Р Е Ш Е Н И Е
№1732/30.3.2020г.
гр. Варна
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИ РАЙОНЕН СЪД,
ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ, тридесет и пети състав, в открито съдебно заседание, проведено на осемнадесет февруари, две хиляди и двадесета година, в състав:
РАЙОНЕН СЪДИЯ: ВИОЛЕТА КОЖУХАРОВА
при участието на секретаря Олга Желязкова, като разгледа
докладваното от съдията гр.
дело № 5367 по описа на Варненски
районен съд за 2019 год., за да се произнесе взе предвид
следното:
Производството по делото е образувано въз основана искова молба вх. № 24926/ 04.04.2019 год. от „М. В.“, ЕИК: *със седалище и адрес на управление ***, *срещу Н. з. к., ЕИК: *с административен адрес *за приемане за установено в отношенията между страните, че ответникът дължи сумата от 4280.00 лева, представляваща дължимо възнаграждение за извършени интервенции по клинични пътеки съгласно спецификация за болнична медицинска помощ по договор № 031016/ 25.02.2015г. за дейност по клинични пътеки извършени в периода 01.03-31.03.2016г., както следва: шест интервенции по код 075 „уролитиаза- екстракопорална литотрипсия“ на обща стойност 2280лева, четири интервенции по код 184.1 „оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“ на стойност 2000лева, ведно със законната лихва считано от датата на подаване на заявлението 01.02.2019 г. до окончателното погасяване на задължението, за което вземане по ч. гр. д. № 1673 по описа на Варненски районен съд е издадена Заповед № 696/ 04.02.2019 год. за изпълнение на парично задължение. Претендират се и разноски.
В исковата молба се излагат твърдения, че
страните се намират обвързани по силата на облигационно правоотношение въз
основа на договор № 031016/ 25.02.2015г. за окозване на болнична помощ по
клинични пътеки, по силата на който ищеца в качеството му на изпълнител се е
задължил да указва медицинска помощ на здравноосигурени лица, а ответникът да
заплаща същата. За процесния период са осъществени медицински интервенции по
клинични пътеки № 075 , и 184.1-4 в условията на оказана спешна медицинска
помощ, чиято стойност не е заплатена от ответника. Твърди, че надлежно са
съставени медицински документи и съответните финансови отчети, които са
предоставени на НЗОК, но не е осъществено плащане доколкото е констатирано
надвишаване размера на стойностите, определени съобразно Приложение №2 към
процесния договор.
Ответникът – Н. з.к. гр.
София, депозира писмен отговор, в срока по чл. 131 ГПК, в който излага
съображения за неоснователност на исковете. Оспорва претенцията, като посочва,
че ищецът не изпълнил задължение по договора, като не е представил първичен
финансов документ пред съответната РЗОК, което задължение произтича от чл. ,
ал.1 от договора и чл.19, ал.1 от Приложение №2Б към ПМС №57/ 2015г., свързани
с плащането на болничната помощ извършана по клинично пътеки. Посочва, че
договорът между страните предвижда в разпоредбата на чл. 29, ал.1, в срок до
осмия ден на месеца следващ месеца на осъществяване на дейността следва да
бъдат представени пред РЗОК финансово–отчетни документи за извършаната надлимитна дейност по клинична пътеки. Възразява като
посочва, че представената с исковата молба фактура № 23144/ 19.09.2018 г. е
съставена след уговорения между страните срок. В евентуалност излага възражения
за недължимост на процесната
сума доколкото същата надвишава месечните стойности определени след прилагане
на чл. 21 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Методиката за заплащане на дейности в
болничната медицинска помощ към ПМС № 57/ 16.03.2015 г. Счита, че дори и
медицинската дейност да е извършена, но ако тя не отговаря на определената
стойност в Приложение №2 към договора, то заплащането на тази дейност не се
дължи от НЗОК. Намира, че коригиране на месечните стойности би могло да бъде
писмено поискано в рамките на предвидените срокове и съобразно заложените
проценти. Без провеждане на корекционната процедура НЗОК има задължение да
заплати само дейността, която не надвишава месечните стойности, утвърдени от
директора на РЗОК, като заплащането на дейности на стойност по-висока от
стойността на определения бюджет би било неоснователно.
Съдът, след преценка
на представените по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, приема за установено следното от фактическа страна:
Със
Заповед № 696 от 04.02.2019 г. за изпълнение на парично задължение по чл. 410 ГПК, издадена по по ч. гр. д. № 1673 по описа на ВРС
2019 г., е разпоредето длъжникът Н. з.к. да заплати
на „М.В.“ ЕООД сумата от 4280.00 лева, представляваща дължимо възнаграждение за
извършени интервенции по клинични пътеки, съгласно спецификация за болнична
медицинска помощ по Договор № 031016 от 25.02.2015г., дължима за периода от
01.03.2016 г. до 31.03.2016 г., ведно с лихва от 01.02.2019г. до изплащане на
вземането. В срока по чл. 414 ГПК длъжникът Н. з. к. е възразил срещу
вземането, предмет на заповедта.
Между
страните не е спорно, че на 25.02.2015г. е сключен договор № 031016 за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки. По силата на същия от страна на ищеца е
поето задължение да оказва на здравноосигурени лица болнична медицинска помощ
по клинични пътеки от приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от
24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности , гарантиран
от бюджета на НЗОК, със съдържание посочено в приложение № 16, включващо и
кодове 78, 83, 178, 184.1 и 244. Съгласно ал. 2 на чл. 1, от възложителя е
поето задължение за заплащане дейностите по ал. 1, съгласно Постановление № 94
от 24.04.2014 г. на МС за приемане на методика за остойностяване и заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, Методика за остойностяване на дейностите
в болничната помощ по приложение № 2А към чл. 2, Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ по приложение № 2Б към чл. 2, договор
№ РД-НС-01-2/29.12.2014г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ
за 2015г. между НЗОК и Българския лекарски съюз (така и чл. 3, ал. 1, т. 3 от
договора). Реципрочно право на изпълнителя „М.В.“ ЕООД е да получи заплащане на
извършената, отчетена и потвърдена от възложителя дейност при условията и в
сроковете и по реда, определени в Методика за заплащане и договора – чл. 4, ал.
1, т. 1 от договора.
Съгласно
чл. 18 от договора, възложителят заплаща договорената в чл. 1, ал. 1 от същия,
извършена и отчетена от изпълнителя болнична медицинска помощ по клинични
пътеки, при цени определени в чл. 19. Условията, при които НЗОК заплаща
болничната помощ са посочени в чл. 20 – отчетената клинична пътека да е
включена в предмета на договора и е извършена от посочените в същия
специалисти; хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права
в деня на хоспитализацията или ги е възстановило до датата на дехоспитализацията, с конкретно посочени изключения,
спазени са условията за завършена клинична пътека по смисъла на § 1, т. 2 от
Допълнителните разпоредби на НРД за МД за 2015 г., изпълнителят е изпълнил
задълженията си по договора за болнична помощ, извършената дейности е отчетена
при условията на методиката за заплащане на дейността и извършената и
отчетената дейност е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2.
Посочените са и случаите, при които възложителят не заплаща отчетените
дейности. Плащанията, съгласно чл. 35 от договора, се извършват чрез РЗОК до
30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на тези, за които е
предвиден друг срок.
Съгласно
чл. 40, ал. 1, възложителят определя стойности на дейностите за болнична
медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използваните
средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета на
Националната здравноосигурителна каса за 2015г., приети на основание чл. 4, ал.
4 от ЗБНЗОК за 2015г. от Надзорния съвет на НЗОК и заплаща дейностите по реда
на Правилата и посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските
изделия и лекарските продукти за лечение на злокачествени заболявания, в
условията на болнична медицинска помощ“, съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 НРД за МД
за 2015г., неразделна част от договора. Според ал. 3 на чл. 40, изпълнителят не
може да отчита с финансово-отчетни документи, дейности/лекарствени
продукти/медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в приложение №
2 за съответния месец.
Представени
по делото са и последващо сключени анекси, съответно от 16.03.2016 г., 14.04.2016
г., с които е договорено коригиране стойностите на дейностите за болнична
медицинска помощ по Приложение № 2 към договора.
По
делото са представени и Правила за условията и реда за определяне и изменение
стойностите по чл. 4 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1. 4 от ЗБ на НЗОК за 2015
г.
За
изясняване на спора от фактическа страна, в хода на процеса са проведени две
съдебно – икономически експертизи. В първото заключение, вещото лице посочва
следното: в периода 01.03.2016 г. – 31.03.2016 г. е извършена дейност за сумата
от 63984.00 лв., по общо 123 бр. направления; утвърдения лимит за същия период
е в размер на 59704.00 лв.; надлимитни са дейностите,
отчетени по десет клинични пътеки, на обща стойност 4280.00 лв., от които: 2000.00
лева, касаят четирима пациенти, приети по спешност на 23.03.2016 год., 2280.00
лева – относно четири лица, постъпили на 25.03.2016 год. и две лица, приети на
28.02.2016 г., всички при условия на планов прием; лимитът на лечебното
заведение е изчерпан на 25.03.2016 г. в 10.15 ч., при изписване на пациент с ИЗ
№ 356.
Гореустановената
фактическа обстановка налага следните правни изводи:
Искът
с правно основание чл. 415, ал. 1
ГПК, вр. с чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 86,
ал. 1 ЗЗД е предявен в рамките в предвидения в закона преклузивен едномесечен срок, което обуславя допустимост на производството и правен интерес
от воденето му за ищеца.
Съобразно правилата на чл. 154, ал. 1 ГПК, в тежест
на ищеца е да установи, в условията
на пълно и главно доказване, кумулативното наличие
на следните предпоставки: наличие на валидна облигационна връзка по силата
на договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; съставяни съответните финансови-отчетни документи за осъществените медицински дейности по посочените клинични пътеки за процесния период, съставени и предоставени на в уговорените срокове които също в уговорените
между страните срокове са предоставени на ответника.
В
тежест на ответника е да установи възраженията си, че процесната сума съставляваща стойност на осъществени медицински дейности по клинична пътеки надвишава определените месечни стойности по договор №
031016/ 25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
В случая, безспорен между страните е факта
на възникване на облигационна
връзка по силата на Договор
№ 031016 от 25.02.2015 г., с предмет
- оказване на болнична помощ по клинични пътеки на здравноосигурени лица.
Не се спори и относно извършване
на дейностите по клинични пътеки 75 и 184.1 през м. март 2016 г., на обща стойност
4280 лева, чието заплащане
е отказано от ответника поради
надлишаване на определения в Приложение № 2 лимит.
Основен
принцип, залегнал в нормативната уредба в сферата на здравеопазването и
национален приоритет е опазването на здравето на гражданите. В чл. 52 от
Конституцията на Република България право на гражданите на достъпна и
безплатна медицинска помощ и е аргумент за неоснователност на наведените в този
смисъл възражения от ответника. хипотезата чл. 4, ал. 1 ЗЗО е предвидена гаранция за свободен достъп на здравноосигурените лица
до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса. С нормата на чл. 35, ал. 1, в т. 1 . 8 този принцип е
развит подробно, като за здравноосигурените лица е предвидено получаване на
медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК; избор на
лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с
РЗОК; право на спешна помощ там, където попаднат; получаване на информация от
РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ;
участие в управлението на НЗОК чрез технипредставители; право на жалби пред директора на
съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; получаване на документ, необходим за
упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за
координация на системите за социална сигурност; право на трансгранично здравно обслужване по реда на
глава втора, раздел ХІІ.
Достъпът
до медицинска помощ, в обхвата на пакета от здравни дейности, е гарантиран от
бюджета на НЗОК, който съобразно чл. 25, ал. 1 ЗЗО, е основен финансов план за набиране
и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е
отделен от държавния бюджет, а годишната стойност на разходите за видовете
медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за
съответната година (ал. 2). Предвиден е и резерв, включително за непредвидени и
неотложни разходи – чл. 25 и 26 ЗЗО.
От друга страна, със ЗБНЗОК за 2016 г.,
е предвидена възможността за корекции на стойностите и използване на средствата
от резерва, решенията за което са изцяло и единствено в компетентността на Надзорния
съвет на НЗОК. В § 1 от ПЗР ЗБНЗОК за 2016г. е предвидено преизпълнение в
приходната част като основание за посрещане на допълнителни здравноосигурителни
плащания.
С коментираната в ЗОО и ЗБНЗОК
нормативна регламентация са предвидени са механизми за корекции на
предварително заложените разходи, както и съществуването и разходването на
резерв. С последните се гарантира правота на гражданите на достъпна и безплатна
медицинска помощ. Осигурените лица не са страна по индивидуалните договори
между НЗОК и съответните лечебни заведения, поради което и уговорените между
последните условия във връзка с предоставяне на медицинските дейности не ги
обвързват, още повече с оглед регламентираното чл. 4, ал. 1 от ЗЗО
право на тези лица на избор на изпълнител сключил договор с НЗОК. За
упражняване на това право не е въведено нормативно ограничение, съобразно
изчерпването или не на определени лимити.
На
следващо място - в чл. 45 ЗЗО е вменено
задължение на НЗОК да заплаща определени видове медицинска помощ, които в
конкретния случай съвпадат с договорените.
Горепосочените
правни норми, както в ЗЗО, така и в ЗБНЗОК, не предвиждат възможността лечебно
заведение да откаже предоставяне на медицинска помощ на здравноосигурени лица, в
рамките на уговорения пакет услуги. След като извършването и отчитането на
медицинските дейности от изпълнителя съответства на предмета и условията на
договора, същият не противоречи на закона, то превишаването на утвърдените
стойности на разходите не обуславя освобождаване на възложителя от отговорност
за заплащане извършените от лечебното заведение медицински дейности.
Независимо
от горното, дори и да се приеме, че изпълнителят на болнична медицинска помощ е
действал в нарушение на разпоредбата на чл. 21, ал. 4 от Приложение № 2Б към
Методиката, в предвид горецитираните правни норми, сам по себе си факта на
извършването и съставлява основание за заплащането й от страна на НЗОК (арг. чл. 45 ЗЗО). Това
заплащане следва да се осъществи в рамките на съответната бюджетна година, въз
основа на решение е Надзорният съвет на НЗОК.
Задълженията,
включително и паричните, следва да се изпълняват от държавата, държавните
органи и институции, когато са страна по договор, а разходната част на бюджета
им, като финансово предвиждане за тяхната дейност, не е основание за
неприлагане на закона спрямо тях. (Определение № 542 от 28.06.2019 г. на ВКС по
гр. д. № 1200/ 2019 г., III г. о.).
Поради изложеното и съдът приема, че
НЗОК дължи заплащане на извършените и надлежно отчетените дейности по
договорените клинични пътеки 075 и 184.1 и 244 на стойност 12 336 лева.
По
изложените съображения се налага извода, че в полза на ищеца е възникнало
правото да получи заплащане на извършената болнична медицинска помощ.
Предявения
иск е основателен, поради което и следва да бъде уважен в рамките на предявения
размер (4280.00 лева), установен по безспорен начин от експертното заключение,
кредитирано като обективно и компетентно изготвено, на основание чл. 415, ал. 1 ГПК, вр. с чл. 79, ал. 1 ЗЗД.
На
основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД, основателна е и акцесорната
претенци я за присъждане на законна лихва за забава,
считано от датата на депозиране на заявлението в съда – 01.02.2019 г., до окончателното
изплащане на вземането.
Съгласно
дадените указания в т. 12 на ТР № 4/2013г., в полза на ищеца следва да се
присъдят и сторените в заповедното производство разноски, чийто общ размер възлиза
на 541.36 лева.
С оглед изхода
на спора и отправеното от ищеца искане, ответникът следва да бъде осъден да
заплати на „М.В.“ ЕООД сторените в хода на настоящото производство разноски в общ
размер на 1321.00 лева, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК.
Водим
от горното, съдът
Р Е Ш И:
ПРИЕМА ЗА УСТАНОВЕНО в отношенията между страните, че Н.з. к., ЕИК: *, с административен адрес *дължи на „М. В.“, ЕИК: *, с адрес * сумата от 4280.00 (четири хиляди двеста и осемдесет) лева, представляваща дължимо възнаграждение за извършени интервенции по клинични пътеки съгласно спецификация за болнична медицинска помощ по договор № 031016/ 25.02.2015г. за дейност по клинични пътеки извършени в периода 01.03-31.03.2016г., както следва: шест интервенции по код 075 „уролитиаза- екстракопорална литотрипсия“ на обща стойност 2280.00 лева, четири интервенции по код 184.1 „оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“ на стойност 2000.00 лева, ведно със законната лихва считано от датата на подаване на заявлението 01.02.2019 г. до окончателното погасяване на задължението, за което вземане по ч. гр. д. № 1673 по описа на Варненски районен съд е издадена Заповед № 696/ 04.02.2019 год. за изпълнение на парично задължение, на основание чл. 415, ал. 1 ГПК, вр. с чл. 79, ал. 1 ЗЗД.
ОСЪЖДА Н. з. к., ЕИК: *, с административен адрес *да заплати на „М. В.“, ЕИК: *, с адрес * сумата
от 541.36 лв.
(петстотин четиридесет и
един лева и тридесет и шест стотинки), представляваща извършени в заповедното производство разноски, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК.
ОСЪЖДА Н.з. к., ЕИК: *, с административен
адрес *да заплати на „М. В.“, ЕИК: *,
с адрес * сумата от 1321.00 (хиляда триста двадесет
и един) лева, представляваща извършени
в настоящото производство разноски, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК.
Решението подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му на
страните пред Варненски окръжен съд.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: