Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

№ ………....../19.03.2021 г., гр.София

 

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ГО, ІІ-Г въззивен състав, в публично съдебно заседание на деветнадесети февруари през  2021 година, в следния   състав:

 

                                                    ПРЕДСЕДАТЕЛ: ТАТЯНА ДИМИТРОВА

                                                             ЧЛЕНОВЕ : СОНЯ  НАЙДЕНОВА

                                                                мл.съдия  КРИСТИНА ГЮРОВА

 

секретар Алина Тодорова, като разгледа докладваното от съдия НАЙДЕНОВА гр.д.    номер  959  по    описа   за  2020  година, и за да се произнесе, взе предвид следното:

 

            Производството е по реда на чл.258-273 от ГПК.

            С решение № 156639 от 02.07.2019 г., постановено по гр.д. № 48959/2018 г. на СРС, 167 състав, е осъдена З. „У.Ж.“ АД, ЕИК *******, със седалище и адрес на управление ***, да заплати на Л.Б.С., ЕГН **********, със съдебен адрес ***, чрез адв. Н. по иск с правно основание чл. 208, ал. 1 КЗ /отм./ сумата от 500 лв., представляваща застрахователно обезщетение по договор за застраховка „Живот” с полица № 660000124615 г. за вреди от застрахователно събитие (претърпян от ищеца остър миокарден инфаркт), настъпило на 06.07.2015 г., ведно със законната лихва върху главницата от 24.01.2016 г. до окончателното изплащане на сумата, като иска за горницата над уважения размер от 500 лева до пълния предявен размер от 800 лева е отхвърлен като неоснователен. С решението първоинстанционният съд се е произнесъл и относно разноските, дължими между страните по чл.78, ал.1 от ГПК и чл.78, ал.3 от ГПК.

            Решението е обжалвано само от ответника З. „У.Ж.“ АД в частта, в която иск е бил уважени и обусловената от това отговорност за разноски към  ищеца, с оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния и процесуалноправния закон. Оплакванията са за необоснованост поради неправилна преценка на всички доказателства и доводи по делото, в резултат на което е достигнал до погрешно заключение относно основателността на предявения иск. Възразява събраните по делото доказателства да установяват, че ищецът е застраховано лице, възразява, че ищецът е уведомил застрахователя след изтичане на уговорения в застрахователния договор срок за това по чл.12, ал.1 от Общите условия по застраховката, като счита срокът да тече от датата на застрахователното събитие 06.07.2015 г., а не от датата на приключване на периода на неработоспособност 01.01.2016 г. Изложени са оплаквания за противоречиво оценяване и квалифициране едни и същи факти – тези относно острия миокарден инфаркт като самостоятелна болест, непредизвикана от хроничните заболявания и установените такива предшестващи хроничните заболявания. Счита ответникът, че временната неработоспособност на ищеца поради прекаран миокарден инфаркт произтича от хроничната хипертония и диабет, диагностицирани години преди сключването на застрахователния договор и представлява изключен по полицата риск, съгласно чл.11, ал.1, т.З и чл. 11.,ал.2.т.1 от Общите условия клауза "G" по застрахователния договор. Оспорва извода на съда по делото да е доказано ищецът да е полагал оптимални грижи за редуциране на риска от усложнения и обратно развитие на заболяванията си, доколкото такъв извод не следва и от приетата съдебно-медицинска експертиза /СМЕ/, а и е и нелогичен.  Намира за необоснован извода по обжалваното решение, че „заболяванията на ищеца действително са способстващ фактор за претърпения инфаркт, но далеч не са единствен такъв", доколкото доводи за други конкретни фактори, които при ищеца да са обусловили настъпването на инфаркта, няма. Счита, че получения от ищеца миокарден инфаркт е несъмнена последица  на тежката хронична хипертония, а и диабет,  установени последните като хронични заболявания преди сключване на застрахователния договор, причинната връзка между тях е пряка и непосредствена, поради което е налице изключен застрахователен по чл.11,ал.1,т.З Клауза G от ОУ, и ответникът не е задължен да плати на ищеца търсеното застрахователно обезщетение за временна неработоспособност. Моли да се отмени решението в обжалваната част и обусловената от това отговорност за разноските, като се отхвърли иска изцяло. Претендират се и разноски.

            Въззиваемата страна- ищец Л.Б.С. оспорва жалбата с писмен отговор  и моли решението в обжалваните части да се потвърди като правилно, съобразено със събраните по делото доказателства и застрахователния договор. Твърди, че е посочил ясно в исковата молба датата на настъпване на застрахователното събитие и че не твърди това да е станало през 2018 г., както и че е посочил в периода 01.01.2015г. - 01.01.2016 г. Сочи, че срокът за предявяване на застрахователната претенция правило е определен да започва да тече от изтичане на периода на временна нетрудоспособност на застрахования, че приетите доказателства, представени от НОИ сочат, че ищецът е полагал грижа за здравословното си състояние преди инфаркта като е лекувал предхождащи други свои заболявания, че според събраните доказателства и медицинските стандарти по кардиология миокардният инфаркт е самостоятелно заболяване, което може да се предизвика и от други фактори, не само от хипертония и захарен диабет. Претендира разноски.

                        Страните не са направили искания за събиране на доказателства от въззивния съд.

            Софийски градски съд, действащ като въззивна инстанция, като съобрази оплакванията в жалбата съгласно чл.269 от ГПК, намира следното по предмета на въззивното производство:

                        Първоинстанционното решение е валидно, а в обжалваните части и допустимо, тъй като има съдържанието по чл.236 от ГПК и съдът се е произнесъл съобразно предявената с исковата молба претенция за заплащане на застрахователно обезщетение за временна нетрудоспособност по договор за групова застраховка.

            При произнасянето си по правилността на обжалваното решение, съгласно чл.269, изр. второ от ГПК и задължителните указания, дадени с т. 1 от ТР № 1/09.12.2013 г. по т.д. № 1/2013 г. на ОСГТК на ВКС, въззивният съд е ограничен до релевираните във въззивната жалба на ищцата оплаквания за допуснати нарушения на процесуалните правила при приемане за установени на относими към спора факти и на приложимите материално правните норми, както и до проверка правилното прилагане на релевантни към казуса императивни материално правни норми, дори ако тяхното нарушение не е въведено като основание за обжалване.

            Решението в частта, в която искът е бил частично отхвърлен над сумата 500 лв. до 800 лв. не е обжалвано и не е предмет на въззивна проверка за допустимост и правилност.

            Предметът на въззивна проверка за правилност относно фактите е очертан от заявеното оспорване с въззивната жалба на ищеца на всички елементи от предявеното вземане, с изключение на качеството на ответника на застраховател по договор № 13805 от 24.11.2014 година, сключен между З. „У.Ж.“ АД и ГДИН.

            Ищецът Л.Б.С. твърди, че като служител на ГД“Изпълнение на наказанията“ при М-во на правосъдието през 2015 г.  е застрахован по групова рискова застраховка „Живот“, съгласно застрахователен договор № 13805/24.11.2014 година, сключен между Главна дирекция „Изпълнение на наказанията“ /ГДИН/ и З. „У.Ж.“ АД. Сочи, че на 06.07.2015 година е настъпило застрахователно събитие - ищецът е постъпил в болнично заведение по спешност в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, където бил диагностициран с диагноза „исхемична болест на сърцето и остър миокарден инфаркт“, към която дата е бил на работа. Твърди, че на 08.01.2016 година завел претенция за изплащане на обезщетение по сключената застраховка и на 11.01.2016 г. - допълнение към застрахователната компания, но на 20.01.2016 г. получил отказ за изплащане на щетата. Моли от съда да осъди ответника З. „У.Ж.“ АД да му заплати сумата от 800 лева, ведно със законната лихва считано от датата на застрахователното събитие до окончателното плащане. Претендира разноски.

            Ответникът З. „У.Ж.” АД оспорва иска. Не оспорва, че е страна по договор № 13805 от 24.11.2014 година, сключен между З. „У.Ж.“ АД и ГДИН, но възразява към 06.07.2018 г. договорът да е бил действащ и ищецът да е имал качеството на застраховано лице, като оспорва представената от ищеца служ. бележка от 04.01.2016 г. да удостоверява това. Възразява още, че от представените документи е видно наличието на старо сърдечно заболяване с давност 7-8 години преди получаването на остър миокарден инфаркт, при което е налице изключен застрахователен риск съгласно чл. 11, ал. 1, т. 3 от ОУ към застраховката, Клауза G, евентуално че размерът от 800 лв. е завишен, защото би се следвало само 500 лв.

            Първоинстанционният съд е изложил фактически констатации и правни изводи, основани на приетите по делото писмени доказателства, и съдебно-медицинска експертиза, че  че ищецът е бил застрахован по смисъла на общите условия на З. „У.ж.“ АД - чл. 1, ал 3, предл. трето, тъй като е бил служител на ГДИН в процесния период обхванат от срока на застрахователната полица : 16.01.2015 г.- 15.01.2017 г., че на 06.07.2015 година - е настъпило застрахователно събитие в обхвата на застрахователния договор между ГДИН и ответника, че ищецът като застрахован е уведомил застрахователя за настъпилото застрахователно събитие в срока по чл. 12 от общите условия, счита да тече от края на периода на временната нетрудоспособност, че претенциите на ищеца са насочени към изплащане на обезщетение за претърпян остър миокарден инфаркт на 06.07.2015 година, а не за хроничните заболявания, от които ищецът страда от преди това / артериална хирпертония и диабет/, макар те да са съпътстващ фактор за претърпяване на инфаркт, но не единствени, а и ищецът бил полагал грижи за тези предходни заболявания, а по размера е приел, че се дължи само сума от 500 лв. съгласно чл. 6 и чл. 9 от ОУ-  при временна неработоспособност над 40 дни на застрахования от общо заболяване застрахователя изплаща 10 % от застрахователната сума, която според длъжността на ищеца- младшия изпълнителски персонал в ГДИН е 5 000 лева. Тези мотиви за основателност на иска за сумата от 500 лв. въззивният съд споделя  и на основание чл.272 от ГПК препраща към мотивите на първоинстанционното решение, без да е нужно да ги повтаря. Въззивният съд, при съвкупна преценка на същите събрани при първоинстанционното разглеждане на делото доказателства, достигна до същите фактически и правни изводи, като тези на първоинстанционния съд.  Намира също така,  че с обжалваното решение правилно е преценена доказателствената стойност на събраните по делото доказателства.

В допълнение и по наведените с въззивната жалба довод за неправилност на решението, въззивният съд намира следното по спорните въпроси пред въззивния съд:

            Датата, на която ищецът сочи да е претърпял инфаркт и да е началото на периода на временната му нетрудоспособност, е 06.07.2015 г. Само на едно място в исковата молба е посочена дата 06.07.2018 г., което се приема като техническа грешка, защото навсякъде другаде в исковата молба се сочат дати от 2015 г. като относими към заболяването и постъпването в УМБАЛСП“Пирогов“, същата дата 06.07.2015 г. еу посочена и в определението на СРС по чл.140 от ГПК, спрямо който проекто -доклад страните не са правили възражения и е обявен за окончателен. Ето защо това се счита вярната дата като правнозначим факт, подлежащ на преценка, а и същата е потвърдена с отговора на ищеца по въззивната жалба. Не е налице следователно нередовност на исковата молба или твърдяна от ищеца различна дата от 06.0-7.2015 г.

            Събраните писмени доказателства сочат, че както към датата на сключване на застрахователния договор 13805 от 24.11.2014 година и на полица № 660000124615 между ответника и ГДИН, така и към 06.07.2015 г. и към 01.01.2016 г. ищецът е в кръга на застрахованите лица по смисъла на р.ІІІ, т.2 от ОУ-Тарифа „Рискова застраховка „Живот“ с допълнителни покрития“ вр. и Клауза G-застрахователни условия за допълнителна застраховка „Временна нетрудоспособност“. Тези факти се установяват от приетата служебна бележка от 04.01.2016 година, от която се установява, че Л.Б.С. работи в гр. София, териториална служба ГД „Изпълнение на наказанията“ на длъжност надзирател I степен и е част от младши изпълнителски персонал и е застраховано лице по групова застраховка „Живот“ по застрахователния договор 13805 от 24.11.2014 година и на полица № 660000124615 между ответника и ГДИН, и преди настъпване на застрахователното събитие е било на работа. Доколкото сключената групова застраховка /според полицата/ е по средно списъчен състав, не се изисква поименно посочване на застрахованите лица,  и тази служебна бележка има доказателствена стойност за съществуването на служебното правоотношение между ищеца и ГДИН за държавна служба- длъжност надзирател в териториална структура на ГДИН по чл.12, ал.3 от ЗИНЗС към момента на сключване на застрахователния договор и след това до датата на издаване на служебната бележка- 04.01.2016 г. Тази служебна бележка е втория документите, наред с копие от застрахователната полица, които застрахователят изисква да се представят при предявяване на претенция за изплащане на застрахователно обезщетение, видно от съдържанието на бланката на самия застраховател по чл.12, ал.2 от ОУ-Клауза G, която бланка на претенция ищецът е попълнил и предявил на 06.01.2016 г. /копие прието по делото/. В образеца-бланка на претенция застрахователят не е посочил да изисква друг документ, различен от служ. бележка,  от който да се установи, че лицето е в кръга на застрахованите лица. я  Не се твърди от нито една от страните по спора в срока на действие на застрахователния договор между ответника и ГДИН от 24.11.2014 г. спрямо ищеца да има друго застрахователно събитие, освен това, за което е настоящия спор, при което доводът на въззивника-ответник, че не било ясно за кое застрахователно събитие се издава бележката, е неоснователен.

            Неоснователно е и оплакването на въззивника- ответник за неспазване от ищеца на срока за уведомяване по чл.12, т.1 от ОУ- Клауза G-застрахователни условия за допълнителна застраховка „Временна нетрудоспособност“, сочен в тази разпоредба като 30 от датата на застрахователното събитие. Съгласно чл.2 от посочената клауза, застрахователното събитие е „временна нетрудоспособност поради общо заболяване, професионална болест или злополука“, когато тя е за повече дни от минималните определени с ОУ, като се доказва с издаден болничен лист. Тълкувана тази норма от ОУ заедно с чл.12 от същите ОУ-Клауза G, води до извод, че неработоспособността и нейната продължителност като застрахователно събитие, се удостоверяват с издадени последователно и без прекъсване болнични листове с една и съща диагноза или различна но във връзка с първата , при което срокът от 30 по чл.12, ал.1 от ОУ-Клауза G, започва да тече след реалното ползване на периода на временната нетрудоспособност по издадените с непрекъсване болнични листове. В случая периодът в горния смисъл е от 06.07.2015 г. до 01.01.2016 г. съгласно приетите 8 б. болнични листове, при което срокът от 30 дни изтича на 01.02.2016 г., а претенцията на ищеца е подадена при ответника на 08.01.2016 г.

            За неоснователно въззиният съд намира оплакването по жалбата, че е налице изключен застрахователен риск, тъй като установеното при ищеца заболяване не било ново. Преценката на събраните по делото доказателства, направена и от въззиния съд самостоятелно, сочи, че при ищеца на 06.07.2015 г. се установява за първи път ново заболяване- ИБС.Остър миокарден инфаркт-преден. Съгласно издадените болнични листове обозначението на това заболяване по МКБ е І21.0. МКБ е общоприетата класификация за кодиране медицински диагнози и съдържа кодове на заболявания и състояния,  което е общоизвестен факт, също и служебно известен на съда.  Тази международна класификация е и възприета в РБългария, и се ползва в редица нормативни и др. документи / напр. Наредба на МЗ  № 28 от 25 ноември 2003 г.  за профилактичните прегледи и диспансеризацията,  издадения по чл.45, ал.4 от ЗОО от Надзорния съвет на НЗОК списък на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК заплаща напълно или частично лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели/. Съгласно тези кодове МКБ, исхемичната болест на сърцето /ИСБ/ е общо наименование на група заболявания с кодове МКБ в границите I20-–I25, като  подвид е I21.0- остър инфаркт на миокарда на предната стена, каквото е установено при ищеца за пръв път на 06.07.2015 г. Това ново заболяване е различно от другите предшестващи при ищеца установени заболявания отпреди 2014 г. - съответно артериална хипертония -като различно заболяване / МКБ І10/ в групата хипертонични заболявания с кодове МКБ в границите І10-І15 и захарен диабет като общо наименование за група заболявания с кодове МКБ в границите Е10-Е14/. Ето защо при ищеца е констатирано за първи път в срока на действие на застрахователния договор ново заболяване- ИБС, Миокарден инфаркт, причинило временна нетрудоспособност на ищеца за повече от 40 дни без прекъсване, при което е налице и застрахователно събитие в обхвата на застрахователния договор между ответника и ГДИН от 24.11.2014 г. и в срока на неговото действие. Макар установените при ищеца  предхождащи хронични заболявания артериална хипертония и диабет да са рискови фактори, които способстват проявата на нови заболявания, както се установява и от приетото заключение на СМЕ, е налице ново заболяване, при което не може да се приложи изключението по чл.11, ал.1, т.3 от ОУ-Клауза G. Ищецът е бил временно нетрудоспособен поради това ново заболяване, а не поради предхождащи други негови хронични заболявания.  В тази насока съдът съобрази и факта, че в същия чл.11, ал.1, т.3 от ОУ-Клауза G, застрахователят е приел да отговаря и в случаи, когато в срока на договора едно заболяване прерасне в хронично/ или се установи да професионално, като в такива случай дължи обезщетение само еднократно през застрахователната година, в която е диагностицирано заболяването като хронично/ прието за професионално, т.е ще отговаря застрахователя и за минали заболявания, когато те прераснат в хронични. Видно от епикризата на ищеца при изписването му от УМБАЛСП“Пирогов“, изходът на посоченото в нея заболяване ИБС.Миокарден инфаркт, е  хронично заболяване.  Дали ищецът е контролирал адекватно своите предхождащи хронични заболявания е без значение за отговорността на застрахователя за настъпилото ново заболяване, доколкото изискване за такава взаимовръзка между предхождащи заболявания и нови такива, не е поставено в застрахователния договор и ОУ. Независимо от това събраните по делото доказателства, представени от третото неучастващо лице – НЗОК, събрани именно по искане на ответника, установяват, че ищецът периодично е бил консултиран и изследван от личния си лекар по повод и тези две предхождащи 2014 г. заболявания артериална хипертония и диабет. В следствие на това тяхното развитие е било забавено, установено от СМЕ, а дали в следствие на това настъпва и обратно развитие на тези болести-какъвто извод е направен в обжалваното решение, не е правно значим за делото факт, нито е извод, който променя крайния верен решаващ извод на първоинстанционния съд, че  е налице при ищеца ново заболяване, което не попада в изключенията по чл.11, ал.1, т.3 от ОУ-Клауза G.

            Поради липсата на оплаквания с жалбата относно приетия размер на обезщетението от 500 лв., въззивният съд, с оглед ограничението по чл.269, изр. второ от ГПК,  приема същия за правилен. Искът е основателен за сумата от 500 лв.

            Поради съвпадане изводите на двете съдебни инстанции, решението в обжалваната част следва да се потвърди, вкл. и в частта за разноските, определени според изхода на спора, по отношение на които и няма оплаквания с жалбата.

            По разноските за въззивната инстанция: Предвид изхода на спора по въззивната жалба, ответникът  няма право на възстановяване на разноски пред въззивния съд.

            Ищецът е направил с отговора на въззивната жалба, подаден чрез адвокат Н., искане за разноски за адвокатско възнаграждение, но по делото не е представено никакво доказателство за заплащане на такова, дори няма доказателство и да е уговорено между ищеца и адв. Н. заплащане на адв.възнаграждение за въззивното производство.

            Воден от горните мотиви, СГС

Р Е Ш И :

           

            ПОТВЪРЖДАВА решение № 156639 от 02.07.2019 г., постановено по гр.д. № 48959/2018 г. на СРС, 167 състав, В ОБЖАЛВАНИТЕ ЧАСТИ, в която иска за заплащане на застрахователно обезщетение е уважен за сумата от 500 лв., и в частта за разноските.

            ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ исканията на страните за разноски за въззивната инстанция.

РЕШЕНИЕТО е окончателно съгласно чл.280, ал.3 от ГПК.                                                                     

                                       

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                             ЧЛЕНОВЕ: 1.                       2.