РЕШЕНИЕ
№
………..
гр. София, 14.11.2018 г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИЯТ
ГРАДСКИ СЪД, І ГРАЖДАНСКО
ОТДЕЛЕНИЕ, 20-ти състав, в публично заседание на единадесети юни две хиляди
и осемнадесета година в състав:
СЪДИЯ: АЛБЕНА БОТЕВА
при
секретаря Екатерина Калоянова, като разгледа гр. дело № 20044/2014 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 124 и сл. ГПК.
Образувано
е по искова молба с вх. № 2227/25.06.2014 г., предявена от И.М.М., с ЕГН: **********, с адрес: ***, против П.Г.Т., с ЕГН: **********,
починал на 27.11.2016 г., в чиито процесуални права, като ответници по делото
(с определение от 11.04.2017 г., л. 106) са конституирани наследниците му по
закон: Е.П.М., с ЕГН: **********, с
адрес: ***, и Г. П.Т., с ЕГН: **********,
с адрес: ***, и против У. „А.“ ЕАД,
ЕИК:*********, със седалище и адрес на управление:***.
Ищецът
И.М.М. твърди, че на 25.05.2010 г. постъпил за диагностика и лечение в УМБАЛ „А.“,
Клиника по обща и чернодробно-панкреатична хирургия, където му била поставена
диагноза „струма нодоза“. Обяснили му, че има доброкачествени образования на
щитовидната жлеза, които трябва да бъдат премахнати оперативно. На 26.05.2010
г. бил опериран от първоначалния ответник доц. д-р П.Т., а на 28.05.2010 г. бил
изписан. Раната трудно зараствала и през следващите два-три месеца била
почиствана от гной, д-р Т. му предписал антибиотици, които ищецът приемал, но продължил
да не се чувства добре. След около 3 месеца, раната се затворила, но отстрани
на шията му се образувала подутина, която се увеличавала. Освен това
продължавали оплакванията отпреди операцията - ищецът не можел да спи, бил
нервен и се изпотявал. Изпитвал болка в областта на операцията, появила се
гной. Това продължило 1 година и след пореден преглед от ендокринолог бил
насочен отново да отиде в клиниката, където му е била извършена операцията.
През пролетта на 2011 г., ищецът отново отишъл при доц. Т., който сметнал, че
има нещо нередно и го изпратил при д-р Н.. Последният го прегледал с указания
да се изчакат още два-три месеца за установяване състоянието на ищеца. След
като през м. май 2011 г. било преценено, че заболяването му има рецидив, доц. Т.
го оперирал повторно на 18.05.2011 г. Нямало никакво подобрение и след втората
операция, поради което на 25.07.2011 г. ищецът отново бил приет в клиниката за
трета операция. След като била извършена подготовка за операция, доц. Т.
внезапно променил мнението си, като казал, че не е необходима операция и ищецът
бил изписан. Въпреки това, в издадената епикриза било отбелязано, че му е
проведено оперативно лечение. През м. август, ищецът отново потърсил доц. Т. за
консултация, но той бил на море и трябвало да чака. По своя инициатива си
направил изследвания и след консултация с доц. Попов от ВМА и направен скенер,
на ищеца било казано, че се налага операция, като преди това да се изчисти
гнойта. Въпреки положените усилия тя продължавала да се събира и да предизвиква
у ищеца пулсираща болка. След едно от поредните почиствания на гной в болницата
в гр. Сандански, д-р Симеонова го посъветвала незабавно да се оперира. Постъпил
в клиника по хирургически болести при УМБАЛ „А.“, където на 11.10.2011 г. бил
опериран от проф. Р.П. и била открита причината за страданията на ищеца -
забравена при първата операция от 26.05.2010 г. марля с размери 5/5 см. След
операцията и премахването на марлята ищецът твърди, че състоянието му рязко се
подобрило и секрецията спряла. Раната зараснала без усложнения. На 19.03.2013
г. се наложила още една операция, защото, по думите на проф. П., при
предходните операции се получили сраствания, а при първите две операции не били
почистени щателно всички възли на щитовидната жлеза.
Предвид
изложеното, ищецът намира, че доц. Т. е извършил противоправно деяние, като при
първата операция на 26.05.2010 г. е забравил в тялото му марля с размери 5/5
см. в нарушение на медицинските стандарти и добрите практики. В резултат на
това, вместо подобрение, при ищеца настъпило влошаване на здравословното му
състояние. Освен това, поради факта, че при първите две операции не били
щателно почистени всички възли на щитовидната жлеза, ищецът отново получил
невро-вегетативни оплаквания, което наложило нова оперативна намеса.
В
резултат на посоченото противоправно деяние на първоначалния ответник, ищецът
претърпял неимуществени вреди, изразяващи се в постоянно общо разстройство на
здравето му. Поради забравеното чуждо тяло, мястото на незарастващата в
продължение на около една година и половина рана, гнояло постоянно, вследствие
на което настъпила обща интоксикация на организма, съпроводена с влошено
здравословно състояние на ищеца – поддържане на фибрилитет, загуба на тегло,
загуба на апетит. Ищецът претърпял множество допълнителни медицински
манипулации, бил подложен на продължаващо антибиотично лечение, претърпял нови
оперативни интервенции. Всичко това причинило на ищеца болки, страдания, страх
и несигурност. Вследствие на описаното състояние, ищецът развил хронична
бактериална инфекция и резистентност към почти всички видове антибиотици.
Ищецът
твърди, че УМБАЛ „А.“ е възложител на първоначалния ответник д-р Т..
Предвид
изложеното, ищецът моли, да бъде поставено решение, с което У. „А.“ ЕАД да бъде осъдено да му заплати сумата от 30 000 лева, а ответниците – физически лица, да бъдат осъдени
да заплатят, солидарно с У. „А.“ ЕАД, по
½ част от тази сума, представляваща обезщетение за претърпените
неимуществени вреди в причинна връзка с противоправното поведение на доц. Т., ведно
със законната лихва от 26.05.2010 г. до окончателното плащане.
В
срока по чл. 131 ГПК, ответникът У. „А.“ ЕАД е депозирало отговор на исковата
молба, с който не оспорва, че към датата на твърдения деликт е имал качеството
на „възложител“ на работа на доц. П.Т.,
че ищецът е претърпял всички описани в исковата молба операции, както и че при
извършване на първите три в екипа е участвал доц. П.Т., като това са били
лекарски екипи на У. „А.“ ЕАД.
Ответникът
оспорва иска с възражението, че са неверни твърденията на ищеца, че е била
забравена марля при първата операция, както и оспорва наличието на вреди у ищеца, настъпили
вследствие на неправилна медицинска диагностика или манипулация, извършени в
болницата. Евентуално, оспорва иска с възражението, че претендираната сума е в
завишен размер.
Ответникът
излага съображения, че след като ищецът е постъпил в болницата на 25.05.2010 г.
по повод дразнене в гърлото и отделяне на секрет, били предприети всички мерки,
съответни на нивото на медицинската наука към момента, които са били необходими
и било преценено, че следва да се пристъпи към оперативно лечение, поради откритата
хипоехогенна лезия в долния полюс на десния лоб и дифузни огнищни структурни
промени. На ищеца било обяснено всичко и той не отказал предложеното лечение.
Първата операция на 26.05.2010 г. била извършена професионално и с цел да бъде
запазен част от левия лоб на щитовидната жлеза, за да може да продължи
производството на хормони. Всичко минало според изискванията и не последвали
усложнения. Около месец след изписването, при контролен преглед била открита
фистула с вид на лигатурна. Това наложило почистване и многократни превръзки,
както и назначаване на антибиотично лечение. Налице бил процес на постепенно
зарастване на оперативната рана. Не било вярно, че ищецът продължил да има
същите оплаквания след първата операция - това не било възможно, защото щитовидната
жлеза, която ги причинявала, била почти напълно отстранена. Подутина се появила
по-късно. Предвид склонността на ищеца към хроничен абсцес, у медицинския е кип
се породило съмнение, че ищецът не понася нормално хирургическите конци. Именно
склонността към хроничен абсцес довела до рецидив след първата операция, а
бавното възстановяване се дължало на физиологически причини. Ответникът твърди,
че втората операция се наложила поради ранен рецидив на струмата при ищеца. При
нея се открила мековата, закръглена формация с размери около три сантиметра,
която била отстранена, а при хистологичното й изследване се установило, че това
са меки тъкани с хроничен абсцес, с обилие на гигантски клетки тип „чуждо тяло“
около хирургичните конци, което било причина за наличие на фистурни ходове,
периодично отварящи се в областта на оперативния цикатрикс. Скоро след
операцията от раната започнал да изтича гноен секрет, който въпреки приложеното
антибиотично лечение, не спрял. На 28.07.2011 г. на И.М. била направена
инцизия, дебридман и лавраж на раната под местна упойка. И при трите операции
имало гладък следоперативен период, без усложнения, поради което пациентът бил
изписан в добро състояние, със съответни препоръки и медикаментозно лечение. При
четвъртата операция в ответната болница се сочи, че той постъпил поради
необилно количество секреция от третираната зона при натиск.
Ответникът
счита, че твърдението, че е била забравена марля при първата операция с размери
5/5 см., която да е довела до описания ранен рецидив, е абсурдно, защото при
множеството последващи прегледи някой от специалистите е щял да забележи
наличието на чуждо тяло при ищеца. Твърди, че усложненията при ищеца се дължат
изцяло на особеностите и склонността на неговия организъм към хроничен абсцес,
както и на нормалния допустим риск при всяка операция. Сочи още, че при И.М.
имало благоприятен изход, което също било относимо към преценката за претърпени
вреди. Предвид изложеното, У. „А.“ ЕАД моли предявеният иск да бъде отхвърлен,
а евентуално — претендираният размер — намален.
В
срока по чл. 131 ГПК, първоначалният ответникът доц. д.р П.Т. е депозирал
отговор на исковата молба, с който я оспорва. Твърди, че не само той е оперирал
при първата операция, а сочи екип от лекари. Твърди, че при нея изобщо не е
извършван разрез на мускулатурата, поради което не е възможно там да е намерена
марля. Не били използвани и „свободни“ марли или компреси. Раната била
заздравяла първично при изписването, поради което било невярно твърдението, че
раната е заздравяла трудно. Нямало как ищецът да има същите оплаквания и след
операцията, тъй като щитовидната жлеза, която станала причина за тях, била вече
извадена. Твърди още, че последвалата секреция при ищеца се дължала на
непоносимостта му към хирургическите конци. Ищецът носел отговорност за това,
че не съобщил на лекарите за склонността си към алергични реакции преди
интервенцията. В случая били налице физиологични особености при ищеца, които
довели до поява на гной в областта на оперативната рана. Оспорва да е извършвал
противоправно деяние, изразяващо се в забравяне на марля е размери 5/5 см. в
тялото на ищеца, както и каквото и да било други противоправни действия, които
в пряка причинна връзка да са довели до влошаване здравословното състояние на
ищеца.
Ответниците
Е.П.М. и Г. П.Т., конституирани, на основание чл. 227 ГПК, на мястото на
първоначалния ответник доц. д.р П.Т., считат, че исковете са неоснователни и
молят да бъдат отхвърлени.
Третото
лице помагач на страната на ответниците-физически лица, конституирано с
определение от 23.02.2015 г. (л. 14 от делото) – „Д.З.“ ЕАД, оспорва исковете с
възражението, че са неоснователни, евентуално – завишени по размер.
Съдът
приема от фактическа страна следното:
Не
се спори по делото, че първоначалният ответник – д-р П.Г.Т. е имал, като лекар,
качеството на изпълнител на възложена му от У. „А.“ ЕАД работа и в този си
качество е извършил сочената от ищеца оперативна интервенция.
Не се спори по делото, че ищецът е претърпял
всички описани в исковата молба операции, както и че при извършването на
първите три в екипа е участвал доц. П.Т., като това са екипи на У. „А.“ ЕАД.
Тези
факти са приети са безспорни и ненуждаещи от доказване в отношенията между страните по делото (с определението от 19.01.2015 г.),
а и се установяват от представените по делото документи:
На
25.05.2010 г., И.М.М. е бил хоспитализиран в У. „А.“ ЕАД, Клиника по обща и
чернодробно-панкреатична хирургия. Това
се установява от История на заболяването (ИЗ) № 13942, в която е посочено и че
е бил „насочен към стационара от доц. Таков“ (л. 49 от делото на ОС -
Благоевград).
На
26.05.2010 г., на ищеца е била
извършена операция, за което е бил съставен оперативен протокол №
465/16.06.2010 г. (л. 52) В протокола е посочено, че на ищеца е била поставена
диагноза „Struma nodosa“.
Операционния екип се е състоял от оператор – доц. П.Т., първи асистент -
д-р Г. Колчагов, анестезия – лекар и медицинска сестра и операционна медицинска
сестра.
В
Оперативния протокол са описани следните технически етапи на извършваната
хирургическа намеса, оперативен достъп, установената оперативна находка, и
поставените дренажи: „След окончателно почистване на оперативното поле с
трансверзален шиен разрез по Кохер поослойно се достигна и се отвори linea alba kolli. Достигна се до щитовидната жлеза при
експлорацията се намири един голям възел, с плътно – еластична консистенция и
множество по-малки в десен лоб на жлезата, който е и дифузно увеличен с размери
около 6х4х4см. Левият лоб е дифузно увеличен с наличие на калцификати и няколко
нодозни формации. Прецени се, че се касае за полинодозна струма, показана за
резекция. Извърши се дясна лобектомия при щателна хемостаза и протекция на
паращитовидните жлези. Изпрати се за гефрир-нодозна колоидна струма. Вляво се
мобилизира лоба и се извърши субтотална резекция с размери на остатъка около
10х5 мм. Проверка за хемостазата. Постави се по един дрен вдясно и вляво,
изведени от двете страни на редон. Затвори се срединната линия. Послойно се
затвори оперативната рана. Стерилна превръзка“.
Оперативният
протокол е бил подписан от д-р Г.К.(първи асистент). Операторът – доц. П.Т. не
е подписал оперативния протокол.
На
28.05.2010 г., ищецът е бил изписан. В деня на дехоспитализацията, е била
издадена Епикриза (л. 9 и л. 54), в
която е посочено, че на ищеца е била поставена диагноза „Struma nodosa“, било е проведено оперативно лечение и
е цитиран оперативен протокол № 465/16.06.2010 г. В епикризата е посочено, че
пациентът е изведен от операционната със стабилна хемодинамика и на спонтанно
дишане. Посочено е „Гладко протекъл следоперативен период“, както и че оперативната
рана е заздравяла първично. В ИЗ № 13942 е посочено, че болният е оздравял.
На 16.05.2011 г., И.М.М. отново е бил приет на
лечение в У. „А.“ ЕАД, Клиника по обща и чернодробно-панкреатична
хирургия. На 20.05.2011 г., ищецът е бил
изписан.
В
ИЗ № 11708/601, издадена от У. „А.“ ЕАД,
е посочено, че е бил „насочен към стационара от доц. Таков“ (л. 64 от делото на
ОС - Благоевград). Проведено е оперативно лечение, за което е бил съставен
оперативен протокол № 387/18.05.2011 г.
В
оперативен протокол № 387/18.05.2011 г.
(л. 72) е посочено, че под обща интубационна анестезия след асептична обработка
на оперативното поле е ексцизиран стария оперативен цикатрикс. Послойно е
достигнато до мековата формация с размери около 3 см., разположена по
срединната линия на шията, от която е евакуиран гноевиден секрет. Взет е
материал за микробиологично изследване. Формацията е отпрепарирана и е
ексцизира. Извършена е щателна хемостаза. Поставен е дрен и стерилна превръзка.
Операционния екип се е състоял от оператор – доц. П.Т., първи асистент - д-р С.
Бонев, анестезия – лекар и медицинска сестра и операционна медицинска сестра.
На
20.05.2011 г., ищецът е бил изписан от У. „А.“ ЕАД и е била издадена епикриза
(л. 10 и л. 71), в която е посочено, че на ищеца, била поставена окончателна
диагноза: „Cysta colli mediana. St.post lobectomiam dex. Et
res.subtotalis lobi sin. gl. thyreoideae pro struma nodosa“. В
снетата анамнеза по данни на болния и придружаващата медицинска
документация е посочено, че е постъпил за втори път в клиниката по повод поява
на подутина в областта на шията от около 6 месеца, както и че формацията
променя периодично размерите си. Посочено е, че е било е проведено оперативно
лечение, за което е бил съставен оперативен протокол № 387/18.05.2011 г., както
и: „Гладко протекъл следоперативен период“, както и че оперативната рана е
заздравяла първично.
На 25.07.2011 г., И.М.М. е бил приет на лечение в У. „А.“ ЕАД, Клиника
по обща и чернодробно-панкреатична хирургия.
На 29.07.2011 г., ищецът е бил изписан.
В
ИЗ № 17872/923, издадена от У. „А.“ ЕАД,
е посочено, че е бил „насочен към стационара от доц. Таков“ (л. 82 от делото на
ОС - Благоевград). Проведено е оперативно лечение, за което е бил съставен
оперативен протокол № 598/28.07.2011 г.
В
оперативен протокол № 598/28.07.2011 г.
(л. 84) е посочено: „Инфилтрационна анестезия с р-р Лидокаин 1%. С инцизионно
отвърстие по стария оперативен цикатрикс се достигна до абсцесна кухина,
разположена срединно по шията с размери около 2 см. в дм, от която изтече
мътноват секрет. Лаважира се физ. серум и кис. вода. Дебридира се раната.
Дренира се. Стерилна превръзка с Браунол“.
На
29.07.2011 г., ищецът е бил изписан от У. „А.“ ЕАД и е била издадена епикриза
(л. 11 и л. 87), в която е посочено, че на ищеца, била поставена окончателна
диагноза: „Abscessus colli mediana. St. post lobektomiam dex. et
res.subtotalis lobi sin. gl.thyreoideae pro struma nodosa“. В
снетата анамнеза по данни на болния и придружаващата медицинска
документация е посочено, че е постъпил за трети път в клиниката по повод поява
на подутина в областта на шията от около 1 седмица, както и че формацията
променя периодично размерите си. Посочено е, че е било е проведено оперативно
лечение, за което е бил съставен оперативен протокол № 598/28.07.2011 г., както
и: „Гладко протекъл следоперативен период. Дренажи свалени в срок“
На
10.10.2011 г., ищецът е постъпил на лечение У. „А.“ ЕАД, Клиника по
хирургически болести „Проф. д-р Ал. Станишев“, ІІ Хирургия.
В
ИЗ № 23701/1197, издадена от У. „А.“ ЕАД
(л. 90), е посочено, че на ищеца е била поставена диагноза „Fistula colli medialis. Corpus allienum region colli“.
На 11.10.2011
г., ищецът е бил опериран от д-р Р. П. и д-р М.. Бил е съставен оперативен
протокол № 740-741 (л. 101 - 102). В протокола е посочено, че след отваряне ….
„се намери марля 5/5 см.“. В протокола е вписана е ИЗ № 23701/1197.
На 13.10.2011г., ищецът е бил изписан. Съставена е епикриза (л. 12), в която е
посочено, че в снетата анамнеза по данни на пациента и съпровождащата го
документация е посочено, че същият е постъпил за първи път в клиниката. През
2010 г. е бил опериран по повод полинодозна струма. От тогава неколкократно е
получавал подутини в областта на оперативния цикатрикс, правени инвазии,
лекуван с антибиотици. Насочен за планово оперативно лечение.
В
епикризата е посочено, че на 11.10.2011г., И.М. е претърпял оперативно лечение,
за което е бил съставен оперативен протокол № 740-741. Дадено
е следното описание на оперативната интервенция: Под обща интубационна
анестезия след щателно почистване на оперативното поле се ексцизира стария
цикатрикс от шиен разрез по Кохер заедно с фистулния ход. Достигнаха се
претиреоидните мускули. В ляво от срединната линия се видя фистулен ход (в
мускулите), който също се ексцизира. След отварянето на последните при
ревизията в областта на ложето на левия лоб на щитовидната жлеза и
ретротрахеално се намери марля с големина 5/5 см. Последната се отстрани. Проми
се с кислородна вода и Брайнол. Послойно се затвори. Поставиха се два тръбни
дрена. Щателна хемостаза. Суха превръзка.
За
периода от 19.03.2013 г. до 25.03.2013 г., ищецът отново е бил на лечение У. „А.“
ЕАД, Клиника по хирургически болести „Проф. д-р Ал. Станишев“, ІІ Хирургия.
Била е извършена нова оперативна интервенция (на 20.03.2013 г.), която е описана, както
следва: „След щателно почистване на оперативното поле с шиен разрез по Кохер се
достигна до щитовидната жлеза. Интраоперативно се намериха множество
сраствания, конгломерати от възли 3/3 и ¾ см. в областта на двата лоба.
Направи се билатерална тотална-субтотална резекция.“ – видно от история на
заболяването № 8188 (л. 119), оперативен протокол № 8188 (л. 137) и епикриза
(л. 13 и л. 124).
По
делото са представени и медицински направления, направления за хоспитализация, резултати от изследвания, фишове за изследвания, листове за
предоперативна анестезиологична консултация и преценка, температурни листове,
анестезиологични листове, декларации, информирани съгласия за операция и др.
медицински документи.
По
делото е прието заключението по извършената от вещото лице д-р М.Г. съдебно – медицинска
експертиза (СМЕ). Заключението е изготвено от вещо в
съответната област на науката лице, което е висококвалифициран експерт, за
чиято професионална компетентност и добросъвестност не са налице основания за
поставянето им под съмнение. Заключението е пълно, ясно и обосновано, вещото
лице е съобразило всички обективни данни по делото, поради което и съдът
не намира основание да се съмнява в
неговата правилност и го кредитира.
След като се е
запознало с представената по делото медицинска документация и след личен
преглед на ищеца, вещото лице е дало следното заключение:
На
25.05.2010 г., И.М.М. е бил приет за лечение в У. „А.“ ЕАД, Клиника по обща и
чернодробно-панкреатична хирургия. Бил е изписан на 28.05.2010 г. с окончателна
диагноза „Струма нодоза“ (възли в щитовидната жлеза). Преди приемането за
оперативно лечение е бил изследван и диагностициран в гр. Сандански и насочен
за оперативната намеса от специалист по ендокринология. Изследвани са били FТЗ, FТ4 и ТSН (хормони на щитовидната жлеза), чиито стойности са
били в норма. След проведеното оперативно лечение, хистологично (биопсично) е
потвърдена диагнозата „Възлестта щитовидна жлеза“.
Според
вещото лице, поставената диагноза е била правилна. Действията, предприети от
страна на медицинските специалисти, са били адекватни на здравния статус на
пациента. Правилна е била и преценката да бъде отстранена увеличената щитовидна
жлеза. Извършената хирургична операция на ищеца на 26.05.2010 г. е била в
достатъчен и правилен обем. Не е отстранена цялата жлеза, което е било правилна
преценка на оперативния екип, вкл. на първоначалния ответник, извършил първата
операция. Щателно и правилно са били почистени всички възли на щитовидната
жлеза. Правилно е била запазена част от
левия лоб на жлезата, която част поддържа нивото на нормалните хормони в
организма, а и позволява да компенсира, да регенерира, след резекцията, на
голяма част от жлезата. Вещото лице е
посочило, че при липса на данни за
повишена хормонална активност, не е показна тотална тиреоидектомия
(отстраняване на цялата жлеза). Категорично наложилата се пета оперативна
интервенция за отстраняване на новоразвили се възли (рецидив на болестния
процес) в правилно оставената част на щитовидната жлеза, не е резултат от немарливо
или неправилно извършена оперативна намеса върху самата жлеза. Утвърдената
правилна медицинска практика е отстраняването на възлестата маст на щитовидната
жлеза да е до здрава тъкан. Правилно е
проведено петото оперативно лечение с отстраняване на рецидивиралите,
хормонално активни възли в щитовидната жлеза.
Инцизията с кюретаж
и лаваж, извършени под местна анестезия в операционна, представляват хирургична
намеса, респ. операция.
В
заключението е посочено, че на 16.05.2011 г., ищецът е бил реопериран с
окончателна диагноза: „Киста на шията по срединната линия. Състояние след
лобектомия в дясно и субтотална резекция на левия лоб на щитовидната жлеза
поради нодозна струма (кисти в щитовидната жлеза)“. Анамнестично (по данни на
ищеца М.) е уточнено, че в областта на шията от около 6 месеца се е появила
подутина. Впоследствие са възникналите проблеми с гнойно възпаление и нови
проблеми в оперираната шийна област от образуване на фистули е бил трети път на
лечение в Първа хирургия на УМБАЛ „А.“ и е оформена диагнозата „Абсцес (кухина
изпълнена с гной) по срединната линия на шията. Състояние след дясна лобектомия
и субтотална резекция на лявата половина на щитовидната жлеза поради нодозна
струма“. Били са приложени оперативни манипулации за преодоляване
(отстраняване) на тези проблеми в оперираната област - шията на ищеца. Поради
продължилите и задълбочаващи се проблеми, му е било препоръчано от лекар да
потърси медицинска помощ в профилираната в ендокринната хирургия Втора хирургия
на същата университетска болница (УМБАЛ „А.“). Видно от ИЗ 23701/1197 от
10.10.2011 г. до 13.10.2011 г., на ищеца е оформена диагнозата „Фистула на
срединната част на шията. Чуждо тяло в
областта на шията“. При тази четвърта по ред оперативна намеса, извършена
от специалист в ендокринната хирургия, е отстранено чуждото тяло, разположено
зад дихателната тръба (ретротрахеално), марля с размери 5/5 см, написано в
оперативния протокол и изпратено в хатологоанатомичната лаборатория на същата
болница. Отразено е че марлята не
подлежи на микроскопско изследване. Проведено е пето
хирургично
лечение (от 19.03.2013 г. до 25.03.2013 г.) отново с диагноза „Струма нодоза“. Хистологично са описани „Разнокалибрени възли в
жлезата и микроскопска находка: колоидна струма. Един лимфен възел, една
паращитовидна жлеза и фрагменти от напречно набраздена мускулатура“.
Според
ВЛ по СМЕ, чуждото тяло - марля с
размери 5/5 см., е било забравено при първата операция (на 26.05.2010 г.). Именно
това чуждо тяло е било причина за възникналите възпалителни проблеми в
оперативното поле. Марлята е била
разположена зад дихателната тръба, поради което не е била намерена и отстранена
при последвалите две допълнителни хирургични намеси от първия оперативен
екип на Първа хирургична клиника на У. „А.“ ЕАД. Вещото лице категорично сочи,
че при извършената хирургична операция на 11.10.2011 г. в Клиника по
хирургичниболести „Проф. д-р Ал. Станишев“ ІІ-ра хирургия, в левия лоб на
щитовидната жлеза на ищеца е намерена описана марля с големина 5/5 см., както в
оперативния протокол, така и при патологоанатомичното изследване. Забравянето
на марлята станало е причина за развитието на фистули и гнойно възпаление в
шийната област (оперираната област).
Според
вещото лице, категорично забравеното чуждо тяло в оперативното поле (намерено
зад трахеята) е довело до това трудно зарастване на раната и гнойно
възпаление. Категорично марлята е
забравена при първата оперативна интервенция в областта на шията на ищеца М.. Не
може да се приеме, обаче, че рецидивът на възлите в щитовидната жлеза е
резултат на чуждото тяло (марлята) в шийната област. Правилно оставената част
от щитовидната жлеза, няма връзка, с допълнително развилите се възли, които при
този рецидив са били и със завишена хормонална активност. Оставянето на част от
щитовидната жлеза, в която не са установени възловидни промени е правилна
медицинска практика. Няма никакви данни за остатъчни негативни последствия
върху общото здраве на ищеца от наложилите се след първата оперативна намеса допълнителни
хирургични интервенции.
Видно
от СМЕ, след първата операция е било възможно ищецът да има оплаквания от липса
на сън, нервност, изпотяван и т.н. Забравената марля в оперативното поле, след
първата резекция на щитовидната жлеза, е причина за наложилите се последващи
три хирургични интервенции, както и развилите се гнойно възпаление до абсцеси,
образуване на фистули, манипулациите след втората, третата и четвъртата
интервенция, които са довели до нарушаване комфорта на живота на ищеца. Това
нарушение е от локалното (местното) гнойно възпаление, образуване на фистули и
на гранулом тип „чуждо тяло“, наложил се прием на антибиотици, изпитваните
продължителни и интензивни болки и страдания при тези наложили се три
допълнителни лечебни мероприятия в областта на гнойното възпаление (шията).
Причинени са от чуждото тяло субективни и доказани обективно данни от гнойно
възпалителните процеси, продължили с месеци болки и страдания при ищеца. Установеният хроничен абсцес и фистулни
ходове са единствено резултат от забравеното чуждо тяло в оперативното поле при
първата оперативна интервенция, при която е отстранена променената от възли
щитовидна жлеза. За правилната оперативна интервенция, качественото приключване
на операцията, без допускане забравяне на чуждо тяло в оперативното поле е задължение на оператора.
В заключението е
посочено, че правилна е медицинската практика, намерените чужди тела да се
изпращат в патологоанатомичните отделения, клиники, лаборатории.
Патологоанатомите (вкл. съдебните лекари) при тези изследвания описват чуждите
тела, забравени в оперативни в оперативно поле. В конкретния случай е описана
марлята по размери в оперативния протокол при първата интервенция във Втора
хирургична клиника на УМБАЛ „А.“. Патологоанатомът извършил изследването на
оперативния материал, не е описал размерът, цветът и др. видими с просто око по
изпратеното чуждо тяло патологията. Добра медицинска практика, такива чужди
тела да бъдат документирани и със снимков материал, с което за осигуряват
доказателства, при обсъждане на клинико-анатомични срещи между патолози и
оперативния екип, както и в интерес на самия пациент. Пропускът на
патологоанатома да опише макроскопски марлята, не намалява доказателствената
стойност на описаното в оперативния протокол, при интервенцията, при която е
отстранено това чуждо тяло. Настъпилите гнойно възпалителни промени,
констатирани при втората и четвъртата интервенция и отразени в хистологичните
резултати, развитието на гранумол тип чуждо тяло, отстраняваните и лекувани
абсцеси и фистули, са категорично резултат на реакция на организма на ищеца, да
се справи, да отстрани, да се предпази от тази забравена марля попаднала при
първата интервенция зад трахеята (дихателната тръба).
Според ВЛ, в конкретния
случай е доказано (при четвъртата оперативна намеса) забравено чуждо тяло в
оперативното поле - марля и не може да
се твърди, че ищецът М. е имал непоносимост към хирургичните конци. Фактът,
че след всичките пет оперативни интервенции, няма образуване на мъртво месо в
оперираната шийна област, отхвърля твърдението, че М. има непоносимост към
хирургичните конци.
Допуснато е
професионално правонарушение, със забравено чуждо тяло в оперативното поле след
тази първа интервенция, което е причинило продължителни болки и страдания,
както и наложили се три допълнителни хирургични интервенции и множество
хирургични манипулации за подобряване локалния статус (местното състояние) на
оперираната област - шията, което е резултат на локална (местна) реакция на
организма на ищеца към чуждото тяло - марлята.
Вещото
лице е заявило, че има категорични данни, които добросъвестно са вписани в
клиничната диагноза след отстраняването на чуждото тяло – марлята и в
патологоанатомичното изследване (биопсията). Разположението на забравеното
чуждо тяло зад дихателната тръба е единствената причина, то да не бъде
отстранено своевременно при втората оперативна намеса. Това вероятно е свързано
с липса на професионален опит на оператора ответник, хирург в клиника по
коремна хирургия, а не ендокринна (в областта на хирургията върху щитовидна
жлеза). Правилното и коректно медицинско поведение към пациента - ищец М. е
било да бъде насочен към опитни и обучени специалисти в ендокринната хирургия. След
отстраняването на възловидно променената щитовидна жлеза е доказано, че
следващите проблеми са от гнойно възпаление, вписано в самата диагноза от
лекуващия лекар и в патологоанатомичното изследване. Доказано е по ГД от
приложената по делото медицинска документация, че тези увреждания в оперативната
област са резултат на забравеното чуждо тяло.Данните от медицинската
документация, не дават и не са давали никакво основание на лекуващия екип да
смята, че пациентът - ищец е имал физиологична склонност към хроничен абсцес.
Този екип, е съставен от хирурзи, специалисти в коремната хирургия, вероятно с
липса на достатъчен професионален опит в ендокринната хирургия. Като
специалисти и по обща хирургия в диференциално диагностичен план е следвало да
обсъдят в диференциално-диагностичен план и забравено чуждо тяло в шийната
област, за което сочат честите възпалителни изменения в оперативното поле и
образуваните фистули
В конкретния случай
не се касае за неизвестна реакция от страна на организма на ищеца към забравено
чуждо тяло в оперативното поле - на марля.
Вещото лице
категорично е отхвърлило твърдението за
физиологична склонност на ищеца, към абсцедиране в област на оперативна намеса.
Според вещото лице, това се потвърждава и от успешно проведеното лечение и
приключил оздравителен процес на оперативния разрез - първично, отразено при
изписването на пациента след първата операция.
Според вещото лице,
не може да се твърди, че физиологични причини са довели до бавното
възстановяване на пациента. Доказано е чуждото тяло - марля, забравена в
оперативното поле, описано в оперативния протокол и патологоанатомичното
изследване. Категорично забравено чуждо тяло в оперативно поле, не може да се
приема, като утвнърдена медицинска практика - „процент допустим риск“, който не може да се предвиди или избегне. Всички
използвани хирургични инструменти и меки материали, като марли, компреси, се броят и отчитат от оператора. Това е
правилната хирургична медицинска дейност. Видно от СМЕ, в конкретния случай
е допуснато причиняване на телесно увреждане, изразяващо се в постоянно
разстройство на здравето не опасно за живота. Забравеното чуждо тяло в
оперативното поле, не може да се счита
като процент на допустим риск. В конкретния случай има категорични доказателства
приложени по ГД от самото лечебно заведение - ответник, налични в приложената
медицинска документация на УМБАЛ „А.“. Предприетите допълнителни медицински
действия, по отстраняването на чуждото тяло, не променят дадената квалификация,
на причиненото телесно увреждане, от това забравено чуждо тяло в оперираната
анатомична област. Съгласно медицинските правила и законови регламенти в
здравното законодателство, отговорност
за тази телесна повреда, носи ръководителят на хирургичния екип. В
заключението се сочи, че видно от медицинската документация, приложена от ищеца
и ответника УМБАЛ „А.“, че няма ранен рецидив на нодозната струма. Има
настъпили усложнения и
гнойно-възпалителни процеси, резултат единствено от реакцията на организма на
ищеца към забравената марля в оперативното поле.
Вещото лице е
посочило, че несъмнено местните (локалните) изменения са наложили множество
допълнителни медицински манипулации, три допълнителни оперативни намеси,
допълнително антибиотично лечение, които са нарушавали доброто самочувствие,
намалявали са качеството на живот на ищеца и са били свързани с допълнителни
транспортни разходи от гр. Сандански до гр. София, заплащане на болнична такса
и закупуване на лекарствени препарати.
Целият период на развитие на гнойно възпаление в шийната област, от
наложилите се допълнителни хирургични интервенции и манипулации, е бил
придружен с продължителни и интензивни по сила болки и страдания. Тяхната
продължителност е била в период от около 6-12месеца.
След заздравяване на оперативните рани се е образувал белег, който причинява
козметичен дефект. Няма обезобразяване на шията. От извършените и отразени
резултати от клинични и лабораторни изследвания, не се установяват данни за
увредено общо здраве на ищеца, резултат от забравеното чуждо тяло в
оперативното поле при първата оперативна намеса. Според вещото лице, няма никакви данни за влошаване на общото
здравословно състояние на ищеца. Няма никакви данни за развила се обща
интоксикация на организма.
В открито съдебно
заседание, вещото лице е заявило, че марлята е била зад дихателната тръба,
областта е много богато кръвоснабдена, тъканите не са дебели и марлята може да
не се забележки, защото е пропита с кръв.
По принцип за цялата оперативна намеса и за качеството й отговаря
операторът, а останалите са помощен персонал. Задачата на медицинската сестра е
да брои колко марли е подала, като има практика и на някои от тези стерилни
материали в единия край да се поставя конец, който е извън оперативното поле. Според
вещото лице, в случая не може да се приема, че при честата обработката на
раната са се отделяли частици от марлята, които са се събрали на едно място,
тъй като марлята е описана като размери в оперативния протокол и в
патологоанатомичната биопсия. Нямало е описани дефекти на самата марля, нямало
е и липсващи части от нея. Вещото лице не допуска, че е възможно да става
въпрос за административна грешка, тъй като клиничната картина, която се е
развила в процеса на оздравяването на този пациент, е класическа за забравено
чуждо тяло. Вещото лице е посочило, че понякога се изхвърлят и конци в мястото
на шевовете и е възможно някои фистули да са от изхвърлени конци, но в случая е
имало гноен процес и голяма фистула, която е наложила второто влизане в шийната
област. Освен това, предходните влизания са извършени подкожно, а зад трахеята
не е влизано. Не е възможно да излизат парчета зад трахеята. Вещото лице е
посочило също, че конците, които се използват и разрезите са естетични. Това е
допринесло ищецът да няма голям тежък
белег в тази област, а съвсем малък белег.
По
делото са събрани гласни доказателства чрез разпита на свидетеля Р.С.П. и С.С.М..
Свидетелят
П. е участвал в екипа, извършил операцията на ищеца на 11.10.2011 г. Свидетелят
сочи, че ищецът е отишъл при него, изпратен от д-р Симеонова от гр. Сандански, която
била хирург и с която свидетелят работил
заедно. Година и половина преди това, ищецът бил
опериран в гр. София от проф. Т.. Свидетелят разбрал, че след операцията,
раната започнала да тече и фистулизирала. Д-р П. установил, че се е
образувала бучка на шията. При оперативната ревизия, която била извършена, д-р П.
установил променени тъкани, пропити с много секрет и гной, влакна и конци, нещо като малка марля. Д-р П. ги
извадил и ги сложил върху една малка марля. Разчепкал находката и предположил,
че това е чуждо тяло. На свидетеля
казали, че са изпратили марлята, с конците върху нея за хистология. След
това, раната била затворена. Според свидетеля, възможно е от многото превръзки
да се е събрало „това“. Свидетелят не може да каже дали това е било една марля,
която е забравена в раната или са спластени конци, които били формирани от
множество превръзки и остатъци от тях. Свидетелят заявява, че не се е
интересувал от резултата от хистологията и не го бил чел. Сочи, че е възможно „това“
да се получи от хроничните обработки, от безкрайно многото превръзки, да се
получи постепенно наслояване от конци от превързочни материали, използвани след
първата операция при получения абсцес и поставените „фитили“ за попиване и почистване
на секрет. Половин година след това, ищецът посетил отново свидетеля, като
носел и ехографско изследване, на което били установени нови възли, останали от
щитовидната жлеза от първата операция. Това наложило втора операция за
отстраняването им.
Свидетелят
сочи, че оперативен протокол № 23701 на л. 101-102 е бил изготвен с почерка на
д-р М.. В раздела „Схема на находката и операцията“, според свидетеля е
посочено: „след отварянето на …. (не се чете) се намери марля 5/5
ретротрахиална“. Свидетелят сочи, че в началото и той си е помислил, че това е
марля. След като било „разчепкано“, обаче, било установено, че това е сбор от
марлени конци, изглеждащи като марля, но това било всъщност като разкъсана
марля, конци, които били спластени от секреция. Според свидетеля, не е възможно
да е било цяло парче марля, което постепенно да се е разкъсало. Свидетелят
сочи, че често се случва при превръзките, да остават марлени конци и организмът
да ги събира на едно място, в едно. Според свидетеля, възможно е да са били
конци от марля или операционнни конци. Операционните конци не се различавали от
марлята, след като „преседят“. Свидетелят не могъл да разбере за тяхното
естество, заради биологичния материал и поради това били пратени на хистология.
Свидетелят
не си спомня да е казвал на ищеца, че е извадил марля 5/5 от раната, нито си
спомня да му е казвал, че понеже първата направена му операция не е била „както
трябва“, се налага да се направят две операции, защото при наличието на абсцес
не са се виждали възлите на щитовидната жлеза, които трябвало да се отстранят
при повторната операция. При първата операция, направена от свидетеля,
последният търсил каква е причината за абсцеса, а не дали има рецидив на
увреждането на щитовидната жлеза. Според свидетеля, първоначално е следвало да
се премахне причината за абсцеса и същият да бъде излекуван и след това, ако
има рецидив в състоянието на щитовидната жлеза, да се потърси причината за това
и да се лекува. Епикризата била
съставена от стажант и била подписана от лекуващия лекар и от началника на
отделението.
Свидетелката
М. е съпруга на ищеца. Свидетелката сочи, че през пролетта на 2010 г., съпругът
й почувствал неразположение, направил си изследвания и се оказало, че има
доброкачествени възли. Било му предложено да се извърши операция. Ищецът
постъпил в болница „А.“ при доц. Т.. Направена му била операцията. След 2-3
дни, ищецът се прибрал в гр. Сандански. Раната на ищеца била превързана, но
постоянно сълзяла, течала някаква течност от нея. Ищецът се обаждал на д-р Т.,***
да превързва раната и да я почиства. Това било около месец – два, но раната не
зараствала. Ищецът се обадил на д-р Т. и
той му предложил пак да постъпи в клиниката и да му се направи втора операция.
Свидетелката сочи, че не знае как е протекла операцията, но проблемите със зарастване
на раната продължили и тя продължавала да сълзи. Ищецът приемал различни
антибиотици, инжекции и др. Тогава пак се обадил на д-р Т. през есента отново
постъпил в клиниката за операция. Според свидетелката, такава не била
направена. Проблемите с раната отново продължили. Ищецът ходил в болницата в
гр. Сандански, където доктор трябвало да му направи разрез, за да изтече
гнойта. Веднъж дори на сестрата й прилошало от количеството гной, което изтекло
в легенчето. Ищецът и свидетелката се
притеснявали да не получи абсцес на цялото тяло. Ищецът бил много нервен,
мъчело го безсъние, стоял през нощта на компютъра, за да търси помощ. При едно
от посещенията в болницата в гр. Сандански, ищецът попаднал на д-р Симеонова,
която го насочила към д-р П., който направил операцията и извадил марля 5/5.
Това свидетелката разбрала от документите. След операцията, раната зарастнала,
но всички симптоми за щитовидната жлеза продължили. Оказало се, че възлите не били
изчистени и се наложила втора операция отново при д-р П.. Ищецът се бил подул и
д-р М. успокоил свидетелката, че проблемът с възлите, които не са били
изчистени преди това, е решен. В периода от м. май до операцията, извършена от
проф. П., видът на ищеца бил нездрав, не можел да спи, ходил в Клиниката за
инфекциозни и паразитни болести, правил си изследвания, търсел причините,
приемал антибиотици и инжекции през този период. Всичко това се отразило на
начина на живот на ищеца. Наложило се, ищецът да закрие фирмата си и не можел
да ходи на риба. Не смеел да прегърне внука си, за да не го зарази. След
първата операция, ищецът имал симптомите, които имал и преди операцията на
щитовидната жлеза – умора, раздразнителност. Преди пролетта на 2010 г., ищецът
нямал проблеми с щитовидната жлеза. Ищецът нямал други заболявания, бил здрав.
При така установената фактическа обстановка съдът
приема от правна страна следното:
Предявени
са субективно съединени искове с правна квалификация чл. 45 ЗЗД и чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД.
Разглежданите
искове биха били основателни, ако ищецът докаже фактите, които попадат под
хипотезата на гражданския деликт (виновно и противоправно поведение, в причинна
връзка от което да са настъпили вреди), а по иска по чл. 49 ЗЗД - и фактите,
водещи до ангажиране на отговорността на възложителя – възлагане на работа от
ответника на прекия причинител на вредите, причинени от изпълнителя при или по
повод извършването на възложената му работа – чрез действия, които пряко
съставляват извършването на възложената работа, чрез бездействия да се изпълнят
задължения, които произтичат от закона, техническите и други правила или
характера на работата, или чрез действия, които не съставляват изпълнение на
самата работа, но са пряко свързани с нея (ППВС № 9/1966 г.);
Отговорността по чл. 49 ЗЗД е
за чужди виновни действия. Тя е предвидена от закона, за да обезпечи
по-сигурното, лесно и бързо обезщетяване на пострадалия. Тази отговорност възниква за възложителя, когато вредите са причинени виновно от лицето, на което е възложена
работата, както чрез действия, които съставляват извършване на възложената
работа, така и чрез бездействия за изпълнение на задължения, които произтичат
от закона, техническите и други правила или от характера на работата. Отговорността на възложилия
работата е обективна, с гаранционно-обезпечителна функция, поради което вината като субективен
елемент следва да се преценява не по отношение на възложителя, а по отношение
на лицето, на което е възложена работата (ППВС № 7/1958г.). Съгласно чл. 45,
ал. 2 ЗЗД, вината се предполага, като опровергаването на тази презумпция е в
тежест на ответниците, при условията на пълно обратно доказване.
Преди
всичко, следва да се установи противоправно поведение, тъй като само при
наличието на такова, стои въпросът за обезщетяване на вредите от отговорното
лице /респ. и за причинната връзка/. По принцип, за да е налице противоправно
поведение, то следва да е предприето въпреки установен в закон запрет за
неговото извършване, който запрет охранява абсолютни субективни права, като
изводът за противоправността представлява правна преценка на деянието, вредата
и причинната връзка между тях от гледна точка на действащите разпоредби.
При
установено противоправно действие или бездействие от страна на лице, на което
болницата е възложила някаква работа, при или по повод на нея, болничното
заведение отговаря солидарно с дееца.
Изрично
следва да се посочи, че по принцип не е необходимо да се установяват
конкретните лица, осъществили деянието (ППВС№7/1959г. на ВС, т.7), а само
качеството им на изпълнители на възложена работа. Наличието на всички останали елементи от
фактическия състав на чл. 45 ЗЗД, доколкото същите представляват правопораждащи
юридически факти за твърдяното право, трябва да се докажат от претедиращия
обезщетението, съобразно правилата за разпределение на доказателствената
тежест, при условията на пълно и главно доказване.
Съдът приема, че е налице първата предпоставка от фактическия състав на чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД - твърдяното поведение е
осъществено от лице, на което ответникът У.
„А.“ ЕАД е възложил работа. Този факт е отделен като безспорен и ненуждаещ се от доказване в
отношенията между страните по делото – с определението от 19.01.2015 г.
Не се спори по делото, че ищецът е претърпял всички описани в исковата
молба операции, както и че при извършването на първите три в екипа е участвал
доц. П.Т., като това са екипи на У. „А.“ ЕАД. Тези факти също са отделени като
безспорни с определението от 19.01.2015 г.
Спорно е извършването на соченото от ищеца противоправно поведение – забравена
марля в тялото на ищеца, при извършването на първата
операция на 26.05.2010 г., както и недостатъчно щателно почистване на
всички възли на щитовидната жлеза на ищеца, при
първите две операции.
Съгласно чл. 79 от Закона за здравето (ЗЗ), медицинската помощ в
Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската
наука и практика методи и технологии. Правото на медицинска помощ се
осъществява при прилагането на основни принципи, измежду които своевременност,
достатъчност и качество на медицинската помощ (чл. 81, ал. 2, т. 1 33).
Медицинската
практика представлява високоспециализирана дейност, базирана на научни достижения
и насочена към предпазване и лечение на хората. Въпреки достиженията на
науката, няма математически точни правила при прилагането им на практика, но
има утвърдени от медицинската наука методи на лечение и диагностика, спазването
на които представлява добра медицинска практика.
Съгласно чл. 6, ал. 1 от
Закона за лечебните заведения, дейността на лечебните заведения и на
медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при
спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и
осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се
утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването.
Към датата на извършване на първата операция на ищеца (26.05.2010
г.), е нямало утвърден медицински стандарт по хирургия. Впоследствие са
издадени Наредба
№ 20/23.06.2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия,
неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска
хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна
хирургия (обн., ДВ, бр. 53/13.07.2010
г., отм. с решение №
15086 на ВАС/12.12.2014 г.) и Наредба № 3/27.01.2015 г. за
утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна
хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна
хирургия (обн., ДВ, бр. 11/10.02.2015 г., отм. с Решение №
13199/ 5.12.2016 г.). И
двата стандарта, утвърдени с посочените наредби предвиждат, че техен обект са
специалностите: хирургия, неврохирургия, лицево-челюстна хирургия, гръдна
хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна
хирургия, както и че не са обект на този стандарт останалите специалности, в
рамките на които се извършват хирургични дейности (т. 2 и т. 3).
Независимо
от наличието или липсата на нормативно установен стандарт, отговорност за
медицински деликт (лекарска грешка) възниква при
всяко действие или бездействие на лекаря, представляващо неизпълнение на
професионалните му задължения и което се намира в противоречие с утвърдените от
медицинската наука и практика методи и технологии, както и с нормативно прогласените в Закона за
здравето (чл. 81, ал. 2, т. 1) основни принципи на правото на медицинска помощ
- своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на
което е причинено увреждане на пациента.
Неоснователни
са твърденията на ищеца, че при първите две операции не са били щателно
почистени всички възли на щитовидната жлеза, поради което и ищецът е получил невро-вегетативни оплаквания,
което наложило нова оперативна намеса. Видно от заключението по СМЕ, извършената
хирургична операция на ищеца на 26.05.2010 г. е била в достатъчен и правилен
обем. Не е отстранена цялата жлеза, което е било правилна преценка на
оперативния екип, вкл. на първоначалния ответник, извършил първата операция.
Щателно и правилно са били почистени всички възли на щитовидната жлеза.
Правилно е била запазена част от левия
лоб на жлезата, която част поддържа нивото на нормалните хормони в организма, а
и позволява да компенсира, да регенерира, след резекцията, на голяма част от
жлезата. Вещото лице е посочило, че при
липса на данни за повишена хормонална активност, не е показна тотална
тиреоидектомия (отстраняване на цялата жлеза). Наложилата се пета оперативна
интервенция за отстраняване на новоразвили се възли (рецидив на болестния
процес) в правилно оставената част на щитовидната жлеза, не е резултат от
немарливо или неправилно извършена оперативна намеса върху самата жлеза.
Неоснователни
са твърденията на ищеца, че след приемането му за лечение на 25.07.2011 г., не
му е била извършена операция (а в издадената
епикриза невярно било посочено, че е било проведено оперативно лечение).
Съгласно § 1, т. 3 от Закона за здравето,
„инвазивни методи“ са диагностични
и лечебни инструментални методи, при които чрез нарушаване целостта на кожата и
лигавиците или през естествени отвърстия се прониква в човешкото тяло. Видно от
оперативен протокол № 598/28.07.2011 г. (л. 84), на ищеца са били извършени
следните манипулации: „Инфилтрационна анестезия с р-р Лидокаин 1%. С инцизионно
отвърстие по стария оперативен цикатрикс се достигна до абсцесна кухина,
разположена срединно по шията с размери около 2 см. в дм, от която изтече
мътноват секрет. Лаважира се физ. серум и кис. вода. Дебридира се раната. Дренира
се. Стерилна превръзка с Браунол“. Видно от заключението по СМЕ, инцизията с
кюретаж и лаваж, извършени под местна анестезия в операционна, представляват
хирургична намеса, респ. операция.
Съдът
приема, обаче, за установени твърденията на ищеца, че при първата операция,
извършена на 26.05.2010 г., е било забравено чуждо тяло - марля. Това се
установява, при съвкупна преценка на събраните по делото писмени и гласни
доказателства и доказателствени средства. В оперативния протокол, съставен за
извършената на 11.10.2011 г. операция, е
посочено, че след отваряне …. „се намери марля 5/5 см.“. В съставената при
изписването на ищеца епикриза (л. 12) е посочено, че на 11.10.2011г., И.М. е
претърпял оперативно лечение, при което е достигнато до претиреоидните мускули.
В ляво от срединната линия е намерен фистулен ход (в мускулите), който ексцизиран. След отварянето на последните при
ревизията в областта на ложето на левия лоб на щитовидната жлеза и
ретротрахеално е намерена марля с големина 5/5 см. Последната е отстранена. Вещото лице по СМЕ е категорично, че при
извършената хирургична операция на 11.10.2011 г., в левия лоб на щитовидната
жлеза на ищеца, е намерена описана марля с големина 5/5 см., както в
оперативния протокол, така и при патологоанатомичното изследване. Забравянето
на марлята станало е причина за развитието на фистули и гнойно възпаление в
шийната област (оперираната област).
Съдът
приема, че чуждото тяло (марля), е било забравено именно при първата операция,
извършена на ищеца на 26.05.2010 г.
На
ищеца са били направени пет операции – на 26.05.2010 г., на 18.05.2011 г., на
28.07.2011 г., на 11.10.2011 г. и на 20.03.2013 г. Чуждото тяло е било намерено
при извършването на четвъртата от тях – тази на 11.10.2011 г. Следователно, ако
е било забравено чуждо тяло, то това е станало в предходните три операции
(извършени на 26.05.2010 г., на 18.05.2011 г., на 28.07.2011 г.).
При
операцията на 18.05.2011 г., е ексцизиран стария оперативен цикатрикс,
достигнато е до мековата формация с размери около 3 см., разположена по
срединната линия на шията, от която е евакуиран гноевиден секрет. Взет е
материал за микробиологично изследване. Формацията е отпрепарирана и е
ексцизира. Поставен е дрен и стерилна превръзка (видно от оперативен протокол №
387/18.05.2011 г.).
При
операцията на 28.07.2011 г. е била извършена инцизия с кюретаж и лаваж.
Следователно,
чуждото тяло е било забравено именно при първата операция (извършена на
26.05.2010 г.). Това се установява и не само по метода на изключването. Видно
от заключението по съдебно-медицинската експертиза чуждото тяло - марля с
размери 5/5 см., е било забравено при първата операция (на 26.05.2010 г.).
Установеният хроничен абсцес и фистулни ходове са единствено резултат от
забравеното чуждо тяло в оперативното поле при първата оперативна интервенция,
а клиничната картина, която се е развила в процеса на оздравяването на този
пациент, е класическа за забравено чуждо тяло. Вещото лице е посочило, че марлята е била
разположена зад дихателната тръба, поради което не е била намерена и отстранена
при последвалите две допълнителни хирургични намеси от първия оперативен екип
на Първа хирургична клиника на У. „А.“ ЕАД. Изводът на ВЛ по СМЕ, че марлята е
била забравена при първата оперативна интервенция е категоричен и същият се потвърждава от
събраните писмени доказателства.
Относно
характеристиката на оперативния протокол като частен документ е налице трайно
установена практика на ВКС – решение № 273/17.11.2017 г. по гр.д. № 4347/2016
г. на ВКС, ІV ГО, решение № 508/18.06.2010 г. по гр. дело № 1411/2009 г. на
ВКС, ІІІ ГО, решение № 457/01.07.2010 г.
по гр. дело № 1264/2009 г. на ІІІ-то гр. отд. на ВКС, решение № 264/12.02.2015
г. по гр. дело № 6457/2013 г. на ВКС, ІІІ ГО, решение № 565/19.06.2009 г. по
гр. дело № 94/2008 г. на ВКС, ІІІ ГО. С оглед направеното оспорване на отразеното в
съдържанието на оперативния протокол, в тежест на ответната страна, която е
представила протокола по делото, е да докаже неговата истинност. В случая, верността на отразеното в протокола
се установява от показания на свидетеля Р.П. и се потвърждава категорично от
заключението по СМЕ. Свидетелят П. е участвал в екипа, извършил операцията на
ищеца на 11.10.2011 г. Свидетелят сочи, че при оперативната ревизия, е
установил „нещо като малка марля“. Съдът не кредитира соченото от свидетеля Р.П.,
че „е възможно „това“ да се получи от хроничните обработки, от безкрайно
многото превръзки, да се получи постепенно наслояване от конци от превързочни
материали“, че „не е възможно да е било цяло парче марля, което постепенно да
се е разкъсало“, че „често се случва при превръзките, да остават марлени конци
и организмът да ги събира на едно място, в едно“ и че „възможно е да са били
конци от марля или операционнни конци“. Така посоченото от свидетеля П. представлява
вещо обяснение и предположения, които не са в състояние нито да установят, нито
да опровергаят даден факт. Така или
иначе, същите се опровергават от посоченото в оперативния протокол и от заключението
по СМЕ. Според вещото лице по СМЕ, в случая не може да се приема, че при
честата обработката на раната са се отделяли частици от марлята, които са се
събрали на едно място, тъй като марлята е описана като размери в оперативния
протокол и в патологоанатомичната биопсия. Нямало е описани дефекти на самата
марля, нямало е и липсващи части от нея. Вещото лице е посочило, че понякога се
изхвърлят и конци в мястото на шевовете и е възможно някои фистули да са от
изхвърлени конци, но в случая е имало гноен процес и голяма фистула, която е
наложила второто влизане в шийната област. Освен това, предходните влизания са извършени подкожно, а зад трахеята не е
влизано. Не е възможно да излизат парчета зад трахеята. Поради това и
неоснователни са възраженията на болницата, че ако е имало забравена марля, при
множеството последващи прегледи някой от специалистите е щял да забележи
наличието на чуждо тяло при ищеца. Както
е посочено в постановеното по реда на чл. 290 ГПК решение № 264/12.02.2015 г.
по гр.д № 6457/2013 г. по описа на ВКС, ІІІ ГО,
като степен за възможността едно събитие да настъпи, или да е настъпило,
вероятността се определя от връзката между установен и неустановен по делото
факт. За възприемането или изключването на определена вероятност е от значение
конкретното, свързано с установен по делото факт обяснение, а не абстрактно -
теоретичното възприемане на
вероятността. Значение има конкретното, свързано с установен по делото факт
обяснение, а не друго възможно обяснение, ако същото не се основава на поне
един установен по делото факт в причинно-следсвения процес.
Неоснователни
са възраженията на болницата, че ищецът е имал склонност към хроничен абсцес,
която е довела до рецидив след първата операция, а бавното възстановяване се е
дължало на физиологически причини. Вещото лице по СМЕ категорично е отхвърлило
твърдението за физиологична склонност на ищеца, към абсцедиране в област на
оперативна намеса, което според вещото се потвърждава и от успешно проведеното
лечение и приключил оздравителен процес на оперативния разрез - първично,
отразено при изписването на пациента след първата операция. Според вещото лице,
категорично забравеното чуждо тяло в оперативното поле (намерено зад трахеята)
е довело до трудно зарастване на раната, развитието на фистули и гнойно
възпаление в шийната област (оперираната област). Клиничната картина, която се
е развила в процеса на оздравяването на този пациент, е класическа за забравено
чуждо тяло.
Неоснователни
са възраженията, че усложненията при ищеца се дължат изцяло на особеностите и
склонността на неговия организъм към хроничен абсцес, както и на нормалния
допустим риск при всяка операция. Видно от СМЕ, забравеното чуждо тяло в
оперативното поле, не може да се счита като процент на допустим риск, а
усложненията и гнойно-възпалителни процеси, настъпили при ищеца, са в резултат
единствено от реакцията на организма на ищеца към забравената марля в
оперативното поле.
С
оглед на изложеното, съдът приема, че при първата операция, извършена на
26.05.2010 г., в тялото на ищеца е било забравено чуждо тяло (марля), от което
за ищеца са настъпили неимуществени вреди. Забравянето на чуждо тяло в
оперативното поле е поведение, което се намира
в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и
технологии в съответната област и с визираните основни принципи на правото на
медицинска помощ – своевременност, достатъчност и качество. Това поведение е
противоправно, тъй като е нарушено общото правило да не се вреди другимо. Съгласно чл. 45, ал.2 ЗЗД вината на причинителя на вредите се
предполага. Предвид липсата на доказателства, оборващи установената в нормата
на чл. 45, ал. 2 ЗЗД презумпция за вина, съдът намира, че законовата презумпция
не беше оборена.
Съдът
приема, че противоправното деяние е било извършено именно от първоначалния
ответник д-р П.Г.Т.. Действително, вещото лице е посочило, че задача на
медицинската сестра е било да брои колко марли е подала, като има практика и на
някои от тези стерилни материали в единия край да се поставя конец, който е
извън оперативното поле. Вярно е и че д-р Т. не е подписал оперативния протокол
за извършената операция. Видно от СМЕ,
обаче, за цялата оперативна намеса и за качеството й отговаря операторът, а
останалите са помощен персонал. ВЛ категорично е посочило, че правилната
оперативна интервенция, качественото приключване на операцията, без допускане
забравяне на чуждо тяло в оперативното поле е задължение на оператора, който в
случая е бил д-р Т.. Макар и отменени, и
двата Общи медицински стандарти по хирургия предвиждат, че ръководител на екипа
е лекар с призната специалност с хирургична насоченост, с клиничен опит и
професионална квалификация. Той носи отговорност за провежданата операция (т.
6.1.2.).
Предвид изложените съображения
съдът намира, че предявените искове са доказани по основание.
Що се отнася до размера на обезщетението за
претърпените от ищеца неимуществени вреди съдът намира следното: Съгласно чл.
52 ЗЗД обезщетението за неимуществени вреди се определя от съда по
справедливост. Критериите за определяне на този размер са видът и обемът на
причинените неимуществени вреди, интензивността и продължителността на
претърпените болки и страдания, общовъзприетото понятие за справедливост и
общото икономическо състояние на обществото, което е от значение за номиналния
размер на обезщетението. Обезщетението за неимуществени вреди следва да се
определи съвкупно като обезвреда за цялостните последици за здравето и
претърпени от ищеца болки, в каквато насока е константната съдебна практика на
всички съдилища в Република България.
Видно
от СМЕ, забравената марля в оперативното поле, след първата резекция на
щитовидната жлеза, е причина за наложилите се последващи три хирургични
интервенции, както и развилите се гнойно възпаление до абсцеси, образуване на
фистули и на гранулом тип „чуждо тяло“, множество допълнителни медицински
манипулации, допълнително антибиотично лечение. Целият период на развитие на
гнойно възпаление в шийната област, от наложилите се допълнителни хирургични
интервенции и манипулации, е бил придружен с продължителни и интензивни по сила
болки и страдания. Тяхната продължителност е била в период от около 6-12месеца. Отделно
от това, намалено е било качеството на живот на ищеца и е било нарушено доброто
самочувствие. От показанията на свидетелката М. също се установява, че ищецът бил нервен, напрегнат, притеснен,
търсел причините, приемал антибиотици, правени му били инжекции. Свидетелката
сочи, че на ищеца били правени множество манипулации, като веднъж дори на
медицинската сестра в болницата в гр. Сандански, й прилошало от количеството
гной, което изтекло.
От
друга страна, обаче, видно от СМЕ, не може
да се приеме, че рецидивът на възлите в щитовидната жлеза е резултат на чуждото
тяло (марлята) в шийната област. Вещото лице е посочило също, че няма никакви
данни за остатъчни негативни последствия върху общото здраве на ищеца от
наложилите се след първата оперативна намеса допълнителни хирургични
интервенции. Няма обезобразяване на
шията. Няма никакви данни за развила се обща интоксикация на организма.
При така установените факти, доказаните неимуществени
вреди, времето, през което са търпени болки и страдания, съдът намира за справедливо обезщетение в общ
размер на 24 000 лева. Предявените искове следва да се уважат до този размер,
а за разликата до пълния предявен размер, следва да се отхвърлят като
неоснователни.
При
установено виновно и противоправно действие или бездействие от страна на лице,
на което болницата е възложила някаква работа, при или по повод на нея,
болницата отговаря солидарно с дееца
(в този смисъл са ППВС № 7/1958 г., решение
№ 503/21.07.2010 г. по гр.д. № 1069/2009 г. на ВКС, ІІІ ГО, и др.) В случая, в процесуалните права
на първоначалния ответник, са конституирани наследниците му по закон, които
съобразно наследствените си права отговарят солидарно с болницата за по
½ част от посочената сума.
При задължение от
непозволено увреждане длъжникът се смята в забава и без покана, поради което
върху определеното обезщетение се дължи лихва по чл. 86, ал. 1 ЗЗД - от деня на
увреждането
- 26.05.2010 г. (аргумент от чл.
84, ал. 3 ЗЗД).
Относно
разноските:
При този изход на спора, право на разноски имат лицата и на двете главни страни,
които са направили своевременно искане за присъждане на разноски и са
представили доказателства за извършени такива.
По
делото е представено пълномощно, приложено на лист 173 от делото на СГС, с
което ищецът е упълномощил като процесуален представител адвокат и договор за
уговорено адвокатско възнаграждение за 2000 лева, но по делото липсват данни,
че уговореното адвокатско възнаграждение е било заплатено (в договора е
посочено, че не е било заплатено). Нормите на чл. 78, ал. 1
и ал. 3 ГПК, а - тълкувана във връзка с тях - и нормата на чл. 78, ал. 4 ГПК ясно разпореждат, че
страната, в чиято полза е приключило делото, има право само на направените, т.
е. на реално заплатените от нея разноски по делото - внесени държавни такси,
внесени разноски за събиране на доказателства и пр., заплатено адвокатско
възнаграждение. При липса на доказателства страната да е направила такива
разноски, и конкретно - да е заплатила договореното адвокатско възнаграждение,
тя няма право да й бъдат присъдени такива. Съгласно задължителните разяснения,
дадени с т.1 от ТР №
6 от 6.11.2013г. на ВКС по тълк. д. № 6/2012г., ОСГТК, съдебни разноски за адвокатско възнаграждение се
присъждат, когато страната е заплатила възнаграждението. В този смисъл
при определяне на разноските адвокатското възнаграждение не следва да се взема
предвид договора на л. 173 от делото.
По
делото е представено пълномощно, приложено на лист 4 от делото на СГС, с което
ищецът е упълномощил като процесуални представители двама адвокати и договор за
уговорено адвокатско възнаграждение за 1500 лева. С пълномощното, приложено на
л. 69, ищецът е упълномощил трети адвокат. Видно от договора от 24.10.2016 г.,
уговореното адвокатско възнаграждение от 600 лева е било заплатено изцяло. Съгласно
чл. 78, ал. 1 ГПК, ищецът има право на възнаграждението за един адвокат. Поради
това, възнаграждението за първите двама адвокати не следва да се взема предвид
(същото не се и претендира от ищеца – със списъка за разноските). Поради
изложеното и на основание чл. 78, ал. 1 ГПК, на ищеца следва да се присъди
сумата от 504 лева от общо
направените разноски в размер на 630 лева (630 лв. х 0.8), в т.ч.: платено
адвокатско възнаграждение и 30 лева – такса за преглед от ВЛ.
На
основание чл. 78, ал. 3 ГПК, на У. „А.“
ЕАД, следва да се присъди сумата от 60
лева от общо направените разноски в размер на 300 лева (300 лв. х 0.2) –
депозит за СМЕ.
На
основание чл. 78, ал. 3 ГПК, на Е.П.М.,
следва да се присъди сумата от 266 лева
от общо направените разноски в размер на 1330 лева (1330 лв. х 0.2) – платено
адвокатско възнаграждение (1180 лв.) и депозит за СМЕ (150 лв.).
На
основание чл. 78, ал. 3 ГПК, на Г. П.Т.,
следва да се присъди сумата от 246 лева
от общо направените разноски в размер на 1230 лева (1230 лв. х 0.2) – платено
адвокатско възнаграждение (1080 лв.) и депозит за СМЕ (150 лв.).
На
основание чл. 78, ал. 6 ГПК и съобразно уважената
част от исковете, ответниците
следва да бъде осъдени да заплати в полза на Софийски районен
съд, сумата от 1120 лева, които включват:
880 лева – държавна такса и 240 лв. (300 х 0.2) – депозит за СМЕ,
от внасянето на които съдът, на основание чл. 83, ал. 2 ГПК, е освободил ищеца (л. 27 от делото на ОС-Благоевград и л.28 от делото на СГС).
Така мотивиран, СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД,
20 състав,
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА У. „А.“
ЕАД, ЕИК:*********, със седалище и адрес на управление:***, и Е.П.М., с ЕГН: **********, с адрес: ***,
да заплатят солидарно на И.М.М., с
ЕГН: **********, с адрес: ***, на основание чл. 49 ЗЗД и чл. 45 ЗЗД, сумата от 12 000 лева – главница,
представляваща обезщетение за неимуществени вреди, претърпени от забравено
чуждо тяло при операция на 26.05.2010 г., ведно със законната лихва, считано от
26.05.2010 г. до окончателното плащане.
ОСЪЖДА У. „А.“
ЕАД, ЕИК:*********, със седалище и адрес на управление:***, и Г. П.Т., с ЕГН: **********, с адрес: ***,
да заплатят солидарно на И.М.М., с
ЕГН: **********, с адрес: ***, на основание чл. 49 ЗЗД и чл. 45 ЗЗД, сумата от 12 000 лева – главница,
представляваща обезщетение за неимуществени вреди, претърпени от забравено
чуждо тяло при операция на 26.05.2010 г., ведно със законната лихва, считано от
26.05.2010 г. до окончателното плащане.
ОТХЪРЛЯ, като
неоснователни, исковете за разликата до пълните предявени размери.
ОСЪЖДА У. „А.“
ЕАД, ЕИК:*********, със седалище и адрес на управление:***, Е.П.М., с ЕГН: **********, с адрес: ***,
и Г. П.Т., с ЕГН: **********, с
адрес: ***, да заплатят на И.М.М., с ЕГН: **********, с адрес: ***,
на основание чл. 78, ал. 1 ГПК, сумата от 504
лева – разноски по делото.
ОСЪЖДА И.М.М.,
с ЕГН: **********, с адрес: ***, да
заплати на У. „А.“ ЕАД, ЕИК:*********,
със седалище и адрес на управление:***, на основание чл. 78, ал. 3 ГПК, сумата
от 60 лева – разноски по делото.
ОСЪЖДА И.М.М.,
с ЕГН: **********, с адрес: ***, да
заплати на Е.П.М., с ЕГН: **********,
с адрес: ***, на основание чл. 78, ал. 3 ГПК, сумата от 266 лева – разноски по делото.
ОСЪЖДА И.М.М.,
с ЕГН: **********, с адрес: ***, да
заплати на Г. П.Т., с ЕГН: **********,
с адрес: ***, на основание чл. 78, ал. 3 ГПК, сумата от 246 лева – разноски по делото.
ОСЪЖДА У. „А.“
ЕАД, ЕИК:*********, със седалище и адрес на управление:***, Е.П.М., с ЕГН: **********, с адрес: ***,
и Г. П.Т., с ЕГН: **********, с
адрес: ***, да заплатят на СОФИЙСКИ
ГРАДСКИ СЪД, на основание чл.78, ал. 6 ГПК, сумата от 1 1120 лева – разноски по делото, представляващи държавна
такса и депозит за експертиза.
РЕШЕНИЕТО е постановено
при участието на „Д.З.“ ЕАД, ЕИК: *********, седалище и адрес на
управление:*** - трето
лице помагач на ответниците-физически лица.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва
с въззивна жалба пред Софийски апелативен
съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: