Решение по дело №2825/2023 на Административен съд - Пловдив

Производство пред първа инстанция.

Делото е образувано по жалба от И.Д.Ч., с ЕГН **********, против Отказ № **********/27.09.2023 г. (ПС-30-09-550/18.10.2023 г.) на Управителя на НЗОК-гр. София за отпускане на жалбоподателя на помощно средство /приспособление/ съоръжение/ медицинско изделие (ПСПСМИ) – акумулаторна количка на стойност 3 019 лв.

В жалбата се с твърди, че уврежданията, от които страда жалбоподателят, са такива, че не му позволяват да използва самостоятелно отпуснатата му преди това рингова инвалидна количка, поради което същият се нуждае от акумулаторна такава. В съдебно заседание заявява, че желае за да му бъде отпусната подходяща за състоянието му акумулаторна колика като иска отмяна на акта.

Ответникът – Управител на НЗОК, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата и моли съда да я отхвърли като неоснователна.

Съдът като съобрази представените по делото доказателства, становищата на страните и закона намира за установено следното:

На 26.09.2023 г.ЛКК при ДКЦ „Свети Георги“ ЕООД е изготвила Медицински протокол № 20230926109569, в който е отразено състоянието на И.Ч. след претърпян мозъчен инфаркт, причинен от неуточнена оклузия или стеноза на церебрални артерии и е дадено заключение, че същият се нуждае от помощни средства - акумулаторна количка /11.03.01/. Изрично е посочено в протокола, че е налице засягане на десни крайници, състоянието ограничава ежедневната дейност. Съобразено е медицинското свидетелство от „Центъра за психично здраве Пловдив“, че лицето може да управлява акумулаторна количка.

Няма спор, че Заявлението е било разгледано от компетентна комисия и съобразно утвърдените от управителя на НЗОК Правила за работа на комисия в ЦУ на НЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия, предназначени за хора с увреждания № РД-16-26/01.07.2022 г. Комисията приела, че по заявлението на жалбоподателя за отпускане на помощно средство – акумулаторна инвалидна количка, следва да бъде постановен отказ като в мотивите за него комисията посочила следното: "Описаните данни м медицинския протокол не отговарят на описаните медицински изисквания на заявеното помощно средство в утвърдения списък – спецификация, публикуван в интернет-страницата на НЗОК.

В т.нар „утвърден списък – спецификация“ се четат изисквания…“ Увреждане на горни и долни крайници/две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране и съдова патология, тежка парапареза и параплегия, които увреждания самостоятелно не позволяват използване на количка по позиция 11.02.01

При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните изводи:

Жалбата е подадена от правоимащо лице – адресат на оспорения акт и е допустима, а разгледана по същество е основателна.

Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът е служебно задължен да извърши проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания, установени в чл. 146 от АПК, независимо дали те са посочени от оспорващия.

Административния орган при преценка на обективното състояние от заключението на ЛКК по № ********** на лицето И.Д.Ч., навлязъл в материя, по която не е компетентен и е приел, че се касае единствено за наличие на тежка хемипареза за дясна ръка и лека пареза за десен крак, което състояние ограничава ежедневната дейност, но се контролира походка с помощно средство.

Вместо да съобрази стабилен акт на медицинската експертиза – Заключението от 26.09.2023 г. на ЛКК при ДКЦ „Свети Георги“ ЕООД по Медицински протокол № 20230926109569, единствено формалната преценка за наличието на медицинските условия за отпускане на ПСПСМИ с код 11.03.01 е извършено в нарушение на закона – отменително основание по чл.146 от АПК.

В настоящия случай съдът намира, че при постановяването на процесния отказ административният орган е приложил и формално материалния закон, без да се съобрази с целта на закона, като последното е основание за отмяна на административния акт съгласно чл. 146, т. 5 от АПК.

Съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ (в редакция на нормата ДВ, бр. бр. 18 от 2022 г., в сила от 1.04.2022 г.) хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания. Механизмът за финансиране и стандартите се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване – в правилника за прилагане на закона.

Съгласно чл. 68 от ППЗХУ (ДВ, бр. 50 от 2022 г., в сила от 1.07.2022 г.) в случаите по чл. 73 от Закона за хората с увреждания помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които хората с увреждания имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) спецификация и спецификацията – списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия. На основание чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия и чл. 73, ал. 3 от ЗХУ е приета Наредба № 7 от 31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат (oбн., ДВ, бр. 28 от 6.04.2021 г., изм. и доп., бр. 104 от 12.12.2021 г., бр. 49 от 30.06.2022 г., в сила от 1.07.2022 г.) – за краткост Наредба № 7/2021 г. Съгласно чл. 1, т. 1, б. "а" от тази наредба с нея се определят условията и редът за съставяне и поддържане на списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със средства от бюджета на НЗОК. Списъкът по чл. 1, т. 1 е централизирана електронна база данни, съдържаща медицински изделия, групирани в категории съгласно чл. 6. Според чл. 6, т. 1 от Наредба № 7/2021 г. една от категориите медицински изделия, включени в списъка, са помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания. Съгласно чл. 63, ал. 1 от Наредба № 7/2021 г. (Изм. – ДВ, бр. 49 от 2022 г., в сила от 1.07.2022 г.) след приключване на процедурата по чл. 53 (за определяне на стойността на заплащане на ПСПСМИ, предназначени за хората с увреждания, в т. ч. и на съответните ремонтни дейности), въз основа на спецификацията по чл. 56, управителят на НЗОК утвърждава спецификация – списък с групите помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, наименования на договорените конкретни помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания и съответната стойност, до която се заплащат, в това число ремонтни дейности и съгласно ал. 5 на същия член Националната здравноосигурителна каса публикува на официалната си интернет страница спецификацията – списък по ал. 1, и указания във връзка с нейното прилагане.

От публикувания на страницата на НЗОК списък-спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл. 73, ал. 1 от Закона за хората с увреждания, от раздел А на спецификация, утвърдена от НС на НЗОК с решение № РД-НС-04-135/16.11.2021 г, в сила от 01.07.2022 г. е видно, че в главна група 11 "Инвалидни колички" се включва подгрупа 01 "Рингови инвалидни колички" (код 11.01.01 за количка); подгрупа 02 "Рингови инвалидни колички, с чужда помощ, с едностранно задвижване, с регулиращ се гръб и/или др. " (код 11.02.01 за количка), подгрупа 03 "Акумулаторни колички" (код 11.03.01 – за количка), както и други подгрупи касаещи детски инвалидни колички. Медицинските условия, при които се отпуска акумулаторна инвалидна количка са посочени в съответната колона на ред 6406 от списъка – спецификация и са следните: Увреждане на горни и долни крайници (две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране и съдова патология, тежка парапареза и параплегия), които увреждания не позволяват самостоятелно използване на количка по позиция 11.02.01. и ако лицето е физически и психически годно да управлява такава количка. За отпускането й се изисква медицински протокол от специализирана ЛКК по профила на заболяването, разкрита към ДКЦ (МЦ) или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК.

Както вече се посочи процедурата за отпускане на ПСПСМИ е разписана в чл. 69 от ППЗХУ (Изм. – ДВ, бр. 50 от 2022 г., в сила от 1.07.2022 г.) и съгласно ал. 6 от този член по заявленията по ал. 4 и 5 се извършва предварителен контрол за предоставянето, като се проверява съответствието им с изискванията по спецификацията и спецификацията – списък по чл. 68. Не може да бъде отказано одобряване на заявлението, ако са представени всички изискуеми документи с необходимото съдържание за съответните изисквания.

В настоящия случай не е спорно, че жалбоподателят е представил всички необходими документи. Съгласно издадения от Медицински протокол № 20230926109569, в който е отразено състоянието на И.Ч. след претърпян мозъчен инфаркт, причинен от неуточнена оклузия или стеноза на церебрални артерии е дадено заключение, че същият се нуждае от помощни средства - акумулаторна количка /11.03.01/.На основание цитираната разпоредба на чл. 68, ал. 6, изр. второ от ППЗХУ (в сила от 01.07.2022 г.) не може да бъде отказано одобряване на подаденото от Ч. заявление, след като Органа на медицинската експертиза е категоричен, че конкретното състояние на лицето налага използването на акумулаторна количка.

Този извод се подкрепя и от регламентираните в чл. 2 от ЗХУ цели на закона, а именно законът има за цел да насърчава, защитава и гарантира пълноценното и равноправно упражняване на правата и свободите на хората с увреждания; да създаде условия за социално приобщаване на хората с увреждания, да способства за зачитане на вътрешно присъщото човешко достойнство на хората с увреждания и да предоставя подкрепа за хората с увреждания и техните семейства. В чл. 73, ал. 1 ЗХУ е предвидено, че хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса.

И.Ч. е с 100 % т.н.р с чужда помощ, но правото му на човешко достойнство и с оглед на медицинските показания налагат той да използва именно акумулаторна количка

В случая ответникът не се е съобразил с особеностите на конкретния случай и целите на ЗХУ, прогласени в чл. 2 от закона. Според чл. 3 - Законът гарантира правата на хората с увреждания по начин, който осигурява зачитане на човешкото им достойнство и равното им третиране в личния, обществения и политическия живот, като се прилагат индивидуален подход и индивидуална оценка на потребностите. Затова, при преценката по основателността на конкретно искане, подадено от лице с увреждане, при упражняване на предоставеното му от закона право, съответният административен орган следва във всички случаи да отчита особеностите на регламентираните със ЗХУ и ППЗХУ обществени отношения, както и да съобрази дали с издавания от него административен акт се осъществява целта на закона, защото отказът за адекватно съобразяване с действителното здравословно състояние на хората с увреждания, включително и обективната възможност за промяна в същото, противоречат именно на целите на посочените по-горе нормативни разпоредби.

Предоставянето на помощно средство не е самоцелно, а е свързано с конкретното увреждане на лицето, както и с конкретните му потребности, включително с необходимостта да бъде облекчено при извършване на обичайни дейности като пазаруване, пребиваване на свеж въздух, осъществяване на социални контакти. То следва да е и такова, че да подпомага и членовете на семейството на увреденото лице, които полагат грижи за него, както и потребностите на самото лице. Безспорно е, че използването на акумулаторна инвалидна количка би подобрило качеството на живот и улеснило ежедневните дейности, вкл. и социални контакти на жалбоподателя, както и ще подпомогне в значителна степен лицата, които се грижат за него.

С оглед на всичко изложено съдът приема че, оспореният Отказ № **********/27.09.2023 г. (ПС-30-09-550/18.10.2023 г.) на Управителя на НЗОК-гр. София за отпускане на жалбоподателя на ПСПСМИ– акумулаторна количка на стойност 3 019 лв., е издаден в противоречие материалноправните разпоредби и с целта на закона, поради което е незаконосъобразен и следва да бъде отменен.

На основание чл. 173, ал. 2, предложение второ от АПК, преписката следва да се изпрати на ответника за издаване на нов акт при съобразяване с представените доказателства и с дадените от съда в мотивите на решението указания по тълкуване и прилагане на закона.

Разноски не се претендират.

Водим от горното, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Отказ № **********/27.09.2023 г. (ПС-30-09-550/18.10.2023 г.) на Управителя на НЗОК-гр. София за отпускане на И.Д.Ч., с ЕГН ********** на помощно средство /приспособление/ съоръжение/ медицинско изделие - акумулаторна количка на стойност 3 019 лв. по подадено от лицето електронно заявление-вх. № **********/27. 09.2023 г.

ВРЪЩА преписката на управителя на НЗОК-гр. София за ново произнасяне по подаденото от И.Д.Ч., с ЕГН **********, електронно заявление с вх. № **********/27.09.2023 г. за отпускане на помощно средство - акумулаторна количка, при съобразяване с указанията по тълкуването и прилагането на закона, дадени с настоящото решение.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Съдия: