Р Е Ш Е Н И
Е № 4498
гр. Пловдив, 22.12.2017 г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ РАЙОНЕН СЪД, V-ти гр. с-в, в открито съдебно заседание на 11.12.2017 година, в състав
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДАФИНА АРАБАДЖИЕВА
секретар:
Петя Мутафчиева, като разгледа докладваното от съдията гр. дело № 5370 по описа на съда за 2017 г., за да се
произнесе, взе предвид следното:
Предявен е иск от МБАЛ Св. св.
Козма и Дамян ООД, ЕИК: *********, гр. Пловдив, ул. „Маестро Георги Атанасов“ №
19 против Национална здравноосигурителна каса, гр. София 1407,
ул."Кричим" №1, БУЛСТАТ: *********, представлявана от ***на РЗОК -
гр. Пловдив, ул."Христо Чернопеев" № 14 за осъждане на ответника да
заплати сумата от 3000 лв. - главница,
представляваща неизплатена част за осъществена болнична помощ на двама ***по ***, ведно със законна лихва
от 12.04.2017 г.
В исковата молба е посочено, че
ищецът има сключен с Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана
от ***на РЗОК - гр. Пловдив, индивидуален договор № ***/*. и Допълнително
споразумение № ***. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки. По силата на този индивидуален договор за извършената от ищеца
медицинска дейност ответникът дължал съответното заплащане, което следвало
да се извърши до 30-то число на месеца,
следващ отчетния. Съгласно чл. 217 от Решение № РД- НС-04-24-1/29.03.2016 г. на
Надзорния съвет на НЗОК, изпълнителят на болнична медицинска помощ ежедневно
отчитал по електронен път в утвърдената от НЗОК форма извършената дейност.
Оказаната болнична помощ се отчитала в сроковете, посочени в същия текст, а
именно: до 17.00 часа на първия работен ден, следващ отчетния. След
окончателната обработка на отчетените за календарния месец дейности, РЗОК изпращал
на изпълнителя на болнична помощ по електронен път известие, съдържащо
отхвърлената за заплащане дейност и основанието за отхвърлянето й. След
подаване на отчета за м. декември 2016 г. ищецът не е получил месечно известие
с отхвърлената за заплащане дейност, поради което била издадена и съответната
фактура и спецификация към нея за заплащане на дейността за м. декември. Въз основа на заповед № ***на ***на РЗОК в МБАЛ Св. св. Козма и Дамян ООД била извършена
проверка за периода от 18.01.2017 г. до ***г. Бил съставен протокол от ***г., в
който проверяващият отразил твърдени от нея нарушения на условията и реда за
оказване на медицинска помощ от страна на лечебното заведение и по – конкретно:
спазване на изискването за комплексно лечение на двама ***за периода на
хоспитализацията. Бил постановен отказ за заплащане на тези два конкретни
случая. Против отказа било депозирано от МБАЛ Св. св. Козма и Дамян ООД
възражение. На 10.02.2017 г. МБАЛ Св. св. Козма и Дамян ООД получил писмо от
РЗОК – Пловдив за необходимост от извършване на корекции на финансово-
счетоводните документи за отчетената болнична медицинска помощ за м. 01.2017
г., както и отказ за заплащане на двете клинични пътеки. Ищецът извършил исканата
корекция, за да получи заплащане на другите услуги, които не били отказани,
като впоследствие издал отделна фактура и спецификация към нея за двата броя
клинични пътеки № *** . Твърди се, че ответникът неправомерно е отказал да
заплати извършената дейност в резултат на проверка, извършена след отчитане на
дейността. Твърди се, че са спазени всички нормативни изисквания при
осъществяване на лечението на здравноосигурени лица по отношение на лечението
на ** К.Д.Ш. през периода от 14.12.2016 г. до 16.12.2016 г. по *** и по
отношение на ** Й.Б.Д. през периода от 07.12.2016 г. до 09.12.2016 г. по същата
клинична пътека. Твърди се, че липсва заповед на ***на
РЗОК за налагане на санкция. С оглед изложеното се моли предявеният иск да се
уважи. Претендират се разноски.
В срока по чл. 131 от ГПК
ответникът е депозирал писмен отговор, с който оспорва предявения иск по
основание и размер. На първо място
твърди недопустимост на предявения иск, доколкото е налице влязъл в сила
административен акт, а именно: отказ на ***на РЗОК
- Пловдив за заплащане на сумата и
връщане на представения финансово – счетоводен документ на МБАЛ Св. св. Козма и
Дамян ООД, съдържащ се в писмото, са което се връща представеното дебитно
известие на стойност 3000 лв. При условията на евентуалност се твърди
неоснователност. Признава факта, че в действителност за 2015г. между НЗОК и
МБАЛ Св. св. Козма и Дамян ООД е сключен индивидуален договор № ***/**г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки и Допълнително споразумение № ****.
Съгласно разпоредбата на чл. 20 т.5 от Договора възложителят заплаща на
изпълнителя за всеки отделен случай по КП при условие, че извършената дейност
по КП е отчетена при условията и по реда на методика за заплащане и самият
Договор. Съгласно чл. 208 от Решение № РД- НС-04-24-1/29.03.2016 г. на
Надзорния съвет на НЗОК във вр. с чл. 23 от Допълнителното споразумение,
възложителят заплащал за периода на хоспитализация само по една клинична пътека
на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи
заболявания и усложнения. Действително с уведомително писмо от 10.02.2017 г. ***на
РЗОК Пловдиво указал на лечебното заведение, че
следва да бъдат направени корекции във финансово – отчетните документи по
отношение на два броя истории на заболявания, за които в протокола от
проверката е отразено, че няма да бъдат заплатени, поради наличие на нарушения,
а именно: неизпълнение на императивните разпоредби на чл. 208 от цитираното по
горе Решение. Тъй като констатацията била извършена след заплащане на случаите
била приложима процедурата по чл. 76 а или чл. 76 б от ЗЗО и евентуално
възстановяване на неоснователно получените суми и налагане на санкции по решението.
На 08.02.2017 г. постъпило възражение от ищеца, което било разгледано от
създадена от ***на РЗОК – Пловдив
комисия по възраженията, която го е приела за неоснователно, като на
болничното заведение е изпратено уведомително писмо, с което са дадени указания
на лечебното заведение да представи кредитно известие към фактурата си за м.
януари 2017г. за сума в размер на отпадналата от заплащане дейност. Това
уведомително писмо няма принудителен характер. То съответства на принципите,
заложени в методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ
-чл. 24 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС № 57 от 16.03.2015г.. Съгласно
разпоредбата на чл. 25 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната
помощ РЗОК извършва плащане до 30-то число на месеца, следващ отчетния. За да
бъдат изплатени тези суми обаче е необходимо медицинската дейност да е
осъществена в рамките и спорел изискванията на клиничните пътеки. Когато това
не е извършено /в случая неизпълнението е констатирано и отразено в констативен
протокол от ***г./, и ако въпреки това в
представените пред РЗОК отчетни документи, сумите по неизпълнените клинични
пътеки са включени за плащане, следва да се приложи разпоредбата на чл. 24 от
Методиката и на страната да се даде срок, в който да представи кредитно
известие, което да съответства по размер на изцяло изпълнените и неоспорени КП.
След като РЗОК укаже на изпълнителя на медицинска дейност да оформи надлежно
кредитното си известие, изпълнителят на медицинска дейност има два варианта на
действие. При първия случай може да приеме, че констатациите на контролните
органи са верни, че не са изпълнени надлежно КП и да представи пред РЗОК
коригирано кредитно известие. В този случай, както и на практика се е получило,
РЗОК следва да извърши плащане на всички останали клинични пътеки, изпълнени от
лечебното заведение. Изпълнителят на медицинска дейност обаче може да откаже да
извърши корекция. В този случай той няма да получи веднага плащане от РЗОК за
цялостната си дейност, но ще има възможност по съдебен ред да докаже
твърденията си, че констатациите на контролните органи за нарушения по КП са
неверни и да осъди възложителя да му заплати цялата сума по извършените
дейности. На практика не е въпрос на избор от страна на РЗОК дали да укаже на
изпълнителя, че при некоригиране на представените счетоводни документи, ще бъде
приложена разпоредбата на чл. 24 ал.6 от Методиката за заплащане на дейностите
в болничната медицинска помощ и НРД 2015 г. за медицинските дейности. Това са
разпоредби, които са във връзка с договорните отношения на страните и те са
възприети от тях при подписване на самите договори за изпълнение на медицинска
дейност. Поради това ако лечебното заведение не е било съгласно с констатациите
на проверяващия екип не е следвало да представя е РЗОК - Пловдив кредитно
известие на стойност 3000 лв., с което си действие доброволно се отказва от
заплащането им.
Съдът, след като обсъди
събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, и с оглед
изявленията на страните, намира следното:
Безспорно е по делото, че ищецът
МБАЛ Св. св. Козма и Дамян ООД, гр.Пловдив е регистриран като лечебно заведение
за болнична медицинска помощ и в това си качество е сключил индивидуален
договор с НЗОК на осн.чл.59, ал.1 ЗЗО за 2015 г., което е видно и от Договор № ***/**г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както и Допълнително
споразумение № ***. към договор № ***/**г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки По силата на този договор, НЗОК възлагала на ищеца оказване на
болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица. Съгласно същия
договор и НРД за МД 2015, за извършената от ищеца медицинска дейност ответникът
дължал съответното заплащане, което следвало да
се извърши до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
Не се спори, че изброените два
броя ИЗ: ****на **** К.Д.Ш. и ИЗ № **г. на ****Й.Б.Д.по КП № ** са отчетени в
ежедневните месечни отчети за месец януари 2016 г. от ищеца, като стойността на
отчетените клинични пътеки е нормативно установено по чл. 194 от Решението и
възлиза на 1500 лв. за отделен случай.
Със Заповед № РД-IV-13-112/17.01.2017 г. ***на РЗОК-Пловдив
е наредил да бъде извършена проверка от 17.01.2017 г. до 06.02.2017 г. на ищеца
със задачи описани подробно в горепосочената заповед.
С протокол № 1 от ***г. ***в
отдел „БП“ на РЗОК-Пловдив нарочно назначен от ***на РЗОК-Пловдив, не е
констатирал нарушения.
С протокол от ***г. ***в отдел
„БП“ на РЗОК-Пловдив нарочно назначен от ***на РЗОК-Пловдив, е констатирал
нарушения на разпоредби на НРД 2015 г., цитирани в протокола.
Ищецът е депозирал писмено
становище с изх.№ 42/08.02.2017 г. до ***на РЗОК-Пловдив, получено на
08.02.2017 г., с което е оспорил констатациите в протокола от ***г.
С уведомително писмо от изх. №***/10.02.2017
г. РЗОК-Пловдив, е уведомила ищеца, че на основание чл. 224, ал. 1 от Решение
№РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО е
необходимо да извърши корекция във финансово – отчетните документи със сумата
от 3000 лева. Указано е на ищеца в срок от три работни дни да представи в РЗОК
– Пловдив кредитно известие, като в противен случай няма да бъде заплатена тази
сума.
Ищецът е депозирал пред РЗОК-Пловдив
кредитно известие № **********/13.02.2017 г. – корекция към фактура №
**********/08.02.2017 г. и спецификация за м. януари 2017 г. по Договор № ***/**г.
на стойност 3000 лв.
Ищецът е депозирал пред
РЗОК-Пловдив дебитно известие № **********/27.03.2017 г. към фактура №
**********/08.02.2017 г. и спецификация за м. януари 2017 г. за извършена БП по
КП по Договор № ***/**г. на стойност 3000 лв.
В приетото по делото заключение
по допуснатата съдебно – медицинска експертиза вещото лице установява, че:
проведеното лечение съответства на поставената диагноза, а резултатът от него
не дава основание за намиране на пропуски.
По делото е приет като
доказателство представения от ответника документ КП № ***оперативно лечение на заболявания в
областта на ушите, носа и гърлото с голям обем и сложност, от който се
установява, че следоперативния период продължава 7-15 дни.
При така
установената фактическа обстановка, от правна страна съдът
намира следното:
Предявен е иск за изпълнение на
парично задължение с правна квалификация чл.79, ал.1 ЗЗД.
Неоснователно е възражението на ответника за недопустимост на иска.
Разпоредбата на чл.80/нов бр.48 ДВ/ ЗЗО изрично предвижда разрешаване на
възникнали спорове във връзка с изпълнение на индивидуалните договори,
сключвани между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ по съдебен ред.
Ищецът твърди, че е изправна страна по сключен
с ответника договор, по силата на който последният му дължи изпълнение -
плащане на парични суми, тъй като извършеното такова, в рамките на съответните
срокове е било частично.
Между страните не се спори, че
през процесния период са били обвързани от валидно облигационно правоотношение.
Не се спори, че през декември 2016 г.ищецът
е извършил медицински дейности, остойностени съобразно фактурираните от него
суми, както и че ответникът не е заплатил изцяло отчетената пред него дейност в
размера на сумата, предмет на исковата претенция по чл. 79, ал.1 от ЗЗД.
Основният спор по делото е налице
ли е наведеното от ответника основание за отказ от изплащане на стойността на
извършените от ищеца медицински дейности по клиничните пътеки, за които са
констатирани нарушенията, отразени в Протокола от ***г. В тази насока съдът
прецени следното:
Правоотношенията между НЗОК /РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ
възникват по силата на двустранно подписан договор, чиито страни не са
равнопоставени по отношение на създадените права и задължения и се уреждат
както от договора, така и от специалните правила, разписани в Закона за
здравното осигуряване. При сключването на индивидуални договори с изпълнителите,
НЗОК действа в качеството на административен орган, а не като субект на
гражданското право. В процеса на изпълнение на договора касата има право да
извършва проверки, да налага предвидените санкции за констатираните нарушения
на изпълнителя, както и да й бъдат върнати неоснователно получени суми.
Изпълнителят на медицинска помощ притежава субективното право да бъде
финансиран от НЗОК и е длъжен да се съобразява с указанията на финансиращата
страна или да упражни правото си да прекрати едностранно правоотношението, като
понесе и евентуално наложените му до прекратяването санкции. От изложеното
следва изводът, че правоотношенията между двете страни се регулират с
властнически метод на правно регулиране, а не чрез правен метод на
равнопоставеност.
Именно поради специфичния характер на отношенията, приложимият закон е
предвидил специални и императивни по своя характер правила за установяване на
нарушения при оказване на болнична медицинска помощ на задължително
здравноосигурени лица, съставляващи основание за отказ от изплащане на нейната
стойност. Такова основание съставлява неспазването на установения в НРД
алгоритъм при изпълнението на клинична пътека / чл.32, ал.12, б.“г“, т.12 от
договора между страните/. Процедурата по
установяването на нарушенията се е уредена в разпоредбата на чл. 74, ал. 4 ЗЗО,
която е действала към процесния период и съгласно която, при установяване на
нарушение по ал. 1, т. 2 – 4 ЗЗО ***-***съставя протокол, в който описва
установените факти. Когато лицето – обект на проверката, не изрази становище по
ал. 4 ЗЗО или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените
от ***-***или *** констатации, ***на РЗОК издава заповед, с която налага
санкция. Заповедта подлежи на обжалване по реда на АПК. В случай на подадено
възражение, преписката се предоставя на специална арбитражна комисия, съставена
от лекари-специалисти, като изрично е предвидено участието
на представители на съответните районни колегии на съсловните организации на
лекарите. В арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай
представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните
факти и направените констатации в протокола / чл.75 , ал.3 и ал.4 ЗЗО/.
Комисията се произнася в едномесечен срок с решение, като в случай че
арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал.
2 ЗЗО, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на
медицинска помощ /ал.5/, с издаване на заповед на ***на
НЗОК респ.РЗОК, която подлежи на обжалване по реда на АПК.
В конкретния случай на предявеното от страна на изпълнителя
основание за неизпълнение на сключения договор за пълно заплащане
стойността на извършените за м. декември 2016 г
медицински дейности, въз основа на
което се иска с исковата молба реално изпълнение
за извършване на паричната престация
в пълен обем на основание чл.79, ал.1 ЗЗД, ответникът е предявил най-общо правоизключващото задължението възражение, което обаче се
основава на релевиращи се към
административно-наказателната, а не
към договорната отговорност фактически и правни основания за това.
В тази насока
са както доводите, така и представените по делото писмени доказателства, спор по удостоверените факти по които
между страните не е налице.
Така именно безспорно е по делото, че по
първоначално отчетения обем извършени медицински дейности за м. декември
2016г. цялата претендирана
стойност не е била заплатена
от ответната НЗОК, както и редуцирането на тази претендирана стойност и медицински услуги се е явило в резултат
на искането от ответника, обективирано
в уведомително писмо до ищеца, за
коригирането на която сума обаче
е било налице съпътстващо предупреждение за санкциониране при неизвършване на корекцията да не
бъде заплатена цялата претендирана за заплащане стойност
на медицинските услуги за м. декември 2016 г.
Следователно при тези фактически обстоятелства не може да се
изведе правния извод за доброволно
извършени такива фактически действия от страна
на изпълнителя по сключения договор,
които следва да се приравнят
на извънсъдебно признание за недължимост
на настоящата претендирана сума поради констатирани нарушения от страна
на ищеца, изрични възражения по които са
направени.
Прегледът на нормативната уредба
налага извод, че нарушенията, представляващи основания за отказ на изплащане на
извършена медицинска дейност, следва да бъдат установени по законоустановения
ред. Липсват данни, а и не се твърди, ответникът да е спазил предвидена
процедура по установяване на нарушенията, констатирани в протокола от ***г. и
конкретно да са предприети действия след съставянето на същия. Следователно
съдът приема, че ответникът, чиято е доказателствената тежест, не установи при
условията на пълно и главно доказване, че ищецът е извършил някакви нарушения
на договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № ***, съответно
за периода от 14.12.2016 г. – 16.12.2016 г. за ****К.Д.Ш.и за периода
07.12.2016 г. до 09.12.2016 г. за **** Й.Б.Д., които да дават основание за
отказ от плащане на сумата от 3000 лв. Твърденията за констатиране на нарушения
се опровергават и от приетото по делото заключение на съдебно – медицинската
експертиза, което съдът възприема изцяло, като обективно, пълно и компетентно
изготвено. В тази връзка не се доказват
възраженията на ответника, с които цели да опровергае констатациите на вещото
лице относно възстановителния период.
На
осн.чл.86 ЗЗД сумата ще се присъди ведно със законната лихва, считано от
подаване на исковата молба- 12.04.2017 г.
На основание чл. 78,
ал. 1 ГПК в полза на ищеца следва да се присъдят направените и претендирани от
ищеца разноски, съгласно Списък по чл. 80 ГПК в размер от 760,00 лв., включващи
сумата от 120,00 лв.- заплатена държавна такса, сумата от 440,00 лв. – платено адвокатско възнаграждение
и сумата от 200,00 лв. – депозит за вещо лице.
Мотивиран от изложеното, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр.София, ул.Кричим
№ 1, БУЛСТАТ ********* да заплати на
МБАЛ Св. св. Козма и Дамян ООД, ЕИК: *********, гр. Пловдив, ул. „Маестро
Георги Атанасов“ № 19, сумата от 3000 лв., представляваща неизплатена част за
осъществена болнична помощ на двама ***по ***, ведно със законната лихва от
подаване на исковата молба- 12.04.2017 г. до окончателното й изплащане, както и
сумата от 760 лв. – деловодни разноски.
Решението подлежи на обжалване
пред ПОС в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ:
/п/
Вярно с оригинала!
Секретар: П.К.