Р Е Ш Е
Н И Е
№ 26
град Велико Търново, 13.02.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд –
гр. Велико Търново, ІХ–ти състав, в публично съдебно заседание на двадесет
и пети януари две хиляди двадесет и трета година, в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ:
Константин Калчев
при
участието на секретаря С.Ф. като разгледа докладваното от съдия Калчев адм. д. № 768/2022 г. по описа на
Административен съд – гр. Велико Търново, за да се произнесе взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл.
от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с по чл. 76а, ал. 4 от
Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на *** К. М. като пълномощник на МБАЛ „Св. Иван Рилски
Горна Оряховица“ ЕООД с ЕИК ********* и седалище и адрес на управление гр.
Горна Оряховица, ул. „Отец Паисий“ № 72 против Писмена покана за възстановяване
на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-9/751/17.11.2022 г., издадена
от Директора на РЗОК – Велико Търново, с
която е разпоредено възстановяване на суми общо в размер на 2168,10 лв. В
жалбата се твърди, че писмената покана е
незаконосъобразна като издадена в нарушение на материалния закон и
административнопроизводствените правила. Посочва, че действително в двата
случая на повторно хоспитализирани пациенти по една и съща клинична пътека,
МБАЛ „Св. Иван Рилски“ е първа болница, но административният орган не е изложил
никъде мотиви, които да обосновават защо именно първото по хоспитализация
лечебно заведение следва да възстанови суми като получени „без правно
основание“, а не другото лечебно заведение. Счита, че за да се установи
обективно кое лечебно заведение /ЛЗ/ е извършило адекватно лечение, РЗОК трябва
да извърши проверка както в първото, така и във второто, в което е постъпил
пациентът за лечение по една и съща клинична пътека /КП/, и след това да реши
коя болница е получила сума без правно основание. Заявява, че според документацията
в МБАЛ „Св. Иван Рилски“ при лечение на тези пациенти няма допуснато нарушение
на ЗЗО и същото е извършено съгласно нормите за добра медицинска практика. Претендира
направените по делото разноски.
Ответникът по жалбата - директорът на Районна здравноосигурителна каса -
Велико Търново, чрез процесуалния си представител *** В. П., оспорва жалбата. В
представена писмена защита развива доводи, че адм. орган правилно е приложена
нормата на чл. 357 от НРД за 2020-2022 г., който задължава НЗОК да заплати само
един от случаите на хоспитализация. Твърди, че първото лечебно заведение следва
да възстанови получената без правно основание сума, тъй като е логично да се
заплати на лечебното заведение, завършило лечението на ЗОЛ. Претендира разноски
за ***ско възнаграждение.
Съдът,
като взе предвид становищата на страните и доказателствата по делото,
включително тези в административната преписка, обсъдени поотделно и в тяхната
съвкупност намира за установено от фактическа страна следното:
Предмет на оспорване е Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. №
29-02-9/751/17.11.2022 г., издадена от Директора на РЗОК – Велико Търново, с
които на основание чл. 357, ал. 1 и чл. 336 от Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2020-2022 г. /НРДМД за 2020-2022 г. за краткост/ и чл.
76а, ал. 1 от ЗЗО вр. чл. 26, ал. 1 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. на
Управителя на НЗОК, на МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД е разпоредено
да възстанови на РЗОК – Велико Търново неоснователно получени суми в общ размер
на 2168,10 лв., както следва: 1135,49 лв. за извършена дейност по клинична пътека /КП/ № 49 „Диагностика и лечение
на бронхиолит в детската възраст“ за ИЗ № 4016/2022, и 1032,61 лв. по КП № 78.1
„Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“
за ИЗ № 3597/2022.
Не
се спори, че по силата на индивидуален договор № 040459/24.02.2020г. с НЗОК,
МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД през процесния период е извършвала
здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК по клинични пътеки, сред които
и горепосочените.
Административното производство е образувано на основание заповед № РД-09-1465/13.10.2022 г. на директора на РЗОК - Велико Търново за извършване на тематична проверка на лечебно заведение МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД по изпълнението на индивидуален договор № 040459/24.02.2020 г. със задачи: проверка по справка от информационната система.
В резултат на извършената проверка е съставен Констативен
протокол БП № 268/24.10.2022 г., в който е посочено, че за двама пациенти – К.А.
/ИЗ № 4016/2022/ и Ю.И. /ИЗ № 3597/2022/, има отчетена повторна хоспитализация в
друго лечебно заведение в 30-дневен срок след извършена дехоспитализация при
лечебното заведение жалбоподател. Счетено е, че изпълнителят на болничната
медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по ЗЗО, с хоспитализацията на тези лица, за чието
лечение НЗОК е заплатила на друго лечебно заведение лечението на същите лица по
същата клинична пътека, в алгоритъма на която не е предвидено друго заплащане. Посочено
е също така, че е извършена проверка и на второто ЛЗ. Протоколът е връчен на
управителя на медицинското заведение на 02.11.2022г. Въз основа на констатациите по констативния
протокол проверяващите лица, на основание чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, са
изготвили протокол за неоснователно получени суми № 269/24.10.2022 г., получен от
жалбоподателя на 02.11.2022 г.
Установява
се, че е извършена проверка и в лечебно заведение МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“
АД, гр.Велико Търново въз основа на заповед № РД-09-1489/17.10.2022 г. на
директора на РЗОК - Велико Търново. В съставения вследствие на проверката Констативен
протокол БП № 275/31.10.2022 г. е установено, че за хоспитализациите на К.А. и Ю.И.
са налице индикации за болнично лечение по съответните КП, спазен е
диагностично-лечебният алгоритъм и критериите за дехоспитализация, и не са
извършени или допуснати нарушения по НРДМД 2020, като МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“
АД, гр. Велико Търново се явява второ лечебно заведение, в което са постъпили
пациентите от други болници преди това и преди изтичане на 30-дневен срок от
тяхното изписване.
С оглед горните констатации, директорът на РЗОК-Велико Търново e издал на основание процесната Писмена покана изх. № 29-02-9/751/17.11.2022г. Поканата е връчена на жалбоподателя на 21.11.2022 г., а жалбата е подадена чрез ответника на 05.12.2022 г.
При
горната фактическа обстановка, съдът формира следните правни изводи:
Съдът
приема, че същата е допустима като подадена от активно легитимирана страна в
законоустановения срок, при наличието на правен интерес от оспорване, пред
компетентния съд.
Съгласно
разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане
на основанията, посочени от оспорващия, а проверява законосъобразността на
оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК. След
извършване на проверката по чл. 168 от АПК съдът намира, че жалбата е
основателна, като съображенията за това са следните:
Поканата
е издадена от директора на РЗОК – Велико Търново, който е компетентен орган
съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в предвидената за валидността му от формална
страна писмена форма, но при допуснати съществени нарушения на процесуалните
правила и в нарушение на материалния закон. Съображенията за това са следните:
Според
чл. 357, ал. 1 от НРДМД 2020-2022 „Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията
на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго“. Същевременно, с разпоредбата на
чл. 390 от НРДМД 2020-2022 г. е предвидено, че директорът на РЗОК удържа
неоснователно платените суми в следните случаи: при отчетена и заплатена КП,
когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм на КП, при липсващи
индикации за хоспитализация, при неизпълнени критерии за дехоспитализация, при незавършена
КП, доказано при последващ контрол, при несъответствие между договорената по
вид и обем и оказаната медицинска помощ. В
този контекст, при съобразяване с установеното в чл. 390 от НРДМД 2020-2022 г.,
нормата на чл. 357, ал. 1 от НРДМД 2020-2022 г. трябва да се тълкува в смисъл,
че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности са
извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на
съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за
хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. Целта на уредбата е
оптимизиране на болничната медицинска помощ посредством стремеж към подобряване
качеството на лечението при хоспитализация и същевременно избягване на
злоупотреби с бюджета на НЗОК. За това разпоредбата предвижда задължителни проверки,
целта на които е да се установи както налице ли са повторни случаи на
хоспитализация на пациенти по същата КП в рамките на посочения 30-дневен срок
от първата дехоспитализация, така и причините, довели до новата хоспитализация,
и по-конкретно има ли данни за нарушение от лечебното заведение при извършване
на медицинската дейност по КП, включително и относно приемането и изписването
на пациента от ЛЗ, което от своя страна е индикация за занижено качество на
предлаганата медицинска помощ, а също и за опит за злоупотреба с бюджета на
НЗОК. Нещо повече, изискването за проверка е установено не само в подзаконовата
нормативна уредба. Разпоредбата на чл. 76а, ал.1 от ЗЗО също акцентира на
проверката от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с.з., посредством която да
се установят случаите на получени от ЛЗ суми без правно основание.
От доказателствата по
делото се установява, че в случая преди издаване на писмената покана по чл.
76а, ал.3 от ЗЗО контролните органи са извършили нормативно изискуемите
проверки и в двете ЛЗ /МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД и МОБАЛ „Д-р
Стефан Черкезов“ АД, гр.Велико Търново/. По отношение на изследваните два
случая на повторна хоспитализация на пациенти с история на заболяването /ИЗ/ № 4016/2022
и № 3597/2022/ преди изтичането
на 30-дневния срок от първата дехоспитализация контролните органи обаче при
проверката изрично са установили, което е обективирано, както се посочи
по-горе, във всеки от съставените в резултат констативни протоколи, че и в двете
лечебни заведения е спазен диагностично-лечебният алгоритъм и критерии за хоспитализация
и дехоспитализация по съответните клинични пътеки. Липсват твърдения от страна
на ответника, че алгоритъмът на съответните клинични пътеки не е изпълнен от
процесното ЛЗ. Тоест, в тези два случая няма констатирани нередности нито
относно завършеността на КП, нито относно приема или изписването на пациентите
от първото ЛЗ, респективно приемането и изписването им от другото /второ/
лечебно заведение. Единственият констатиран при проверката факт е, че в рамките
на 30-дневния срок от дехоспитализацията от МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна
Оряховица“ ЕООД е извършена повторна хоспитализация в МОБАЛ „Д-р Стефан
Черкезов“ АД, гр.Велико Търново. Причините за това обаче не са изследвани и не
са установени от контролните органи. Неизясняването на съществени факти, имащи
пряко отношение към обосноваността и резултатността на всяка от
хоспитализациите води до извод за незаконосъобразност на поканата по чл. 76а,
ал.3 от ЗЗО, тъй като липсва яснота относно причините, довели до реализиране на
правомощието на административния орган по чл. 76а, ал.3 от с.з. спрямо МБАЛ
"Св.Иван Рилски Горна Оряховица" ЕООД.
Позоваването на чл. 357, ал. 1 от НРДМД
2020-2022 г. не е достатъчно, защото, както изрично е посочено в тази норма,
НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на
проверка, т.е. след като установи изпълнени ли са били критериите за
хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на КП във всяко едно от ЛЗ.
Ако при проверката се установи, че липсват каквито и да било нередности и при
двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на
медицинската дейност на което и да било от ЛЗ, респективно да търси
възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са
получени без правно основание от ЛЗ. В
тази връзка, съдът намира за нужно да посочи, че законодателят не е предоставил
на административния орган правомощия да прилага чл. 357, ал.1 от НРДМД 2020-2022
г. със собствени критерии и презумпции, какъвто е например поредността на
хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме презумптативно, че при
повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от
дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение
за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. За да приложи
правилно материалния закон, административният орган следва да установи
съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е
заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност. След
обстойната им преценка следва да се направи извод касае ли се за недължимо
платено и ако е така - да се прибегне към събирането му. В случая изобщо не са
изследвани съображенията относно наложилото се повторно лечение преди изтичане
на 30 дни от предходното хоспитализиране. При това, нито в протокола за
неоснователно получени суми, нито в оспорения административен акт се съдържат
твърдения, че МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД е допуснала нарушения при лечението
на пациенти по цитираните клинични пътеки, нито че се касае до отчетени пред
РЗОК гр. В. Търново, но неизпълнени медицински дейности. Ако се установи при
проверките, че няма нарушения на алгоритъма и в двете лечебни заведения,
респективно и за двете хоспитализации няма законово основание за възстановяване
на суми от лечебните заведения. Друго разбиране в смисъла на издадената покана
води до ограничаване заплащането на болничната помощ и в крайна сметка до
ограничаване на болничната помощ за сметка на здравно осигурените лица или на
болничните заведения
Съвкупно,
изложеното обуславя краен извод за незаконосъобразност на обжалваната покана,
поради съществени нарушения на административнопроизводствените правила и
противоречие с материалния закон, което прави жалбата срещу нея основателна. В
този смисъл е и константната практика на ВАС по идентични казуси по
приложението на чл. 357, ал. 1 от НРДМД за 2020-2022 г. – напр. Решение № 215
от 10.01.2023 г. на ВАС по адм. д. № 4963/2022 г. /между настоящите страни /, Решение
№ 4188 от 4.05.2022 г. на ВАС по адм.
д. № 12440/2021 г., Решение №
11565 от 14.12.2022г. на ВАС по адм. д. № 6200/2022 г., Решение № 10597 от 22.11.2022г. на ВАС по
адм. д. № 3701/2022 г. /между настоящите страни/, Решение № 9896 от 7.11.2022 г. на ВАС по адм. д. № 2729/2022 г.,
както и мн.др.
При този изход от спора
разноски следва да се присъдят в полза на жалбоподателя. Такива са поискани
своевременно и се дължат от ответника в размер на 600 лв., от които 50 лв.
платена държавна такса и 550 лв. заплатено по банков път адвокатско
възнаграждение.
По
изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК съдът
Р Е Ш
И :
|
ОТМЕНЯ Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. №
29-02-9/751/17.11.2022 г., издадена от Директора на РЗОК – Велико Търново, с която е разпоредено възстановяване на
суми общо в размер на 2168,10 лв. ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса – Велико Търново да заплати на МБАЛ „Св. Иван Рилски
Горна Оряховица“ ЕООД с ЕИК ********* и седалище и адрес на управление гр.
Горна Оряховица, ул. „Отец Паисий“ № 72 разноски по делото в размер на 600
лв. /шестстотин лева/. |
Решението
подлежи на обжалване пред Върховен административен съд на Република България в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Решението
да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от него по реда на чл. 137
от АПК.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: