РЕШЕНИЕ
№262
гр.Русе, 11.03.2020г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РУСЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, търговско отделение в открито съдебно
заседание на осемнадесети
февруари през две хиляди и двадесета година
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ПАЛМА ТАРАЛАНСКА
при секретаря ИВАНКА ВЕНКОВА като разгледа докладваното от председателя търг.
дело № 262 по описа за 2019 г., за
да се произнесе, съобрази следното:
Исковете са обективно кумулативно
съединени, с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД, вр.
чл.59, ал.1 ЗЗО, вр. чл.86 ЗЗД.
Делото е образувано по искова молба на
„Университетска многопрофилна болница за активно
лечение Медика Русе“ ООД, гр.Русе, /с предишно наименование „МБАЛ Медика Русе“ ООД/ ЕИК:*********,
представлявана от д-р И. Ц.Й. – управител, чрез процесуален представител адв. Р.Х. *** срещу Национална здравноосигурителна каса, ЕИК **********, гр.София чрез Районна здравноосигурителна
каса Русе. Ищецът твърди, че е лечебно
заведение за болнична медицинска помощ, регистрирано съгласно изискванията на
ЗЛЗ и ТЗ и осъществява лечебна дейност съгласно актуално разрешение № МБ-305/21.09.2016 г., издадено от министъра на
здравеопазването. Ответникът НЗОК, чрез РЗОК в
изпълнение на разпоредбите на чл.20, ал.1, т.4 и чл.59, ал.1 ЗЗО и чл.39, т.5 и
т.11 от Правилника за устройство и дейност на НЗОК и чл.4, ал.4, т.4 и 5 от
Правилника за устройство и дейност на РЗОК, сключва
договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията на област Русе и
осъществява плащанията на изпълнителите по реда и в сроковете предвидени в
Националния рамков договор /НРД/ и сключените
индивидуални договори.
На
основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с НРД за 2015г., на 17.02.2015 г. „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Медика Русе“ ООД,
гр.Русе /болницата/ и ответника в качеството на осъществяващ по силата на ЗЗО,
задължително здравно осигуряване, чрез директора на РЗОК
Русе са сключили договор №
180737/17.02.2015 г. с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на действие - действието на НРД за медицински дейности за 2015г.
или до неговото изменение или приемане на нов НРД. В
чл.1 от договора е описан обема на договорената за изпълнение болнична
медицинска помощ /БМП/ с изброяване на клиничните
пътеки /КП/, а в чл.19, ал.1 са посочените цените на
всяка от клиничните пътеки. По силата на
договора болницата се задължила в
качеството на изпълнител да оказва болнична помощ на здравноосигурени лица, на
здравно неосигурени лица по пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. и на лицата по пар.7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. болнична помощ по КП от
Приложение №5 към чл.единствен на Наредба №40/24.11.2004г.
за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК.
След сключване на
договора за КП, за първото шестмесечие на 2015г. са сключени общо 8 /осем/ допълнителни споразумения
/ДС/ в изпълнение решения на Надзорния съвет /НС/ на НЗОК, с предмет: корекция
на стойността на дейностите в БМП, като корекциите са
изрично посочени във всяко споразумение и обхващат предмета на договора с посочване на включените клинични пътеки и
цената на всяка една от тях. Всяко от следващите ДС отменя предходното. С
Допълнително споразумение № 3/08.04.2015 г. са изменени и допълнени множество
съществени разпоредби във връзка с промяна в нормативната уредба – приемането
на Постановление на МС № 57/16.03.2015 г., обн. ДВ
бр. 2/20.03.2015 г., с което са утвърдени „Методики за остойностяване и
заплащане на медицинската помощ по чл. 55 от ЗЗО, включена в т.нар. „Основен
пакет от медицински дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК по чл. 45 от ЗЗО“,
в сила от 20.03.2015 г.
На 27.05.2016 г. във връзка и с изпълнение на
Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на
НЗОК и на основание чл. 59, ал.3 ЗЗО, е подписано Допълнително споразумение №
53/27.05.2016 г., с което е постигнато съгласие сключеният договор да продължи
да действа във времето, считано от 01.04.2016 г. до приемането на нов НРД или изменение на действащия, като множество договорни
клаузи са изменени, отпаднали или нови.
В тази връзка лечебното заведение се е
задължило да извършва медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 9 към
чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 г. за определяне основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание, посочено в Приложение
№ 11 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г.
Ответникът НЗОК от своя страна, се е задължил да закупува договорената,
извършената и отчетената дейност по клинични пътеки в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния месец,
както и да закупува вложените при изпълнение на договорените клинични пътеки
медицински изделия.
По силата на договора ответникът в
качеството на възложител се задължил да заплаща обемите извършена и отчетена
болнична помощ, в съответствие с договорените цени, съгл. чл.3, ал.1, т.3.
Договореният срок за заплащане съгласно чл. 35 от индивидуалния договор е до
30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е
предвиден друг срок.
Ищецът твърди,
че като изправна страна по договора в
периода от 01.08.2016 г. до 31.12.2016 г. е оказвал болнична медицинска помощ
на пациентите по клинични пътеки и е осигурил всички условия за спазване
правата на пациентите и правата на ЗОЛ,
регламентирани в индивидуалния договор. В изпълнение на посочения договор и в
указания в него срок са издадени съответните първични медицински и финансови
отчетни документи, които са връчени за плащане на НЗОК чрез директора на РЗОК Русе. До настоящия момент, НЗОК в качеството си на
възложител на изброените дейности не е изпълнила изцяло задължението си да
заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ, обозначена като „надлимитна“ в периода месец август - декември 2016 г. на
обща стойност 27 298,00 лв.
На 16.03.2015 г. с ПМС №
57/16.03.2015 г. е приета нова методика за остойностяване и заплащане на
медицинската помощ,/ в сила от 20.03.2015г./ включена
в т.нар. „Основен пакет от медицински дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК
по чл.45 ЗЗО“ . В чл.2 от Постановлението са приети Методика за остойностяване
на дейностите в болничната помощ /приложение №2А/ и
Методика за заплащане на дейностите в болничната помощ /Приложение №2Б/. Ищецът твърди, че индивидуалния договор и
допълнителните споразумения към него представляват едностранно изготвени от
орган с властнически правомощия /НЗОК/РЗОК/ актове, които
не подлежат на предоговаряне, промяна и/или
каквото и да е обсъждане от страна изпълнителя на медицинска помощ,
който има само една правна възможност - да ги подпише, или да не му бъде
изплатена изработената и отчетена дейност, посочена в анекса. Според чл.17,
ал.10 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната помощ по Приложение
№ 2Б, отчетената в ежедневно подадени електронни
отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателна
обработка за календарен месец, в срок до 17.00 часа на седмия работен ден,
следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен
път месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност по КП и съответните основания за това. Аналогичен текст се
съдържа и в чл.32, ал.11 от индивидуалния договор. Съгласно чл. 21, т.8 от ПМС№
57, включените в спецификациите по чл.18, 19 и 20 дейности не следва да
съдържат отхвърлената от заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и
медицински изделия, посочени в месечното известие по чл.17, ал.11.
Ищецът навежда доводи за това, че през
всеки от отчетните периоди за м.август,
октомври, ноември и декември 2016 г. болницата е получавала електронен документ
в табличен вид, наименуван „Месечна справка Над. Мес.
Ст-ти по КП, от който е видно,
че част от вече извършената медицинска дейност по КП
за месеците м. август, октомври, ноември и декември 2016 г. е включена в справката. Не ясни обаче остават
критериите за съставянето на тази
ежемесечна справка, както и кои случаи се включват в тази надлимитна дейност и кои – не, както и какви са съответните
основания реално за отхвърляне на лечението на конкретен пациент с конкретно
ИЗ, избрал болницата на ищеца, за да получи необходимата му медицинска помощ
като здравно осигурено лице или лице по §2,ал.1 и §8,ал.1 от ЗБНЗОК за 2016 г.
През процесния период м. август - декември
2016 г. последователно са получавани подобни справки от РЗОК
в табличен вид. На база на тях, за м.
август 2016 г. на болницата са заплатени издадените фактури на, които са до
утвърдената месечна стойност в Приложение № 2 и
не е заплатена извършената и отчетена дейност над месечните стойности в
размер на 9 047,00 лв, която е отразена в счетоводните регистри на
болницата като вземане от РЗОК Русе за дейност за м.
август 2016 г. /мемориален ордер № 1/132 за м.8/2016 г./ Аналогично е
положението и за останалите месеци, за които се заявява претенцията, а именно:
за м. октомври 2016 г. не е заплатена извършената и отчетена дейност над
месечните стойности в размер на 4 938,00
лв /мемориален ордер № 1/190 за м.10/2016 г./ ;
за месец ноември 2016 г. – 1 411,00
лв /мемориален ордер № 1/224 за м.11/2016 г./и м.
декември 2016 г. – 11 902,00 лв.
/мемориален ордер № 1/251 за м.11/2016 г./ За месец септември 2016 г. не се
претендира плащане на надлимитна дейност. Общата сума
на отчетената надлимитна дейност възлиза на 27 298,80 лв.
Едновременно с това твърди, че
електронната система за отчет към РЗОК технически не
позволява на болницата за отчете надлимитната
дейност, т.е. тази част от извършената медицинска помощ на ЗОЛ,
включена в ежемесечната справка. Съгласно чл.18, ал.2 от методиката, в
спецификациите, които се изпращат в РЗОК следва да се
включва само неотхвърлената дейност. Това лишава лечебните заведения от
възможност да отчетат по адекватен начин надлимитната
дейност за съответния месец и да я включат в спецификациите по чл.18, ал.1 от
Методиката, да се издават отделни фактури и дебитни известия.
Ищецът твърди, че е изправна страна по
договора за процесния период м. август - м. декември 2016 г., оказвана е
болнична медицинска помощ в координация с други лечебни заведения за болнична и
извънболнична помощ, осигурила е 24-часово
непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния чрез своя
медицински персонал и е осигурила всички условия за спазване правата на
пациентите и ЗОЛ.
Ищецът твърди, че лечебното заведение изцяло добросъвестно е изпълнило
всички свои задължения като изпълнител на медицинска помощ, дължащ лечение на
здравно осигурени лица в пълен обем, качествено и своевременно, което
обосновава правния интерес от завеждането на настоящия иск. Освен това в
изпълнение на разпоредбата на чл. 39, ал.2 от договора /след изменението му с
ДС № 53 от 27.05.2016 г./ ищецът е подавал мотивирани заявления до ответната
страна за увеличаване на месечната стойност и е посочил причините за
извършването на надлимитни хоспитализации. Акцентира
върху обстоятелството, че в изпълнение на договорите и в указания в тях срок са
издадени съответните първични медицински и финансови отчетни документи, които са били своевременно връчени
за плащане на НЗОК чрез директора на РЗОК Русе.
Счита, че ответникът без мотиви отказва да
заплати за останалите пациенти, над определения от него лимит на болницата а в
същото време болницата няма право да
откаже оказване на мeдицинска помощ, тъй като това би
противоречало на принципа на чл.81, ал.2 от Закона за здравето-правото на
пациента на достъпна медицинска помощ. Здравноосигурено лице има право да
избере изпълнител на болнична помощ, а последният е длъжен да окаже
необходимата такава и не може да я откаже на каквото и да е основание. Това
обуславя правото на болницата, оказала медицинска помощ да получи заплащане за
нея от НЗОК, в чиито бюджет постъпват здравноосигурителните плащания.
Твърди, че клаузите на чл. 36 и чл. 37 от
сключения договор / с редакцията след измененията с допълнително споразумение №
53/27.05.2016 г./, които не му позволяват да фактурира извършени медицински
дейности над установения лимит,
противоречат на закона, поради което са
нищожни, както и, че въвеждането на
лимити за заплащане на медицинските дейности не се основава на закона и противоречи
на Конституцията и на добрите нрави. Развива подробни доводи за противоречието
на цитираните клаузи с чл.35, ал.1, т.1 ЗЗО, както и поради нарушение
задължението на НЗОК да заплати оказаната медицинска помощ съгласно чл.45 и
чл.47 ЗЗО. Счита, че обемът на предоставената медицинска помощ не може да бъде
ограничаван от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор или
негово изменение. Нито в Методиката, нито в НРД за 2015г. се въвеждат лимити за заплащане на медицинските
дейности, напротив, съгласно чл.10, ал.1 от Приложение Б от Методиката, НЗОК е
задължена да заплати на изпълнителя за всеки отделен случай по КП при наличие на условията на т.1-6. Твърди, че клаузите,
въвеждащи лимит в случая са нищожни и поради противоречие с добрите нрави и на
Конституцията, в частност чл.28 от същата.
Предвид гореизложеното, ищецът като изправна страна по договора за процесния
период, претендира ответника НЗОК
гр.София да му заплати сума в размер на 34 612,80 лв,
както следва: сумата 9 047,00лв – главница,
представляваща извършена и отчетена, но незаплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключения индивидуален договор за периода
01.08- 31.08.2016 г., ведно със законна лихва за забава, считано от датата на
падежа 01.10.16 г. до завеждане на
исковата молба 31.07.2019 г. в размер на
2 598,71 лв;
сумата 4 938,00лв
- главница, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска
помощ на ЗОЛ за периода 01.10. - 30.10.2016 г., ведно
със законна лихва, считано от датата на падежа 01.12.2016 г. до 31.07.2019 г. в
размер на 1 334 лв;
сумата 1 411,00лв.
главница-дължима за периода 01.11 - 30.11.2016 г., ведно със законна лихва за
забава за периода 01.01.17 г. - 31.07.2019 г.в размер
на 369,24 лв;
сумата 11 902,00лв.
главница-дължима за периода 01.12 - 31.12.2016г.,
ведно със законна лихва за забава за периода 01.02.17 г. - 31.07.2019 г.в
размер на 369,24 лв. Представя
справка по чл.366 ГПК. Представя писмени доказателства и прави искане за
назначаване на съдебно-медицинска и съдебно-счетоводна експертиза с посочени
задачи.
Ответникът е подал отговор на исковата молба в
законния срок, с който оспорва исковете и счита същите за неоснователни. Не оспорва наличието на договорни отношения
по силата на сключен между тях Договор № 180737/17.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, продължил действието си и през 2016 г.,
изменян с допълнителни споразумения поради настъпили нормативни промени,
засягащи съдържанието му, но твърди, че няма договорно задължение като
възложител да заплаща суми за дейности/лекарствени продукти/медицински
изделия в БМП, които са над определените стойности по
Приложение № 2 към договора съобразно „Правила за условията и реда за прилагане
на чл.4, ал.1 и ал.2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г., общодостъпни на
официалната интернет страница на НЗОК. По отношение наведеното твърдение, че
няма ясни критерии за съставянето на електронния документ в табличен вид,
озаглавен „Месечна справка Над.Мес.Ст-ти по КП“, навежда доводи за
това, че критериите стават ясни от текста на чл. 37, ал.4 от договора, а имено-
„дейностите по ал.3 се определят по реда на последно извършена по време дейност
за целия случай на лечение на пациента“, който текст се съдържа и в
разпоредбата на чл. 14, ал.4 от „Правила
за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1 и ал.2 от Закона за бюджета на
НЗОК за 2016 г.“. Счита за неоснователни наведените възражения за нищожност на
клаузите на чл. 36 и чл. 37 от сключения договор, за което развива подробни
съображения. Намира че, НЗОК дължи заплащане на дейности само когато същите са
в рамките на определените по съответния ред обем и стойности, като това правило
има своето основание в специфичния източник на финансиране /от бюджета на
НЗОК/, който освен че има пределна и то законова рамка, е част от общия
финансов ресурс на държавата и разходването му следва да се извършва по строго
определени правила. А нормата на чл.4, ал.1 от Закон за бюджета на НЗОК за 2016
г. предвижда в рамките на предвидените със закона стойности НЗОК да определи за
всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите,
разпределени по месеци, на която основа РЗОК да
определят стойността на дейностите по договорите с отделните изпълнители на
медицинска помощ. Закупуването на неограничени по обем здравни услуги /надлимитни такива/ с ограничени и предварително рамкирани
/бюджетни/ средства е икономически неосъществимо и затова нормативната уредба
предвижда правила за изпълнение на разходната част на бюджета на НЗОК, които
няма основание да се считат да стоящи в противоречие с конституционните
разпоредби и законовото право на
безплатно медицинско обслужване на здравноосигурените лица. В този смисъл
счита, че установените правила в сключения между страните договор за заплащане
на извършената болнична помощ в рамките на суми, за които изпълнителят – ищец е
дал изричното си съгласие да бъдат в
определените в приложение № 2 обеми, не са нищожни, тъй като не противоречат на
повелителни правни норми, а са израз на съобразяването на страните с такива
именно норми. Акцентира върху обстоятелството, че по силата на чл. 45 ЗЗО НЗОК
дължи да закупи договорената и оказана медицинска помощ на осигурените лица, но
разпоредбата на чл. 51 ЗЗО уточнява, че медицинската помощ извън обхвата на чл.
45 и договореното в НРД, не се купува от НЗОК, като в
същия смисъл е и разпоредбата на чл. 42, т.1 от ЗЗО, по силата на която
„средствата на НЗОК се разходват за: закупуване на медицинска помощ, посочена в
чл. 45, договорена с НРД и с договорите с
изпълнителите“,което според него
установява принципа на допустими ограничения при закупуването на медицинската
помощ и изключва поддържаното от ищеца разбиране, че НЗОК дължи безусловното й
заплащане. Като краен извод счита, че правото на безплатно медицинско
обслужване и избор на изпълнител на медицинска помощ не е безусловно, нито
неограничено, като нормативната уредба предвижда условия по отношение на
обхвата и времето, в което същата може да се ползва и тези ограничения следват
от необходимостта за финансово обезпечаване на дейностите чрез публични
средства в определени рамки. Счита, че с подписването на договора и
допълнителните споразумения към него, изпълнителят се е съгласил да изпълни
през 2016 г. болнична медицинска помощ, която да подлежи на заплащане от страна
на възложителя в рамките на договорения максимален размер, т.е. до определените
в приложение № 2 към договора стойности. Ако изпълнителят е считал, че не му е
изгодно, или не желае да изпълнява сключения договор, същият е можел да не
сключва допълнително споразумения № 53/27.05.2016 г. или да прекрати договора
при условията на чл. 64, ал.1, т.1 или чл. 66
от същия.
Освен изложеното,
навежда и доводи за това, че възможността за заплащане на извършена и отчетена
медицинска помощ над определените
стойности по приложение № 2 към
договора не е напълно изключена, а в чл. 39 и чл. 40 от договора, респ. чл. 16
и чл. 17 от Правилата са предвидени ред и условия за заплащането й, които
изискват минимално подадено заявление до възложителя по договора за увеличаване
на месечната стойност и наличие на средства за заплащането на извършени и
отчетени от изпълнител на БМП случаи
на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2
към договора с НЗОК. Твърди, че винаги,
когато е искано по съответния ред и в срок, при наличие на основания за
увеличение на стойностите, такова е допускано. Изрично посочва, че за
конкретния период във връзка с постъпило искане с вх. № 29-02-719/13.09.2016 г.
и допълнително споразумение № 64/19.09.2016 г.
при спазване на предвидения и договорен ред, и в рамките на
възможностите /наличните средства/, е увеличена стойността за заплащане за м.
септември 2016 г. Акцентира обаче върху обстоятелството, че вземането на
решение за закупуване на дейности, заявени по ал.2 не е задължение, а право на
възложителя и то винаги е в рамките на
неусвоените стойности по ал.1 и определената от РЗОК
месечна стойност по чл. 8 и предвидените критерии. По съществото на спора заявява, че оспорва дължимостта на исковите претенции.
В отговора си
ответната страна взема подробно становище по изложените твърдения в исковата
молба, като оспорва част от тях. Изрично оспорва възражението на ищеца за
нищожност на чл. 40 от договора, като счита същото за неоснователно. Намира за
непочиващо на нормативно основание твърдението на ищеца за това, че не е
въведен лимит за обем медицински дейности, над който обем НЗОК да се освободи
от задължението да заплаща за оказаната от изпълнителя медицинска помощ на
здравноосигурено лице, като счита, че това би имало основание само ако НЗОК
разполага с неограничен финансов ресурс, бюджет, какъвто не е налице. В тази връзка оспорва позоваването на решение №
493/12.01.18г. по адм.д.№11702/16г. на ВАС, като манипулативно. Оспорва искането за
назначаване на експертиза, като част от въпросите счита за безпредметни, друга
- за недопустими. Претендира отхвърляне на исковете и присъждане на разноски,
вкл. юрисконсултско възнараждение.
Представя писмени доказателства.
Ищецът е подал допълнителна искова молба, с
която е пояснил подробно исковата молба и е дал отговор на всяко от
възраженията на ответната страна. Твърди, че като изправна страна има право на
заплащане на оказаната медицинска помощ на всички здравноосигурени лица, които
не са били с прекъснати здравни осигуровки или по друга причина лечението им не
е отхвърлено от заплащане от ответника.
Ответникът е подал отговор на допълнителната
искова молба, с който е взел становище по нея и е изложил подробни доводи по
всеки пункт от същата. Оспорва искането
за експертизи, с посочените от ищеца въпроси. Претендира отхвърляне на исковете.
В съдебно заседание процесуалните представители
на страните поддържат изложените твърдения и претендират присъждане
на разноски. Представени са и писмени защити, в които страните поддържат
изложените доводи и възражения.
Съдът като обсъди
доводите на страните и събраните по делото доказателства, ценени заедно и
поотделно по реда на чл. 12, вр. чл. 235 от ГПК,
приема за установено от фактическа и правна страна следното:
Искът е правно основание чл. 79,
ал. 1 от ЗЗД, вр. чл. 59, ал.1 от ЗЗО, вр. чл. 29, ал. 1 от Национален рамков договор за
медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския
лекарски съюз за 2015 г. /НРД/.
За да бъде основателен предявеният
осъдителен иск за заплащане на цена на извършени медицински дейности за претендирания период
е необходимо кумулативното наличие на следните условия: валидно възникнало
между страните договорно правоотношение, част от съдържанието на което е
задължение на ответника да заплаща стойността на реално извършена и отчетена
медицинска дейност в претендирания размер; настъпила
изискуемост на задължението.
Ответникът не твърди, че претендираното от ищеца задължение не е възникнало, поради
което следва да установи фактите, сочещи на липса на задължение.
Съдът намира така предявените искове за допустими. Книжата са редовно разменени
между страните.
Спорът между страните се свежда основно до това, налице ли
е основание за ответника НЗОК да налага лимити при заплащане на извършената от
ищеца-изпълнител медицинска дейност и подлежи ли на заплащане т.нар. „надлимитна дейност“.
В конкретния случай в чл. 37, ал.1 във вр. с чл.
36, ал.1 от индивидуалния договор са въведени ограничения, предвиждащи, че възложителя
заплаща на изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите,
посочени в Приложение № 2 към договора, както и че изпълнителя не може да
отчита дейности на стойност надвишаваща утвърдения месечен лимит. Извън тази рамка /тези лимити/ оказаната от изпълнителя медицинска помощ на здравноосигурените лица
не се заплаща.
С исковата молба ищецът иска съда да приеме, че тези
клаузи са нищожни, поради противоречието им с правото на здравноосигурените
лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл.
35, ал. 1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване и правото на живот на пациента, прогласено в чл. 28 от Конституцията.
Въведените с разпоредбата на чл. 37, ал.1 от
индивидуалния договор ограничения при отчитането и заплащането на извършеното
от изпълнителя по договора, според съда противоречат на императивни разпоредби, регламентиращи
болничната медицинска помощ, въз основа на които е сключен договора, а именно чл. 52 от Конституцията на Република България, чл. 5
и чл.
35 ЗЗО. Според чл.52, ал.1 от Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. В чл. 5 ЗЗО
са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между
които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност
на осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от
осигурените изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 ЗЗО е регламентирано
правото на задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират
лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК, т. е., законът дава право на здравноосигурените лица
срещу задължителното им участие при набиране на здравните вноски да получат
медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. В случая
разпоредбата на чл. 37, ал.1от индивидуалния договор поставя оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта от
лечение е възникнала в рамките на определените от НЗОК стойностни лимити. Това
от своя страна води до неравнопоставеност при третирането на лица, с оглед на
това дали са потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези
лимитни стойности. Доколкото тази клауза от индивидуалния договор противоречи
на цитираната по-горе императивна законова норма, то тя се явяват нищожна, в
хипотезата на чл.
26, ал.1, пр.1 ЗЗД и като такива не произвежда действие. Обемът на предоставяната
медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов нормативен акт,
нито от индивидуалния договор, респ. негово изменение. Следователно и за заплащането
за оказана такава по клинични пътеки не може да бъде поставяни лимити. Ето защо
съдът намира, че следва да се извърши плащане и на надлимитните
дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност, след изчерпване на
предварително определените стойности, лечебното заведение-изпълнител да
прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в него е
въведено изискване и задължение ищецът в качеството му на изпълнител постоянно
да осигурява договорената БМП на ЗОЛ
/чл. 5 т. 1 и 2, т.8 – л.27/, да разполага по всяко време на
изпълнение на договора с медицински специалисти със съответна квалификация, т.9
- да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. Т.е., ответната
НЗОК е възложила на ищеца изпълнението на дейностите, предмет на договора, като
не е поставено и липсва ограничение на приема на ЗОЛ,
още по-малко обвързано и съобразно
лимита на договорените средства. Напротив, в чл. 5, т.10 изрично е посочено, че
не следва да изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за
дейност, предмет на договора. Това сочи на извода, че всяка извършена дейност
от Приложение №2 на договора следва да бъде заплатена от възложителя НЗОК.
Отделно от горепосоченото,
следва да се отбележи и следното: Въвеждането на лимити за плащане на дейности
от изпълнители на медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-24-1
от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК. С това решение, на основание ЗЗО, Правилника за
устройство и дейността на НЗОК и Закона за бюджета на НЗОК за 2016 година, Надзорният
съвет е уредил обемите, цените и
методиките на остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по чл.
45 ЗЗО. С решение № 333/10.01.2020 г. на 5 членен състав на ВАС по адм.
дело № 6284/2019 г. решението на НС на НЗОК
е обявено за нищожно, като актът на съда е окончателен. От изложеното
следва, че определените обеми, цени и методики на остойностяване и закупуване
на видовете медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО, действали в периода от взимането му
до неговата отмяна като нищожно, също са нищожни, както и отказа за заплащане
на „надлимитна дейност“ за процесните месеци на 2016 г., когато е действало Решение
№ РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК и
приетите въз основа на него други подзаконови актове като методики, правила,
инструкции и т.н. от НС на НЗОК.Предвид това съдът намира, че горепосоченото
решение на НС на НЗОК не е произвело действие, от което следва, че не е налице
правно основание за налагане на лимит на дейностите извършени правомерно от
изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Дори да се
приеме, че не е налице нищожност на оспорената клауза на чл. 36 от
индивидуалния договор, то претендираните суми се
явяват дължими доколкото в чл. 35 от договора между страните е визирано, че
плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до
тридесето число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за
които е предвиден друг срок в чл. 31, ал. 3 и 4 от договора. В случая
дейностите, за които се претендира заплащане от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Медика Русе“ ООД,
гр.Русе, са отчитани ежедневно по
електронен път пред РЗОК, поради което и РЗОК дължи плащане на претендираните
от лечебното заведение суми. РЗОК е уведомена
своевременно за осъществената от „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение Медика Русе“ ООД, гр.Русе медицинска дейност, чието
плащане се дължи. Въз основа на изложеното, съдът счита, че е трябвало да бъде осъществено
плащането на сумите за отчетените медицински дейности в срока по чл. 35 от
договора, независимо от обстоятелството, че се касае за стойности извън тези,
визирани в Приложение № 2 към договора.
С оглед гореизложените съображения съдът
намира, че следва да се извърши плащане и на над лимитните дейности, тъй като в
договора не е предвидена възможност след изчерпване на предварително
определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на
възложените му дейности или извършените дейности, надвишаващи поставените
лимити да остават за сметка на лечебното заведение. Като изпълнител на медицинска
помощ ищецът оказва такава на здравноосигурените лица своевременно и според
нуждите им, а не когато за дейността е налице финансиране. Обратното би
означавало да бъдат нарушени основни права на пациентите. Съдът намира, че от събраните
по делото писмени доказателства и назначените съдебни експертизи, които не са
оспорени от ответника при приемането им, се установява, наличието на реално
изпълнение на задълженията на ищеца към здравноосигурени лица, по клинични
пътеки, които следва да бъдат заплатени от НЗОК. Проверена е изцяло претендираната за заплащане надлимитна
дейност, като резултатът от проверката е посочен в 4 бр. екселски
таблици за всеки от петте периода, неразделна част от заключението на вещото
лице. Следва да се отбележи и обстоятелството, че видно от заключението на
вещото лице всички лица от отчетената надлимитна
дейност са хоспитализирани по спешност, което показва, че болницата е осъществявала
дейност по спешна диагностика и спешно лечение на пациентите, за които се
претендира заплащане, както и при извършените проверки от органите на РЗОК Русе за тези дейности не са констатирани нарушения. Направените
от ответника възражения и развитите съображения за невъзприемане на изслушаните по делото
заключения, изготвени от експерти относно са
неоснователни. Заключенията не са оспорени докато трае
изслушването на вещите лица, същите са обосновани и законосъобразни, не
противоречат на събраните по делото доказателства, изготвени са в рамките на
компетентността на експертите, поради което няма основание да не се кредитират
от съда.
Съвкупната
преценка на събрания доказателствен материал води до извод, че надлимитните дейности са реално извършени, осчетоводени са
надлежно, включени са в ОПР, и са част от формираната
данъчна печалба, за която е внесен корпоративен данък. Дължимите суми за тази
дейност за целия претендиран период м. август - м. декември
2016 г. възлизат общо на 27 298,00 лв, от които: сумата 9 047,00 лв – главница,
представляваща извършена и отчетена, но незаплатена медицинска помощ на ЗОЛ поради достигане на определените месечни стойности
съгласно Приложение № 2 към сключения индивидуален договор за м. август
2016 г..; сумата 4 938,00 лв - главница, представляваща извършена и
отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за
периода 01.10. – 31.10.2016 г.; сумата 1 411,00
лв главница, представляваща извършена и отчетена,
но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода 01.11.
- 30.11.2016 г.; 11 902,00 лв.
главница, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ
на ЗОЛ за периода 01.12. - 31.12.2016 г., поради
което и следва да бъде уважен изцяло.
По отношение на иска, с правно основание чл. 86,
ал.1 ЗЗД.
С оглед основателността на главния иск,
основателен се явява и иска с правно основание чл.
86, ал. 1 ЗЗД, който следва да бъде уважен в претендираните
от ищеца размери, общо 7 314,80 лв, която лихва
за забава на неплатените суми за надлимитна дейност е
изчислена от вещото лице от датата,
следваща датата на падеж на всяко вземане до датата на депозиране на исковата
молба - 31.07.2019 г. Основателен се явява и иска за заплащане на законна лихва
върху главницата от 27 298,00 лв от завеждане на
иска до окончателното й изплащане.
С оглед изхода на спора в тежест на
ответника са направените от ищеца разноски по делото в размер на 4 566,59 лв
съобразно приложен списък по чл.80 ГПК.
По изложените съображения, Окръжният съд
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА
Н. З. К., ЕИК*********, със седалище и адрес на
управление гр.С., ул. К. №*, представлявана от д-р Д. П. Д* да заплати на „У.
м. б. за а. л. М. Р.“ ООД, гр.., /с предишно наименование „МБАЛ М. Р.“ ООД/ ЕИК:**********,
представлявана от д-р И. Ц.Й. – у., общо
сумата от 34612, 80 лв., както следва: сумата 9 047,00 лв – главница,
представляваща извършена и отчетена, но незаплатена медицинска помощ на ЗОЛ поради достигане на определените месечни стойности
съгласно Приложение № 2 към сключения индивидуален договор за периода от 01.08.2016 г. – 31.08.2016 г., ведно със законна лихва
за забава за периода 01.10.16 г. – 31.07.2019 г. в размер на 2 598,71 лв;
сумата 4 938,00 лв - главница, представляваща извършена и
отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за
периода 01.10. – 31.10.2016 г., ведно със законна лихва за забава за периода
01.12.16 г. – 31.07.2019 г. в размер на 1334,74
лв; сумата 1 411,00
лв - главница, представляваща извършена и
отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода
01.11. – 30.11.2016 г., ведно със законна лихва за забава за периода 01.01.17 г. – 31.07.2019 г. в размер на 369,24 лв; сумата 11 902,00 лв - главница,
представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода 01.12 – 31.12.2016 г., ведно със законна
лихва за забава за периода 01.02.16 г. – 31.07.2019 г. в размер на 3 012,11 лв; ведно със законната лихва за забава върху главницата
27 298,00 лв
от датата на подаване на исковата молба – 31.07.2019 г. до окончателното
изплащане на задължението, както и направените разноски по делото в размер на 4 566,59 лв
съобразно приложен списък по чл.80 ГПК.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му
на страните пред АПЕЛАТИВЕН СЪД – гр. Велико
Търново.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: