Р Е
Ш Е Н
И Е
гр.София,
……………..г.
СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, ТО, VІ
- 12 състав в публичното заседание на 17.05.2019 г. в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Пламен Колев
при участието на секретаря………,
като взе предвид докладваното от съдия П.Колев т.д.№ 572 по описа за 2018 г. и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Предявени са обективно
кумулативно съединени искове по чл. 79, ал. 1 от ЗЗД и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД и
евентуален иск по чл. 59 от ЗЗД.
Ищецът
М.б.з.а.л. „Н.к.б.” ЕАД (МБАЛ „НКБ” ЕАД), ЕИК ********, твърди че на 25.02.2015
г. между него и ответника НЗОК, ЕИК ********, на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО е
сключен Договор № 22-2473/ 25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, като договорът бил изменян общо 22 пъти. Поддържа, че по силата на този
договор ищецът се задължава да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) болнична
медицинска помощ (БМП) по 72 броя клинични пътеки (КП) от приложение № 5 към
член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет
от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (Наредба № 40 от 2004 г.),
със съдържание посочено съответно в приложение № 16 от Националния рамков
договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и
Българския лекарски съюз за 2015 г. (НРД за МД за 2015 г.). Сочи, че съгласно
чл. 18, ал. 1, т. 1 и т. 2 от Договора (т. 2 - изменена съгласно § 2, т. 1 от
Допълнително споразумение от 07.04.2015г. към Договора) НЗОК се задължава да
заплаща на МБАЛ „НКБ” ЕАД договорената, извършена и отчетена БМП по КП, както и
вложените при изпълнение на определени КП медицински изделия, до съответните
стойности, определени в списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба 10 на Министъра
на здравеопазването от 2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени
продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закон за лекарствените продукти в хуманната
медицина, на медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински
цели, както и на лекарствени продукти за здравни дейности по чл. 82, ал. 2, т.
3 от Закона за здравето, а в този смисъл е и текста на чл. 2, ал. 1, т. 7 от
НРД за МД за 2015 г. Твърди, че в чл. 19 от Договора са посочени и цените на
отделните КП. Поддържа, че съгласно чл. 40, ал.-ал.
1, 3 и 6 от Договора (изменени съгласно § 2, т. 13. от Допълнително
споразумение от 07.04.2015 г. към Договора) НЗОК определя стойности за
дейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда
за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за
използване на средствата от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015
г.”, приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г. от Надзорния съвет
на НЗОК. Твърди, че тези стойности са оформени като Приложение № 2 към Договора
и МБАЛ „НКБ” ЕАД не може да отчита с финансово-отчетни документи
дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща
стойностите за съответния месец в това Приложение № 2. Сочи, че в Приложение №
2 към Договора, подписано на 25.02.2015 г. при сключване на Договора, са
определени само стойностите, касаещи изтеклите вече м. януари и февруари 2015
г. Твърди, че в чл. 41 от Договора е предвидено корекцията на стойностите по
Приложение № 2 да се извършва по тримесечия с допълнителни споразумения, като в
случай, че МБАЛ „НКБ” ЕАД откаже да подпише допълнителното споразумение, РЗОК
уведомява болницата писмено за коригираните стойности и не заплаща отчетената
дейност, която е над коригираните стойности. Поддържа, че в съответствие с тази
разпоредба до края на 2015 г. са сключени общо 15 броя допълнителни
споразумения към Договора (от общо 22 броя допълнителни споразумение, сключени
същата година), подписани съответно на: 05.03.2015 г., 25.03.2015 г., 05.05.2015 г., 20.05.2015 г., 21.05.2015 г., 27.05.2015 г.,
16.06.2015 г., 22.06.2015 г., 13.07.2015 г., 17.07.2015 г., 21.08.2015 г., 23.09.2015 г., 21.10.2015
г., 20.11.2015 г. и 14.12.2015 г.,
като предметът на всяко едно от тях е изменение на Приложение № 2 към Договора.
Поддържа, че тези изменения съгласно чл. 41, ал. 2 от Договора не били резултат
на договаряне между страните по същия, а са „разпоредени”
от страна на НЗОК. Сочи, че в началото на м. май 2015 г. в МБАЛ „НКБ” ЕАД е
получен файл, съдържащ „Месечна Справка над Мес. Ст-ти по КП за МБАЛ НКБ ЕАД СОФИЯ”, в която са описани
дейностите (в т.ч. № на История на заболяването, № на КП, имена и ЕГН на
пациенти), които не следва да се фактурират на НЗОК по причина, че общата
стойност на дейността за м. април 2015 г. надхвърля стойността по Приложение №
2 към Договора. Сочи, че общата стойност по справката, която НЗОК отказва да
заплати, е в размер на 117 894 лв. Твърди, че тогава е получен и файл, съдържащ
„Месечна Справка над Мес. Ст-ти
Импланти по КП за МБАЛ НКБ ЕАД СОФИЯ”, в която са
описани вложените импланти (в т.ч. № на История на
заболяването, № на КП, имена и ЕГН на пациенти), които не следва да се
фактурират на НЗОК по причина, че общата стойност на вложените импланти за м. април 2015 г. надхвърля стойността по
Приложение № 2 към Договора, като общата стойност по справката, която НЗОК
отказва да заплати, е в размер на 33 081.60 лв. Сочи, че впоследствие горните
стойности, които не следва да се фактурират, били коригирани, като са получени
файлове, съдържащи „Дебитно известие за КП за МБАЛ НКБ ЕАД СОФИЯ” и „Дебитно
известие за ИМПЛАНТИ за МБАЛ НКБ ЕАД СОФИЯ”, съдържащи информация за дейности
на обща стойност 48 352 лв. и за вложени импланти на
обща стойност 11 467.20 лв. за м. април 2015 г., чието фактуриране е допуснато
след първоначалният отказ. Твърди, че незаплатени оставали: сумата от 69 542
лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ
„НКБ” ЕАД дейност по КП за м. април 2015 г. и сумата от 21 614.40 лв.,
представляваща неизплатената стойност на импланти,
които са вложени при изпълнение на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД
дейност по КП за м. април 2015 г. Поддържа, че с допълнителното споразумение от
25.03.2015 г. „лимитът” за м. април 2015 г. е определен в размер на 3 038 342
лв., а впоследствие с допълнителното споразумение от 05.05.2015
г. „лимитът” за вече изтеклия месец е намален на 2 943 960 лв., като
намалението на „лимита” за вече изтеклия месец е в размер на 94 382 лв., което
надхвърля общия размер на незаплатената „надлимитна”
дейност и импланти за м. април 2015 г. Сочи, че в
началото на м. януари 2016 г. в МБАЛ „НКБ” ЕАД е получен файл, съдържащ
„СПЕЦИФИКАЦИЯ НМС ЗА КП - за МБАЛ НКБ ЕАД СОФИЯ”, в който са описани дейностите
(в т.ч. № на История на заболяването, № на КП и ЕГН на пациенти), които не
следва да се фактурират на НЗОК по причина, че общата стойност на дейността за
м. декември 2015 г. надхвърля стойността по Приложение № 2 към Договора, както
и че общата стойност по спецификацията, която НЗОК отказва да заплати, е в
размер на 16 177 лв. Твърди, че тогава е получен и файл, съдържащ „СПЕЦИФИКАЦИЯ
НМС ЗА МИ - за МБАЛ НКБ ЕАД СОФИЯ”, в която са описани вложените импланти (в т.ч. № на История на заболяването, № на КП и
ЕГН на пациенти), които не следва да се фактурират на НЗОК по причина, че
общата стойност на вложените импланти за м. декември
2015 г. надхвърля стойността по Приложение № 2 към Договора, като общата
стойност по спецификацията, която НЗОК отказва да заплати, е в размер на 8 750
лв. Твърди, че незаплатени остават: сумата от
16 177 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от
МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. декември 2015 г. и сумата от 8 750 лв.,
представляваща неизплатената стойност на импланти,
които са вложени при изпълнение на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД
дейност по КП за м. декември 2015 г. Поддържа, че с допълнителното споразумение
от 20.11.2015 г. „лимитът” за м. декември 2015 г. е определен в размер на 2 586
538.38 лв., а впоследствие с допълнителното споразумение от 14.12.2015 г.
„лимитът” за вече преполовения месец е намален на 2 553 300 лв., като
намалението на „лимита” на вече преполовения месец е в размер на 33 238.38 лв.,
което надхвърля общия размер на незаплатената „надлимитна”
дейност и импланти за м. декември 2015 г. Сочи, че
първоначално не предприел активни действия по събиране на неплатените суми, но
след като същите не били платени в рамките на 2016 г., с нотариална покана,
връчена на 28.02.2017 г., НЗОК била поканена да заплати стойността на т.нар. „надлимитна дейност” за м. април и м. декември 2015 г., в
т.ч. и незаплатени импланти, в общ размер на 116
083.40 лв. Сочи, че след като до края на 2017 г. дължимата сума не била
платена, незаплатената „надлимитна дейност” за м.
април и м. декември 2015 г., както и съответно незаплатените импланти, вложени при тази дейност, били фактурирани на
СЗОК, като фактурите (№ ********** от 31.12.2017 г., № ********** от 31.12.2017
г., № ********** от 31.12.2017 г. и № ********** от 31.12.2017 г.),
окомплектовани със съответни спецификации, били изпратени в СЗОК. Твърди, че на
13.02.2018 г. получил писмо с изх.№ 22-2473/5 от 08.02.2018 г. по описа на
СЗОК, с което посочените фактури му били върнати, като фактурираните дейности и
импланти били отхвърлени. Твърди, че и към момента
НЗОК не му заплатила задължения в общ размер 116 083.40 лв., представляващи
част от дължимите суми за договорена, извършена и отчетена дейност по КП за м.
април 2015 г. и м. декември 2015 г. и съответно от дължимата стойност за имплатите, вложени при изпълнението на дейността по КП за
същите месеци, а именно: за м. април 2015г.- сумата от 69 542 лв.-
неизплатената стойност на извършена и отчетена дейност по КП и сумата от 21
614.40 лв., представляваща неизплатената стойност на импланти,
които са вложени при изпълнение на извършена и отчетена дейност по КП; за м.
декември 2015 г.- сумата от 16 177 лв., представляваща неизплатената стойност
на извършена и отчетена дейност по КП и сумата от 8 750 лв., представляваща
неизплатената стойност на импланти, които са вложени
при изпълнение на извършена и отчетена дейност по КП.
Счита,
че клаузите на чл. 40, ал. 1, ал. 3 и ал. 6 от Договора (изменени съгласно § 2,
т. 13. от Допълнително споразумение от 07.04.2015 г. към Договора) са в
противоречие с правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ,
съдържащо се в чл. 35, ал. 1, т. 1 от ЗЗО, като клаузите били в нарушение и на
задължението на НЗОК да заплати оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица, съгласно чл. 45 и чл. 47 от ЗЗО, както и на
съответстващото на това задължение право на лечебното заведение, оказало
медицинска помощ на здравноосигурени лица, да получи съответно заплащане.
Намира, че като несъответстващи на закона, тези клаузи са нищожни. Поддържа, че
с Решение № 493 от 12.01.2018 г. по адм. д. №
11702/2016 г. на ВАС, е оставено в сила Решение № 5750 от 29.08.2016 г. по адм.д. № 7527/2015 г. на АССГ, с което е обявена
нищожността на Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на НС на НЗОК в частта му по
т. 2 и т. 3 от същото, съгласно които НС на НЗОК решава да се разпределят до 95
% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска
помощ, при които има спешна диагностика и лечение и до 90 % от средствата,
получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които
няма спешна медицинска помощ. Аргументите на съда са, че НС на НЗОК няма
материалната компетентност да определя финансова рамка на стойностите за
болнична медицинска помощ, различна от установената в ЗБНЗОК за 2015 г. Намира,
че на основание чл. 302 от ГПК Решение № 493 от 12.01.2018 г. по адм. д. № 11702/2016 г. на ВАС е задължително за
гражданския съд относно това дали административния акт е валиден. Поддържа, че
нищожният административен акт не може да породи абсолютно никакви правни
последици, а обявяването на нищожността на Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на
НС на НЗОК в частта му по т. 2 и т. 3 по необходимост водела до нищожност и на
определените (въз основа на нищожните Решения по т. 2 и т. 3) месечни стойности
за заплащане на медицинските дейности на УМБАЛ „Св. Иван Рилски” ЕАД - т. е. на
разпоредените от НЗОК „лимити” по Приложение № 2 към
Договора.
В
условията на евентуалност счита, че в случая е налице хипотезата на чл. 59, ал.
1 от ЗЗД. Твърди, че правата на здравоосигурените
лица, в чиято полза се сключват договорите с изпълнителите на медицинска помощ,
са нормативно регламентирани, а съгласно чл. 35, ал. 1, т. 1 от ЗЗО,
здравноосигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на
пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Сочи, че
осъществяването на тази медицинска помощ следва да се извършва от лечебно
заведение - изпълнител на медицинска помощ, с който НЗОК е сключил договор при
условията и по реда на чл. 58 и сл. от ЗЗО, а съгласно чл. 45 и чл. 47 от ЗЗО,
НЗОК е длъжна да заплаща на изпълнителя видовете медицинска помощ, изброени в
ал. 1, т.-т. 1-15 от същия член, като заплащането се
извършва от съответната РЗОК. Поддържа, че „надлимитната”
медицинска помощ, извършена от МБАЛ „НКБ” ЕАД през м. април и м. декември 2015
г., по своя вид и характер безспорно е обхваната от пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК, като същевременно тя била оказана на
здравноосигурени лица, които са имали право да я получат. Намира, че дори тази
медицинска помощ да не беше осъществена от МБАЛ „НКБ” ЕАД, тя пак е следвало да
бъде осъществена от лечебно заведение със съответен профил, което е изпълнител
на медицинска помощ и с което НЗОК е сключила договор при условията и по реда
на чл. 58 и сл. от ЗЗО, като в тази хипотеза тя пак е следвало да бъде
осъществена в обема, в който е била осъществена от МБАЛ „НКБ” ЕАД, респ. тя пак
е следвало да бъде заплатена от НЗОК. Счита, че незаплащайки „надлимитната” медицинска дейност, извършена от МБАЛ „НКБ”
ЕАД през м. април и м. декември 2015 г., НЗОК се е обогатила със стойността на
тази дейност, а от друга страна, неполучавайки заплащане за тази дейност, МБАЛ
„НКБ” ЕАД е обедняла със стойността на разходите, направени при осъществяването
на тази дейност. Поради това на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗД за НЗОК
възниквало задължение за заплати на МБАЛ „НКБ” ЕАД сумата, с която се е
обогатила - т.е. стойността на изпълнената „надлимитната”
медицинска дейност, извършена от МБАЛ „НКБ” ЕАД през м. април и м. декември
2015 г., изчислена по реда сключения Договор, до размера на обедняването на
МБАЛ „НКБ” ЕАД - т.е. до стойността на разходите, направени от МБАЛ „НКБ” ЕАД
при осъществяването на тази дейност.
Твърди,
че цялата изпълнената медицинска дейност по лечението на здравноосигурени лица
за м. април и м декември 2015 г. била надлежно отчетена в ежедневно подадените
електронни отчети към НЗОК по реда на чл. 32 от Договора. Сочи, че информацията
била приета в електронната система на НЗОК като „успешно обработена”, а
съгласно чл. 35 от Договора плащанията следва да се извършват до 30-о число на
месеца, следващ отчетния. Намира, че в случая сумата от 91 156.40 лв.- дължима
за м. април 2015 г., следвало да бъде заплатена до 30.05.2015 г., а сумата от
24 927 лв.- дължима за м. декември 2015 г., следвало да бъде заплатена до
30.01.2016 г. Поддържа, че датите, от които възниквали задълженията на НЗОК към
ищеца били идентични и при неоснователно обогатяване, тъй като ако „надлимитната” дейност била изпълнена от друго лечебно
заведение, то тя би била изпълнена по силата на договор с идентични клаузи, в
т.ч. идентични срокове за плащане.
Поради изложеното, ищецът
моли да бъде осъден ответникът да му заплати следните суми на договорно
основание (Договор № 22-2473/ 25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки), евентуално на извъндоговорно
основание - неоснователно обогатяване:
-Сумата от 91 156.40 лв.,
дължима за м. април 2015 г., представляваща сбор от неизплатената стойност на
извършена и отчетена дейност по КП в размер на 69 542 лв. и неизплатената
стойност в размер на 21 614.40 лв. на медицински изделия (импланти),
вложени при изпълнение на извършена и отчетена дейност по КП, както и сумата от
25 995.84 лв., представляваща законната лихва за забава върху главницата за
периода от 01.06.2015 г. до 22.03.2018 г.;
-Сумата от 24 927 лв.,
дължима за м. декември 2015 г., представляваща сбор от неизплатената стойност
на извършена и отчетена дейност по КП в размер на 16 177 лв. и неизплатената
стойност в размер на 8 750 лв. на медицински изделия (импланти),
вложени при изпълнение на извършена и отчетена дейност по КП, както и сумата от
5 409.34 лв., представляваща законната лихва за забава върху главницата за
периода от 01.02.2016 г. до 22.03.2018 г., ведно със законната лихва за забава
от датата на исковата молба в съда до датата на окончателното изплащане на
задълженията. Претендира разноски по делото.
Ответникът НЗОК оспорва
предявените искове. Намира, че не са налице основания за уважаване на предявения
иск на договорно основание. Твърди, че съгласно чл.11 от НРД за медицинските
дейности 2015 г. Финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за
здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1 ал. 2 ЗБНЗОК за 2015 г. и е на обща
стойност 2 695 080 хил. лв. Сочи, че годишната обща стойност на разходите за
болнична медицинска помощ за 2015 г. се определя по правила, регламентирани в
чл.4 от Закона за бюджета на НЗОК 2015 г /Решение № 2/22.02.2007 г. на
Конституционния съд по к.д. №12/2006 г./, като според чл. 4, ал. 1 от Закона за
бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. (ЗБНЗОК 2015 г.) в
рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2 (разходи и трансфери - общо), ред 1.1.3.6 (здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти
за лечение на злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска
помощ), ред 1.1.3.7 (здравноосигурителни плащания за
медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ) 1и ред 1.1.3.8 (здравноосигурителни плащания за болнична медицинска
помощ) НЗОК определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща
стойност на разходите, разпределена по месеци, а районните здравноосигурителни
каси определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Твърди, че
тези стойности се утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК - чл. 4, ал. 2 ЗБНЗОК
2015 г., а всяка РЗОК определя стойността за дейностите за болнична медицинска
помощ към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени
по месеци, в рамките на утвърдената за нея от НС на НЗОК годишна обща стойност
на разходите за болнична медицинска помощ, също разпределена по месеци - чл. 4,
ал. 5 и чл. 5, ал. 1 от Правилата за условията и реда за определяне и изменение
на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от
резерва по чл. 1. ал. 2. ред 1.4. от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2015 г. (Правилата), приети с Решение № РД- НС-04-9
от 27.01.2015 г. на Надзорния съвет на НЗОК. Твърди, че стойностите за
изпълнителите на болнична медицинска помощ по видове, по месеци и по тримесечия
са задължителни за тези изпълнители и са неразделна част от индивидуалните им
договори с НЗОК - чл. 2 от цитираните по-горе правила. Намира, че процесните фактури и спецификации към тях, съдържащи
стойности над определените по Приложение 2 от договора, основателно не са
приети за плащане от СЗОК. Сочи, че в процесния
договор всички относими нормативни разпоредби са
възпроизведени без отклонения.
Счита, че съгласно нормативната уредба, действаща в периода месец април - месец
декември 2015 г, липсва правно основание за заплащане от страна на НЗОК на недоговорени
в приложение № 2 към ИД годишни, респективно - месечни, стойности. Сочи, че
НЗОК не е задължена да закупува медицинска дейност, над определените месечни
стойности, посочени в приложение № 2 на договора. Намира, че на самостоятелно
основание процесните дейности не подлежат на плащане
- поради липса на решение на НС на НЗОК за заплащане на стойности, надвишаващи
определените в Приложение 2, какъвто е нормативно установения регламент, и
второ - поради достигане на месечните стойности. Поддържа, че не са налице
нормативно изискуемите решения на Надзорния съвет на НЗОК по реда на чл.40
ал.10, във връзка с ал.8 от ИД и че всичко, което законосъобразно е могло да се
направи за увеличаване на определените в Приложение № 2 към ИД стойности от
страна на НЗОК е направено. Поддържа, че в случая определянето на изискванията
за заплащане са в съответствие с правилата: а/ че този, който плаща за нещо,
определя изискванията, при които същото да се осъществява и б/ че този, който
трябва да извърши нещо срещу заплащане, е свободен да прецени дали изискванията
кореспондират с неговата воля. Твърди, че сключвайки договор при условията и по
реда на НРД за медицинските дейности 2015 г., изпълнителят на болнична
медицинска помощ се е съгласил да изпълнява предвидените в същия и свързаните с
него нормативни актове изисквания.
Счита и че щом има
договор, е неприложима нормата на чл. 59 ЗЗД, поради което намира иска по чл.
59 от ЗЗД за недопустим.
Съдът,
като взе предвид становищата на страните и след като обсъди събраните по делото
доказателства, намира за установено от фактическа страна следното:
Между страните не се спори относно наличието на
твърдяните от ищеца факти: наличие на сключен между тях Договор № 22-2473/ 25.02.2015 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
изменян общо 22 пъти, като за 2015 г. са подписани допълнителни споразумения на 05.03.2015 г., 25.03.2015 г., 05.05.2015
г., 20.05.2015 г., 21.05.2015 г., 27.05.2015 г., 16.06.2015 г., 22.06.2015 г.,
13.07.2015 г., 17.07.2015 г., 21.08.2015
г., 23.09.2015 г., 21.10.2015 г., 20.11.2015 г. и 14.12.2015 г.; наличие на „Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите
по чл. 4,
ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на
средствата от резерва по чл.
1, ал. 2, ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015 г.”, приети
на основание чл. 4, ал.
4 от ЗБНЗОК за 2015 г. от Надзорния съвет
на НЗОК, оформени като Приложение
№ 2 към Договора и анексите към него; в началото на м. май 2015 г. в МБАЛ „НКБ” ЕАД е бил уведомен със справка, съдържаща „Месечна Справка над Мес.
Ст-ти по КП за МБАЛ НКБ ЕАД СОФИЯ”, в която са описани дейностите
(в т.ч. № на История на заболяването,
№ на КП, имена и ЕГН на пациенти), които
не следва да се фактурират
на НЗОК по причина, че общата
стойност на дейността за м. април 2015 г. надхвърля стойността по Приложение
№ 2 към Договора, както и „Месечна Справка над Мес. Ст-ти
Импланти по КП за МБАЛ НКБ ЕАД СОФИЯ”, в която са описани вложените
импланти (в т.ч. № на История на
заболяването, № на КП, имена и ЕГН на пациенти), които не следва да
се фактурират на НЗОК по причина,
че общата стойност на вложените
импланти за м. април 2015 г. надхвърля стойността по Приложение
№ 2 към Договора; извършена корекция от
ответника, след която неплатените суми 69 542 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена
и отчетена от МБАЛ „НКБ”
ЕАД дейност по КП за м. април 2015 г. и сумата от 21 614.40 лв., представляваща неизплатената стойност на импланти, които
са вложени при изпълнение на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за
м. април 2015 г.; през м. януари 2016 г. в МБАЛ „НКБ” ЕАД е получен
файл, съдържащ „СПЕЦИФИКАЦИЯ НМС ЗА КП - за МБАЛ НКБ ЕАД СОФИЯ”, в който са
описани дейностите (в т.ч. № на История на заболяването, № на КП и ЕГН на
пациенти), които не следва да се фактурират на НЗОК по причина, че общата
стойност на дейността за м. декември 2015 г. надхвърля стойността по Приложение
№ 2 към Договора, както и че общата стойност по спецификацията, която НЗОК
отказва да заплати, е в размер на 16 177 лв.;получен и файл, съдържащ „СПЕЦИФИКАЦИЯ
НМС ЗА МИ - за МБАЛ НКБ ЕАД СОФИЯ”, в която са описани вложените импланти (в т.ч. № на История на заболяването, № на КП и
ЕГН на пациенти), които не следва да се фактурират на НЗОК по причина, че
общата стойност на вложените импланти за м. декември 2015
г. надхвърля стойността по Приложение № 2 към Договора, като общата стойност по
спецификацията, която НЗОК отказва да заплати, е в размер на 8 750 лв. Твърди,
че незаплатени остават: сумата от
16 177 лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от
МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП за м. декември 2015 г. и сумата от 8 750 лв.,
представляваща неизплатената стойност на импланти,
които са вложени при изпълнение на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД
дейност по КП за м. декември 2015 г. С допълнителното споразумение от
20.11.2015 г. „лимитът” за м. декември; 2015 г. е определен в размер на 2 586
538.38 лв., а впоследствие с допълнителното споразумение от 14.12.2015 г.
„лимитът” за вече преполовения месец е намален на 2 553 300 лв., като намалението
на „лимита” на вече преполовения месец е в размер на 33 238.38 лв., което
надхвърля общия размер на незаплатената „надлимитна”
дейност и импланти за м. декември 2015 г.; не се спори, че услугите са били
извършени и имплантите вложени.
Съгласно заключението на
комплексната счетоводно-медицинска експертиза при определение на лимитите по
Приложение № 2 към Договора е приложена т.2 от Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на НС на НЗОК.
При така установената
фактическа обстановка съдът намира от
правна страна следното:
При предявен иск за заплащане на стойността на парична сума
въз основа на договорно правоотношение ищецът следва да докаже наличието на валидна
правната връзка, изпълнението на собствените си задължения по договора, като
върху ответника тежи е да установи осъщественото плащане, евентуално въведените
от него посредством възражения правопрекратяващи, правоизключващи и пр. факти.
Съществуващото между страните правоотношение засяга кръг обществени отношения, които
допускат договорна свобода(чл.5, т.8 ЗЗО), но в рамки очертани с императивни правни норми.
Съгласно чл. 52, ал.
1 от Конституцията на Република България
гражданите имат право на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска
помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване
при условия и по ред, определени
със закон.Това право на гарантиран свободен достъп на осигурените
лица до медицинска
помощ се осъществява чрез определен по вид, обхват
и обем пакет от здравни помощи,
както и избор на изпълнител, договорил се с Касата, т.е. обхватът
и обемът трябва да бъдат определени,
т.е. не са
неограничени. (Решение
№ 2/22.02.2007 г. на Конституционния
съд по к.д.
№12/2006 г.) В съответствие с чл.4, ал.1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска
помощ чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса.НЗОК плаща указването на определени
видове медицинска помощ, като пакет, гарантиран от бюджета
на НЗОК(чл.45, ал.2 ЗЗО)
Разходите за болнична медицинска помощ за 2015 г. се определя по
правила, регламентирани в
чл.4 от Закона за бюджета на
НЗОК 2015 г. (отм.), като в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8: Националната здравноосигурителна каса определя за
всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност
на разходите, разпределена по месеци; районните здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите по
тази алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Стойностите по
ал. 1, т. 2 и тяхното изменение по реда на
ал. 3 се
утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК. Изпълнението на дейностите по ал. 1
се контролира по месеци и се
коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета
на НЗОК. Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за определяне
и изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2 и за осъществяване на контрол и корекции
по ал. 3.Използване на средства
от резерва по чл. 1,
ал. 2, ред
1.4 за плащане на разходи в случай
на значителни отклонения от равномерното
разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите
с изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Отношенията с изпълнителите се
уреждат с договори по чл.20, ал.1, т.4 ЗЗО при условията на чл.59 и сл ЗЗО. Процесният
договор е сключен през 2015 г., т.е. преди
изменението на АПК ДВ бр. 74 от
20.06.2016 г. въведените с този НА правила на административния
договор не се прилагат. За неговата действителност е
достатъчно свободната воля на страните да не противоречи на императивни правни
норми, при съобразяване с изисктванията на Постановление № 94/24.04.2014 г. на МС за приемане на методики
за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2 ЗЗО, заменена с ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 57 ОТ 16 МАРТ
2015 г., с което е приета методика за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, АЛ.
2, Т. 2 от ЗАКОНА ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ, като с
Приложение № 2Б е нормирана
МЕТОДИКА ЗА ЗАПЛАЩАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ В БОЛНИЧНАТА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ. В нормативния акт е посочено, че изпълнителите на БМП, сключили договор с
НЗОК, представят отчетните документи по чл. 18, 19 и 20 ежемесечно в РЗОК по
утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ отчетния“, а в чл. 21,
ал.7 от същото приложение са посочени изискванията, относно отчитането на тази
дейност:„Стойностите по финансовоотчетните
документи по чл. 18, 19 и 20 не следва да надвишават размера на определените по
ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на БМП, определени в приложение № 2 към
индивидуалния договор. Във връзка с това правната връзка е
била изменена с допълнителано споразумение от
07.04.2015 г.
С Решение № РД- НС-04-9 от 27.01.2015
г. на Надзорния
съвет на НЗОК, въз основа на нормативната
делегация, са
приети Правилата за условията и реда за определяне
и изменение на стойностите по чл. 4, ал.
1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства
от резерва по чл. 1. ал. 2. ред 1.4. от
Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2015 г.
С Решение № 493 от 12.01.2018 г. по адм.
д. № 11702/2016 г. на ВАС, е оставено
в сила Решение № 5750 от 29.08.2016 г. по адм.д. № 7527/2015 г. на АССГ, е обявена нищожността
на Решение №
РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на НС на
НЗОК в частта му по т. 2 и т. 3 от същото, съгласно които НС на НЗОК решава да се
разпределят до 95 % от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска
помощ, при които има спешна
диагностика и лечение и до 90 % от средствата,
получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска
помощ, при които няма спешна
медицинска помощ. Този факт обаче е без правно
значение.Жалбата срещу т.1 - относно приематено на Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите
по чл. 4,
ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на
средства от резерва по чл.
1. ал. 2. ред 1.4. от Закона за бюджета на
Националната здравноосигурителна
каса за 2015 г., е отхвърлена.
Така установения нормативен ред
за заплащане на медицинската помощ налага извода за принципната липса на
нищожност на чл.40, ал.1, 2 и 6 от Договора, тъй като правилото е в
съответствие с посочените императивни правни норми. Правото на чл.35, ар.1, т.1
от ЗЗО не е неограничено, а с определени
обхват и обем, който е законово нормиран. Въвеждането на стойностно
ограничение на медицинската помощ, финансирана от НЗОК спрямо конкретния
изпълнител, не противоречи на конституционната разпоредба на чл. 52, ал.1 и
тези клаузи по принцип не са нищожни поради противоречие със закона или поради
нарушение на добрите нрави.
Същевременно съдът намира, че във връзка с
установената нищожност на решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на НС на НЗОК, в частта относно намаляване на средства за
разпределение, стойностно възпроизведена в допълнителните споразумения
при определяне на лимитите, следва да се приеме наличие на нищожност на
договора в посочената част. След като НС на НЗОК не е компетентен да определя
финансовата рамка на стойносттите за болничната
медицинска помощ, различна от определената в ЗБНЗОК, то на същото основание в
тази част се изключва и договорната свобода, доколкото правоотношението
между страните се функция на делегираните такива от НЗОК.
Общата стойност,
която НЗОК отказва да заплати м. април
2015 г.,
е в размер на от 69 542.00лв., представляваща неизплатената
стойност на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД дейност по КП и сумата от 21
614.40 лв., представляваща неизплатената стойност на импланти,
които са вложени при изпълнение на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД
дейност по КП за този месец.
С допълнителното
споразумение от 25.03.2015г. лимитът за м. април 2015г. е определен в размер на
3 038 342 лв., а впоследствие с допълнителното споразумение от 05.05.2015г. лимитът за вече изтеклия месец е намален на 2 943
960 лв., т.е. общия размер на намалението е 94 382 лв. Предвид приетата нищожност в тази част,
следва да се приеме, че незаплатената дейност
и импланти за м. април 2015г. е в рамките на лимита и се
дължи.
Общата
стойност, която НЗОК отказва да заплати м. декември 2015г. е 16 177.00
лв., представляваща неизплатената стойност на извършена и отчетена от МБАЛ
„НКБ” ЕАД дейност по КП и сумата от 8
750.00 лв., представляваща неизплатената стойност на импланти,
които са вложени при изпълнение на извършена и отчетена от МБАЛ „НКБ” ЕАД
дейност по КП за м. декември 2015г.
С допълнителното
споразумение от 20.11.2015г. лимитът за м. декември 2015г. е определен в размер
на 2586538.38 лв., а впоследствие с допълнителното споразумение от
14.12.2015г. е намален на 2 553 300.00
лв. Намалението на лимита е в размер на
33 238.38 лв., което надхвърля общия размер на незаплатената дейност и импланти за м. декември 2015г. Предвид приетата нищожност
в тази част, следва да се приеме, че
незаплатената дейност и импланти за м. април
2015г. е в рамките на лимита и се дължи.
Тъй като задълженията са с определен падеж, то с неговото изтичане е налице
забава, като размера на лихвата по чл.86 ЗЗД е съответно 25 995.84 лв за периода от
01.06.2015 г. до 22.03.2018 г. и 5 409.34 лв. мораторна лихва за забава за периода от 01.02.2016 г.
до 22.03.2018 г.
В тежест на ответника следва да
се възложат направените от ищеца разноски,
както следва:5 899,55 лв. – ДТ; 1 200лв. разноски за експертиза и 300 лв.
за ЮК възнаграждение.
Воден от
горното, Софийският градски съд
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА „Н.З.О.К.“,
еик:********, гр.София, ул.“********да заплати на М.б.з.а.л. „Н.к.б.”
ЕАД (МБАЛ „НКБ” ЕАД), ЕИК ********, гр.София, ул.“********следните суми:
за м. април 2015 г.:
69 542 лв. извършена
и отчетена дейност по КП и
21 614.40 лв. неизплатената
стойност в размер на медицински изделия (импланти),
вложени при изпълнение на извършена и отчетена дейност по КП, ведно със
законната лихва за забава от 23.03.2018 г. до датата на окончателното изплащане
на задълженията, както и сумата от
25 995.84 лв., мораторна лихва за забава върху главницата за периода от
01.06.2015 г. до 22.03.2018 г.;
за м. декември 2015 г.:
16 177
лв. неизплатената стойност на извършена и отчетена дейност по КП, ведно със
законната лихва за забава от 23.03.2018 г. до датата на окончателното изплащане
на задълженията
8 750 лв. неизплатената
стойност на медицински изделия (импланти), вложени
при изпълнение на извършена и отчетена дейност по КП,
ведно със законната лихва
за забава върху главниците от 23.03.2018г., до датата на окончателното
изплащане на задълженията, както и
5 409.34 лв. мораторна лихва за
забава за периода от 01.02.2016 г. до 22.03.2018 г.,
7 399,55 лв. Разноски
по делото на осн. чл.78, ал.1 ГПК.
Решението подлежи на обжалване пред САС в двуседмичен срок от връчването му.
СЪДИЯ: