РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ
Р Е Ш Е Н И Е
№ 1464
гр. Пловдив,
01.08. 2023 год.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – ПЛОВДИВ, ІІ отделение, ХIIІ състав, в открито заседание на четвърти
април през две хиляди двадесет и трета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ГЕОРГИ ПАСКОВ
при секретаря Петя Петрова, като разгледа
докладваното от
съдията административно дело № 11
по описа на съда за 2023 година, за
да се произнесе, взе предвид следното:
Производство по реда на чл. 145 и сл. от АПК.
Постъпила е жалба от УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД , със седалище и адрес на
управление град Пловдив, бул. "Пещерско шосе" № 66, срещу Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-28-239 от 14.12.2022
г., издадена от Директор РЗОК – Пловдив, с която дружеството в качеството му на
изпълнител по индивидуален договор № 161331/25.02.2020 г. и всички допълнителни
споразумения към него за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
извършване на амбулаторни и клинични процедури с НЗОК, е приканено на основание
чл. 76а ал. 1 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗ0/ да възстанови
неоснователно получената сума в размер на 800 лева.
Недоволен от така
издадения административен акт, жалбоподателят счита същия за незаконосъобразен,
като издаден при съществени нарушения на административнопроизводствените
правила и в противоречие с материалноправните разпоредби, уреждащи този вид
отношения и се иска да бъде отменен.
Ответникът Директор РЗОК
– Пловдив чрез процесуален представител – юриск. Л.. счита жалбата за
неоснователна и настоява за нейното отхвърляне. Подробни съображения са
изложени в писмена защита. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Пловдивският
административен съд – Второ отделение, ХIІІ състав, след като прецени поотделно и в съвкупност събраните в
настоящото производство доказателства, намира за установено следното.
Жалбата е подадена в
срок и от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването, поради което e
ДОПУСТИМА. Разгледана по същество, същата е ОСНОВАТЕЛНА по следните
съображения.
По повод жалба-декларация с вх. № 16/94-02-778/17.11.2022г„ подадена от С.
В. А. и на основание Заповед №РД-25-2259/21.11,2022г„ на Директора на
РЗОК-Пловдив, от 21.11.2022г. до 05.12.2022г. e било възложено да се извърши извънпланова,
тематична, самостоятелна, проверка на жалбоподателя УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД,
гр. Пловдив, относно изясняване на факти и обстоятелства.
Проверяващите са констатирали, че лечебното
заведение, не е изпълнило условието на §1, т.2 от ДР на НРД 2020-2022г. по КП
№56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (чмн), на
нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми
при лица над 18 години“ за ЗОЛ С. В. А..
Пациентката е била планово приета с
основна диагноза: „Атипична лицева болка“ с код по МКБ 10: G50.1. за
диагностична/терапевтична или оперативна процедура, като в направлението е
записано ЕМГ (електромиография) с КСМП 11012-00, изследване на кръв с КСМП
91910-04 и инжекция или инфуцзия на друго лечебно и профилактично вещество с
КСМП 96199-09.
Проверяващите са кредитирали изцяло твърдението на С. В. А., че не й е било
извършено изследване ЕМГ, поради което
възприели, че КП №56.1 е не
завършена, тъй като не са извършени изискуемите две основните диагностични
процедури, заложени в КП №56.1 „Диагностика и лечение на болести на
черепно-мозъчните нерви (чмн), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия
и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“.
За резултатите от проверката е бил съставен Протокол №
Р№Д-25-2259-1/05.12.2022г. и Протокол за неоснователно получени суми №РД-25-
2259-2/05.12.2022г., в който е отразено,
че дружеството жалбоподател дължи възстановяване на суми получени без правно
основание съгласно чл. 76а, ал.1 от Закона за здравното осигуряване, по договор
№161331/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
извършване на амбулаторни процедури и извършване клинични процедури с НЗОК, в
размер на 800 лв.
При така установеното от
фактическа страна, настоящият състав на Административен съд – Пловдив намира
следното от правна страна.
На първо място следва да
се посочи, че следваният в производството пред ответника ред/чл. 76а ЗЗО/ предвижда установяване на нарушението от
контролните органи/ал. 1 и съставянето на нарочен протокол за неоснователно
получени суми/ал. 2/, като лицето – обект на проверката, има право да представи
писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок, считано от деня,
следващ деня на получаване на протокола. След изтичане на срока за възражения
по ал. 1, Директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите,
получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя – ал. 2 от същия
текст. В настоящия случай тази процедура е спазена в развилото се
административно производство - налице е заповед за възлагане на проверка, в
съответствие с която е извършена проверка от определените за целта контролни
органи, изготвен е и протокол за неоснователно получени суми, налице е дадена
възможност на изпълнителя за депозиране на възражение, като такова е било
подадено, и впоследствие е издадена оспорената в настоящото производство
писмена покана от ответния ръководител.
Следователно, в
административното производство са спазени изискванията на специалната процедура
на ЗЗО за назначаване на проверка, за компетентност на контрольорите, за
извършване на проверката, за съставяне на протокол за резултатите от нея, за
връчване на протокола, поради което правото на участие на проверяваното
юридическо лице не е било накърнено в никаква степен.
Самата покана в случая е
постановена в изискваната от закона форма, съобразно разпоредбата на чл. 59, ал. 2 АПК и съдържа достатъчна обосновка във връзка
с формираната разпоредителна част.
Издадена е и от надлежно
снабден с правомощията за това материално компетентен административен орган –
Директор на РЗОК – Пловдив.
Спорно по делото е дали лечебното заведение,
не е изпълнило условието на §1, т.2 от ДР на НРД 2020-2022г. по КП №56.1 „Диагностика
и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (чмн), на нервните коренчета и
плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“ за ЗОЛ С. В. А..
Както се посочи по-горе
административният орган изцяло е кредитирал декларираното от С. В. А., че по
време на престоя й в УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД, гр. Пловдив, в клиниката по обща
неврология от 06.07.2022г. до 11.07.2022г. не й е било извършвано изследването
ЕМГ.
От страна на
жалбоподателя е представен и приет по делото Протокол за изследването № 363 от
11.07.2022г./л.6/, видно от който на г-жа А. е била направена двуканална
конвенционална ЕМГ с отвеждане от мускулите антагонисти на шията.
Обстоятелството, че ЕМГ
е била реално извършена се потвърждава и от отразеното в издадената епикриза
/л.28/.
Основателно е
твърдението на жалбоподателя, че няма данни проверяващите да са извършили
непосредствена проверка на съставената в лечебното заведение медицинска
документация по ИЗ № 44011/22.
Изложеното
твърдение в жалба-декларация с
вх. № 16/94-02-778/17.11.2022г. в случая е без правно значение. Трайна е
практиката на ВАС по аналогични казуси е, че информацията
и подписа съдържаща се в такива документи не се свързва с някакви правни последици, още
по малко с признаци на документи и писмени доказателства с удостоверителна
правна стойност, тъй като такива писмени доказателства не са предвидени както в
ГПК така и в производството по издаване на заповед за налагане на санкции по
чл. 74 и 75 ЗЗО.
В
случая лечебното заведение е изготвило надлежната медицинска документация видно
от която е, че на 11.07.2022г. на г-жа А. е била проведена ЕМГ.
В
доказателствената тежест на органа е да установи фактическите основания за
издаване на акта и изпълнение на законовите изисквания при издаването му-чл.
170 АПК и след като това не е сторено в настоящето производство, консеквентно, това
обосновава и изводите на настоящия състав за основателност на жалбата на
изпълнителя, поради което оспореният
административен акт следва да бъде отменен.
При посочения изход на
спора, на основание чл. 143, ал. 1 АПК, на НЗОК се дължат сторените то него
разноски по делото както следва: 50лв. внесена ДТ и 480 лв. възнаграждение за
адвокат или общо 530 лв.
С оглед така изложените мотиви Съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-28-239 от 14.12.2022
г., издадена от Директор РЗОК – Пловдив,
ОСЪЖДА РЗОК
Пловдив да заплати на УМБАЛ"Свети Георги" ЕАД, с ЕИК ****сумата от
530 лв. (петстотин и тридесет) лева за адвокатско възнаграждение, държавна
такса и възнаграждение за вещо лице.
Решението може да
бъде обжалвано с касационна жалба, пред Върховния административен съд на
Република България, в 14-дневен срок от получаването на съобщение за неговото
изготвяне с препис за страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: