Р Е Ш Е Н И Е
№ 443 18.11.2022г. Стара Загора
В ИМЕТО НА НАРОДА
СТАРОЗАГОРСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД
На
единадесети октомври 2022г.
в
открито заседание в следния състав:
СЪДИЯ: ИРЕНА
ЯНКОВА
Секретар: Стефка Христова
Като разгледа докладваното от съдия Янкова
административно дело №604 по описа за 2022г. и за да се произнесе взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл.76 ал.5
от Закона за здравното осигуряване вр. с чл.128 и сл. от АПК, образувано по жалбата
на „Медицински център Павел баня“ ООД ЕИК ********* със седалище и адрес на
управление град Павел баня, област Стара Загора, ул. „Петко Колев“ №16,
представлявано от управителя Т.С.Г., а в съдебното производство от редовно
упълномощен адвокат, против Заповед № РД-19-444/27.07.2022г, издадена от
Директор РЗОК Стара Загора, в частта й с наложени на „Медицински център Павел
баня“ ООД тринадесет на брой санкции от
по 50 лв. всяка, на основание чл. 414 ал.1 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г, за нарушение на чл.199 ал.1 т.3 от НРД за медицинските дейности за
2020 г., описани в т. 15 до т. 28, осъществени чрез извършени заключителни прегледи на ЗОЛ с оценка на
резултатите от проведено лечение, след 5-тия работен ден, следващ деня, в който
е извършена последната процедура. „Медицински център Павел баня“ ООД, в
качеството на изпълнител на специализирана медицинска помощ, сключил договор с
НЗОК, не е спазил условията и реда за оказване на медицинска помощ по смисъла
на чл.55 ал.2 т2. От ЗЗО, с което нарушило разпоредбите на чл.199 ал.1 т.3 от
НРД за медицински дейности за 2020-2022 вр. с чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО. Всяко от
нарушенията е квалифицирано като извършено за първи път. За доказването му са
приложени заверени копия на амбулаторни листове и на Физиопроцедурна
карта на здравно осигурените лица.
Заповед №РД-19-444/27.07.2022г. на
Директора на РЗОК Стара Загора е връчена на изпълнителя на медицинска помощ на
02.08.2022г., а жалбата е подадена 16.08.2022г, в рамките на указания и законов
14-дневен срок за упражняване правото на оспорване пред АС Стара Загора.
С жалбата се твърди, че фактите на
извършване на заключителни прегледи след 5-тия работен ден, следващ деня, в
който е извършена последната процедура, са вярно установени в хода на
проверката и не се спори по тяхното осъществяване. Жалбоподателя счита, че
правната квалификация на нарушението е несъответна, като се позовава на
систематичното място на чл.199 ал. 1 т.3 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г. и счита, че единствената последица от неспазване на срока за
провеждане на заключителен преглед се състои в незаплащане
на неговата стойност. Нарушението на чл.199 ал.1 т.3 от НРД за МД за 2020-2022г.
с оглед съдържанието на чл.414 ал.1 не може да бъде основание за прилагане на
предвидените в тази разпоредба санкции, защото те са последици от неспазване на
условията и реда за оказване на медицинска помощ от изпълнителя на такава,
каквото лице се явява и дружеството жалбоподател като страна по Индивидуален
договор №2408/12.02.2022г. В тази връзка счита за приложими разпоредбите на
Глава ХVІІ „Извънболнична медицинска помощ“, Раздел ІІ „Условия и ред за оказване
на извън болнична медицинска помощ“ в частта, озаглавена „Условия и ред за
оказване на СИМП“ – чл.147 и сл. от НРД за МД 2020-2022г. Конкретно чл.153 от
НРД за МД 2020-2022г. е разпоредбата, която урежда условията и реда за оказване
на специализирана извънболнична медицинска помощ –
физиотерапевтично лечение на определени заболявания. Предвидено е курсът да
включва първичен преглед, процедурно лечение и заключителен преглед, които се
отразяват в съответните образци на документи. В чл.153 ал.1 от НРД за МД за
2020-2022г. не се предвижда срок, в който следва да се извърши заключителният
преглед. Друго не е разписано в раздела от НРД за МД 2020-2022 за условия и ред
за оказване на СИМП, нито другаде в секторното законодателство. Предвид тези
доводи се иска от съда да приеме, че санкциите са наложени незаконосъобразно с
посочване на правното основание по чл.414 ал.1 от НРД за МД 2020-2022г вр. с
чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО за нарушение по чл.199 ал.1 т.3 от същия НРД за МД,
изразяващи се в извършен заключителен преглед на ЗЗОЛ след 5-тия работен ден,
следващ последната проведена физиотерапевтична процедура. Сочените за нарушени
разпоредби на чл.199 ал.1 т.3 от НРД за МД 2020-2022г. не уреждат реда и
условията за оказване на СИМП. Обратно, от установените по случая факти
несъмнено се установява, че точно условията на чл. 153 от НРД за МД за
2020-2022г. са спазени. Спазването на срока от 5 работни дни за извършване на
прегледа може да има отношение единствено към обема на медицинските дейности,
подлежащи на заплащане от НЗОК, предвид чл.199 ал.3 от НРД, но не е факт, който
има признаците на чл. 414 ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г. Позовава се на
Решение №2113/07.03.2022г по адм.д.№9711/21г по описа на ВАС на РБ. Претендира
присъждане на разноските по делото съгласно списък, представен преди приключване
на устните състезания, приложен по делото на стр. 121.
Ответникът Директор РЗОК Стара Загора чрез
редовно упълномощен процесуален представител иска от съда да бъде отхвърлена
жалбата. В писмени бележки, за които е предоставен срок, твърди, че заповедта в
обжалваната й част налага финансови неустойки за нарушение на чл.199 ал.1 т.3
от НРД за МД за 2020-2022г, под което е
квалифициран безспорният факт на извършен заключителен преглед след 5-тия
работен ден, считано от деня, следващ последната процедура. Извършването на
този заключителен преглед се изисква по аргумент от чл.153 ал.1 от НРД за МД за
2020-2022г, но срокът е установен в чл.199 ал.1 т.3 от НРД за МД за 2020-2022г,
поради което правната норма за условията и реда за извършване на СИМП се съдържа
и извлича от тези две разпоредби. Първата определя броя и вида на прегледите –
първичен и заключителен, вида и броя на процедурите между тези два прегледа, а
втората разпоредба на чл.199 ал.1 т.3 от НРД за МД за 2020-2022г, посочва срок,
в който следва да се извърши заключителният преглед, който съдържа оценка на
резултатите от проведеното лечение съгласно отново чл.153 ал.1 от НРД за МД за
2020-2022г. Следователно физиотерапевтичният курс на лечение като медицинска
дейност се състои от изброените в чл.153 и чл.199 от НРД за МД за 2020-2022г
елементи, единият от които е заключителен преглед с оценка на резултатите от
проведеното лечение и отразени вид и брой на проведените процедури, който
съгласно правилото на чл.199 ал.1 т.3 следва да бъде извършен не по-късно от
пет дни, считано от деня, следващ този, в който е завършена последната
процедура. Неоснователно е възражението, че при неспазване на 5-дневния срок за
извършване на заключителен преглед последицата е незаплащане
на неговата цена. В чл.199 ал.2 от НРД за МД за 2020.-2022г. е предвидено, че заключителен
преглед не се заплаща само когато не е отчетен. Това разрешение на правната
норма е основано на принципа да се заплащат само реално извършените и отчетени
медицински дейности. Правилото не е приложимо към хипотезите, в които е
извършен и отчетен заключителен медицински преглед по чл. 153 от НРД за МД за
2020-2022г., дори когато е извършен извън срока, установен в чл.199 от НРД за
МД за 2020-2022г. – в този случай, когато вторичният преглед е извършен и
отчетен, НЗОК е длъжна да го заплати. По тези аргументи ответникът счита, че е
неоснователна тезата на жалбоподателя за правните последици, които НРД за МД
2020-2022г. свързва с неспазване на 5-дневния срок за извършване на заключителния
преглед. Дължимата цена за извършените заключителни прегледи е заплатена, тъй
като същите са отчетени, като не е поискано и възстановяване на неоснователно
получени суми, поради аргумент за противното от правилото на чл.199 ал.2 от НРД
за МД 2020-2022г. Прегледите са извършени и отчетени, което означава, че
медицинската помощ, която НЗОК е уговорило да закупи от Изпълнителя на
медицинската помощ, е предоставена в полза на здравно осигурените лица.
Следователно налице е основание да бъде заплатена. Неспазването на срока за
извършване на заключителния преглед е обстоятелство, имащо признаците на
нарушаване на реда и условията за медицинската дейност, поради което са
наложени и санкции – финансови неустойки, съгласно предвиденото в чл.414 ал.1
от НРД за МД за 2020-2022г. Освен това, има разлика между заключителен и
вторичен преглед. Съгласно чл.150 ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г. изпълнителят
на СИМП извършва дейности от пакетите при първични и вторични посещения на ЗОЛ, като в ал.2 е уточнено, че специалистът
преценява броя на необходимите вторични прегледи за всеки пациент, съобразно
неговото състояние, което означава, че вторичният преглед не е задължителен, но
срокът за извършването им не е фиксиран в чл.150, а в чл.147 ал.4 изр. второ от
НРД за МД за 2020-2022г, както аналогично е посочен в чл. 199 и срокът за
заключителния преглед по чл.153 от същия НРД за МД. Съпоставката между вторичен
и заключителен преглед онагледява разликата между тях, която се потвърждава и
от установените отделни цени, по които се заплащат дейностите по физиотерапия и
рехабилитация, като за периода от 01.01.2022г. до 31.12.2022г. те са посочени в
чл.175в от НРД за МД за 2020-2022г Договорена е цена както за първоначален,
така и за заключителен преглед, която се различава от договорените цени за
първичен и вторичен преглед. Неправилно
е по аргумент от изложеното приравняването на заключителен преглед по пакет физикална и рехабилитационна медицинска помощ на вторичен
преглед, предложено то жалбоподателя, поради което и същият неправилно
интерпретира срока за възможното извършване на вторичен преглед като срок за
извършване и на задължителния заключителен преглед при физиотерапевтичен курс
на лечение. Разпоредбите на НРД за МД за 2020-2022г. относно срока за
извършване на вторичен преглед са неприложими по отношение на заключителни
преглед по физикална медицинска помощ, тъй като
същият не е вторичен преглед и за него изрично е регламентиран срок в НРД за МД
за 2020-2022г, в който следва да се извърши. След като е нарушено условие и ред
за оказване на СИМП, то факта има признаците, посочени в основанието по чл.404
ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г. Изключително формално е само от систематичното
място на чл.199 ал.1 т.3 от НРД за МД за 2020-2022г, в която е определен срока
за извършване на заключителния преглед по чл.153 от НРД за МД, да се извежда
съдържанието на правната норма, чието нарушаване се санкционира с цел контрол
по спазване на условията и реда за оказване на закупуваната от НЗОК медицинска
помощ, чието съблюдаване е гаранция и за правата на пациента. В този смисъл
оспорената заповед е съобразена и с целта на закона. В този смисъл е решение №
5247/01.06.2022г по адм.д.№ 1815/2022г на ВАС на РБ.
От съда се иска да бъде отхвърлена жалбата срещу заповедта в оспорената й част
с присъждане на възнаграждение за юрисконсулт, което е поискано едва с
писмените бележки и не може да бъде разглеждано като несвоевременно заявено. В
случаите на предоставяне на възможност за писмени бележки, вместо пледоария в
откритото съдебно заседание, страната следва да поиска разноските най-късно до
приключване на устните състезания, които винаги се провеждат, дори и когато се
предостави възможност за развиване писмено на доводите на страните.
Административен съд Стара Загора като взе
предвид доводите на страните, съобразно доказателствата и закона, намира за
установено следното:
Жалбата е подадена в срок и от лице,
което е адресат на неблагоприятен административен акт, поради което е
допустима. Разгледана по същество, е основателна.
На първо място следва да се изясни
съдържанието на правната норма, съдържаща се в чл.199 от НРД за МД за
2020-2022г, който въпрос е главният спорен между страните. Текстът на чл.199
ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г гласи: Специализираната
медицинска помощ по чл.190 т.7 /общомедицински и
специализирани медицински дейности съгласно пакета по "Физикална
и рехабилитационна медицина/ се заплаща за реализиран физиотерапевтичен курс на
лечение за определено заболяване, който включва комплексно лечение от:
първоначален преглед, проведени процедури от физиотерапевтичен курс на лечение
за следните групи, и заключителен преглед, извършен не по-късно от 5-тия
работен ден, следващ деня, в който е извършена последната терапевтична
процедура. От граматично ясния текст
следва изводът, че НЗОК заплаща за реализирани първоначален преглед,
физиотерапевтични процедури от посочените групи, заключителен преглед, извършен
не по-късно от 5-тия работен ден, следващ деня на извършване на последната
терапевтична процедура. Логично е условието за заплащане на заключителния
преглед да се разбира и като условие за извършване на тази специализирана медицинска
дейност, но в НРД за МД за 2020-2022г, конкретно чл.153 от раздел ІІІ „Условия
и ред за оказване на извън болнична медицинска помощ“ е дадено определение за
физиотерапевтичен курс на лечение на определено заболяване като вид медицинска
дейност, тъй като е записано, че такъв курс на лечение се приема комплексно
лечение, включващо първоначален преглед на лекаря – специалист по "Физикална и рехабилитационна медицина", с оценка на
обективното състояние на пациента с назначени видове и общ брой процедури до 20
в курс от група 1 и/или 2, или 3 по преценка на лекаря специалист, промените на
лечението, както и заключителен преглед с оценка на резултатите от проведеното
лечение и отразени вид и брой на проведените процедури. Определен е обемът на
тази медицинска дейност, което обяснява и тезата на процесуалния представител
на ответника, че срокът за извършване на заключителния преглед би следвало да
се разбира като условие за изпълнение, но от нормата на чл.199 от НРД за МД за
2020-2022г следва друго, а именно, че петдневният срок е предпоставка за
заплащане на заключителния преглед. В тази връзка следва да се каже, че
правната норма на чл.199 ал.2 от НРД за МД не обвързва заплащането на отчетената дейност
по ал.1 т.1 и т.2 с отчитане и на заключителния преглед. Текстът е граматично
ясен и съдържанието на правилото съвпада с буквалното тълкуване, а именно: при неотчитане на заключителния преглед се заплаща отчетената
дейност. Няма основание да се приеме тезата, че заключителния преглед се
заплаща, ако е отчетен, дори да не е извършен в посочения в чл.199 ал.1 т.3 от
НРД за МД за 2020-2022г петдневен срок,
тъй като предмет на уредба на чл.199 ал.1 е именно условие за заплащане на
медицинската дейност по чл.190 ал.1 т.7 от НРД за МД 2020-2022г. Отчетеният
заключителен преглед се заплаща, ако е извършен в 5-дневен срок, считано от
деня, следващ датата на последната физиотерапевтична процедура. Като се има
предвид, че финансовата неустойка, предвидена в чл.414 от НРД за МД за
2020-2022г., е санкция за неспазване на административния договор, е необходимо
да се провери и съдържанието на последния, а в чл. 36 ал.5 от ИД № 240819/12.02.2020г. ясно е
поставено правило, че възложителят заплаща за заключителен преглед, извършен не
по-късно от 5-тия работен ден, следващ деня, в който е извършена последната
процедура, но в Раздел ІІІ Условия и ред за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, чл.13 и сл. от този
договор, срокът по чл.199 ал.1 т.3 от НРД за МД 2020-2022г не е поставен като
условие. Следователно нормативните правила не дават основание да се заключи, че
неспазването на срока за заключителен преглед е нарушение на НРД за МД за
2020-2022г, съответно е нарушение на административния договор в частта му,
определяща условия и ред за оказване на медицинската помощ. Потвърждава се
именно от текста на чл.199 ал.2 от НРД за МД за 2020-2022г, че отчитането на
този заключителен преглед не е условие за заплащане на отчетените първоначален
преглед и физиотерапевтични процедури. Това означава, че независимо от установеното
в чл.153 ал.1 от НРД за МД 2020-2022г
условие за извършване на заключителен преглед с предмет оценка на
резултатите от проведеното лечение, неговото изпълнение в срок от 5 работни дни
след приключване на физиотерапевтичните процедури е предпоставка само и
единствено за заплащането на прегледа.
Заповед № РД-19-444/27.07.2022г. е
издадена от компетентен орган – Директора на РЗОК, съгласно чл.414 ал.1 от НРД
за МД за 2020-2022г и след спазване на условията и реда за контрол по
изпълнението на договорите за оказване на медицинска помощ, както и на
правилата за реда за налагане на санкции. Съставен е протокол №Р-684/05.07.202г
от определените със Заповед №РД-18-498/12.05.2022г на Директора на РЗОК
контрольори, който е връчен на 05.07.2022г на управителите на лечебното
заведение, възражения не са представени, поради което се налага извод, че
оспорения административен акт е издаден при спазване на съществените
производствени правила. Съдържанието му съответства на изискванията за описание
на нарушения, тяхната правна квалификация и определяне на санкция за всяко
нарушение, но материалния закон е приложен неправилно.
Мотивиран от изложеното и на основание
чл.172 от АПК, Административен съд Стара Загора
Р Е Ш И
ОТМЕНЯ Заповед №РД-19-444/27.07.2022г
на Директор РЗОК Стара Загора в частта от т.15 до т. 28 с наложени на
„Медицински център Павел баня“ ООД санкции по чл.414 ал.1 за нарушение на
чл.199 ал.1 т.3 от НРД за МД за 2020-2022г.
ОСЪЖДА РЗОК Стара Загора
да заплати на “Медицински център Павел баня“ ООД ЕИК ********* сумата от 770лв
/ седемстотин и седемдесет/, представляваща разноски по делото.
Решението подлежи на
обжалване пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от връчването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: