На основание чл. 138, ал. 3 АПК препис от
решението да се изпрати на страните по реда на чл. 137 АПК.
СЪДИЯ:
/п/