Р Е Ш Е Н И Е
№ 371/07.04.2023 година, град Бургас,
Административен
съд – Бургас, в съдебно заседание на четиринадесети март, две хиляди двадесет и
трета година, в състав:
СЪДИЯ: Веселин Енчев
при секретар Г. С.,
разгледа адм.д. № 185/2023 година.
Производството
е по чл. 145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с
чл. 76а ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Жалбоподателят
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД с ЕИК *********
с адрес град Бургас, булевард „Стефан Стамболов“ № 73 (УМБАЛ - Бургас) е
оспорил писмена покана № РД - 25ПП - 11/06.01.2023 година за възстановяване на
суми, получени без правно основание, издадена от управителя на Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК).
С
оспорената писмена покана, управителят на НЗОК е приел, че лечебното заведение,
поради неизпълнение на изискванията на чл. 30 т. 1 - 2, чл. 292 т. 6 б. „б“ във
връзка с чл. 352 ал. 1 т. 5 от НРД за медицинските дейности през 2020 – 2022 година
(НРД 2020 - 2022) и чл. 55 ал. 2 т. 2 и
т. 3 от ЗЗО, на основание чл. 76а ал. 1 от ЗЗО и чл. 409 ал. 1 от НРД 2020 –
2022, следва да възстанови на НЗОК стойността на клиничните пътеки за 5 (пет)
лица в общ размер 15 000 лева, като неоснователно получени (лист 66 – 78).
В
жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на заповедта.
- Твърди се, че процесуалноправните основания за
издаването на заповедта са посочени некоректно, а ответникът е квалифицирал
юридически тенденциозно установените нарушения по чл. 55 ал. 2 т. 2 - 3 от ЗЗО,
вместо по чл. 55 ал. 2 т. 5 от ЗЗО с
оглед установената непълнота на медицинската документация, съответно приложил е
чл. 409 от НРД 2020 – 2022, вместо „по – облекчения санкционен режим“ по чл.
414 ал. 3 от НРД 2020 – 2022. Заявява се, че редът по чл. 76а от ЗЗО за
възстановяване на получени суми е неприложим за нарушения на НРД 2020 – 2022 и
на ЗЗО, като за тази цел следва да се приложи чл. 76б от ЗЗО и се цитира
съдебна практика в тази насока. Сочи се, че цитираните от ответника
материалноправни норми не кореспондират с нарушенията, описани в протокола за
неоснователно получени суми, защото съгласно алгоритъма на клинична пътека (КП)
№ 217.1 не е предвидено задължително клиничните обсъждания да имат материален
израз под формата на определен документ, част от историята на заболяването (ИЗ)
на пациента, а в правилника за вътрешния трудов ред на отделението по ортопедия
и травматология изрично е записано, че лекарският екип обсъжда състоянието на
всеки пациент след всяка проведена визитация. Поддържа се, че
„административнонаказателното производство е строго формално и за
законосъобразното му протичане е необходимо съответните органи и длъжностни
лица да съблюдават точно изискванията на материалния и процесуалния закон“.
В
заключение едновременно се иска прогласяване на нищожността на поканата или
нейната отмяна. Претендират се разноски.
Ответникът,
чрез процесуален представител, оспорва жалбата. Представя административната
преписка. Иска присъждане на разноски.
След
като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства, съдът
приема за установено от фактическа страна следното:
В
качеството си на възложител, НЗОК е сключила с УМБАЛ - Бургас договор № 020607/18.02.2020
година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на
амбулаторни процедури с НЗОК. Фактът на сключване на този договор не е спорен
между страните.
Със
заповед № РД – 25 – 712/16.11.2022 година управителят на НЗОК е наредил да бъде
извършена планова тематична проверка на УМБАЛ - Бургас, със задача - контрол по
изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична
медицинска помощ в съответствие с НРД 2020 – 2022. Определен е срок за
извършване на проверката (21 – 25.11.2022 година), както и персоналния състав
от длъжностни лица от НЗОК, които да изпълнят заповедта за проверка (лист 82).
Проверката
е извършена от определените служители и в указания срок. За резултатите от нея
е съставен протокол за неоснователно получени суми № РД – 25 – 712 –
3/02.12.2022 година. В протокола е установено неспазване на изискванията на НРД
2020 – 2022 при лечението на петима пациенти:
1.
По история на заболяването (ИЗ) № 14 566/2022 година на здравноосигуреното лице
С.Д.Б. с приемна диагноза „Фрактура пертрохантерика феморис декстри“ по КП №
217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“ (КП
217.1) е констатирано, че е описано обективното състояние на пациента, а
назначената терапия е отразявана в ежедневни декурзуси, като на 29.07.2022
година е извършена оперативна интервенция, документирана с оперативен протокол
№ 903/29.07.2022 година.
Проверяващият
екип е описал изискването по КП 217.1 - след провеждане на изследванията и
стабилизиране на състоянието на пациента, както и при приемането му за голяма
оперативна процедура, да се провеждат клинични обсъждания, на които да се
приеме както вида на предстоящата оперативна процедура, така и вида на
оперативното лечение – спешно или планово, а след консилиума пациентът да влезе
в оперативната програма.
Проверяващите
са установили, че в ИЗ № 14 566/2022 година не е приложен на хартиен носител и
не е документирано в ежедневните декурзуси клинично обсъждане (с имена на
специалистите с положен подпис под съответното име) относно вида на предстоящата
оперативна процедура и вида на оперативното лечение. Отчетено е, че за
лечението НЗОК е заплатила на лечебното заведение сумата от 3000 лева.
2.
По ИЗ № 14 920/2022 година на здравноосигуреното лице А.С.С. с приемна диагноза
„Фрактура феморис синистра“ по КП 217.1
е констатирано, че е описано обективното състояние на пациента, а
назначената терапия е отразявана в ежедневни декурзуси, като на 02.08.2022
година е извършена оперативна интервенция, документирана с оперативен протокол
№ 918/02.08.2022 година.
Проверяващият
екип е описал изискването по КП 217.1 - след провеждане на изследванията и
стабилизиране на състоянието на пациента, както и при приемането му за голяма
оперативна процедура, да се провеждат клинични обсъждания, на които да се
приеме както вида на предстоящата оперативна процедура, така и вида на
оперативното лечение – спешно или планово, а след консилиума пациентът да влезе
в оперативната програма.
Проверяващите
са установили, че в ИЗ № 14 920/2022 година не е приложен на хартиен носител и
не е документирано в ежедневните декурзуси клинично обсъждане (с имена на
специалистите с положен подпис под съответното име) относно вида на
предстоящата оперативна процедура и вида на оперативното лечение. Отчетено е,
че за лечението НЗОК е заплатила на лечебното заведение сумата от 3000 лева.
3.
По ИЗ № 14 765/2022 година на
здравноосигуреното лице К.В.Т. с приемна диагноза „Фрактура феморис синистри“
по КП 217.1 е констатирано, че е описано
обективното състояние на пациента, а назначената терапия е отразявана в
ежедневни декурзуси, като на 28.07.2022 година е извършена оперативна
интервенция, документирана с оперативен протокол № 901/28.07.2022 година.
Проверяващият
екип е описал изискването по КП 217.1 - след провеждане на изследванията и
стабилизиране на състоянието на пациента, както и при приемането му за голяма
оперативна процедура, да се провеждат клинични обсъждания, на които да се
приеме както вида на предстоящата оперативна процедура, така и вида на
оперативното лечение – спешно или планово, а след консилиума пациентът да влезе
в оперативната програма.
Проверяващите са установили, че в ИЗ № 14 507/2022 година не е приложен на хартиен носител и не е документирано в ежедневните декурзуси клинично обсъждане (с имена на специалистите с положен подпис под съответното име) относно вида на предстоящата оперативна процедура и вида на оперативното лечение. Отчетено е, че за лечението НЗОК е заплатила на лечебното заведение сумата от 3000 лева.
4.
По ИЗ № 14 765/2022 година на здравноосигуреното лице М.С.Н. с приемна диагноза
„Фрактура пертрохантерика феморис декстри“ по КП 217.1 е констатирано, че е описано обективното
състояние на пациента, а назначената терапия е отразявана в ежедневни
декурзуси, като на 31.07.2022 година е извършена оперативна интервенция,
документирана с оперативен протокол № 911/31.07.2022 година.
Проверяващият
екип е описал изискването по КП 217.1 - след провеждане на изследванията и
стабилизиране на състоянието на пациента, както и при приемането му за голяма
оперативна процедура, да се провеждат клинични обсъждания, на които да се
приеме както вида на предстоящата оперативна процедура, така и вида на
оперативното лечение – спешно или планово, а след консилиума пациентът да влезе
в оперативната програма.
Проверяващите
са установили, че в ИЗ № 14 765/2022 година не е приложен на хартиен носител и
не е документирано в ежедневните декурзуси клинично обсъждане (с имена на
специалистите с положен подпис под съответното име) относно вида на
предстоящата оперативна процедура и вида на оперативното лечение. Отчетено е,
че за лечението НЗОК е заплатила на лечебното заведение сумата от 3000 лева.
5.
По ИЗ № 14 761/2022 година на здравноосигуреното лице Щ.С.И. с приемна диагноза
„Фрактура трохантери майори феморис декстри“ по КП 217.1 е констатирано, че е описано обективното
състояние на пациента, а назначената терапия е отразявана в ежедневни
декурзуси, като на 02.08.2022 година е извършена оперативна интервенция,
документирана с оперативен протокол № 910/02.08.2022 година.
Проверяващият
екип е описал изискването по КП 217.1 - след провеждане на изследванията и
стабилизиране на състоянието на пациента, както и при приемането му за голяма
оперативна процедура, да се провеждат клинични обсъждания, на които да се
приеме както вида на предстоящата оперативна процедура, така и вида на
оперативното лечение – спешно или планово, а след консилиума пациентът да влезе
в оперативната програма.
Проверяващите
са установили, че в ИЗ № 14 761/2022 година не е приложен на хартиен носител и
не е документирано в ежедневните декурзуси клинично обсъждане (с имена на
специалистите с положен подпис под съответното име) относно вида на
предстоящата оперативна процедура и вида на оперативното лечение. Отчетено е,
че за лечението НЗОК е заплатила на лечебното заведение сумата от 3000 лева.
Проверяващият
екип на НЗОК е квалифицирал правно установените пет нарушения по еднакъв начин
– неизпълнение на условията по чл. 30 т. 1 и т. 1, чл. 292 т. 6 б. „б“ във
връзка с чл. 352 ал. 1 т. 3 от НРД 2020 – 2022 и чл. 55ал. 2 т. 2 и т. 3 от ЗЗО. Като е събрал общата стойност на паричните средства, изплатени от НЗОК за
лечението на всеки пациент, екипът е посочил, че сумата, подлежаща на
възстановяване от лечебното заведение, възлиза общо на 15 000 лева (5 х 3 000
лева).
Съставеният
протокол за неоснователно получени суми е подписан от всички проверяващи и
изпратен на лечебното заведение на 02.12.2022 година, където е получен на
05.12.2022 година (лист 83 – 88 и 97).
Между
страните няма спор, че на 12.02.2022 година от изпълнителния директор на УМБАЛ
– Бургас е подадено възражение вх. № 11 – 02 – 2872/12.12.2022 година на НЗОК срещу
констатациите в протокол и в него са изложени доводи, че няма допуснато
нарушение на КП 217.1, следователно не са налице неоснователно платени суми.
Отделно, УМБАЛ – Бургас се е позовало на медицински стандарт „Ортопедия и
травматология“, приет с наредба № 1/28.01.2021 година за утвърждаването му,
според който резултатите от клиничния преглед и клиничния преглед за оценка на
оперативния риск се вписват в предоперативна епикриза, която е част от ИЗ и при
планови операции се докладва и обсъжда на лекарски колегиум, а при спешност се
попълва от ортопед – травматолога, който обосновава показанията за спешност на
операцията.
На 06.01.2023 година, след като се е запознал с административната преписка и е обсъдил доводите на УМБАЛ – Бургас в подаденото възражение, управителят на НЗОК е издал поканата, обжалвана в настоящото производство (лист 66 - 78).
По
делото са приложени ИЗ на пациентите, описани в поканата. От тях се констатира,
че в предоперативна епикириза на всеки пациент е посочено, че той е операбилен,
дадена е оценка на оперативния риск и е отразено, че съответната оперативна
интервенция се извършва по спешност. В предоперативните епикризи, в епикризите
и в ИЗ няма отразени клинични обсъждания с посочване на конкретен екип от
специалисти, участвали в тях и полагане на подписите им. Описано е само името
на лекуващия лекар (оператор), а срещу името е положен и подпис (лист 105 –
142).
При
така установените факти съдът прави следните правни изводи.
Жалбата
е допустима.
Подадена
е срещу административен акт, за който е предвидена възможност за съдебен
контрол и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати неблагоприятно
от издаването му. Жалбата е подадена в законоустановения срок. Поканата е
връчена на жалбоподателя на 16.01.2023 година, а жалбата срещу нея е подадена в
НЗОК на 30.01.2023 година (лист 10, 81 стр. 2, 79 стр. 2 и 4)
По
съществото на спора
Административният
акт е издаден от компетентен орган.
Според
чл. 72 ал. 3 от ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки
на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на
оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат
да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния
директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на
територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на
управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на
заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на
друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на
която са служители.
В
конкретния случай, проверката е извършена в град Бургас (в района на РЗОК -
Бургас) и е възложена със заповед от управителя на НЗОК, т.е. той е
компетентния административен орган, образуващ производството по чл. 76а от ЗЗО,
а също и издаващ краен акт по това производство.
Процесният
административен акт е издаден в предвидената от закона писмена форма от
компетентен орган по смисъла на чл. 76а
ал. 3 от ЗЗО – управителя на НЗОК. Съгласно чл. 76а ал. 3 от ЗЗО, след изтичане срока за
възражения по ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директора на РЗОК, издава
писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание,
която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.
При
постановяване на обжалвания акт е спазена предвидената в чл. 76а от ЗЗО
процедура. Първо е съставен протокол за неоснователно получени суми,
предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка и след
изтичане на срока за възражение, директорът на НЗОК е издал процесната писмена
покана за възстановяване на суми получени без правно основание.
Жалбоподателят
твърди, че процесуалноправните основания за издаването на заповедта са посочени
некоректно, а ответникът е квалифицирал юридически тенденциозно установените
нарушения по чл. 55 ал. 2 т. 2 - 3 от ЗЗО, вместо по чл. 55 ал. 2 т. 5 от ЗЗО с оглед установената
непълнота на медицинската документация, съответно приложил е чл. 409 от НРД
2020 – 2022, вместо „по – облекчения санкционен режим“ по чл. 414 ал. 3 от НРД
2020 – 2022.
Възражението
е неоснователно.
Съгласно
чл. 55 ал. 2 т. 2 – 3 и т. 5 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат отделните
видове медицинска помощ по чл. 45 (т. 2); условията и реда за оказване на помощта (т. 3) и документацията и
документооборота (т. 5).
В
случая, установената еднотипна нередност за всички пациенти, посочени в писмената
покана, правилно е квалифицирана като нарушение по чл. 55 ал. 2 т. 2 - 3 от ЗЗО,
защото е свързана с неизпълнение (според ответника) на реда, по който се провежда лечението – с липсата на извършено предварително
клинично обсъждане (с имена на специалистите с положен подпис под съответното
име) относно вида на предстоящата оперативна процедура и вида на оперативното
лечение, отразено надлежно в ИЗ, така както изисква лечебният алгоритъм по КП
217.1. Нарушение, свързано с документацията и документооборота, би било
констатирането напр. на липсващ (неизготвен) документ или документ, попълнен с
фактически грешки (напр. с част от данните за лечението на друг пациент) и т.н,
каквито не са настоящите случаи. От съдържанието на административната преписка
няма съмнение, че констатациите на проверяващите са свързани с установено от
тях неизпълнение на реда (процедурата),
по която се взема решение за оперативната намеса в рамките на мерките,
предвидени по КП 217.1, затова и законосъобразно в поканата като фактическо
основание за изискване на парите, заплатени от НЗОК, е посочено нарушение на чл.
55 ал. 2 т. 2 – 3 от ЗЗО.
Като
отделно съществено процесуално нарушение жалбоподателят сочи, че редът по чл.
76а от ЗЗО за възстановяване на получени суми (както е приел ответникът) е
неприложим за нарушения на НРД 2020 – 2022 и на ЗЗО, като за тази цел следва да
се приложи нормата на чл. 76б от ЗЗО.
Възражението
е основателно.
Съгласно
чл. 76а ал. 1 – 3 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или
дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД,
и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В случаите по ал. 1 се съставя протокол за
неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да
представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора
на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по
ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана
за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на
изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.
Съответно
нормата на чл. 76б от ЗЗО предвижда, че когато изпълнителят на медицинска и/или
дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено
нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът
на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат
наказания, определени в този закон или в НРД. В случаите по ал. 1 управителят
на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване
на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление
и/или на заповедта за налагане на санкция.
В
обжалвания административен акт (на предпоследната страница), след описание на
установените факти, ответникът изрично е посочил, че от тях прави извод за
„неизпълнение на условията по чл. 30 т. 1 и 2, чл. 292 т. 6 б. „б“ във връзка с
чл. 352 ал. 1 т. 3 от НРД 2020 – 2022 г. и чл. 55 ал. 2 т. 2 и т. 3 от ЗЗО по
отразените клинични случаи в т.т. 1-5 по ПНПС“. От така направената правна
квалификация в писмената покана съдът приема, че според ответника описаните
нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм по КП 217.1 са свързани с
установени нарушения на нормите на закона и на НРД 2020 – 2022. В този случай
ответната администрация е следвало да приложи реда за връщане на сумите,
посочен в разпоредбата на чл. 76б от ЗЗО, т.е. да издаде наказателното
постановление или заповед за налагане на санкция, а, едва след тяхното слизане
в сила – да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без
правно основание от лечебното заведение. Съответно КП 217.1 е част от
приложение № 17а по § 21 от ПЗР на НРД и представлява неразделна част от
договора. Цитираният надлежен ред за връщане на неправомерно получените суми не
е спазен, като вместо него управителят на НЗОК е приложил друга юридическа
процедура, допускайки съществено процесуално нарушение в административното
производство. Затова издадената покана следва да се отмени.
При
издаването на поканата не е допуснато нарушение на приложимото материално
право.
Съгласно
т. 2 („ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ“) от КП 217.1 към НРД 2020 – 2022, след
провеждане на изследванията и стабилизиране състоянието на пациента за голяма
оперативна процедура с фрактура в областта на таза или долните крайници, както
и при приемане на пациент за голяма оперативна процедура поради заболявания в
областта на таза и долните крайници, се провеждат клинични обсъждания. На тях
се обсъжда и приема както вида на предстоящата оперативна процедура, така и
вида на оперативното лечение - спешно или планово. След консилиума пациентът влиза
в оперативната програма.
В
конкретния случай, от представените ИЗ се установява, че клинично обсъждане на
вида на предстоящата оперативна процедура, както и на вида на оперативното
лечение на пациентите – планово или спешно, не е извършвано. Единствено в предоперативните
епикризи, представени от жалбоподателя с жалбата срещу поканата - еднолично от
оператора - е посочвано, че лечението е от спешен порядък, оценен е оперативния
риск и е посочена предлаганата оперативна интервенция, т.е. предстоящата оперативна
процедура. Това еднолично решение не представлява клинично обсъждане, т. е. не
е осъществена процедурата, предвидена по КП 217.1, както основателно е
отбелязал ответника (лист 30 - 35).
Извършените
нарушения на нормите, уреждащи материалноправните предпоставки за заплащане на
предоставената болнична помощ, са доказани от ответника в процеса. Доколкото,
обаче, процедурата, избрана от управителя на НЗОК за събиране на неправомерно
получените суми, не е предвидената в закона, издадената покана следва да бъде
отменена.
Изходът
от оспорването обуславя възлагане на разноските в производството върху
ответника. Жалбоподателят е бил представляван от юрисконсулт. Затова НЗОК
(юридическото лице, в чиято структура е органът – ответник) следва да заплати
на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД
разноски за заплатената държавна такса 50 (петдесет) лева, а на основание чл.
78 ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от
Наредбата за заплащането на правната помощ, разноски за юрисконсултско
възнаграждение в размер на 100 (сто) лева или общо 150 (сто и петдесет) лева.
По
изложените съображения, на основание чл. 172 ал. 2 от АПК, съдът
Р Е Ш И
ОТМЕНЯ
писмена покана № РД - 25ПП - 11/06.01.2023 година за възстановяване на суми,
получени без правно основание, издадена от управителя на Националната
здравноосигурителна каса.
ОСЪЖДА
Националната здравноосигурителна каса да заплати на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД с ЕИК ********* с адрес
град Бургас, булевард „Стефан Стамболов“ № 73 сумата от 150 (сто и петдесет)
лева разноски по делото.
Решението
подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му.
СЪДИЯ: