Р Е Ш Е Н И Е
№ 93
гр. Велико Търново, 07.04.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд – Велико Търново, IV-ти състав, в публично
заседание на петнадесети март две хиляди двадесет и трета година, в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: ЙОРДАНКА
МАТЕВА
при участието на секретаря Д. С.
разгледа докладваното от съдия Матева адм. дело № 767/2022 г. и за да се произнесе взе предвид
следното:
Производство по чл. 76, ал. 5 от Закон за здравното
осигуряване (ЗЗО) във връзка с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК).
Образувано е по жалба на МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД, представлявана
от управителя ***И.И., чрез *** К. М. от ВТАК, против
Заповед за налагане на санкция № РД 09-1678/17.11.2022г. на директора на
Районна здравно осигурителна каса - Велико Търново (РЗОК), в частта по т. 1, т.
2 и т. 3, в която на основание чл. 414, ал. 3 от НРД 2020-2022 за медицинските
дейности във връзка с чл. 74, ал. 5 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО), на
жалбоподателя са наложени три отделни санкции „финансова неустойка“ в размер на
по 200,00 лева всяка, или общо в размер на 600,00 лева, за три отделни
нарушения на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 година и Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО) - по чл. 292, т. 6, буква „б“ от НРД
2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.
В жалбата и в съдебно заседание от оспорващата страна се релевират оплаквания за незаконосъобразност на оспорената
заповед в обжалваната част поради издаването й при допуснати съществени
нарушения на административнопроизводствените правила
и в противоречие с материалния закон. Намира оспорения индивидуален
административен акт за немотивиран, като фактически и правни основания за
издаването му не се съдържали и в придружаващите документи, което довело до
невъзможност да разбере твърдяното нарушение и накърняване на правото му на
защита. По същество се твърди незаконосъобразност на процесната заповед в
обжалваните части - визираните в т. 1, т. 2 и т. 3 от същата нарушения (по чл. 292, т. 6, буква „б“ от НРД 2020-2022 за МД във
връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО), тъй като е
спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клинична пътека № 49 по отношение на
всичките трима пациенти. Според жалбоподателят от страна на административния
орган не е отчетено обстоятелството, поради което в медицинската документация и
на тримата пациенти не е отразен резултат от проведено изследване „спирометрия“ (функционално изследване на дишането – ФИД), а
именно – липсата на активно участие и съдействие от пациентите. Предвид
обективната невъзможност за извършване на ФИД, по решение на лекуващите лекари
е извършено друго аналогично изследване – кръвно – газов анализ (КГА), което
установява същите релевантни данни за пациентите, от които е видно, че след
лечението се нормализирало дишането на пациентите и същите били дехоспитализирани. Изтъква, че не са манипулирани данни и
не са извършвани фиктивни изследвания, а обстоятелствата, поради които не е
извършена ФИД и на тримата пациенти са надлежно отразени в историята на
заболяването, като е осигурено адекватно проследяване на същите. Предвид така
изложените съображения, моли заповед за налагане на санкция в обжалваната част
да бъде отменена като незаконосъобразна.
В съдебно заседание, жалбоподателят, чрез процесуалния си представител *** М.,
поддържа жалбата по изложените в нея мотиви, които доразвива в представени по
делото писмени бележки. Претендира присъждане на направените по делото
разноски, за които представя
списък. Прави възражение за прекомерност
на претендираното от ответната страна възнаграждение.
Ответникът по жалбата - директорът на РЗОК - Велико Търново, чрез
процесуалния си представител ***Т., оспорва жалбата като неоснователна.
Посочва, че процесният индивидуален административен
акт е издаден от компетентен орган, в кръга на неговите правомощия и при
спазване на административнопроизводствените правила и
материалноправните разпоредби. В представен по делото
писмен отговор на жалба излага подробни съображения за доказаност
на трите констатирани нарушения, за които нарушения с оспорената заповед са
наложени съответните санкции. Претендира разноски, за които представя списък.
Съдът, като взе предвид становищата на страните и доказателствата по
делото, включително тези в административната преписка, обсъдени поотделно и в
тяхната съвкупност намира за установено от фактическа страна следното:
Между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от
директора на РЗОК – гр. Велико Търново и оспорващото дружество е сключен
Договор № 040459/24.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, по силата на който изпълнителят
МБАЛ "Св. Иван Рилски - Горна Оряховица" ЕООД се е задължил да оказва
медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД
за медицинските дейности за 2020 – 2022г. и амбулаторни процедури от приложение
№ 18 „Амбулаторни процедури“ на НРД 2020-2022 г., като в чл. 1, ал. 2 от
договора, възложителят - НЗОК се е задължил да заплаща тези дейности на
изпълнителя.
Със заповед № РД 09-1466/13.10.2022 г. на директора на РЗОК – Велико
Търново, на основание чл. 72, ал. 2
от ЗЗО е разпоредено
извършването на проверка на лечебно заведение за болнична помощ МБАЛ „Св. Иван
Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД, със срок на проверката от 13.10.2022 г. до 28.10.2022
г., като са определени вида и обхвата на проверката и конкретно са посочени
задачи – проверка на отчетна дейност месец юли 2022г. В заповедта е посочено,
че проверката следва да се извърши от ***В.Е.В.- контрольор, С.С.Г.– контрольор, С.Г.Н.– контрольор и В.С.Д.– контрольор.
Заповедта в връчена на ***И.И.– управител на МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД, на 13.10.2022
г., видно от отбелязването на гърба на същата (л. 192
от делото).
Резултатите от извършена проверката са обективирани
в Констативен протокол БП № 266/24.10.2022 г. (л. 18 и сл. от делото). При проверката са
констатирани четири отделни нарушения, три от които процесните,
изразяващи се в следното:
1.
За периода от 28.06.2022 г. до 03.07.2022 г. в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна
Оряховица“ ЕООД е хоспитализирано ЗОЛ Р.А.а с ЕГН **********
по КП № 49 „Бронхиолит при
лица в детската възраст" с ИЗ № 3947/2022 и окончателна диагноза по МКБ
10: J21.9 „Остър бронхиолит, неуточнен“, като в ИЗ
липсвали данни за извършена „Спирометрия“ съгласно
диагностично – лечебният алгоритъм, според който такова изследване се извършва при
деца над 8 години преди дехоспитализацията. Според
проверяващите органи са нарушени изискванията на чл. 292, т. 6 буква „б"
от НРД за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от 330,
което осъществява състава на нарушението по смисъла на чл. 414, ал. 3 от НРД за
МД за 2020-2022 година. Прието е, че на основание чл.76б, ал. 1 от ЗЗО и чл. 390,
ал. 1 от НРД, във връзка с чл. 27 (1) от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. на
Управителя на НЗОК и чл. 410, ал. 1 от НРД 2020-2022 г. за медицинската дейност,
сумата по тази клинична пътека за ИЗ №3947/2022 г., заплатена от НЗОК/РЗОК на
лечебното заведение за дейност през м. юли 2022г. в размер на 1 135,49 лв.,
следва да бъде възстановена в бюджета на НЗОК.
2.
За периода от 08.07.2022 г. до 13.07.2022 г. в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна
Оряховица“ ЕООД е хоспитализирано ЗОЛ С.Я.с ЕГН ********** (неправилно посочено като 040621****) по КП
№ 49 „Бронхиолит при лица в детската възраст" с
ИЗ № 4184/2022 г. и окончателна диагноза по МКБ 10: J21.9 „Остър бронхиолит, неуточнен“, като в ИЗ липсвали данни за
извършена „Спирометрия“, съгласно диагностично –
лечебният алгоритъм, според който такова изследване се извършва при деца над 8
години преди дехоспитализацията. Според проверяващите
органи са нарушени изискванията на чл. 292, т. 6 буква „б" от НРД за МД
2020-2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от 33О, което осъществява
състава на нарушението по смисъла на чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022
година. Прието е, че на основание чл.76б, ал. 1 от ЗЗО и чл. 390, ал. 1 от НРД,
във връзка с чл. 27 (1) от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. на Управителя на
НЗОК и чл. 410, ал. 1 от НРД 2020-2022 г. за медицинската дейност, сумата по
тази клинична пътека за ИЗ №4184/2022 г., заплатена от НЗОК/РЗОК на лечебното
заведение за дейност през м. юли 2022г. в размер на 1 135,49 лв., следва
да бъде възстановена в бюджета на НЗОК.
3.
За периода от 04.07.2022 г. до 09.07.2022 г. в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна
Оряховица“ ЕООД е хоспитализирано ЗОЛ К.А.с ЕГН **********
по КП № 49 „Бронхиолит при
лица в детската възраст" с ИЗ № 4084/2022 г. и окончателна диагноза по МКБ
10: J21.9 „Остър бронхиолит, неуточнен“, като в ИЗ
липсвали данни за извършена „Спирометрия“, съгласно
диагностично – лечебният алгоритъм, според който такова изследване се извършва при
деца над 8 години преди дехоспитализацията. Според проверяващите органи са нарушени
изискванията на чл. 292, т. 6 буква „б" от НРД за МД 2020-2022 г., във
връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от 330, което осъществява състава на
нарушението по смисъла на чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 година. Прието
е, че на основание чл.76б, ал. 1 от ЗЗО и чл. 390, ал. 1 от НРД, във връзка с
чл. 27 (1) от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. на Управителя на НЗОК и чл.
410, ал. 1 от НРД 2020-2022 г. за медицинската дейност, сумата по тази клинична
пътека за ИЗ №4084/2022 г., заплатена от НЗОК/РЗОК на лечебното заведение за
дейност през м. юли 2022г. в размер на 1 135,49 лв., следва да бъде
възстановена в бюджета на НЗОК.
4. За периода от 18.07.2022 г. до 20.07.2022 г. в МБАЛ „Св.Иван Рилски –
Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализирано ЗОЛ В.Н.с ЕГН
********** по КП №138 „Оперативно лечение на заболявания
в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“ с ИЗ №
4400/2022 и окончателна диагноза по МКБ 10: Н 66.0 „Остро гнойно възпаление на
средното ухо“, като съгласно диагностично – лечебният алгоритъм е следвало да
бъде извършена рентгенография на сърце и бял дроб, когато е необходима;
рентгенография/КАТ/МРТ на нос и околоносни кухини, мастоиден израстък до 12-24 час от началото на
хоспитализацията на пациента, каквато рентгенография не е отразено да е била
извършена на пациента в епикризата. Според
проверяващите органи са нарушени изискванията на чл. 293, ал. 3, т. 6 от НРД
2020-2022, във връзка с чл. 55, т. 5 от ЗЗО, което осъществява състава на
нарушението по смисъла на чл. 416, ал. 3 санкция „финансова неустойка" в
размер от 200 до 500 лв. от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г.
За останалите проверени случаи на хоспитализирани пациенти контролният екип
не е констатирал нарушения на НРД за медицински дейности 2020-2022 г.
Констативният протокол с тези констатации са връчени на управителя на
лечебното заведение - ***И.И., на 24.10.2022 г.,
който не е депозирал възражение против тях.
Във връзка с този протокол е издаден и Протокол за неоснователно получени
суми ПНПС № 267/24.10.2022г. от посочените финансови инспектори, при което позовавайки се на по-горе
описания констативен протокол, те са приели, че изпълнителят на болнична
медицинска помощ следва да възстанови сума общо в размер на 3 406,47 лева. На 02.11.2022
г. този протокол е връчен на жалбоподателя.
Въз основа на Констативен протокол БП № 266/24.10.2022 г. и Протокол за
неоснователно получени суми ПНПС № 267/24.10.2022г., възприемайки изцяло
констатациите за извършени нарушения, директорът на РЗОК – Велико Търново е
издал оспорената в настоящото производство Заповед № РД 09-1678/17.11.2022 г.,
с която на МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД, представлявано от ***И.И., на основание чл. 414, ал. 3 от НРД 2020-2022 за
медицинските дейности във връзка с чл. 74, ал. 5 от Закон за здравното
осигуряване (ЗЗО) са наложени общо 4 броя санкции „финансова неустойка“ в размер на
по 200,00 лева всяка, в общ размер на 800,00 лева.
Заповедта е връчена на дружеството чрез писмо с обратна разписка на 21.11.2022 г. (л. 203 от делото). Жалбата срещу тази заповед
е подадена от лечебното заведение, чрез ответника, на 05.12.2022 г. и въз
основа на нея е образувано настоящото съдебно производство. Издадената от директорът
на РЗОК – Велико Търново заповед за налагане на санкция се оспорва единствено в
частите по т. 1, т. 2 и т. 3, в които на лечебното заведение са
наложени санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200,00 лева всяка, или
общо в размер на 600,00 лева, за трите отделни нарушения по чл. 292, т. 6, буква „б“ от НРД 2020-2022 за МД във
връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.
Като писмени доказателства по делото са приети материалите, съдържащи се в
административната преписка, изпратена с писмо изх. № 11-00-128/08.12.2022 г. на
Районна здравноосигурителна каса - Велико Търново, както и представените от
процесуалния представител на жалбоподателя извлечение от информационната
система на МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД и Ценоразпис на
платените медицински и административни услуги в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна
Оряховица“ ЕООД.
В съдебната
фаза на производството по искане на жалбоподателя в качеството на свидетели
бяха разпитани ***Е.А.А. - началник на детско
отделение в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“
ЕООД и ***И.К.А. - лекар в педиатричното отделение на болницата.
В своите
показания св. А. разяснява начина на извършване на ФИД като посочва, че това е
едно субективно изследване, което много често не зависи от възрастта на детето,
а от неговото поведение, което понякога не позволявало неговото извършване.
Отбелязва, че при ФИД се изисква дълбоко вдишване, прилепване на устата към
мундщука и възможно най-силно издишване, което могат да го направят деца и под
8 годишна възраст, но много деца не могат и над тази възраст. При спирометрията показател е обемът между издишан въздух за 1
секунда и общия обем въздух издишан през апарата, като се приема, че
продължителността на едно издишване за дете на тяхната възраст е около 5-6
секунди, а самият резултат се отчита автоматично чрез компютърната система.
Свидетелката разяснява и особеностите при изследването на киселинно-алкалното
равновесие, което от своя страна дава информация за насищането на кислород в кръвта
и сатурацията и се извършва като се изследвала кръв
от смесен източник - взема се смесена проба от лаборантите от клиничната
лаборатория на болницата от вената и артерията на пациента, като самото
изследване се извършва непосредствено след вземането на кръвта, за да няма
съсирвания на кръвта. Според св. А. кръвно-газовият анализ напълно може да замести
спирометрията и да даде данни, че пациентът (детето)
диша добре. По отношение на процесните трима пациенти
посочва, че при опитите за ФИД на С.Я. и Р.А.е
присъствала лично, в което изследване участвал ***А. и който активно опитвал да
направи спирометрията, но безуспешно. При извършване
на спирометрията на третото дете - К.А., участвала ***Р.Б.,
като св. А. не била пряк свидетел на опитите, но заявява, че няма никакви
съмнения в начина на извършване и усилията на лекаря за успешното му извършване.
Допълва, че най – голямото дете (С.Я.) имало болки в кръста и в крайниците като
било и епилептик, за което са провеждани и консултации с невролог и предвид
това му състояние нямало как активно да участва в самото изследване ФИД (функционално
изследване на дишане). Предвид поведението на пациентите не било направено функционално
изследване на дишане, а вместо него кръвно – газов анализ на кръвта, който предоставял
същата информация като спирометрията и от него
лекарят можел да направи адекватен извод за подобрение на състоянието на
пациента. Посочва, че за кръвното изследване не се налагала отделна
манипулация, тъй като присъствало в самия алгоритъм и в задължителните
изследвания преди изписването на детето.
Вторият
разпитан по делото свидетел ***А. посочва, че бил лекуващ лекар на С.Я., който
към онзи момент бил под 18 години, и на Р.А., която била на 8 години. Според
показанията на свидетеля Р.А. се страхувала от изследването, постоянно се
дърпала и въпреки усилията да я предразположат с медицинската сестра и майка й,
опитите за извършване на ФИД били неуспешни. Отказала да лапне мундщука, за да
издиша въздух. По отношение на пациента С.Я.отбелязва, че същият реагирал
несериозно, постоянно се смеел, не изпълнявал команди и заявил, че го болят
кръста и гърба. Свидетелят посочва, че като дали мундщука на С.Я.издишал въздух
няколко пъти, но без да вдиша и по тази причина се отказали да продължат
изследването. След като били направени няколко неуспешни опити за спирометрията на двете деца, св. ***А. решил да пристъпи
към алтернативен вариант и на децата били извършен кръвно-газов анализ като резултатите
от изследванията им показали, че белият дроб бил добре и непровеждането на ФИД
не било от фатално значение. Отбелязва, че често се случвало децата да не могат
да участват активно в извършването на спирометрията и
това налагало алтернативи.
По искане на
процесуалния представител на жалбоподателя е назначена и изслушана
съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), по която вещото лице, след като извърши
проверка на материалите по делото, да даде отговор формулираните в жалбата до
съда въпроси. В експертното заключение вещото лице – педиатър и специалист по
детска пневмология и фтизиатрия
разяснява същността на изследването спирометрия,
начина на извършване, особеностите на извършване при пациенти в детска възраст,
както и противопоказания за осъществяването му. Според експерта неправилно
извършена спирометрия би довела до грешна преценка за
състоянието на пациента. От прегледа на медицинската документация по делото за
тримата пациенти вещото лице е установило, че спирометрията
не е извършена поради възрастовите особености на пациентите и липса на
сътрудничество, а не поради пропуск. Направеният вместо това кръвно – газов анализ
обаче позволява да бъде измерено количеството на кислорода, въглеродния диоксид
и рН в кръвта, като той е един от най-полезните
диагностични тестове и единствен, с който може да бъде поставена диагнозата
„дихателна недостатъчност“, включително да бъде уточнена причината за тази
дихателна недостатъчност. Пациентите били дехоспитализирани
в добро общо състояние и при липса на медицински риск. Заключението на вещото
лице е прието без възражения от страните.
Приетите по делото доказателства ще
бъдат обсъдени по съществото на разглеждания спор.
При така установената фактическа обстановка, съдът намира жалбата за
допустима, като подадена в законоустановения срок, от
адресата на акта, до компетентния съд.
Разгледана по същество
жалбата е основателна по следните мотиви:
При
преценката на законосъобразността на обжалвания административен акт, на
основание чл. 168 във вр. чл. 146 от АПК, съдът е
длъжен да осъществи пълна служебна проверка за валидността и
законосъобразността му.
Оспорената
в настоящото производство заповед е издадена от компетентен орган по смисъла на
чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл. 422, ал. 1 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. –
директора на Регионална здравноосигурителна каса – Велико Търново.
Същата е обективирана в писмена форма и съдържа предвидените в чл.
59, ал. 2 от АПК реквизити. Противно на доводите на жалбоподателя, в същата са
изложени както фактическите, така и правните основания, като поотделно за всяка
една санкция е посочена конкретната разпоредба, която е счетена за нарушена,
както и констатираните факти. Вписаните фактически и правни обстоятелства обективират ясно волята на административния орган,
позволяват да бъде упражнено правото на защита на жалбоподателя, както и да
бъде осъществен съдебен контрол за законосъобразност на административния акт.
При
издаването на заповедта и в хода на развилото се административно производство
не са допуснати съществени процесуални нарушения, които да опорочат крайния
административен акт и да са основание за неговата отмяна. Производството е
инициирано въз основа на заповед на директора на РЗОК – В. Търново за
извършване на тематична проверка на МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД.
Направената проверка е в съответствие с изискванията на чл. 74, ал. 2 и ал. 3
от ЗЗО, като извършените действия са в правомощие на осъществилите я длъжностни
лица. За резултатите от проверката е издаден Констативен протокол БП №266/24.10.2022г.
и ПИНП № 267/24.102022 г., връчени на проверяваното лечебно заведение, което не
е изразило писмено становище по направените от длъжностните лица констатации в
7-дневения срок от връчването му. КП отговаря на изискванията на чл. 74, ал. 3
от ЗЗО и въз основа на него е издадена процесната заповед за налагане на
санкция от 17.11.2022г.
По отношение
на материалната законосъобразност на акта, съдът намира следното:
Предмет на
настоящото производство е Заповед за налагане на
санкция № РД 09-1678/17.11.2022 г. на директора на Районна здравно осигурителна
каса - Велико Търново, в частта по т.1, т.2 и т.3, в която на основание чл. 414,
ал. 3 от НРД 2020-2022 за
медицинските дейности във връзка с чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, на жалбоподателя са
наложени три отделни санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200,00 лева
всяка, или общо в размер на 600,00 лева, за три отделни нарушения на НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 година и Закона за здравното осигуряване
(ЗЗО) - по чл. 292, т. 6, буква „б“ от НРД 2020-2022 за МД във
връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. В обжалваните т. 1 – т. 3 от
заповедта е прието, че не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм по КП № 49
„Бронхиолит при лица в детска възраст“ за пациент Р.А.а
с ИЗ № 3947/2022, пациент С.Я.с ИЗ № 4184/2022 и пациент К.А.с ИЗ № 4084/2022, тъй
като по всяко от посочените ИЗ липсвали данни за извършена спирометрия.
Не е спорно обаче, че на същите пациенти, преди изписването е направено друго
изследване – КГА, данните от които потвърждават подобряване на състоянието им и
нормалните показатели на дишането.
Според
нормата на чл. 292 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., клиничните
пътеки се състоят от изброените основни компоненти, които са задължителни за
изпълнение от лечебните заведения, един от които съгласно т. 6, буква “б“ е
диагностично-лечебен алгоритъм, съобразен с утвърдените медицински стандарти
или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. Тоест, диагностично-лечебният
алгоритъм безспорно съставлява основен компонент, който е задължителен за
изпълнение от лечебното заведение. Диагностично-лечебният алгоритъм е
съществена част от всяка клинична пътека и заплащането й от НЗОК зависи от
коректното и законосъобразно извършване на предвидените в нея медицински
дейности. Нормативно предвидените критерии за завършеност на диагностично-лечебният
алгоритъм са гаранция за запазване правата на пациентите и при неизпълнение от страна на лечебното
заведение, съгласно чл. 352, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 –
2022 г., дейностите по клиничната пътека не се заплащат от НЗОК.
В
случая между страните не е спорно, че и тримата пациенти (Р.А.а, С.Я.и К.А.) са
приети в педиатричното отделение на МБАЛ „Св.
Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД
по КП № 49 „Бронхиолит при лица в детска възраст“,
както и че са били налице условията за хоспитализация на клиничната пътека,
съгласно приложение № 17 към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година. Не
е спорно и обстоятелството, въпреки че за едно от децата е посочено грешно ЕГН
в акта, че към датата на прием за лечение в лечебното заведение и трите лица са
били под 18 – годишна възраст (Р.А.а – 12 г., С.Я.– 17 г. и К.А.– 14 г.), при
което са били хоспитализирани в педиатричното отделение на болничното заведение
съгласно т. I, подточка 3 от приложение № 17 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г. относно КП № 49 „Бронхиолит при лица в
детска възраст“.
Спорно
в настоящото производство е дали жалбоподателят е спазил диагностично-лечебния
алгоритъм по КП № 49 „Бронхиолит при лица в детска
възраст“ при оспорените три случая, което е условие лечебното заведение да
получи заплащане от НЗОК за предоставената медицинска грижа. Тези три случая от
процесната заповед, както
се каза няколкократно, касаят КП № 49 „Бронхиолит при
лица в детска възраст“. В случая, за да приеме, че не е изпълнен диагностично-лечебния
алгоритъм за клиничната пътека по отношение на всичките трима пациенти,
административният орган се позовава на липсата на данни за извършена „спирометрия“ преди хоспитализацията на пациентите – деца. Според
Приложение № 17 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. изследването „спирометрия“ е посочено под номер **89.37 в блок Кодове на
основни процедури по МКБ-9 КМ и служи за определяне на витален капацитет –
количеството въздух, което може да бъде издишанo след
дълбоко вдишване.
От представената
по делото документация се установява, че пациентката Р.К.А. с ИЗ № 3947/2022г. е
била хоспитализирана на 28.06.2022 г., пациентът С.С.Я. с ИЗ № 4184/2022 г. е
хоспитализиран на 08.07.2022 г., а пациентът К.Д.А.с ИЗ № 4084/2022 г. е приет
за болнично лечение на 04.07.2022 г., като и тримата са с една и съща диагноза
- „остър бронхиолит, неуточнен“ с код J29.9. От приложените към ИЗ
писмени доказателства и съобразно вписванията в листа за наблюдение на болните
през болничния престой се установява, че по отношение на Р.А. е направен опит от
***А. за извършване на ФИД (функционално изследване на дишане) или т.нар „спирометрия“ на 02.07.2022 г. – ден преди изписването й от
лечебното заведение (03.07.2022 г.), но същият е неуспешен поради това че
„детето не може да участва активно в извършването му“ (цит.).
Същата причина за неуспешния опит за извършване на ФИД се съдържа и в листа за
наблюдение на пациента С.Я., видно от който по отношение на това лица са
направени дори два опита за процедурата – на 09.07.2022г. (ден след приемането
му за лечение) от д –р Б.и на 12.07.2022 г. (ден преди изписването му) от ***А..
По отношение пациента К.А.опитът за ФИД е извършен на
08.07.2022 г. (ден преди изписването му) от ***Б.като причина за неуспеха е
посочена „невъзможността на съдействие от страна на детето.
Всъщност,
това че изследването „спирометрия“ или още т.нар. ФИД
не изпълнено по отношение на всичките трима пациенти не е спорно по делото, но
в случая като се има предвид видът на КП и като се отчете обстоятелството, че
се касае за деца, от административния орган изобщо не са изследвани и
установени причините, поради които това изследване не е проведено, които
впрочем са надлежно отбелязани в медицинската документация, нито са отчетени съображенията
относно наложилото се специфично алтернативно изследване – кръвно газов –
анализ, данните от което въобще не става
въпрос да отчетени, както и че в случая реално няма неизвършени отчетени процедури
и за злоупотреба с бюджета на НЗОК чрез произволно назначаване на по-скъпи
изследвания.
В
своите показния разпитаните по делото двама свидетели разясняват причините,
поради които процедурата не е изпълнена успешно. Така според св. А., който е и лекарят,
направил опитите за ФИД по отношение на двама от тримата пациенти – на Р.А. и на С.Я., въпреки усилията същите да бъдат
предразположени за извършване на самото изследване, което предполага пациента
да лапне мундщука, за да вдиша и след това да издиша въздух, няколкократните
опити били неуспешни. Според свидетеля пациентката А.а се страхувала от
изследването, а Я. постоянно се смеел и не изпълнявал команди като същият
издишал въздух, без преди това да вдиша. Тези показания изцяло съответстват с
показанията на св. А., която присъствала лично на опитите на св. А. да извърши
изследването, но предвид поведението на пациентите, спирометрия
не била успешно проведена. По отношение на третото дете К.А., св. А.а посочва,
че няма преки наблюдения от опитите на ***Б.за извършване на процесното изследване, но няма никакви съмнения в начина на
извършване и усилията на лекаря за успешното му извършване. Съдът изцяло
кредитира показанията на разпитаните по делото двама свидетели като преки и непротиворечеви по между си, в съответствие със събраните
по делото доказателства като намира, че от страна лекарите в педиатричното
отделение при жалбоподателя, е направено всичко необходимо, за да бъдат предразположени
тримата пациенти, за да може успешно да бъде извършено измерване на дишането след прекаран бронхиолит, но поради независещо от тях причини тази
процедура е неуспешна. От заключението на вещото лице ***К. по назначената съдебно-медицинска
експертиза, която съдът кредитира като компетентно и безпристрастно дадено,
става ясно, че спирометрията е изследване за оценка
функцията на белия дроб, която се осъществява със специален апарат – спирометър, и се използва за скрининг,
диагностика и проследвяване на пациенти с белодробни
заболявания, какъвто всъщност е бронхиолитът, в т.ч.
служи за измерване ефекта от болестта върху дишането. Вещото лице е
категорично, че се касае за изследване, което изисква съдействие от пациента,
като при децата това е още по-сложно предвид възрастта им. Според описаната от
св. А. процедура за извършване на изследването, което изцяло се припокрива и от
посочения от вещото лице начин на осъществяването на спирометрията,
се изисква максимално дълбоко вдишване, максимално рязко издишване и след това
продължително издишване докрай поне от 6 секунди и необходими поне три опита на
това действие, което съдът намира, че е
трудно за изпълнение, дори невъзможно, доколкото в процесния случай се касае за
пациенти - деца в
училищна възраст, едното от които дори е диагноза „епилепсия“ (С.Я.– 17 г.), при
която според вещото лице е още по – трудно извършването на самото изследване
правилно, така че да отчете достоверни резултати. Безспорно е, че самото
изследване, при така описания начин на извършване, изисква активното участие на
изследвания пациент, а успешното му провеждане изцяло зависи от волята и
поведението на пациентите. В този смисъл изцяло несъстоятелни са наведените от
процесуалния представител на ответника в писмената защита доводи, че
провеждащите изследването лекари е можело да използват „различни интерактивни
стимулиращи софтуерни програми с игри на екрана“, които да подпомогнат
изпълнението на ФИД при децата. Самото изследване на дишането чрез спирометъра изисква пълно съсредоточване
и концентрация от страна на пациента, чуваемост и изпълнение на дадените от
лекаря команди в точно определен момент (вдишване, издишване), което при
използването на екранни устройства спрямо пациенти в детска възраст и то при
изследване, изискващо тяхното активно участие, не би оказало необходимото положително
въздействие върху поведението им, напротив, детето би било още по - разсеяно и
некомуникативно, а този метод е неефективен и напълно неподходящ в случая. И
двамата лекари, провели опитите за извършване на спирометрията,
имат дългогодишен опит в детското отделение на Горнооряховската болница, същите
са педиатри и като такива ежедневната им работа е свързана с лекуването на деца
с респираторни заболявания, в т.ч и на такива в невръстна възраст, при което за
съда не остава никакво съмнение в опита на тези лекари с работата с деца и професионалното
отношение към тях, още повече, че техните показания изцяло се потвърждават и от
заключението на вещото лице по делото.
Както
се каза, от събраните по делото писмени и гласни доказателства по несъмнен
начин се доказа, че и тримата пациенти не са оказали необходимото съдействие за
правилното извършване на спирометрията, а
неправилното извършване на процедурата съдът намира, че крие риск от неточни и
погрешни резултати, които ако бяха отчетени от лекуващите лекари, биха довели
погрешни констатации за здравословното състояние на пациентите, а от там и до погрешни
изводи за проведеното лечение. Предвид поведението на пациентите Р.К.А. с ИЗ №
3947/2022 г. , С.Я.с ИЗ №4184/2022 г. и К.Д.А.с ИЗ № 4084/2022 г., въобще не е било
възможно функционално изследване на дишане с апарат, поради което е извършен
кръвно – газов анализ, който според СМЕ позволява да бъде адекватно измерено
количеството на кислорода (О2), въглеродния диоксид (CO2) и pH
в кръвта или иначе казано, от това кръвно изследване също може да бъде
направена оценка за състоянието на дихателната система на пациентите в посока
подобрение или влошаване. Т.е при извършен кръвно-газов анализ се установяват
абсолютно идентични показатели в състоянието на пациента, каквито биха се
установили и при една успешно проведена спирометрия.
А неизвършването на последната в конкретните три случаи не е било от съществено
значение, доколкото според медицинската документация и проведените кръвни
изследвания, дихателната система на пациентите функционира нормално, поради
което и същите са дехоспитализирани без медицински
риск. Освен това, видно от приложените лабораторни резултати на тримата
пациенти, специфично кръвно изследване (кръвно - газовият анализ) е извършен
непосредствено преди изписването им, като самото изследване е част от
изследването за измерване на артериални кръвни газове, и за провеждането му
дори не било необходима повторна манипулация в лабораторията, която да травмира
допълнително децата. Съдът изцяло кредитира представените по делото епикризи на тези трима пациенти, които не са оспорени в
настоящото производство, и същите имат материална доказателствена сила на
официален документ по чл. 179 от ГПК. В тях изрично е записано, че към датата
на изписване пациентите са афебрилни, без хрипове, отзвучаване
на клиничните симптоми,, повлияване на физикалната
белодробна находка и нормализиране на стойностите на кръвно-газовия анализ,
което означава, че са изпълнени и критериите за тяхната дехоспитализация.
Видно
от представения от процесуалния представител на жалбоподателя Ценоразпис на
платени медицински и административни услуги в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД посоченият под номер 124 ФИД
на деца над 8 г. е 12 лева, а кръвно – газовият анализ, който е под номер 239 в
ценоразписа се заплаща в размер на 10 лева, т.е. извършеното от специалистите
изследване дори се заплаща по – малко, отколкото неизвършеното съответно и
средствата, които НЗОК би платила на жалбоподателя са по-малко. Принципно,
според направеното
отбелязване в този ценоразпис, същият е утвърдени със Заповед № 589/12.12.2022г. и е в сила от 19.12.2022г., т.е. е неотносим към периода на престой в болницата на тримата
пациенти през месец юни-юли 2022г. Въпреки това, в случая не става въпрос за
отчетена, но неизвършена процедура, нито за недобросъвестно поведение от страна
на жалбоподателя, а за обективна невъзможност по независещи от лекарите в лечебното
заведение причини за извършване на спорното изследване на дихателната система
на децата с апарат, което е истинско предизвикателство за специалистите спрямо процесните трима пациенти – деца, едното от които дори с
придружаващо заболяване - епилепсия, усилията на лекуващите лекари са големи, а
резултатът – неясен, а в повечето случаи, според вещото лице дори и неуспешен,
каквито са и процесните три случая.
В
Заповед за налагане на санкция № РД 09-1678/17.11.2022 г. на директора на
Районна здравно осигурителна каса - Велико Търново е прието, че в трите
клинични случаи, описани в ИЗ № 3947/2022г., №4184/2022 и №4084/2022, не бил
изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, тъй като не била проведена „спирометрия“, каквото изискване според административния
орган е залегнало в структурата на КП. Този извод е и незаконосъобразен. В
приложение № 17 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. е посочено, че
клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две
основни диагностични процедури, от които една задължителна: **89.54 или **89.65
или **89.66 или **90.59,
и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни
процедури по МКБ-9 КМ. Измежду посочените диагностични процедури дори не
фигурира изследването „спирометрия“, което е под
номер **89.37 в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. В компетентността
на лекуващия лекар е да определи коя от изброените комбинации (вариации) на
диагностични процедури да избере при конкретното лечение. А според неоспореното
заключение на вещото лице д – р К., във всички изброени случаи са проведени
изискуемите минимален брой диагностични процедури и определените в КП минимален
брой терапевтични процедури.
Така
от приложените към делото документи по ИЗ № 3947/2022 г., се установява, че още
на сутринта, в деня на приемането (28.06.2022 г.) за лечение в педиатричното
отделение на МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна
Оряховица“ ЕООД, на пациентката
Р.К.А. e извършен
COVID-19 бърз антигенен тест, направени са
кръвни изследвания, включващи ПКК (левкоцити, еритроцити, хемоглобин, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH,
MCHC) с ДКК, СУЕ, изследвания за фосфор – серум, глюкоза
и CRP и попадащи под № **90.59 в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ и
изследване на урина. На пациентката са измервани и артериални кръвни газове, включващ и кръвно-газов анализ, посочено под
номер **89.65 в блок кодовете. От приложените резултати от лабораторни
изследвания се установява, че горните изследвания на кръв и урина са повторени
на 01.07.2022г. От ИЗ се установява, че на 30.06.2022г. на пациентката е измерена
и сатурацията с пулсоксимитър
с код **89.54 в блок кодовете по КП. От протокол № 943/01.07.2022 г. е видно,
че поради оплаквания в областта на корема на Р.А. е извършена ултразвукова
диагностика на корем и ретроперитонеум. От епикризата, раздел проведено лечение, се констатира, че на
пациентката е вливан антибиотик – Цефтриаксон 1 гр. –
2х1г., която процедура е посочена под № *99.21 в блок кодовете; поставени са
инжекции с дексаметазон 2 амп.
– х 1 амп./дневно, посочен под №*99.23 в блок
кодовете, както и инхалации със салбутамол – 3х1
впръскване и пулмикорт чрез небулайзер,
попадащи съответно под № *93.94 и *93.96 от блок кодовете. Изписан е сироп за
кашлица и температуропонижаващ препарат. От така
изложеното се установява, че по отношение на тази пациентка са извършени три
диагностични процедури, съответно с МКБ кодове **90.59, **89.54 и **89.65
(едната, от които е задължителна) и четири терапевтични процедури с кодове **99.21,
*99.23, *93.94 и *93.96 (при минимум две такива), което надминава минималните
изисквания за завършеност на КП № 49 „Бронхиолит при
лица в детска възраст“.
От
документи по ИЗ № 4184/2022 г., касаещи пациента С.Я., се установява, че в деня
на хоспитализацията (08.07.2022 г.) е
направен COVID-19 бърз антигенен тест, а от приложните в ИЗ резултати от
лабораторни изследвания са изследвани кръвни показатели (в т.ч. левкоцити,
еритроцити, хемоглобин, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC) с ДКК, СУЕ, изследвания за фосфор – серум, глюкоза и CRP, попадащи под № **90.59 в блок кодовете,както
и изследване на урина от 08.07.2022 г. На
пациента са измерени артериални кръвни газове, посочени под номер **89.65 в
блок кодовете, както и е извършен кръвно-газов анализ. Изследванията ПКК и CRP са повторени на 10.07.2022г., а измерването
на артериални кръвни газове на 13.07.2022г. Видно от рентгеново изследване от 08.07.2022г. е, че на С.Я.е
направена и ретгенография на гръден кош и бял дроб, което
изследване е посочено под №**87.44. Поради оплаквания в областта на кръста на
11.07.2022г. е направена ретгенография на лумбални прешлени. От епикризата, частта проведено лечение, се установява, че на
този пациент са вливани антибиотик– Цефтриаксон 1 гр.
– 2х1г., която процедура е посочена под №*99.21 в блок кодовете; поставени метилпреднизолон - х 1 амп./дневно,
посочен под №*99.23 в блок кодовете, както и инхалации със салбутамол
– 2х2 впръскване, попадащи под № *93.94 от блок кодовете. От изложеното до тук
се установява, че по отношение и на този пациент са извършени три диагностични
процедури, съответно с МКБ кодове **90.59, **89.65 и **87.44 (едната, от които
е задължителна) и три терапевтични процедури с МКБ код **99.21, №*99.23 и №
*93.94, което покрива минималните изисквания за завършеност на КП № 49 „Бронхиолит при лица в детска възраст“.
Що
се отнася до третия пациент К.Д.А., от приложените по ИЗ № 4084/2022 г.
документи и резултати от лабораторни изследвания се установява, че в деня на
прием за лечение (04.07.2022 г.) в болничното заведение на пациента са
изследвани кръвни показатели (в т.ч. левкоцити, еритроцити, хемоглобин, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH,
MCHC) с ДКК, СУЕ, изследвания за фосфор – серум, глюкоза
и CRP, попадащи под № **90.59 в блок кодовете, както и измерване на артериални кръвни
газове, в т.ч. кръвно-газов анализ, което изследване е посочено под номер
**89.65 от блок кодовете, и изследване на урина от 05.07.2022г. и 07.07.2022г. Изследванията ПКК, CRP и измерване на артериални
кръвни газове са повторени на 09.07.2022г. На 04.07.2022г. на Арифов е направено
рентгеново изследване на гръден кош и бял дроб, което изследване е посочено под
№**87.44. И на този пациент е вливан антибиотик – Цефтриаксон
1 гр. – 2х1г., която процедура е посочена под № *99.21 в блок кодовете;
поставени са инжекции с метилпреднизолон х 1 амп./дневно, посочен под №*99.23 в блок кодовете, както и
инхалации със салбутамол – 2х3 впръскване, попадащ
под № *93.94 от блок кодовете. Изписан е сироп за кашлица и парацетамол
за температурата. От така изложеното се установява, че по отношение на този
пациент са извършени три диагностични процедури, съответно с МКБ кодове
**90.59, **87.44 и **89.65 (едната, от които е задължителна) и три терапевтични
процедури с кодове **99.21, *99.23 и *93.94 (при минимум две такива), което
надминава минималните изисквания за завършеност на КП № 49 „Бронхиолит
при лица в детска възраст“.
Тук
е мястото още веднъж да се подчертае, че според приетото без оспорване от
страните заключение на ***К. се установява, че във всички изброени случаи са
проведени изискуемите минимален брой диагностични процедури и определените в КП
минимален брой терапевтични процедури и горните изводи на съда са изцяло подкрепят
от неоспорената СМЕ.
Наред
с това, дори да се приеме, че в случая е било изискуемо провеждането на ФИД – спирометрия като диагностична процедура, то следва да се
отчита, че по вече посочените по-горе мотиви на съда неизвършването на тази диагностична
процедура (спирометрия/ФИД) и то поради липсата на
съдействие от страна на пациентите в процесните
случаи, не е повлияло върху преценката на лекуващите лекари по отношение на
дихателните функции на децата, а същите са реагирали адекватно, така че бъде
дадена качествена медицинска помощ и да извършена обективна оценка върху
състоянието на лекуваните в детското отделение на болницата трима пациенти,
като е назначен и проведен КГА преди дехоспитализацията,
който е със същата информационна
и диагностична стойност като ФИД, отчел значително
подобрение в дишането и при трите клинични случая. В крайна сметка и тримата
пациенти под 18 г. възраст са получили необходимото лечение съобразно КП, а
целта на закона - всяко здравно осигурено лице да получи своевременна и
адекватна медицинска помощ при констатирана необходимост, е изпълнена. Пациентите са получили адекватна за
заболяването си медицинска помощ по съответната клинична пътека, а възприетото
от административния орган нарушение на НРД изхожда само от формална страна, без
да е отчетена реалната причина за неизвършване на спирометрията
(която дори не е посочено като задължителна по процесната КП, за да се счита
същата завършена), наложила алтернативен способ за оценка на проведеното
лечение. В тази връзка следва да се отчита, че от приетото без оспорване то
страните заключението на СМЕ се установява, че извършеното вместо ФИД
изследване на КГА е по-надеждно в конкретните случаи, напълно замества данните
от първото, същевременно видно от представения ценоразпис е и по-евтино. Не
може да се приеме, че същото е дори по-травматично за пациентите, доколкото КГА
на същите се прави при изписването задължително, а и вземането на кръв става
чрез вече поставения абокат на децата във връзка с
терапевтичното им лечение. След като е така е ясно, че по същество е извършено
алтернативно надеждно и подходящо изследване, което да установи данните, които
принципно могат да се съберат и чрез ФИД, и доколкото децата пациенти са получили
адекватна медицинска помощ и са налице необходимите данни за хода на лечението
и резултата от него не може да се приеме, че е нарушен алгоритъма на КП реално.
Предвид
така изложеното, съдът намира, че по отношение и на тримата пациенти с ИЗ №
3947/2022г. (Р.К.А. ), ИЗ №4184/2022, (С.С.Я.) и ИЗ
№4084/2022г. (К.Д.А.) са изпълнени изискуемите две диагностични процедури,
измежду които една задължителна между конкретно изброените и една терапевтична
процедура, като при всички тях дори са извършени повече от минимално
предвидените диагностични и терапевтични процедури, съобразно
диагностично-лечебния алгоритъм, необходим за изпълнение на клинична пътека № 49
„Бронхиолит при лица в детска възраст“. Като е приел
противното, ответникът е издал незаконосъобразен акт, който следва да бъде
отменен в тази му част.
В
заключение по изложените до тук мотиви, съдът намира жалбата на лечебното
заведение за основателна. Заповедта в обжалваната й част е незаконосъобразна
като поставена в нарушение на материалния закон и неговата цел и като такава
следва да бъде отменена.
При
този изход на делото и с оглед своевременно направеното искане от процесуалния
представител на жалбоподателя, искането за присъждане на разноски следва да
бъде уважено. С оглед на това, съдът намира, че с решението по делото следва да
се присъдят в полза на жалбоподателя разноски общо в размер на 900 лева,
представляващи 50 лв. – държавна такса за образуване на делото, 450 лева –
депозит за извършена съдебно – медицинска експертиза и 400 лева - заплатено адвокатско възнаграждение, съгласно договор
за правна защита и съдействие от 01.12.2022г. и платежно нареждане за кредитен
превод от 01.12.2022 г. (л. 263 и л. 264 от делото).
Водим от
горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд-Велико
Търново, Четвърти състав,
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба на МБАЛ
„Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес
на управление в гр. Горна Оряховица, ул. Отец Паисий № 72, представлявана от ***И.И., Заповед за налагане на
санкция № РД 09-1678/17.11.2022г. на директора на Районна здравно осигурителна
каса - Велико Търново, в частта по т. 1, т. 2 и т. 3, в която на МБАЛ
„Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД за три нарушения по чл. 292, т. 6, буква „б“ от НРД
2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и на основание чл. 414, ал. 3 от НРД 2020-2022 за медицинските
дейности във връзка с чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, са наложени три отделни санкции
„финансова неустойка“ в размер на по 200,00 лева всяка, или общо в размер на
600,00 лева.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса – Велико Търново да заплати на МБАЛ „Св. Иван Рилски -
Горна Оряховица“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в гр.
Горна Оряховица, ул. „Отец Паисий" № 72, разноски по делото в размер на 900,00 (деветстотин) лева.
РЕШЕНИЕТО подлежи на
обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховния
административен съд.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: