р е ш е н и е
№
гр. Плевен, 07.06.2019
г.
в името на народа
пЛЕВЕНСКИЯТ окръжен СЪД, гражданско
отделение, в публичното заседание на седми май през две хиляди и деветнадесета
година, в състав:
Председател:
Жанета Димитрова
при секретаря кона дочева
при прокурора
като разгледа докладваното от съдията
Димитрова гражданско дело № 14 по описа на съда за 2019 г., на основание
данните по делото и закона, за да се произнесе, съобрази следното:
Постъпила е искова молба от „МБАЛ Кнежа“ ЕООД, гр. Кнежа, ЕИК *****,
представлявано от прокуриста В.Л. чрез пълномощника на дружеството адвокат С. Ч.
против Националната здравноосигурителна каса гр. Плевен чрез РЗОК – Плевен,
представлявана от д-р П.К... Ищецът твърди, че на основание чл. 59 от ЗЗО на
18.02.2015 г. между страните са сключен индивидуален договор № 150506 за
оказване на болнична помощ по КП, към който е сключено допълнително
споразумение № 27/20.05.2016 г., като договорът, респ. допълнителото
споразумение уреждат основните отношения между страните, свързани с оказване на
болнична медицинска помощ от ищцовото лечебно заведение, в качеството на
изпълнител на медицинска помощ на територията на РЗОК – Плевен. Ищецът твърди,
че по силата на чл. 1 от сключения договор, в качеството на изпълнител има
задължение да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки на
здравноосигурените лица за 2015 г. и 2016 г., а по силата на чл. 2 от сключения
договор ответникът, в качеството на възложител по договора има задължение да
заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ от лечебното заведие.
Ищецът твърди, че ежедневно през м. ІІІ, м. ІV, м. VІ, м. VІІ и м. Х 2016 г. е
оказвал медицинска помощ на здравноосигурени лица, като за съответните месеци е
извършена надлимитна дейност – над определения от НЗОК бюджет, за което са
издадени фактури, депозирани пред ответника в края на 2017 г..
Ищецът твърди, че:
- издадената фактура № 1551/18.12.2017
г. на стойност 7 877 лв. касае извършената надлимитна дейност от лечебното
заведение през м. ІІІ 2016 г., придружена със Спецификация за КП;
- издадената фактура № 1552/18.12.2017 г. на
стойност 3 330 лв. касае извършената надлимитна дейност от лечебното заведение
през м. ІV 2016 г., придружена със Спецификация за КП;
- издадената фактура № 1553/18.12.2017
г. на стойност 16 535 лв. касае извършената надлимитна дейност от лечебното
заведение през м. VІ 2016 г., придружена със Спецификация за КП;
- издадената фактура № 1554/18.12.2017
г. на стойност 6 282 лв. касае извършената надлимитна дейност от лечебното
заведение през м. VІІ 2016 г., придружена със Спецификация за КП;
- издадената фактура № 1555/18.12.2017
г. на стойност 4 745 лв. касае извършената надлимитна дейност от лечебното
заведение през м. Х 2016 г., придружена със Спецификация за КП.
Ищецът твърди, че всички гореописани
фактури са му върнати на 30.01.2018 г.
от директора на РЗОК – Плевен с писмен отговор, обективиран в писмо изх. №
51-12-154/1/23.01.2018 г., с който му се отказва заплащане на отчетената
медицинска дейност по КП по тези фактури, като и към момента на подаване на
исковата молба фактурите не са заплатени.
Ищецът твърди, че към сключения между
страните индивидуален договор са сключвани и анекси със съответните приложения,
които са уреждали отношенията им във връзка с извършваната от него болнична
медицинска помощ, като приложение № 2 на анекс № 26/31.03.2016 г. урежда
отношенията между страните за м. ІІІ и м. ІV 2016 г., допълнителното
споразумение № 27/20.05.2016 г., анекс № 28/31.05.2016 г. и анекс №
29/24.06.2016 г. уреждат отношенията между страните за м. ІV и м. VІ 2016 г.,
анекс № 30/19.07.2016 г. и анекс № 31/29.07.2016 г. уреждат отношенията между
страните за м. VІ и м. VІІ 2016 г., анекс № 32/15.08.2016 г. урежда отношенията
между страните за м. VІІ 2016 г., анекси № 34/09.09.2016 г., № 35/13.09.2016 г,
№ 36/19.09.2016 г., № 38/18.10.2016 г., № 39/05.12.2016 г. и № 41/22.12.2016 г.
уреждат отношенията между страните за м. Х 2016 г..
Ищецът твърди, че съгласно чл. 40 ал. 3
от индивидуалния договор между страните и чл. 37 ал. 1 от допълнителното
споразумение към него от 20.05.2016 г. не може да отчита с финансово – отчетни
документи дейностите, лекарствените продукти и медицинските изделия на
стойност, надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответните периоди, но
от друга страна съгласно чл. 5 т. 9 от договора изпълнителят е длъжен да
осигури на пациентите непрекъснато 24 – часово изпълнение на лечебната дейност.
Ищецът твърди също, че съгласно чл. 32 ал. 4 от индивидуалния договор между
страните и чл. 31 ал. 1 от допълнителното споразумение към него от 20.05.2016
г. ежедневно е отчитал извършената медицинска дейност без оглед дали същата е
включена в договорения лимит или го е надвишавала, но към момента тази дейност
независимо, че е реално извършена и своевременно отчетена не е заплатена от
ответника.
Ищецът твърди, че ответникът НЗОК е
неизправна страна по сключения между страните договор № 150506/18.02.2015 г. по
следните съображения: Твърди се, че клаузите на договора, които предвиждат
заплащане само на фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения
болничен бюджет, определен от НЗОК противоречи както на ЗЗО, така и на
Националния рамков договор /НРД/ за 2015 г., който има действие и през 2016 г.,
тъй като съгласно разпоредбата на чл. 59 ал. 2 от ЗЗО индивидуалните договори
за оказване на медицинска помощ сключени с НЗОК не могат да бъдат сключени при
условия, които са по-неизгодни от тези в приетия НРД. Твърди се, че в самия
индивидуален договор сключен между страните липсват договорени лимити, както и
липсва постигнато съгласие част от извършената медицинска дейност да не бъде
заплащана и тъй като лечебното заведение добросъвестно е изпълнявало
задълженията си по договора в качеството на изпълнител на медицинска помощ,
дължащ лечение на здравноосигурени лица в пълен обем ответникът НЗОК му дължи
заплащане на оказаната болнична помощ по клинични пътеки. В исковата молба се
твърди също, че през 2016 г. и в останалите месеци е извършена надлимитна
дейност, която е отчетена и заплатена от НЗОК, като незаплатена е останала само
надлимитната дейност за посочените по-горе месеци, въпреки, че също е реално
извършена и отчетена. Ищецът моли съда като се запознае с представените по
делото писмени доказателства да осъди ответника да му заплати на основание чл. 79 ал. 1 от ЗЗД вр. чл. 45 ал.
1 т. 3 пр. 3 вр. чл. 59 ал. 1 от ЗЗО сумата от 38 769 лв. с включен ДДС, представляваща дължимо
възнаграждение за извършена болнична помощ на здравноосигурени лица по клинични
пътеки за м. ІІІ, м. ІV, м.VІ, м. VІІ и м. Х 2016 г. съгласно индивидуален
договор № 150506/18.12.2015 г. за оказване на болнична помощ по КП и
допълнително споразумение към него № 27/20.05.2016 г., ведно със законната лихва
тази сума, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното й
заплащане. Ищецът претендира и направените по делото съдебни разноски.
В срока за отговор по реда на чл. 131 ГПК е
депозиран писмен отговор на исковата молба от ответника НЗОК, гр. София,
представляван от управителя д-р Д.Д. чрез директора на РЗОК – Плевен д-р П.К..
и чрез пълномощника ст. юрисконсулт на РЗОК – Плевен В.П. - Х.. С писмения
отговор предявения иск се оспорва изцяло като неоснователен и недоказан. В
отговора ответникът се позовава на разпоредбата на чл. 42 ал. 1 и чл. 32 ал. 13
т. 6 от договора между страните и поддържа, че предявената за плащане процесна
сума в размер на 38 769 лв. за съответните месеци на 2016 г. попада в
хипотезата на превишение на определените коригирани стойности с приложение № 2
към договора. Наред с това ответникът възразява, че ищецът в качеството на
изпълнител не е спазил и изискванията на чл. 29 ал. 1 от договора между
страните да представи отчетни документи по чл. 28 от договора ежемесечно в РЗОК
по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността,
а фактурите са предявени за плащане едва на 20.12.2018 г., поради което на
основание чл. 32 ал. 10 от договора плащане не се дължи. Ответникът се позова
на ПМС № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане
на медицинската помощ по чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО, чл. 4 на ЗБНЗОК за 2015 г.,
Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ / наричана
за краткост Методиката/ и Приложение № 2Б към ал. 2 на ПМС, като прави извод,
че всеки изпълнител на БМП е длъжен да се съобразява със съдържанието на своя
договор, тъй като при отчитането на дейност, която не е в рамките на Приложение
№ 2 плащане от НЗОК, съответно от РЗОК не се дължи. Ответникът възразява, че както
в договора между страните, така и в решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС
на НЗОК липсват клаузи, които категорично задължават НЗОК, респ. РЗОК да
заплащат надлимитната дейност, а това задължение е налице само по отношение на
заплащането на дейността до утвърдените месечни лимити. Ответникът поддържа, че
е налице определен механизъм, съгласно които при недостиг на средства за
лечение на плановите пациенти по КП за съответния месец да се осигури техния
прием и лечебното заведение трябва да формира листа на чакащите съгласно чл. 21
ал. 4, Приложение 2Б от Методиката към ПМС № 57/16.03.2015 г., като в случай на
спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено
заявление за увеличаване на размера на месечната стойност на разходите за
дейностите в БМП в Приложение № 2 от индидуалния договор за сметка на
стойносттите в Приложение № 2 от договора за следващите месеци от тримесечието,
в размер до 5 % от стойността за съответното тримесечие или до 5 % от
утвърдените съгласно Правилата по чл. 4 ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г. стойности за
следващите тримесечия, с изключение на четвъртото тримесечие. Според ответника
при липса на листа на чакащите при ищеца съгласно Правилата и липса на
доказателства плановите пациенти, предмет на спецификациите към процесните
фактури за дейност за за м. ІІІ, м. ІV, м.VІ, м. VІІ и м. Х 2016 г. да са били в листите за
чакащите за предходните месеци липсва основание да се иска заплащане на тази дейност.
Според ответника изпратените му писма за надлимитна дейност са имали
информативен характер и нямат правни последици. В заключение ответникът
възразява, че никога НЗОК/РЗОК не е поемала задължение за изплащане на всички
извършени разходи на лечебните заведения, а съгласно договора същата дължи
заплащане само на дейността в границите и условията на договора и отчетени
дейности в БМП.
В с.з.
ищецът чрез пълномощника си адвокат С.Ч. поддържа предявения иск. Претендира направените по делото разноски съгласно
представен списък на разноските по чл. 80 от ГПК в размер на 1 693 лв. за
адвокатско възнаграждение, 1 551 лв. за държавна такса и 520 лв. за
възнаграждения на вещото лице по назначените експертизи. В писмените бележки
депозирани по делото се развиват подробни доводи по основателността на исковете
като се обсъждат събраните по делото доказателства. Ищецът поддържа основно, че
със сключения между страните договор стойността на КП за процесните месеци на
2016 г. не е посочена, а това е ставало със сключените допълнителни споразумения
и анекси към договора. Посочва се също, че като болнично заведение ищцовото
няма възложност да откаже лечение на здравноосигурено лице, а отказът на
ответника да плати ангажира лечебното заведение с разходи, въпреки, че
държавата дължи да обезпечи финансирането на тази дейност. Ищецът развива
подробни правни изводи относно правото на свободен достъп до медицинска помощ
на здравноосигурените лица, правото на избор на лечебно заведение на тези лица,
задължението на лечебното заведение да оказва помощ на здравноосигурените лица,
както и липсата на ясно и конкретно установени правила от ответника относно
заплащането на осъществено лечение, както и обстоятелството, че стойността на
месечните лимити за процесните месеци е променяна непрекъснато и то след като
месецът, касаещ плащането е започнал и медицинските дейности са извършени,
което е препятствало ЛЗ да следи дали надвишава определените от ответника
месечни лимити. Поддържа се също, че в НРД за 2015 г., сключен в изпълнение на
ЗЗО, който се отнася и за процесния период през 2016 г. не е предвидена
възможност НЗОК да откаже за плати на основание, че е надвишен утвърдения
болничен бюджет от НЗОК, поради което следва да се приеме, че клаузите на
договора между страните и допълнителното споразумение към него, които
предвиждат заплащане само на фактури, които не надвишават този бюджет
противоречат на духа на закона. Според ищеца след като болничната дейност е
извършена в необходимия обем болничното заведение е изпълнило задълженията си
по договора и е налице неизпълнение на ответника. Според ищеца от заключението на вещото лице по
приетата СИЕ се установява, че оказаната медицинска помощ за процесните месеци
е включена в отчетената съобразно договора между страните дейност за тези
месеци, тъй като от лечебното заведение съобразно договора са подавани към НЗОК
ежедневни електронни отчети и липсват доказателства за неприети такива, въз
основа на което може да се направи извод за приемане на дейността като
извършена по договора. Поддържа се, че лечебното заведение е оказало медицинска
помощ на здравноосигурени лица по процесните КП, които са от пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК съгласно Наредба № 40/24.11.2004 г. за
определане на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на
НЗОК /действала за процесния период/ и НРД за МД за 2015 г., като всички
клинични пътеки за процесните пет месеца на 2016 г. на обща стойност
38 769 лв. с вкл. ДДС по приложените по делото спецификации са включени в
чл. 1 от договора, като са спазени и критериите за достъпност и качество на
медицинската помощ, разписани в чл. 59в от ЗЗО. Оспорва се основателността на
възражението на ответната страна за недължимост на плащането на надлимитната
дейност, като се посочва, че са налице условията на чл. 21 ал. 4 от Приложение
№ 2Б към чл. 2 от приетата с ПМС № 57/16.03.2015 г. Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ, лечебното заведение е формирало листа
на чакащите, а за оказаната спешна помощ е подало заявление в РЗОК за
увеличение на размера на месечната стойност на разходите до размер на 5 % за
сметка на стойностите на следващите месеци на тримесечието или за следващато
тримесечие. Поддръжа се, че част от процесните случаи са отчетени от
изпълнителя като прием по спешност, а не като планов прием, а по отношение на
плановия са представени листи на чакащите. Според ищеца от заключението на
вещото лице по приетата СИЕ се установява, че за м. ІІІ 2016 г. по фактура № 1551/18.12.2017
г. болничната помощ оказана на пациенти, приети по спешност е на стойност
7 877 лв., за м. ІV 2016 г. по
фактура № 1552/18.12.2017 г. болничната помощ оказана на пациенти, приети по
спешност е на стойност 3 330 лв., за м. VІ 2016 г. по фактура № 1553/18.12.2017
г. болничната помощ оказана на пациенти, приети по спешност е на стойност
13 611 лв., за м. VІІ 2016 г. по фактура № 1554/18.12.2017 г. болничната
помощ оказана на пациенти, приети по спешност е на стойност 4 018 лв., а за м. Х 2016 г. по фактура №
1555/18.12.2017 г. болничната помощ оказана на пациенти, приети по спешност е
на стойност 4 415 лв.. Ищецът поддържа, че планови приеми по процесните фактури
съгласно заключението на вещото лице по приетата СИЕ са: за м. VІ 2016 г. по
фактура № 1553/18.12.2017 г. болничната помощ оказана на пациенти, приети по
планов прием и включени в листната на чакащите е на стойност 2 924 лв., за м.
VІІ 2016 г. по фактура № 1554/18.12.2017 г. болничната помощ оказана на
пациенти, приети по планов прием и включени в листната на чакащите е на
стойност 2 264 лв., а за м. Х 2016 г. по фактура № 1555/18.12.2017 г.
болничната помощ оказана на пациенти, приети по планов прием и включени в
листната на чакащите е на стойност 330 лв.. Иска се от съда да постанови решение,
с което да осъди ответника да заплати на ЛЗ сумата от 38 769 лв., ведно със законната лихва върху тази сума, считано
от датата на подаване на исковата молба – 10.01.2019 г. до окончателното й
заплащане, както и направените по делото разноски.
В о.з. ответникът чрез пълномощника си ст. юрисконсулт В.П.
– Х. поддържа писмения отговор и оспорва предявения иск. В писмените бележки
представени по делото се поддържат възраженията в отговора на исковата молба,
които не следва да бъдат подробно преповтаряни и се обсъждат събраните по
делото доказателства. Според ответника ЛЗ е било запознато с определените му
месечни стойности в съответствие с договора между страните, както и с
разпоредбите на чл. 45 и чл. 51 от ЗЗО, съгласно които медицинската помощ извън
обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се закупува от НЗОК. Позовава се на
разпоредбите на чл. 20 т. 1 – т. 6, чл. 40 ал. 3 и чл. 42 ал. 1 от договора
между страните, чл. 4 от ЗБНЗОК, чл. 21 ал. 7 от ПМС № 57/16.03.2015 г.. Поддържа
се също, че ЛЗ не е спазило и клаузите на договора и разпоредбата на чл. 26 от
Приложение № 2Б към ПМС № 57/16.03.2015 г. за сроковете за отчитане на
извършената дейност, поради което следва да се приеме, че дори да е извършена в
съответствие с договора дейността не е отчетена своевременно, респ. правомерно
не е приета за заплащане. Посочва се, че възможността за заплащане на
отчетената медицинска дейност над планираните разходи изрично е предвидена в
договора, но условията за това не са спазени от ЛЗ и поради това тази дейност
не е заплатена от НЗОК/РЗОК за разлика от дейността за останалите месеци на
2016 г., за които е отчетена по надлежния ред. Иска се от съда отхвърляне на
предявения иск и присъждане на юрисконсултско възнаграждение в минимално предвидения
размер в Наредба № 1/2004 г. за минималните размери на адвокатските
възнаграждения.
Съдът, като съобрази становищата на
страните и представените по делото доказателства, прецени ги по реда на чл. 12
и чл. 235 ГПК поотделно и в тяхната съвкупност и прие за установено от
фактическа и правна страна следното:
Плевенският
окръжен съд е сезиран с иск от ищеца „МБАЛ
Кнежа“ ЕООД, гр. Кнежа против ответника НЗОК гр. София с правно
основание чл. 79 ал. 1 от ЗЗД вр. чл. 45 ал. 1 т. 3 пр. 3 вр. чл. 59 ал. 1 от ЗЗО за сумата от 38 769 лв.,
представляваща дължимо възнаграждение за извършена надлимитна болнична помощ на
здравноосигурени лица по клинични пътеки за м. ІІІ, м. ІV, м.VІ, м. VІІ и м. Х
2016 г. съгласно индивидуален договор № 150506/18.12.2015 г. за оказване на
болнична помощ по КП и допълнително споразумение към него № 27/20.05.2016 г. и фактури
№ № 1551, 1552, 1553, 1554 и 1555/18.12.2017
г., издадени от ищеца, ведно със законната лихва тази сума, считано от датата
на подаване на исковата молба до окончателното й заплащане.
В тежест на ищеца е да докаже,
че е изпълнил задълженията си по договора между страните чрез извършването на
твърдените болнични медицински дейности през посочените периоди, своевременното
им отчитане и възникването на договорно задължение за ответника да заплати
стойността на извършените дейности. В тежест на ответника е да докаже
възраженията си за изпълнение на задълженията си по договора между страните.
Не
се спори между страните, а видно и от представения по делото договор № 150506/18.02.2015 г. /л. 10-41/ за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между
НЗОК гр. София чрез директора на РЗОК гр. Плевен и „МБАЛ – кнежа“ ЕООД, гр. Кнежа, че по силата на
чл. 1 ал. 1 от същия ищецът, в качеството
на изпълнител се е задължил да оказва болнична
медицинска помощ по определени в приложение към договора клинични пътеки /КП/ на
здравноосигурени лица /ЗОЛ/, като по силата на чл. 1 ал. 3 от договора при
осъществяване на дейността се е задължил да спазва изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ,
ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им,
Кодекса по професионална етика и Националния рамков договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. за приемане на обеми
и цени на медицинската помощ за 2015 г., сключен между БЛС и НЗОК /ДВ бр.
5/2015 г., за краткост НРЗ за МД за 2015 г./, а ответникът,
в качеството на възложител се е задължил да заплаща дейностите по ал. 1
съгласно ПМС № 94/24.04.2014 г. за
приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.
55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО /ДВ бр. 37/2014 г./ - Методиката по остойностяване на
дейностите в болничната помощ по приложение № 2А към чл. 2 /за краткост
„Методика за остойностяване“/ и Методиката за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ по приложение № 2А към чл. 2 /за краткост „Методика
за заплащане“/ и НРЗ за МД за 2015 г.. От съдържанието на договора се установява, че в
същия подробно са регламентирани параметрите на
осъществяваната от ищеца болнична помощ, а неразделна част от договора са Приложение
№ 1 относно специалистите, работещи по КП и
Приложение № 2 относно „Стойностите на дейностите в БМП, медицинските изделия
в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в
условията на БМП“. Установява се от §3
т. 1 от ЗР на договора, че със същия са уговорени различни моменти на влизането
му в сила, най - късният от които датата на подписване на договора.
Не се спори между страните, а видно и от представения
по делото анекс № 26/31.03.2016 г. към гореописания договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /л. 42-43/, че на
основание писма от НЗОК и в изпълнение на посочените в анекса множество решения
на НС на НЗОК и Правилата
за реда за определяне и измение на стойностите и дейностите за БМП, със същият е
отменено допълнение към Приложение № 2/15.03.2016 г. и е създадено ново
Приложение № 2, неразделна част от договора, като останалите клаузи на договора
от 18.02.2015 г. са останали непроменени. Установява се от Приложението, че със
същото се уговарят конкретни стойности на дейностите в БМП съгласно Правилата
по реда на чл. 4 ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г. за всеки от месеците І, ІІ, ІІІ и І
2016 г., като за м. ІІІ в размер на 120 075 лв., а за м. ІV в размер на
116 838 лв..
Не се спори между страните, а видно и
от представеното по делото допълнително
споразумение № 27/20.05.2016 г. към гореописания договор за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки /л. 44-59/, че същото е сключено на
основание чл. 59 ал. 3 изр. 2 от ЗЗО във вр. с Решение № РД
–НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НЗ на НЗОК, в сила от 01.04.2016 г. с посоченото
изключение по §2 ал. 1 т. 1 и 2 за оказване на медицинска помощ по клинични
пътеки съгласно приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 2/2016 г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и със същото са направени изменения и допълнения към първоначалния
договор, подробно описани в споразумението. От
съдържанието на споразумението се установява, че в същото отново подробно са
регламентирани параметрите на осъществяваната от ищеца болнична
помощ, а неразделна част от същото са Приложение № 2, част А и Б относно
„Стойности и обеми на дейностите в БМП и стойности на медицинските изделия в
БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията
на БМП“. От Приложение № 2, част Б се установява, че страните уговарят конкретни
стойности съгласно Правилата по реда на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за
месец V.2016 г. в размер на 117 287 лв. и общо за период на същата
стойност на дейностите по чл. 4 ал. 1 т. 2, Приложение № 2 от Правилата по реда
на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г.;
Не се спори между
страните, а видно и от представените по делото нови анекси към гореописания договор /л. 60-87/, че със същите на основание писма от НЗОК и
в изпълнение на посочените в анексите множество решения на НС на НЗОК страните са правили множество изменения и допълнения към първоначалния
договор и Приложенията, неразделна част от него, както следва:
с анекс № 28/31.05.2016 г. са
постигнали споразумение за отмяна на Приложение № 2/20.05.2016 г., считано от 25.05.2016
г. и се създава ново Приложение № 2, неразделна част от договора /л. 61-62/, с
част Б от което се уговарят конкретни стойности съгласно Правилата по реда на
чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за всеки от месеците V и VІ 2016 г. в размер
на 117 287 лв. и общо за периода в размер на 234 574 лв. на
дейностите по чл. 4 ал. 1 т. 2, Приложение № 2 от Правилата по реда на чл. 4
ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г.;
с анекс № 29/24.06.2016 г. са постигнали
споразумение за отмяна на Приложение № 2/20.05.2016 г., считано от 24.06.2016 г.
и се създава ново Приложение № 2, неразделна част от договора /л. 63-64/, с
част Б от което се уговарят конкретни стойности съгласно Правилата по реда на
чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. на дейностите по чл. 4 ал. 1 т. 2, Приложение
№ 2 от Правилата по реда на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за всеки от
месеците V, VІ, VІІ и VІІІ 2016 г. в размер на 114 665 лв. за м. V,
108 453 лв. за м. VІ и по 107 301 лв. за м. VІІ и м. VІІІ 2016 г. и
общо за периода в размер на 437 720 лв. и конкретни стойности на дейности по
чл. 4 ал. 1 т. 1, Приложение № 2 от Правилата по реда на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК
за 2016 г. за всеки от месеците V и VІ 2016 г. в размер съответно на 8 200
лв. и 9 860 лв. и общо за периода в размер на 18 060 лв. и общо за
всички дейности за периода в размер на 455 780 лв.;
с анекс № 30/19.07.2016 г. са постигнали споразумение за
отмяна на Приложение № 2/24.06.2016 г., считано от 19.07.2016 г. и се създава
ново Приложение № 2, неразделна част от договора /л. 65-67/, с част Б от което
се уговарят конкретни стойности съгласно Правилата по реда на чл. 4 ал. 3 от
ЗБНЗОК за 2016 г. на дейностите по чл. 4 ал. 1 т. 2, Приложение № 2 от Правилата
по реда на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за всеки от месеците V, VІ, VІІ и
VІІІ 2016 г. в размер на 114 665 лв. за м. V /стойността се запазва/,
108 453 лв. за м. VІ /стойността се запазва/ и 109 697 лв. за м. VІІ
и 107 301 лв. за м. VІІІ 2016 г.
/стойността се запазва/ и общо за периода в размер на 440 116 лв. и конкретни
стойности на дейности по чл. 4 ал. 1 т. 1, Приложение № 2 от Правилата по реда
на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за всеки от месеците V, VІ и VІІ 2016 г. в
размер на 8 200 лв. за м. V /стойността се запазва/, 9 860 лв. за м.
VІ /стойността се запазва/ и 4 920 лв. за м. VІІ и общо за периода в
размер на 22 980 лв. и общо за всички дейности за периода в размер на 463 096
лв.;
с анекс № 31/29.07.2016 г. са постигнали споразумение за
отмяна на Приложение № 2/19.07.2016 г., считано от 29.07.2016 г. и се създава
ново Приложение № 2, неразделна част от договора /л. 68-69/, с част Б от което
се уговарят конкретни стойности съгласно Правилата по реда на чл. 4 ал. 3 от
ЗБНЗОК за 2016 г. на дейностите по чл. 4 ал. 1 т. 2, Приложение № 2 от Правилата
по реда на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за всеки от месеците V, VІ, VІІ,
VІІІ, ІХ, Х, ХІ и ХІІ 2016 г. в размер на 114 665 лв. за м. V /стойността
се запазва/, 108 453 лв. за м. VІ /стойността се запазва/, 109 697 лв. за м. VІІ /стойността се
запазва/, 111 530 лв. за м. VІІІ, 111 530 лв. за м. ІХ и по
114 273 лв. за всеки от месеците Х, ХІ и ХІІ 2016 г. и общо за периода в
размер на 898 694 лв. и конкретни стойности на дейности по чл. 4 ал. 1 т. 1,
Приложение № 2 от Правилата по реда на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за
всеки от месеците V, VІ и VІІ 2016 г. в размер на 8 200 лв. за м. V
/стойността се запазва/, 9 860 лв. за м. VІ /стойността се запазва/ и
4 920 лв. за м. VІІ /стойността се запазва/ и общо за периода в размер на
22 980 лв. /стойността се запазва/ и общо за всички дейности за периода в
размер на 921 674 лв.;
с анекс № 32/15.08.2016 г. са постигнали споразумение за
отмяна на Приложение № 2/29.07.2016 г., считано от 15.08.2016 г. и се създава
ново Приложение № 2, неразделна част от договора /л. 70-72/, с част Б от което
се уговарят конкретни стойности съгласно Правилата по реда на чл. 4 ал. 3 от
ЗБНЗОК за 2016 г. на дейностите по чл. 4 ал. 1 т. 2, Приложение № 2 от Правилата
по реда на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за всеки от месеците V, VІ, VІІ,
VІІІ, ІХ, Х, ХІ и ХІІ 2016 г. в размер на 114 665 лв. за м. V /стойността
се запазва/, 108 453 лв. за м. VІ /стойността се запазва/, 109 697 лв. за м. VІІ /стойността се
запазва/, 113 538 лв. за м. VІІІ, 111 530 лв. за м. ІХ /стойността се
запазва/ и по 114 273 лв. за всеки от месеците Х, ХІ и ХІІ 2016 г.
/стойността се запазва/ и общо за периода в размер на 900 702 лв. и конкретни стойности
на дейности по чл. 4 ал. 1 т. 1, Приложение № 2 от Правилата по реда на чл. 4
ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за всеки от месеците V, VІ и VІІ 2016 г. в размер на
8 200 лв. за м. V /стойността се запазва/, 9 860 лв. за м. VІ
/стойността се запазва/ и 4 920 лв. за м. VІІ /стойността се запазва/ и
общо за периода в размер на 22 980 лв. /стойността се запазва/ и общо за всички
дейности за периода в размер на 923 682 лв.;
с анекс № 34/09.09.2016 г. са постигнали споразумение за
отмяна на Приложение № 2/15.08.2016 г., считано от 09.09.2016 г. и се създава
ново Приложение № 2, неразделна част от договора /л. 73-74/, с част Б от което
се уговарят конкретни стойности съгласно Правилата по реда на чл. 4 ал. 3 от
ЗБНЗОК за 2016 г. на дейностите по чл. 4 ал. 1 т. 2, Приложение № 2 от Правилата
по реда на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за всеки от месеците V, VІ, VІІ,
VІІІ, ІХ, Х, ХІ и ХІІ 2016 г. в размер на 114 665 лв. за м. V /стойността
се запазва/, 108 453 лв. за м. VІ /стойността се запазва/, 109 697 лв. за м. VІІ /стойността се
запазва/, 112 993 лв. за м. VІІІ, 111 530 лв. за м. ІХ /стойността се
запазва/ и по 114 273 лв. за всеки от месеците Х, ХІ и ХІІ 2016 г.
/стойността се запазва/ и общо за периода в размер на 900 157 лв. и конкретни стойности
на дейности по чл. 4 ал. 1 т. 1, Приложение № 2 от Правилата по реда на чл. 4
ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за всеки от месеците V, VІ, VІІ, VІІІ и ІХ 2016 г. в
размер на 8 200 лв. за м. V /стойността се запазва/, 9 860 лв. за м.
VІ /стойността се запазва/, 4 920 лв. за м. VІІ /стойността се запазва/,
8 022 лв. за м. VІІІ и 4 758 лв. за м. ІХ и общо за периода в размер
на 35 760 лв. и общо за всички дейности за периода в размер на 935 917 лв.
/стойността се увеличава/;
с анекс № 35/13.09.2016 г. са постигнали споразумение за
отмяна на Приложение № 2/09.09.2016 г., считано от 13.09.2016 г. и се създава
ново Приложение № 2, неразделна част от договора /л. 75-77/, с част Б от което
се уговарят конкретни стойности съгласно Правилата по реда на чл. 4 ал. 3 от
ЗБНЗОК за 2016 г. на дейностите по чл. 4 ал. 1 т. 2, Приложение № 2 от Правилата
по реда на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за всеки от месеците V, VІ, VІІ,
VІІІ, ІХ, Х, ХІ и ХІІ 2016 г. в размер на 114 665 лв. за м. V /стойността
се запазва/, 108 453 лв. за м. VІ /стойността се запазва/, 109 697 лв. за м. VІІ /стойността се
запазва/, 112 993 лв. за м. VІІІ /стойноста се запазва/, 109 307 лв. за м.
ІХ и по 112 049 лв. за всеки от месеците Х, ХІ и ХІІ 2016 г. /стойността
се намалява/ и общо за периода в размер на 891 262 лв. /стойността се намалява/
и конкретни стойности на дейности по чл. 4 ал. 1 т. 1, Приложение № 2 от Правилата
по реда на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за всеки от месеците V, VІ, VІІ,
VІІІ и ІХ 2016 г. в размер на 8 200 лв. за м. V /стойността се запазва/,
9 860 лв. за м. VІ /стойността се запазва/, 4 920 лв. за м. VІІ
/стойността се запазва/, 8 022 лв. за м. VІІІ /стойността се запазва/ и
4 758 лв. за м. ІХ /стойността се запазва/ и общо за периода в размер на
35 760 лв. /стойността се запазва/ и общо за всички дейности за периода в
размер на 927 022 лв. /стойността се намалява/;
с анекс № 36/19.09.2016 г. са постигнали споразумение за
отмяна на Приложение № 2/13.09.2016 г., считано от 19.09.2016 г. и се създава
ново Приложение № 2, неразделна част от договора /л. 78-79/, с част Б от което
се уговарят конкретни стойности съгласно Правилата по реда на чл. 4 ал. 3 от
ЗБНЗОК за 2016 г. на дейностите по чл. 4 ал. 1 т. 2, Приложение № 2 от Правилата
по реда на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за всеки от месеците V, VІ, VІІ,
VІІІ, ІХ, Х, ХІ и ХІІ 2016 г. в размер на 114 665 лв. за м. V /стойността
се запазва/, 108 453 лв. за м. VІ /стойността се запазва/, 109 697 лв. за м. VІІ /стойността се
запазва/, 112 993 лв. за м. VІІІ /стойноста се запазва/, 116 629 лв. за м.
ІХ /стойността се увеличава/ и по 112 049 лв. за всеки от месеците Х, ХІ и
ХІІ 2016 г. /стойността се запазва/ и общо за периода в размер на 898 584 лв.
/стойността се увеличава/ и конкретни стойности на дейности по чл. 4 ал. 1 т.
1, Приложение № 2 от Правилата по реда на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за
всеки от месеците V, VІ, VІІ, VІІІ и ІХ 2016 г. в размер на 8 200 лв. за
м. V /стойността се запазва/, 9 860 лв. за м. VІ /стойността се запазва/,
4 920 лв. за м. VІІ /стойността се запазва/, 8 022 лв. за м. VІІІ
/стойността се запазва/ и 4 758 лв. за м. ІХ /стойността се запазва/ и
общо за периода в размер на 35 760 лв. /стойността се запазва/ и общо за всички
дейности за периода в размер на 934 344 лв. /стойността се увеличава/;
с анекс № 38/18.10.2016 г. са
постигнали споразумение за отмяна на Приложение № 2/19.09.2016 г., считано от 18.10.2016
г. и се създава ново Приложение № 2, неразделна част от договора /л. 80-82/, с
част Б от което се уговарят конкретни стойности съгласно Правилата по реда на
чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. на дейностите по чл. 4 ал. 1 т. 2, Приложение
№ 2 от Правилата по реда на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за всеки от
месеците V, VІ, VІІ, VІІІ, ІХ, Х, ХІ и ХІІ 2016 г. в размер на 114 665 лв.
за м. V /стойността се запазва/, 108 453 лв. за м. VІ /стойността се
запазва/, 109 697 лв. за м. VІІ
/стойността се запазва/, 112 993 лв. за м. VІІІ /стойноста се запазва/,
116 629 лв. за м. ІХ /стойността се запазва/, 115 717 лв. за м. Х
/стойността се увеличава/ и по 112 049 лв. за всеки от месеците ХІ и ХІІ 2016 г. /стойността се запазва/ и
общо за периода в размер на 902 252 лв. /стойността се увеличава/ и конкретни
стойности на дейности по чл. 4 ал. 1 т. 1, Приложение № 2 от Правилата по реда
на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за всеки от месеците V, VІ, VІІ, VІІІ, ІХ и
Х 2016 г. в размер на 8 200 лв. за м. V /стойността се запазва/,
9 860 лв. за м. VІ /стойността се запазва/, 4 920 лв. за м. VІІ
/стойността се запазва/, 8 022 лв. за м. VІІІ /стойността се запазва/, 13
560 лв. за м. ІХ /стойността се увеличава/, 11 788 лв. за м. Х и общо за
периода в размер на 56 350 лв. и общо за всички дейности за периода в размер на
958 602 лв. /стойността се увеличава/;
с анекс № 39/05.12.2016 г. са постигнали споразумение за
отмяна на Приложение № 2/18.10.2016 г., считано от 17.11.2016 г. и се създава
ново Приложение № 2, неразделна част от договора /л. 83-84/, с част Б от което
се уговарят конкретни стойности съгласно Правилата по реда на чл. 4 ал. 3 от
ЗБНЗОК за 2016 г. на дейностите по чл. 4 ал. 1 т. 2, Приложение № 2 от Правилата
по реда на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за всеки от месеците V, VІ, VІІ,
VІІІ, ІХ, Х, ХІ и ХІІ 2016 г. в размер на 114 665 лв. за м. V /стойността
се запазва/, 108 453 лв. за м. VІ /стойността се запазва/, 109 697 лв. за м. VІІ /стойността се
запазва/, 112 993 лв. за м. VІІІ /стойноста се запазва/, 116 629 лв. за м.
ІХ /стойността се запазва/, 115 717 лв. за м. Х /стойността се запазва/,
111 427 лв. за м. ХІ и 112 049 лв. /стойността се намалява/ за м. ХІІ
2016 г. /стойността се запазва/ и общо за периода в размер на 901 630 лв.
/стойността се намалява/ и конкретни стойности на дейности по чл. 4 ал. 1 т. 1,
Приложение № 2 от Правилата по реда на чл. 4 ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. за
всеки от месеците V, VІ, VІІ, VІІІ, ІХ, Х и ХІ 2016 г. в размер на 8 200
лв. за м. V /стойността се запазва/, 9 860 лв. за м. VІ /стойността се запазва/,
4 920 лв. за м. VІІ /стойността се запазва/, 8 022 лв. за м. VІІІ
/стойността се запазва/, 13 560 лв. за м. ІХ /стойността се запазва/,
11 788 лв. за м. Х /стойността се запазва/ и 11 205 лв. за м. ХІ и
общо за периода в размер на 67 555 лв. и общо за всички дейности за периода в
размер на 969 185 лв. /стойността се увеличава/;
с анекс № 39/22.12.2016 г. са постигнали споразумение за
отмяна на Приложение № 2/05.12.2016 г., считано от 20.12.2016 г. и се създава
ново Приложение № 2, неразделна част от договора /л. 85-87/, с част Б от което
се уговарят конкретни стойности съгласно Правилата по реда на чл. 4 ал. 3 от
ЗБНЗОК за 2017 г..
Установява се от представената по
делото спецификация
за КП по договор № 150506 за периода 01.03 - 31.03.2016 г., издадена от ищеца
/л. 89/, че съгласно същата са извършени дейности по кодове на КП на обща
стойност 7 877 лв.. Установява се, че въз основа на Спецификацията и договор № 150506/18.02.2015
г., ищецът е издал фактура № 1551/18.12.2017
г. /л. 88/ за сумата от 7 877 лв.,
представляваща надлимитна дейност по КП за м.
ІІІ 2016 г..
Установява се от представената по
делото Спецификация
за КП по договор № 150506 за периода 01.04 - 30.04.2016 г., издадена от ищеца
/л. 91/, че съгласно същата са извършени дейности по кодове на КП на обща
стойност 3 330 лв.. Установява се, че въз основа на Спецификацията и договор № 150506/18.02.2015
г., ищецът е издал фактура № 1552/18.12.2017
г. /л. 89/ за сумата от 3 330 лв.,
представляваща надлимитна дейност по КП за м.
ІV 2016 г..
Установява се от представената по
делото Спецификация
за КП по договор № 150506 за периода 01.06 - 30.06.2016 г., издадена от ищеца
/л. 93/, че съгласно същата са извършени дейности по кодове на КП на обща
стойност 16 535 лв.. Установява се, че въз основа на Спецификацията и договор №
150506/18.02.2015 г., ищецът е издал фактура
№ 1553/18.12.2017 г. /л. 92/ за сумата от 16 535 лв.,
представляваща надлимитна дейност по КП за м.
VІ 2016 г..
Установява се от представената по
делото Спецификация
за КП по договор № 150506 за периода 01.07 - 31.07.2016 г., издадена от ищеца
/л. 95/, че съгласно същата са извършени дейности по кодове на КП на обща
стойност 6 282 лв.. Установява се, че въз основа на Спецификацията и договор № 150506/18.02.2015
г., ищецът е издал фактура № 1554/18.12.2017
г. /л. 94/ за сумата от 6 282 лв., представляваща надлимитна дейност
по КП за м. VІІ 2016 г..
Установява се от представената по
делото Спецификация
за КП по договор № 150506 за периода 01.10 - 31.10.2016 г., издадена от ищеца
/л. 97/, че съгласно същата са извършени дейности по кодове на КП на обща
стойност 4 745 лв.. Установява се, че въз основа на Спецификацията и договор № 150506/18.02.2015
г., ищецът е издал фактура № 1555/18.12.2017
г. /л. 96/ за сумата от 4 745 лв., представляваща надлимитна дейност
по КП за м. Х 2016 г..
Установява се от представеното по делото писмо от
прокуриста на ищцовото ЛЗ от 10.08.2016 г. с вх. № 51-12-98/10.08.2016 г. при
РЗОК – Плевен /л.98/, че същият е поканил РЗОК – Плевен да заплати на ищеца
надлимитната дейност за м. ІІІ 2016 г. в размер на 7 877 лв., за м. ІV
2016 г. в размер на 3 330 лв. и за м. VІ 2016 г. в размер на 16 535
лв., като се позовал на чл. 16 ал. 2 от Правилата за условията и реда за
прилагане на чл. 4 ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016 г., големият брой пациенти и
недостатъчният бюджет, отпуснат от НЗОК.
Установява се от представеното по делото писмо
от прокуриста на ищцовото ЛЗ от 30.11.2016 г. с вх. № 51-12-151/01.12.2016 г.
при РЗОК – Плевен /л.98/, че същият е поканил РЗОК – Плевен да заплати на ищеца
надлимитната дейност за м. ІІІ 2016 г. в размер на 7 877 лв., за м. ІV
2016 г. в размер на 3 330 лв., за м. VІ 2016 г. в размер на 16 535
лв., за м. VІІ 2016 г. в размер на 6 282 лв. и за м. Х 2016 г. в размер на
4 574 лв. като отново се се позовал на чл. 16 ал. 2 от Правилата за
условията и реда за прилагане на чл. 4 ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016 г..
Установява
се, че с писмо изх. № 1210/19.12.2017 г., изпратено чрез куриерска фирма Еконт
/л. 100,101/ ищецът е изпратил на РЗОК – Плевен /вх. № 29-02-738/30.06.2015 г./
петте фактури, подробно описани по-горе, спецификациите в оригинал и копие от
направления за хоспитализации.
Установява
се, че с писмо изх. № 51-12-154/1/23.01.2018 г. /л. 102-105/ директорът на РЗОК
- Плевен е отказал да извърши плащане, тъй като се касае за надлимитни
дейностинад определените коригирани стойности на болничната медицинска помощ с
анексите към договора между страните, липса на мотивирано искане до НС на НЗОК
и БЛЗ случаят с надлимитната дейност да бъде разгледан и да бъде взето решение
за заплащането й при наличие на бюджетни средства и е налице пълно изпълнение
от страна на РЗОК на задължението за заплащане на възложената с договора между
страните дейност.
Установява се от представената от ищеца по делото
листа на чакащите пациенти /л. 176-187/, че такава е водена в ЛЗ през процесния
период.
При така
представените по делото от ищеца писмени доказателства, които не са оспорени от
ответника, съдът приема, че претендираните за всеки от месеците ІІ, ІV, VІ, VІІ
и Х 2016 г. неплатени от РЗОК - Плевен парични суми общо в размер на 38 769 лв., от които 7 877 лв. за м. ІІІ 2016 г., 3 330 лв. за
м. ІV 2016 г., 16 535 лв. за м.
VІ 2016 г., 6 282 лв. за м. VІІ
2016 г. и 4 574 лв. за м. Х
2016 г. представляват надлимитна стойност на извършената дейност от ЛЗ над уговорените стойности
на дейностите в
БМЦ, медицинските изделия в БМП, лекарствените продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на БМП, определени с индивидуалния
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между страните на
18.02.2015 г. и изменян многократно през периода м. ІV – м. ХІІ 2016 г. с
описаните по-горе допълнително споразумение и анекси.
Спорни в настоящото производство са
въпросите: отчетена ли е своевременно
извършената дейност през процесните месеци пред НЗОК и дължи ли
НЗОК чрез РЗОК Плевен на ищеца изцяло или частично заплащане на сумата от 38 769 лв. за оказана
болнична медицинска помощ /БМП/ на задължително здравноосигурени лица /ЗОЛ/ по
КП през процесните месеци, при положение, че стойността на тези дейности е
надлимитна за всеки от съответните месеци съгласно подписаните анекси към
договора между страните.
За изясняване на спорните
обстоятелства по делото са изготвени основно /143-155/ и допълнително заключение
/л. 192-194/ на съдебно-икономическа експертиза от вещото лице Т.И., които не са
оспорени от страните и като обективно и компетентно изготвени съдът възприема
изцяло. От заключението на назначената основна СИЕ се установява, че вещото
лице е прегледало представените по делото писмени доказателства, както и
документите при ищеца и е посочило механизма на отчитане на извършената от
ищеца болнична дейност. Вещото лице е установило, че попълнените направления за
хоспитализация ежедневно се представят на служител на ЛЗ, който ги обработва с
програмен продукт Гама Кодмастер, при която обработка не се отбелязва дали
дейността е в лимита или над него. Установява се, че се прави проверка и
сравняване с данните от системата ХАДИС, файлът се подава към НЗОК чрез
Персонализирана Информационна система /ПИС/ и след като системата обработи
подадения файл се изписва надпис „успешно обработен“, с което подаването и
обработката на файловете приключва. Вещото лице установява, че за м. ІІІ, ІV,
VІ, VІІ и Х 2016 г. ЛЗ няма неприети отчети, като след обработка на месечните
отчети от служител на РЗОК преди отчитане на лечебното заведение в системата
ПИС се генерират файлове, в които се съдържа информация за дейност за
заплащане, отхвърлена дейност и дейност над лимит. В табличен вид вещото лице е
посочило лицата, за които е извършена надлимитната дейност за процесния период,
като е посочило също, че за част от лицата тази дейност е платена от РЗОК
Плевен, за които плащания ищецът е издал дебитни известия. Установява се от таблицата
изготвена от вещото лице за м. ІІІ 2016 г., че същата отразява извършена
медицинска дейност по КП на стойност 9 117 лв. по отношение на 20 лица,
приети по спешност, с най-ранна дата на прием 18.03.2016 г. и най-късна
26.03.2016 г., които са изписани в периода 25-30.03.2016 г., за две от които
извършената дейност е заплатена от РЗОК Плевен. Вещото лице е установило, че
сумата от 9 117 лв. е фактурирана с дебитно известие № 140/15.04.2016 г. и
от нея е заплатена сумата от 1 240 лв., а за незаплатената част от сумата
в размер на 7 877 лв. е издадена процесната фактура № 1551/18.12.2017 г.
за дейност през м. ІІІ 2016 г.. Видно от таблицата изготвена от вещото лице за
м. ІV 2016 г., че същата отразява извършена медицинска дейност по КП на стойност
3 330 лв. по отношение на 8 лица, приети по спешност, с най-ранна дата на прием
22.04.2016 г. и най-късна 27.03.2016 г., които са изписани на 30.04.2016 г..
Вещото лице е установило, че за сумата от 3 330 лв., която е незаплатена е
издадена процесната фактура № 1552/18.12.2017 г. за дейност през м. ІV 2016 г..
Установява се от таблицата изготвена от вещото лице за м. VІ 2016 г., че същата
отразява извършена медицинска дейност по КП на стойност 18 947 лв. по отношение
на 44 лица, от които 8 с планов прием и 36 приети по спешност, с най-ранна дата
на прием 16.04.2016 г. и най-късна 27.04.2016 г., които са изписани в периода
18-30.06.2016 г., за 6 от които лица извършената дейност е заплатена от РЗОК
Плевен. Вещото лице е установило, че сумата от 18 947 лв. е фактурирана с
дебитно известие № 156/19.07.2016 г. и от нея е заплатена сумата от 2 412 лв.,
а за незаплатената част от сумата в размер на 16 535 лв. е издадена процесната
фактура № 1553/18.12.2017 г. за дейност през м. VІ 2016 г.. Вещото лице е
установило, че от неплатената дейност 13 611 лв. са стойност на болнична
помощ по спешност и 2 924 лв. са стойност на болнична помощ при планов
прием. Установява се от таблицата изготвена от вещото лице за м. VІІ 2016 г.,
че същата отразява извършена медицинска дейност по КП на стойност 8 316 лв. по
отношение на 19 лица, от които 5 с планов прием и 14 приети по спешност, с
най-ранна дата на прием 25.07.2016 г. и най-късна 28.06.2016 г., които са
изписани в периода 30-31.07.2016 г., за 5 от които лица извършената дейност е заплатена
от РЗОК Плевен. Вещото лице е установило, че сумата от 8 316 лв. е фактурирана
с дебитно известие № 162/17.08.2016 г. и от нея е заплатена сумата от 2 034
лв., а за незаплатената част от сумата в размер на 6 282 лв. е издадена
процесната фактура № 1554/18.12.2017 г. за дейност през м. VІІ 2016 г.. Вещото
лице е установило, че от неплатената дейност 4 018 лв. са стойност на болнична
помощ по спешност и 2 264 лв. са стойност на болнична помощ при планов
прием. Установява се от таблицата изготвена от вещото лице за м. Х 2016 г., че
същата отразява извършена медицинска дейност по КП на стойност 4 745 лв. по
отношение на 11 лица, от които 1 с планов прием и 10 приети по спешност, с
най-ранна дата на прием 24.10.2016 г. и най-късна 28.10.2016 г., които са
изписани в периода 26-31.10.2016 г.. Вещото лице е установило, че за
неплатената сумата е издадена процесната фактура № 1555/18.12.2017 г. за
дейност през м. Х 2016 г.. Вещото лице е установило, че от неплатената дейност
4 415 лв. са стойност на болнична помощ по спешност и 330 лв. са стойност на
болнична помощ при планов прием. В заключението си вещото лице е посочило, че
от ЛЗ са спазвани чл. 32 ал. 1 и чл. 42 от договора между страните, съгласно
които стойността на финансово-отчетните документи не следва да надвишава
размера на определените стойности на изпълнителя, потвърдена за изплащане и
определена в Приложение № 2. В табличен вид вещото лице е посочило отчетената
дейност за процесните месеци общо по КП на обща стойност 650 567 лв.,
издадените фактури на следващия месец, заплатената от РЗОК дейност в размер
общо на 611 798 лв. и незаплатената дейност в размер на 38 769 лв.. Вещото
лице заключава, че фактурите са издадени на базата на отчетената по електронен
път дейност за съответните месеци, към тях има спецификации, които включват
извършената дейност по КП от изпълнителя, както и че дейността по тях е
надлимитна, не е заплатена към датата на изготвяне на заключението на базата на
постановения отказ от РЗОК – Плевен, като стойността на незаплатената медицинска
дейност за планов прием е в размер на 5 938 лв., а стойността на
незаплатената медицинска дейност за спешни случаи е в размер на 32 831
лв.. Вещото лице е дало заключение, че процесните фактури са представени от
ищеца на ответника на 20.12.2017 г., когато са изпратени с писмо. Вещото лице е
заключило също, че по отношение на предвидената в бюджета и заплатена дейност
на ЛЗ са налице следните стойности: за м. ІІІ 2016 г. при бюджет 116 838
лв. е заплатена дейност на стойност 116 835 лв., за м. ІV 2016 г. при
бюджет 117 287 лв. е заплатена дейност на стойност 117 065 лв., за м.
VІ 2016 г. при бюджет 109 697 лв. е заплатена дейност на стойност в същия
размер, за м. VІІ 2016 г. при бюджет 113 538 лв. е заплатена дейност на
стойност в същия размер, за м. Х 2016 г. при бюджет 112 049 лв. е заплатена
дейност на стойност 111 972 лв.. От заключението на вещото лице по
назначената допълнителна СИЕ се
установява, че вещото лице е прегледало представените по делото документи,
съставляващи листа на чакащите и дало заключение, че всички пациенти, за които
е осъществен планов прием през процесните месеци и не е заплатена стойността на
оказаната им болнична помощ се включени в листата на чакащите в ЛЗ, като
подробно е посочило, че за м. ІІІ и м. ІV 2016 г. неплатената дейност е
осъществена по отношение на пациенти със спешен прием, за м. VІ 2016 г.
неплатената стойност на помощта на пациенти с планов прием е в размер на
3 344 лв., за м. VІІ 2016 г. неплатената стойност на помощта на пациенти с
планов прием е в размер на 2 264 лв., а за м. Х 2016 г. неплатената
стойност на помощта на пациенти с планов прием е в размер на 330 лв..
Като съобрази представените по
делото доказателства, подробно описани по - горе и приложимите законови
разпоредби, съдът приема от правна страна следното:
Ищецът
е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 9 от ЗЛС и в това си
качество на основание чл. 59 от ЗЗО е сключил на 18.02.2015 г. с НЗОК
индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/ за 2015 г.,
в сила от 01.01.2015 г., в съответствие с Националния рамков договор /НРД/ за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2015
г.,
сключен между НЗОК и БЛС. С допълнително споразумение от 20.05.2016 г.,
сключено между страните страните са продължили срока на договора и за 2016 г.,
като са постигнали и съгласие за изменение на част от клаузите на първоначалния
договор. Възникналото между страните договорно правоотношение се регулира както
от ЗЗО, ПМС № 57/16.03.2015 г., в сила от 20.03.2015 г. и приетите със същите Методика за
остойностяване на дейностите в БМП /за краткост Методика за остойностяване/ и
Методика за заплащане на дейностите в БМП /Методика
за заплащане/, така и от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 на НЗ на НЗОК
/Решението/, от ЗБНЗОК за 2016 г. и Наредба № 2/2016 г. за определяне
основния пакет здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК.
Разпоредбата
на чл. 29 от ЗЗО предвижда приемане всяка година от Народното събрание на закон
за годишния бюджет на НЗОК, в който се посочват диференцираните разходи на
здравно осигурителните плащания, включително за БМП и медицинските изделия,
прилагани в БМП - чл. 29 ал. 3, т. 5а и 6а. от ЗЗО, които диференцирани
плащания предвидени със закон не могат да бъдат променени от НС на НЗОК по
отношение на тяхната стойност за изплащане на конкретните изпълнители на
болничната помощ. Правилата по чл. 4 от ЗБНЗОК за 2016 г. са приети с
решение на НЗ на НЗОК № РД-НС-04-34/27.04.2016 г. и многократно са изменяни с
нови решения на НЗ на НЗОК, взети в рамките на 2015 г. и със същите са
определени стойностите на годишните разходи и помесечно за извършената болнична
помощ по индивидуалните договори с изпълнителите на БМП съответната календарна
година. Националният рамков договор за медицинските дейности за 2015 г.,
сключен между НЗОК и БЛС има за цел да гарантира упражняването на правата на
здравноосигурените лица в съответствие с действащото законодателство на РБ и едновременно
с това да създаде финансова рамка на годишните разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1 ал. 2 ЗБНЗОК за 2015 г. в рамките на посочената в него стойност на разходите. С оглед
обстоятелството, че до 01.04.2017 г. между НЗОК и БЛС не е сключван нов НРД,
същият е запазил действието си и за 2016 г.. В разпоредбата на чл. 12 от НРД за
2015 г. е постигнато съгласие между
страните НЗОК и БЛС да договорят в
съответствие с чл. 55д ЗЗО
обеми и цени на медицинските дейности, да извършват наблюдение и анализ на
тримесечие на изпълнението на договорените
обеми, както и на текущото изпълнение на бюджета на НЗОК за 2015 г.
и в случай, че при анализа се установи превишение или неизпълнение на договорените обеми и/или неусвояване или
преразходване на средства по определени здравноосигурителни плащания в
едномесечен срок от анализа да договарят промени в договорените
цени на съответните медицински дейности по реда на чл. 55д ЗЗО.
В НРД за 2015 г. са очертани както правата на здравноосигурените лица, така и
правата и задълженията на изпълнителите на медицинска помощ, общите условия за
сключване на договорите с изпълнителите на медицинска помощ, качеството й,
документацията и документооборотът, задълженията на страните по информационното
осигуряване и обмен на информация.
Предмет на спора между страните е
стойността на част от дейностите, извършени от ЛЗ – ищец за периода м. ІІІ - м.
Х 2016 г. вкл. и извършването им в изпълнение на посочения по - горе
индивидуален договор, сключен между страните. Съгласно чл. 8 от договора след
изменението му с допълнителното споразумение ЛЗ, в качеството на изпълнител е
задължено да извършва БМП по КП на ЗОС /здравноосигурено лице/, на което е
издадено направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури съгласно Наредбата за осъществяване на правото
на достъп до медицинска помощ. Съгласно чл. 4 ал. 1 от договора след
изменението му с допълнителното споразумение изпълнителят по договора има право
да право да получава договореното заплащане на извършената и отчетена дейност
при условията, в сроковете и по реда, определени в Решението и договора.
Съгласно чл. 19 от договора след изменението му
възниква насрещно задължение за възложителя по договора чрез съответната
РЗОК като представител на НЗОК да закупува от изпълнителя договорената в чл. 1
от договора, извършена и отчетена от изпълнителя БМП по КП, ведно с вложените
медицински изделия от списъка по чл. 13
л. 2 от Наредба № 10/2009 г. при изпълнение на договорените КП, посочени в
договора.
Като
съобрази събраните по делото доказателства, съдът приема, че претендираната от
ЛЗ – ищец за заплащане болнична медицинска помощ за всеки от месеците ІІІ, ІV,
VІ, VІІІ и Х.2016 г. вкл. е реално извършена и отчетена от ЛЗ, а стойността й е
правилно изчислена от ищеца при фактурирането й. Съдът съобрази възражението на
ответника за липса на отчитане на претендираните суми по надлежния ред в НЗОК,
респ. РЗОК, тъй като към датата на депозирането им не са спазени сроковете
определени с приетата с ПМС № 57/16.03.2015 г. като Приложение № 2Б Методика за
заплащане на дейностите в БМП, поради което според ответника са настъпили
последиците на чл. 26 от Методиката. Безспорно от формална страна извършената
медицинска дейност, за която се претендира заплащане в настоящото производство
не е включена в съответната фактура за всеки от месеците ІІІ, ІV, VІ, VІІ и Х
2016 г., респ. в спецификацията за извършена дейност по КП, приложена към всяка
от тези фактури. Налице са обаче издадени три дебитни известия, установени със
заключението на СИЕ за м. ІІІ, м. VІ и м. VІІ 2016 г. за дължимите суми, депозирани
от ищеца пред РЗОК в срока по чл. 22 ал. 1 от цитираната по - горе
Методика за
заплащане, респ. чл. 29 ал. 1 от индивидуалния договор между страните документи,
по които е извършено частично плащане, поради което според съда по отношение на
претендираните стойности на надлимитна дейност за тези месеци е налице още един
аргумент да се приеме, че е надлежно отчетена. Следва да се посочи, че
дебитното известие към издадена фактура отразява грешка в нея, респ. има същата
доказателствена стойност като финансов документ, както и фактурата и може да
бъде издадено и през следващ отчетен период. Наред
с това не може да се приеме, че за изпълнителя за болнична помощ е била налице
възможност да включи процесните стойности на извършената БМП в стойностите по
ежемесечните фактури и приложените към тях спецификации, тъй като изрично в
разпоредбата на чл. 32 ал. 11 от индивидуалния договор между страните, същите
са постигнали съгласие отчетената в ежедневно подадените електронни отчети
дейност след като бъде обработена окончателно за съответния календарен месец в
определен срок, РЗОК да изпрати по електронен път на изпълнителя месечно
известие, съдържащо потвърдената за изплащане дейност, лекарствени продукти
и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП,
отхвърлената за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински
изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП и съответните основания за
това, едно от които, посочено в чл. 32 ал. 13 т. 6 от индивидуалния договор е
надвишаването на стойността по чл. 42 от договора, т.е. стойността по реда на
чл. 4 от ЗБНЗОК за 2016 г., посочена в приложение № 2. В същата насока са
ограниченията на изпълнителя, уредени с разпроредбата на чл. 21 ал. 7 от Методика за
заплащане, съгласно която стойностите по финансовоотчетните документи по чл. 18, 19 и 20 не следва
да надвишават размера на определените по ал.
1 и 5 стойности на изпълнителя на БМП, определени в
приложение № 2 към индивидуалния договор. Съдът като
съобрази клаузите на договора приема, че отчета на извършената дейност по
смисъла вложен от страните в договора се извършва с ежедневните електронни
отчети, подавани в съответните формати, тъй като само по себе си невключването
на дейността в ежедневните отчети и неприемането й от информационната система в
посочените срокове е самостоятелно основание съгласно чл. 32 ал. 10 от договора
възложителят да откаже заплащане на дейността. При тези изводи съдът приема, че независимо от момента на внасяне на
финансовата документацията за плащане в РЗОК извършената медицинска дейност за процесните месеци от 2016 г. е надлежно отчетена в
РЗОК Плевен чрез ежедневните отчети по електронен път в утвърдени от НЗОК
формати, подавани съгласно чл. 32 от договора между страните, които както се
установи от заключението на приетата СИЕ ежедневно са подавани, респ. приемани
от информационната система на ЛЗ към информационната система на НЗОК.
Съдът съобрази възражението на
ответника, че тъй като претендираните суми представляват надлимитна дейност за
процесните месеци надвишаваща определените месечни стойности на БМП по
Приложение №2, неразделна част от договора, същата не подлежи
на заплащане и намира същото за неоснователно по следните съображения:
В разпоредбата на чл. 52 от Конституцията на РБ изрично е гарантирано
правото на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ, на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и
по ред, определени със закон. В разпоредбата на чл. 5 от ЗЗО са регламентирани
основните принципи на задължителното здравно осигуряване, един от които е
свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ /т.10/. Съгласно разпоредбата на чл. 35 ал. 1 т. 1- т. 3 от ЗЗО задължително осигурените имат право
да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК, да избират лекар от лечебно заведение за
първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК и на спешна помощ там,
където попаднат. Разпоредбите на чл. 45 ал. 1 т. 3 и т. 5 и ал. 15 т. 2 от ЗОЗ уреждат
задължение на НЗОК да заплаща оказването на извънболнична и болнична медицинска
помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване и неотложна медицинска
помощ, както и медицинските изделия, прилагани в БМП. Финансирането на
здравеопазването е уредено със ЗЗО и приетия за всяка календарна година ЗБНЗОК.
Съгласно чл. 4 ал. 2 б.“а“ от ЗБНЗОК за 2016 г. на директорите на РЗОК е
вменено задължението да разпределят по месеци за съответната РЗОК утвърдените
годишни обеми по т. 1, буква "б" и стойности по т. 1, буква "а“,
които от своя страна се определят от
Надзорния съвет на НЗОК в рамките на стойностите за БМП по ЗБНЗОК за 2016 г. съгласно
НРД. Изрично в клаузата на чл. 12 от НРД за 2015 г. се установява, че
договорените обеми на БМП не са окончателни и ако при дължимия анализ се
установи превишение на договорените обеми по
определени здравноосигурителни плащания в едномесечен срок от анализа страните
по НРД следва да договарят промени в договорените
цени на съответните медицински дейности по реда, придвиден в закона. Както в ЗБНЗОК
за 2016 г., така и в НРС за 2015 г. липсва разпоредба или клауза, съгласно
която договорените и извършените над определените с индивидуалните договори
прогнозни месечни дейности от изпълнителите на болнична помощ не следва да се
заплащат. След като на основание чл. 35 ЗЗО здравноосигурените лица имат право
на пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и право да избират
лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с
РЗОК, всяко здравноосигурено лице следва да получи адекватно и своевременно
необходимото му болнично лечение. Съгласно чл. 5 и чл. 11 от индивидуалния
договор между страните, ЛЗ – ищец, в качеството на изпълнител на БМП има
вменени редица задължения, в това число да осигурява договорената БМП на ЗОЛ
съобразно НРД за 2015 г. и утвърдените медицински стандарти по чл. 6 ал. 1 от ЗЛЗ, а при липса на такива съобразно посочените протоколи за лечение, както да осигурява
непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности,
съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност, но да не изисква
заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на договора, освен в изрично
посочени хипотези, сред които не е надвишаване на месечния лимит на ЛЗ съгласно
приложение № 2 към договора, да осигурява непрекъснатост на болничната помощ по
КП, както и координация между лекарите, специалисти, които я осъществяват.
Клаузите на чл. 31 т. 1 и т. 2 от НРД за 2015 г. също задължават изпълнителите
на медицинска помощ да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да
изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД,
както и да предоставят медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на
договорената. Посочените разпоредби са в противоречие с договорената възможност
за лечебното заведение да отчита договорената и извършена БМП над определения в
приложение № 2 към договора размер на месечната стойност на БМП. Изрично в чл. 40
ал. 3 от индивидуалния договора е предвидена забрана ЛЗ – изпълнител да отчита
с финансово- отчетни документи дейности /лекарствени продукти/ медицински
изделия на стойност, надвишаваща утвърдената в Приложение 2 за съответния месец,
а чл. 42 ал. 1 от договора е предвидено, че стойността на финансово - отчетните
документи по чл. 28 и чл. 52 не следва
да надвишава размера на определените стойности по Приложение № 2. Тези клаузи
от договора според съда са договорени в противоречие с
императивната разпоредба на чл. 35 от ЗЗО и разпоредбата на чл. 52 от КРБ
относно правата на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, като наред с това са в
противоречие с регламентираните в чл. 45-47 от ЗЗО
задължения на НЗОК за изплащане на извършената медицинска дейност по отношение
на здравноосигурените лица. В договора между страните, както и в цитираната нормативна
уредба не е предвидена възможност ЛЗ при достигане на определените месечни
стойности на БМП /лимити/ да преустанови работа и да откаже да осъществява
задълженията си на изпълнител на БМП по КП или други процедури. Наред с това
коректната практика за определянето на лимити от страна на НЗОК чрез РЗОК
Плевен като възложител по договорите би следвало да се извършва при сключване
на договора, а за достигането на лимитите да се информира ЛЗ преди извършване
на медицинската дейност, но и в тези хипотези остава неразрешен въпроса как ще
изпълнява задълженията си по договора за осигуряване на БМП това ЛЗ, ако е
избрано от ЗОЛ с надлежно издадено направление за хоспитализация или нуждаещо
се от спешна хоспитализация или вече е извършена такава хоспитализация, която
не би могла да бъде прекъсната и след като ЛЗ е задължено както от закона, така
и от договора да извърши своевревеменно и адекватно лечение на ЗОЛ в
съответствие с добрата медицинска практика. В конкретната хипотеза както от
представените по делото анекси към индивидуалния договор, така и от
заключението на назначената по делото СИЕ се установи, че за всеки от
процесните месеци на 2016 г., договаряните промени в Приложение № 2 относно
стойностите на дейностите и изделията в БМП са нееднократни, като в голямата си
част измененията са правени след като дейността вече е била осъществена и
здравната услуга предоставена. При така създадените отношения между страните
съдът приема, че ЛЗ – ищец не е имало възможност да откаже сключването на
анексите, но и същото е било в невъзможност да откаже спешен прием на пациенти
и да планира извършването на неспешните медицински дейности в рамките на
утвърдения бюджет след като лимитите са определени при вече извършена
медицинска дейност или в хода на извършването й. Съгласно чл. 21 ал. 4 от Методиката за плащане, посочена по-горе при
достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна
диагностика и лечение следва да се формира листа на чакащите, като за случаите
на спешна диагностика и лечение, изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК
писмено заявление за увеличаване на размера на месечната стойност на разходите
за дейностите в БМП в Приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на
стойностите за следващите месеци от тримесечието или утвърдените стойности за
следващото тримесечие, в размер до 5%. Съгласно чл. 21 ал. 5 от същата Методика
при увеличение размера на стойността на
разходите за дейностите в БМП, промените се договарят в срока за представяне в
РЗОК на отчетите за заплащане на дейността
за съответния месец. От представените по делото доказателства се
установи, че ЛЗ е изпълнило задълженията си и е формирало листа на чакащите
пациенти за планов прием, като обстоятелството, че още в началото на отчетния
месец са постъпили повече ЗОЛ за спешно лечение над определения прогнозен лимит,
което не би могло да бъде предвидено не би следвало да означава, че лечебното
заведение е длъжно да отложи лечението на пациентите за планов прием за следващ
месец или да върне пациентите за спешен прием, тъй като има планиран планов
прием. Подобен отказ ще противоречи както на поетите с договора задължения, така
и на разпоредбата на чл. 7 от ЗЛЗ, въвеждаща
задължение за всяко ЛЗ да окаже медицинска помощ на лица, явили се в
него в състояние, което застрашава техния живот, както и на разпоредбите на чл. 100 ал. 2 от ЗЗ и мл. 59в от ЗЗО, задължаващи всяко ЛЗ да извърши
възможния обем медицински дейности при всеки пациент в спешно състояние. Изрично в клаузата на чл.
182 от НРД за 2015 г. е договорено, че в
случаите, когато при преглед на пациента се установят индикации за планов прием, лекарят от
диагностично-консултативния блок/приемен кабинет на лечебното заведение следва
да определи ден за хоспитализация на пациента, който
вписва в направлението за хоспитализация. В
клаузата липсва задължение за лекаря, които приема ЗОС с направление за
хоспиталазация да извърши проверка в счетоводството на ЛЗ или в НЗОК и само в
случай, че не е достигнат месечния лимит за съответния месец да извърши
хоспитализация на пациента при планов прием. Не съществува правна възможност за
лекаря в случай, че лицето се нуждае от хоспитализация, надлежно установена с
направление да насочи същото за лечение в друго лечебно заведение, тъй като от
една страна това ще бъде в нарушение на правото на ЗОЛ на избор на лечебно
заведение, а от друга в нарушение на чл. 184 от НРД за 2015 г., в която страните са
договорили тази възможност само при
промяна на приемната диагноза или настъпило усложнение, което лечебното
заведение не може да лекува, възникнал проблем с медицинската апаратура и
оборудване или липса на съответно квалифициран медицински персонал.
Като
съобрази гореизложеното, съдът приема, че ЛЗ – ищец в качеството на изпълнител по договор за оказване на БМП по КП № 150560/18.02.2015
г. е изпълнило задълженията си по
договора като е през м. ІІІ, ІV, VІ, VІІ и Х 2016 г. оказало БМП на ЗОЛ по
конкретно посочените в Спецификациите КП, значителната част от които пациенти
са спешни случаи както по отношение на вече заплатената му БМП за съответните
месеци, така и по отношение на претендираната в настоящото производство на обща
стойност 38 769 лв., доколкото същата е част от пакета
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и НРД за 2015 г., КП по
приложените спецификации са включени в чл. 1 от договора, извършена е реално и
е отчетена в ежедневните отчети, подавани от
информационната система на ЛЗ към информационната система на НЗОК, респ.
приемани от последната и липсват доказателства за изричното й отхвърляне от
заплащане по реда на чл. 32 ал. 11 и ал. 13 от договора на основания, извън
обстоятелството, че надвишава стойността по чл. 42 от договора. След като осъществената БМП е извършена в изпълнение на сключения между
страните договор, същата следва да бъде заплатена от НЗОК независимо, че
представлява надлимитна дейност, надвишаваща бюджета на ЛЗ за съответните
месеци на 2016 г..
По изложените съображения съдът приема, че следва да бъде уважен изцяло иска
с правно основание чл. 59 ЗЗО във вр. с чл. 79 ал. 1 от ЗЗД общо за сумата от 38 769 лв., ведно със законната лихва
върху тази сума, считано от датата на подаване на исковата молба – 10.01.2019
г. до окончателното й заплащане.
При
този изход на делото на основание чл. 78 ал. 1 ГПК ответникът НЗОК гр. София
следва бъде осъден да заплати на ЛЗ - ищец направените деловодни разноски в общ
размер на 3 764 лв. съгласно
представения списък на разноските по чл. 80 ГПК и представените по делото
доказателства за тяхното извършване, от които 1 693 лв. за адвокатско възнаграждение, 1 551 лв. за
държавна такса и 520 лв. за възнаграждения на вещо лице по назначените
експертизи.
Водим от горното, Съдът
Р е ш и:
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *******, със седалище и адрес на управление: гр. София
1407, ул. “*****“ № 1 ДА ЗАПЛАТИ на „МБАЛ – кнежа“ ЕООД, ЕИК *****, със седалище и адрес
на управление: гр. Кнежа, ул. „*****“ № 4, представлявано от прокуриста В.П.Л.
на основание чл. 79 от ЗЗД вр. чл. 59 от ЗЗО общо сумата от 38 769 лв., представляваща дължимо възнаграждение за
извършена надлимитна болнична помощ на здравноосигурени лица по клинични пътеки
за м. ІІІ, м. ІV, м.VІ, м. VІІ и м. Х 2016 г. съгласно индивидуален договор №
150506/18.12.2015 г. за оказване на болнична помощ по КП, допълнително
споразумение към него № 27/20.05.2016 г. и фактури № № 1551, 1552, 1553, 1554 и
1555/18.12.2017 г., издадени от „МБАЛ – кнежа“ ЕООД, гр. Кнежа, ведно със законната
лихва тази сума, считано от датата на подаване на исковата молба – 10.01.2019
г. до окончателното й заплащане.
ОСЪЖДА на основание чл. 78 ал. 1 от ГПК НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *******, със седалище и адрес на управление: гр. София
1407, ул. “*****“ № 1 да ЗАПЛАТИ на „МБАЛ – кнежа“ ЕООД, ЕИК *****, със седалище и адрес
на управление: гр. Кнежа, ул. „*****“ № 4, представлявано от прокуриста В.П.Л.
общо сумата от 3
764 лв. за направените
по делото.
Решението подлежи на
обжалване пред Апелативен съд – гр. Велико Търново в двуседмичен срок от
връчването му на страните, с въззивна жалба.
Окръжен
съдия: