Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 148/1.3.2022г.
гр. Пазарджик
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – ПАЗАРДЖИК, в публично заседание на трети
февруари, две хиляди
двадесет и втора година, в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ:
СВЕТОМИР БАБАКОВ
При участието
на секретаря Янка Вукева, като разгледа докладваното от административния съдия
административно дело № 970 по описа на съда за 2021
година, за да
се произнесе, съобрази
следното:
Производството е
по реда на чл. 145 и сл. от
Административно-процесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по
постъпила жалба от „МБАЛ УНИ - ХОСПИТАЛ“ ООД с ЕИК: *********. срещу Заповед за
налагане на санкции № РД - 253С - 207/30.06.2021 г. (Заповед № РД - 253С -
207/30.06.2021 г.), издадена от Управителя на НЗОК, поправена на основание чл. 62 ал.2 от АПК със Заповед № РД 253С-444/24.11.2021
г.
С обжалвания индивидуален административен акт /ИАА/на дружеството са наложени
тридесет и девет /39/ броя санкции „финансова
неустойка“, всяка на стойност от по 500 лв., от които 28 броя
за нарушения на чл. 30 т.1, т.2 и чл. 388 ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г.,
посочени в т. I
от заповедта, седем нарушения на чл. 30 ал.1 т.1, т. 2 и
т.5 вр чл. 344 ал.1 т.1 от НРД 2020-22, посочени в т.II в Заповедта и четири нарушения на чл. 30 т.1, т.2 и чл. 388 ал.1 от НРД за
МД 2020-2022 г., посочени в т. III от заповедта.
В жалбата се развиват
съображения
за материална незаконосъобразност на оспорената заповед, както и съществени процесуални нарушения, свързани
с неизлагането на мотиви относно размера на наложената санкция.
Иска се от съда оспорената заповед да бъде отменена, като се претендират и разноски.
В съдебно заседание, жалбоподателят се
представлява от адв. Ш., която поддържа жалбата.
Ответникът –Управител на НЗОК София, чрез процесуалния си представител юрк.
Д.- Г.
оспорва жалбата. Счита, че оспореният административен акт
е издаден от компетентен орган, при спазване на процесуалния и материалния
закон. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Представя списък
по чл. 80 от ГПК.
Жалбата е
подадена от лице, което има правен интерес от оспорването, в законоустановения
срок, поради което се явява допустима.
Разгледана по същество,
същата е частично основателна.
От фактическа
страна по делото е установено, а и не се спори, че на
основание на Заповед № РД - 25 - 246/15.04.2021 г., издадена от Управителя на
НЗОК е била разпоредена проверка на „МБАЛ
УНИ - ХОСПИТАЛ“ ООД по изпълнението на сключения със
здравната каса договор за оказване на БМП. В хода на проверката са констатирани
общо тридесет и девет нарушения, за което е съставен Протокол № РД — 25 - 246 -
1/14.05.2021 г., в който са посочени относимите факти и събраните
доказателства. Протоколът е връчен на представител на дружеството на дата 18.05.2021
г. като в посочения в него срок не е постъпило възражение срещу направените
констатации. Административното производство
е продължило с издаването на Заповед за налагане на санкции № РД - 253С -
207/30.06.2021 г. за установените при проверката нарушения.
В първите
двадесет и осем случая по отношение на АПр. № 05 в Решенията на общата клинична
онкологична/клинична онкологична комисия по хематология на съответните
пациенти, лекар специалист е положил подпис, без същият да е бил по график на
работа на датата на издаване на съответното решение (имал е свободен ден),
както и не е бил на разположение (т. 1.1. - т. 1.28 от заповедта), като за
случая по т. 1.28 от заповедта, д-р Кръстева е била на тази дата - 10.02.2021
г. в платен годишен отпуск. По
този начин, според административния орган са били нарушени изискванията на чл.
388. ал. 1 от НРД за МД 2020 - 2022г., която гласи, че лекар специалист,
оказващ БМП по КП, АПр и КПр, който отсъства поради ползване на отпуск,
заболяване, командировка или друга причина, няма право да извършва медицински
дейности, свързани с лечението на пациенти, както и да подписва документи по
чл. 294, първични медицински и финансови документи и епикризи за периода на
отсъствието си.
Вторият тип
случаи, описани в т. 2.1. - т.2.7. от заповедта,
касаят седем броя ИЗ, за които е
установено,
че пациентът е заплатил за комплексни оценки, а в шест от
случаите и за антигенен тест сумта от 150 лв., въведен с ценоразпис за
медицинските услуги, утвърден със Заповед № РД-501/30.11.2020 г. от управителя
д-р. Красимира Чачова- Ранчева. Същият е актуален и към датата на извършване на
проверката. В частта „допълнителни услуги“ фигурира комплексна медицинска
оценка в хирургични структури при операции с малка сложност- цена 150 лв.
Прието е, че
от съответния пациент е изискано нерегламентирано плащане и доплащане по време
на болничния престой за осъществена дейност, която е гарантирана и заплатена от
бюджета на НЗОК и влиза в цената на клиничната пътека /КП/.
Третият
вид нарушения, отразени в т. 3.1. - т.3.4. от
оспорената заповед се изразяват в това, че в епикризите на съответните
пациенти, лекар специалист по урология е положил подпис, без същият да е бил по
график на работа на датата на издаване на съответната епикриза (имал е свободен
ден), както и не е бил на разположение, с което е прието от
административния орган, че е била нарушена разпоредбата на чл. 388. ал. 1
от НРД за МД 2020 - 2022г.
Въз основа на
описаната фактическа обстановка съдът прави следните изводи:
Цялостният
контрол върху дейността на задължителното здравно осигуряване се упражнява от
управителя на НЗОК, а съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО,
непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на
медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от
НЗОК. Редът и условията за осъществяване
на този контрол се извършва по реда, разписан в раздел Х – чл. 70 и следващите от ЗЗО. Служителите на НЗОК могат да извършват проверки в цялата страна по заповед
на управителя на НЗОК, каквато в случая е налице и е приложена по делото.
При издаване на оспорената заповед не са допуснати съществени процесуални
нарушения. Същата е издадена от компетентен орагн, подробно е мотивирана и в нея в достатъчна
степен са описани фактическите констатации на контралните органи, които
съответстват на правните основания, послужили за санкциониране на дружеството-
жалбоподател. С други думи, не се констатира нарушение на разпоредбата на чл.
59 ал.1 т.4 от АПК.
Във връзка с твърденията за допуснати нарушения на материалния закон:
По отношние на нарушенията в чл. 30 т.1, т.2 и чл. 388 ал.1 от НРД за МД
2020-2022 г., посочени в т. I от заповедта:
Тези нарушения касаят решения на общата онкологична група, които са
подписани от съответните лекари, съгласно изискванията на чл. 301 ал.1 от НРД
за 2020-22 г. Липсва спор по делото, че един от лекарите, подписал посоченото
решение от т. 1.1 до т. 1.28 не е бил на работа или на разположение по график в
лечебното заведение. Спорът се концентрира около обстоятелството, че в НРД не е
предвиден ред, по който да се подписват решенията на общата клинична/онкологична клинична онкологична
комисия по хематология, в случаите,
които членовете й не са били на работа по график, както и че в НРД съществува
противоречие между забраната на чл. 388
ал.1 от НРД за 2020-2022 и изискването за подписване на решенията, тъй
като за ЛЗ съществува риск да бъде санкционирано и ако решението не е подписано
от членовете на комисията.
В
алгоритъма на АПр. №5. уреден в приложение № 18 на НРД за МД 2020-2022г. е
посочено, че необходими специалисти за осигуряване на дейността по
амбулаторната процедура са;
-
един
лекар със специалност по клинична хематология;
-
един
лекар със специалност по обща и клинична патология;
-
един
лекар със специалност по клинична имунология;
-
един
лекар със специалност по медицинска генетика:
-
един
лекар със специалност по образна диагностика;
-
един
лекар със специалност по лъчелечение.
Същевременно, в разпоредбата на чл.301, ал. 2 от НРД за МД 2020 -
2022г. е записано, че решението по ал. 1 съдържа задължително и следните
реквизити: дата на вземане на решението, пореден номер, име и положен
собственоръчен подпис на членовете на комисията. От друга
страна,
с разпоредбата на чл. 388. ал. 1 от НРД за МД 2020 - 2022г. е въведена
изричната забрана, лекар специалист,
оказващ БМП по КП. АПр и КПр, който отсъства поради ползване на отпуск,
заболяване, командировка или друга причина, да извършва медицински дейности,
свързани с лечението на пациенти, както и да подписва документи по чл. 294,
първични медицински и финансови документи и епикризи за периода на отсъствието
си.
Ето защо, съдът счита, че правилно е
ангажирана отговорността на ЛЗ за процесните 28 нарушения по чл. 30 т.1, т.2 и
чл. 388 ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., посочени в т. I от заповедта. Неотносимо е твърдението за липса на нормативна регламентация
в НРД на хипотези, в които член на комисията е възпрепятстан да подпише
решението на онкологичната комисия, доколкото в чл. 388 ал.1 от НРД съществува
забрана това да бъде извършвано от отсъстващи лекари. В тази връзка очевидно е
въпрос на вътрешноорганизационно решение на ЛЗ в работните графици да бъдат
включвани достатъчен брой специалисти,
които да обслужват пациентите по съответните клинични пътеки и по този
начин да спазят условията на сключения договор с НЗОК.
Неоснователно е също възражението за неправилно приложение на санкционната
разпоредба на чл. 414 ал.3 от НРД, вместо тази на чл.416 ал.3 от НРД за
2020-2022 г. Разпоредбата на чл. 388 ал.1 от НРД визира забрана за отсъстващи
лекари да извършват медицински дейности, свързани с лечението на лекари, както
и да подписват определени документи за периода на отсъствието си. Съгласно чл. 301 ал.1
изр.1 от НРД, амбулаторна процедура № 5, приключва с решение на обща
клинична онкологична комисия, съгласно утвърдените медицински стандарти. Самото
участие в комисиите, които издават решенията на общата онкологична/клинична
онкологична комисия по хематология на съответните пациенти, представлява
извършването на медицински дейности, свързани с лечението на пациенти. Подписите
на съответните лекари удостоверяват извършването на медицински дейности, тъй
като решенията на онкологичната комисия
обективират терапавтични стратегии по отношение на пациентите. Съгласно чл. 30.
т.2 от НРД за МД 2020 - 2022г. изпълнителите на БМП предоставят медицинска
помощ по вид. обем. съответстваща на договорената, каквато в
случая липсва.
По отношение на седемте нарушения на чл. 30 ал.1 т.1, т. 2 и т.5 вр чл. 344
ал.1 т.1 от НРД 2020-22, посочени в т.II в Заповедта:
В жалбата се твърди, че въведените нарушения касаят използването на допълнителна услуга „Комплексно
медицинска оценка", която е включена в ценоразписа на основание чл. 24а.
ал. 1, т. 2 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска
помощ, съгласно чл. 24а, като е записано, че комплексната медицинска оценка не
включва нито една дейност, заплащана от НЗОК. включително посоченото в
заповедта „диетично хранене“. Според жалбоподателя, „комплексната
медицинска оценка" включва изготвяне на индивидуални хранителни режими, оценка на риска от падане,
осигуряване на допълнителни консултации като второ мнение, изготвяне на
индивидуален профилактичен пакет и психологическа помощ, които дейности не са в
посочената разпоредба на чл. 344. ал. 1 от НРД за МД за 2020 - 2022г., с оглед
на което пациентът има право да ги получи като допълнителни услуги.
Съгласно разпоредбата на чл. 344 ал.1 б“а“ и „б“ от НРД, НЗОК закупува
договорената и изпълнена дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК
в това число ..необходимите
медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации,
удостоверяващи хоспитализацията“, както и
медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се
включват: необходимите прегледи и консултации за осъществяване на
диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или
дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва
"статус идем"); необходимите за дейността лекарствени продукти (извън
тези по чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2); основни
лекарствени продукти (есенциална листа на Световната здравна организация (СЗО)
за осъществяване на анестезия и седация; основни контрастни вещества (с
изключение на тези за ЯМР) съгласно есенциална листа на СЗО; медицински изделия
(извън тези в списъците по чл. 13, ал. 2, т. 2 от
Наредба № 10 от 2009 г., както и извън тези, за които изрично в ДЛА е
посочено, че НЗОК не заплаща за тях); услуги, включващи професионални здравни
грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за
професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните
медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение
или самостоятелно (Наредба № 1 от 2011 г.); минимум трикратно диетично
хранене, предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация. От друга страна, по силата на разпоредбата на чл. 350 от НРД 2020-2022
г., заплащаните за периода на хоспитализация по една КП комплексното лечение на
основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Ето защо и при
анализа на посочените относими разпоредби следва да се приеме, че НЗОК заплаща
всички необходими прегледи и консултации, включително при съмнение и второ
мнение на други специалисти, а също така и минимум трикратно диетично хранене по време по време
на хоспитализацията. Очевидно е че диетичното хранене е посочено в нормата на
чл. 344 ал.1, б“б“ най- общо, а същото следва да бъде съобразено със
заболяванията на пациента и възстановителния процес от проведеното лечение. От
друга страна изброените
като допълнителни услуги дейности ..хигиенни препоръки", както и „осигуряване
на психологическа помощ по време на хоспитализацията" се включват в „услуги, включващи професионални здравни грижи,
съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които
медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и
здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно“ (Наредба № 1 от 8.02.2011 г.).
Неоснователно е и твърдението за неправилно приложение на санкционната
разпоредба на чл. 416 ал.3 от НРД за 2020-2022 /вероятно погрешно посочена в
жалбата като чл. 416 ал.3/. В случая освен, че са засегнати икономическите
права на пациентите, което представлява нарушение на чл. 86 ал.1 т.1 от ЗЗ,
също се и нарушават условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55
ал.2 т.2 от ЗЗО, определени в чл. 344 ал.1 б „а“ и „б“ от НРД, поради което
правилно е наложена финансова неустойка по чл. 414 ал.3 от НРД за 2020-2022 г.
Относно четирите нарушения на чл. 30 т.1, т.2 и чл. 388 ал.1 от НРД за МД
2020-2022 г., посочени в т. III от заповедта.
Тези нарушения са сходни по своята правна характеристика с нарушенията по
т.1 от заповедта и касаят изготвяне на епикризи от медицински специалисти, в
период на отсъствието им, в разрез с изаскванията на чл. 388 ал.1 от НРД за
2020-2022 г. Няма никакво съмнение, че епикризата се
издава в деня на дехоспитатизация на пациента и представлява клиничното
обобщение, пълно и подробно, което се прави при изписване на хоспитализирано
лице. Епикризата е основен документ и синтезира клиничната история на заболяването, въз
основа на най-важните данни, съдържащи се там. С подписа си съответните лекари
специалисти носят отговорност за съдържанието на епикризата и удостоверяват
описаните в нея медицински дейности, свързани с лечението на пациента по време
на хоспитализацията на ЗОЛ, като с оформянето и видно от реквизитите на
епикризата,уредени в чл, 293, ал.З от НРД за МД за 2020-2022г, лекарите
осъществяват медицински анализ на проведеното лечение и статус при изписването,
като също така правят препоръки за хигиенно-диетичен режим след изписването и
назначено медикаментозно лечение след изписването и препоръки за такова, както
и препоръки към ОПЛ на пациента. Изготвянето на
експертиза представлява извършване на медицинска дейност,
свързана с лечението на пациенти, поради което
нормата на чл. 388 ал.1 от НРД за 2020-2022 г. изрично запретява изготвянето на
тези документи в период на отсъствие на съответния медицински специалист от ЛЗ. В тази връзка, правилно лечебното зведение е санкционирано на основание
чл. 414 ал.3 от НРД за 2020-2022 г., за нарушаване условията и реда за оказване на
медицинска помощ по чл. 55. ат. 2, т. 2 от 330, определени в НРД, забраняващи
извършването медицински дейности, в периода на отсъствие на медицинския специалист от работа.
Основателно е обаче възражението, че за всяко едно нарушение е наложена
максималната санкция, визирана в чл. 414 ал.3 от НРД 2020-2022 г., без да бъдат
изложени съображения в тази насока. В атакуваната заповед бланкетно е посочено,
че размерът на финансовата неустойка е съобразен с тежестта на деянието, което
обуславя по- голяма санкция, без да са изложени каквито и да било утежняващи
отговорността на ЛЗ обстоятелства. Наложените санкции са над
предвидения минимален размер и не са посочени
никакви мотиви дали и защо това се налага и тъй като се касае за санкционна
дейност и размерът на санкциите е даден в сравнително широк диапазон – от 200
до 500 лв., налагането на санкции над
минимума, следва да бъде задължително мотивирано от издателят на заповедта. При липсата на такива мотиви, съдът
намира, че следва санкциите да бъдат намалени на минимума от по 200 лв. за
всяко от тридесет и деветте нарушения/в
този смисъл Решение № 1651/06.02.2019 г. по адм. дело № 3536/2018 г.; Решение №
2376/19.02.2019 г. по адм. дело № 4148/2018 г.; Решение № 16710/09.12.2019 г.
по адм. дело № 4473/ 2019 г. всичките по описа на ВАС на РБ, VI-то отд. /. Ето защо, в частта, относно наложените финансови санкции, оспорената
заповед следва да се измени, като за всяко нарушение финансовата санкция се
намали от 500 на 200 лв. или общия размер на финансовите санкции да се редуцира
от 19 500 лв. на 7 800 лв.
При този изход на спора, на всяка една от страните се дължат разноски по
съразмерност. Жалбоподателят претендира сумата от 50 лв. заплатена държавна
такса, а ответникът претендира юрисконсултско възнаграждение в размер на 100
лв. Съобразно материалния интерес и правния резултат от обжалването, на всяка
една от страните се дължат по 33 лв. разноски или по компенсация, на никоя от
страните разноски не следва да се присъждат.
Воден от горното, Административен съд – Пазарджик,
осми състав,
РЕШИ:
ИЗМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД - 253С
- 207/30.06.2021 г., издадена от Управителя на НЗОК гр. София, поправена на основание чл. 62 ал.2 от АПК със Заповед № РД 253С-444/24.11.2021 г. на управителя на НЗОК София, като НАМАЛЯВА размерът на всяка една от
наложените финансови санкции от 500 на 200/двеста/ лева или общия размер на
наложените финансови санкции НАМАЛЯВА от 19500 лв. на 7800 /седем хиляди и
осемстотин/ лева.
Решението ПОДЛЕЖИ на касационно обжалване в 14-дневен
срок от съобщението за изготвянето му пред Върховния административен съд.
Съдия: /п/