Решение по дело №667/2023 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл. 126 – чл. 178 от Административно процесуалния кодекс /АПК/ вр. чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на ***** „С.М.“ ***, представлявано от проф.д-р С.А., д.м.н. срещу Писмена покана № РД-11-85/5/06.03.2023г. на директора на РЗОК Варна.

В жалбата са релевирани доводи за незаконосъобразност на поканата. Жалбоподателят сочи, че не е имал възможност да узнае преди извършването на оспорената медицинска дейност, че същата дейност е вече извършена по отношение на същия пациент от друго лечебно заведение, както и, че не е можел да не хоспитализира лице в термален стадий.

В открито съдебно заседание чрез процесуален представител поддържа жалбата, излага подробно съображения за незаконосъобразност на поканата и иска от съда да отмени оспорения акт. Иска присъждане на разноските по делото.

Ответникът, в открито съдебно заседание изразява становище за неоснователност на жалбата. Моли съда да я отхвърли и да му присъди юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, след като обсъди доводите на страните и прецени по реда на чл. 168, ал.1 от АПК събраните и приети по делото писмени доказателства и законосъобразността на оспорвания административен акт като цяло, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Жалбата е подадена от активно легитимирано лице по отношение на административен акт, който засяга по неблагоприятен начин неговите права и интереси, в срок и изискуемата от закона форма и е допустима. Разгледана по същество е основателна.

Предмет на проверка в настоящото производство е Писмена покана № РД-11-85/5/06.03.2023г. на директора на РЗОК Варна ***** „С.М.“ ***.

Административния акт е издаден от компетентен орган в предвидената форма и при спазването на процесуалните правила, поради което е валиден акт, годен за съдебна проверка.

С Писмена покана № РД-11-85/5/06.03.2023г. на директора на РЗОК Варна ***** „С.М.“ *** е поканена на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО в 14-дневен срок от получаването й да възстанови неоснователно получена сума в размер на 1371.60лв..

На ***** „С.М.“ *** на основание Заповед № РД-11-85/18.01.2023г., изменена със Заповед № РД – 11/1/30.01.2023г. на директора на РЗОК – Варна е извършена проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ, относно контрол по изпълнение на договорения пакет за болнична медицинска помощ, в съответствие с НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. по изпълнение на договор № 030811/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК.

В резултат на проверката е съставен протокол за неоснователно получени суми № РД – 11-85/2/17.02.2023г. връчен на представляващия болничното заведение.

В протокола за неоснователно получени суми № РД – 11-85/2/17.02.2023г. е посочено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО по договор № 030811/25.02.2020г. с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури, както следва:

По чл.76а от ЗЗО:

Не са спазени изискванията на чл.348, ал.1, т. 3 от НДР за МД между НЗОК БЛС за 2020-2022г.

АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ – Решения на обща онкологична комисия №№ 4347/2022г.; 4773/2022, 4776/2022, 4833/2022 и 4835/2022.

Този извод е изведен на следните констатации:

***** „С.М.“ *** е отчела на 31.10.2022г. в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4347/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на тялото на матката – ендометриум, МКБ код С54.1.

За същия пациент на 24.10.2022г. „СБАЛОЗ д-р М.А.М“ ЕООД РЦЗ ********** е отчело в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4493/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на тялото на матката – ендометриум, МКБ код С54.1, която е заплатена от НЗОК.

Посочено е, че съгласно чл.348, ал.1, т.3 от НДР за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. за АПр №5 се заплаща не повече от една АПр на едно лице за месец.

***** „С.М.“ *** е отчела на 28.11.2022г. в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4773/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на основата на езика, МКБ код С 01.

За същия пациент на 16.11.2022г. „СБАЛОЗ д-р М.А.М“ ЕООД РЦЗ ********** е отчело в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 5074/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на тялото на основата на езика, МКБ код С 01, която е заплатена от НЗОК.

Посочено е, че АПр № 5 от ***** „С.М.“ *** на 28.11.2022г. е повторна за същата амбулаторна процедура в рамките на един отчетен период – месец ноември 2022г., заплатена е от НЗОК, но е отхвърлена от Информационна система (ИС) на НЗОК HOSP-CPW, след фактуриране на дейността м.11.2022г.

Посочено е, че съгласно чл.348, ал.1, т.3 от НДР за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. за АПр №5 се заплаща не повече от една АПр на едно лице за месец.

***** „С.М.“ *** е отчела на 28.11.2022г. в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4776/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на правото черво (ректум), МКБ код С 20.

За същия пациент на 14.11.2022г. „СБАЛОЗ д-р М.А.М“ ЕООД РЦЗ ********** е отчело в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4929/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на правото черво (ректум), МКБ код С 20, която е заплатена от НЗОК.

Посочено е, че АПр № 5 от ***** „С.М.“ *** на 28.11.2022г. е повторна за същата амбулаторна процедура в рамките на един отчетен период – месец ноември 2022г., заплатена е от НЗОК, но е отхвърлена от ИС на НЗОК HOSP-CPW, след фактуриране на дейността м.11.2022г.

Посочено е, че съгласно чл.348, ал.1, т.3 от НДР за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. за АПр №5 се заплаща не повече от една АПр на едно лице за месец.

***** „С.М.“ *** е отчела на 28.11.2022г. в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4833/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на бронхите и белия дроб -лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на бронха или белия дроб, МКБ код С 34.8.

За същия пациент на 08.11.2022г. „СБАЛОЗ д-р М.А.М“ ЕООД РЦЗ ********** е отчело в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4910/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на бронхите и белия дроб -лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на бронха или белия дроб, МКБ код С 34.8, която е заплатена от НЗОК.

Посочено е, че АПр № 5 от ***** „С.М.“ *** на 28.11.2022г. е повторна за същата амбулаторна процедура в рамките на един отчетен период – месец ноември 2022г., заплатена е от НЗОК, но е отхвърлена от ИС на НЗОК HOSP-CPW, след фактуриране на дейността м.11.2022г.

Посочено е, че съгласно чл.348, ал.1, т.3 от НДР за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. за АПр №5 се заплаща не повече от една АПр на едно лице за месец.

***** „С.М.“ *** е отчела на 28.11.2022г. в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4835/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествен меланом на кожата, неуточнен, МКБ код С 43.9. Отчетената дейност е трета по същата амбулаторна процедура в рамките на един отчетен период – месец ноември 2022г.

За същия пациент на 09.11.2022г. „АДЖИБАДЕМ СИТИ КЛИНИК *****“ ООД София, РЦЗ ********** е отчело в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4689/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от диагноза Вторично злокачествено новообразувание с други локализации – вторично злокачествено новообразувание на главния мозък и мозъчните обвивки, МКБ код С 79.3, която е заплатена от НЗОК. Отчетената дейност е първа по същата амбулаторна процедура в рамките на един отчетен период – месец ноември 2022г.

За същия пациент на 16.11.2022г. „СБАЛОЗ д-р М.А.М“ ЕООД РЦЗ ********** е отчело в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 5094/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с диагноза Злокачествен меланом на кожата, неуточнен, МКБ код С 43.9, която не е заплатена от НЗОК, отхвърлена е от ИС на НЗОК HOSP-CPW. Отчетената дейност е втора по същата амбулаторна процедура в рамките на един отчетен период – месец ноември 2022г.

Посочено е, че АПр № 5 от ***** „С.М.“ *** на 28.11.2022г. е повторна за същата амбулаторна процедура в рамките на един отчетен период – месец ноември 2022г., заплатена е от НЗОК, но е отхвърлена от ИС на НЗОК HOSP-CPW, след фактуриране на дейността м.11.2022г.

Посочено е, че съгласно чл.348, ал.1, т.3 от НДР за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. за АПр №5 се заплаща не повече от една АПр на едно лице за месец.

Не са спазени изискванията на чл.347, ал.1 от НДР за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. и Приложение №17ь към НРД за МД за 2020-2022г. – КП №253.

По КП № 253 „Палеативни грижи за болни с онкологични заболявания“ – ИЗ №№18307/2022, 20245/2022, 22855/2022, 27621/2022, 31196/2022, 36259/2022, 38052/2022 и 44056/2022.

Констатирано е, че ***** „С.М.“ *** е отчела в ежедневните електронни отчети хоспитализации на ЗОЛ с ЕГН:******… в периодите 29.05.2022г. – 02.06.2022г. (4 дни болничен престой) с ИЗ №18307/2022 и 28.06.2022г. -07.07.2022г. (9 дни болничен престой) ИЗ № 22855/2022 по КП № 253 „Палеативни грижи за болни с онкологични заболявания“ от Приложение № 17а към НРД за МД за 2020-2022г., с основна диагноза Палиативна помощ, МКБ код Z51.5 и придружаваща диагноза – В личната анамнеза има злокачествено новообразувание на половите органи МКБ код Z85.4.

Констатирано е, че отчетените от ***** „С.М.“ *** с ИЗ №18307/2022 и ИЗ № 22855/2022 по КП № 253 хоспитализации, са заплатени от НЗОК, но са отхвърлени от ИС на НЗОК HOSP-CPW, след фактуриране на дейност м.06.2022г. и м.07.2022г., с причина „допустим максимален болничен престой 25 дни за 6 месеца от първата хоспитализация по тази КП- отчетени 28дни.“

При извършената проверка на предоставената от лечебното заведение медицинска документация, от направена проверка в „СБАЛОЗ д-р М.А.М“ ЕООД, РЦЗ ********** и от наличната в ИС на НЗОК HOSP-CPW за ЗОЛ с ЕГН: ******… е установено, че:

С ИЗ № 3378/2022 е отчетена първа хоспитализация на ЗОЛ по КП 253 от „СБАЛОЗ д-р М.А.М“ ЕООД в периода 11.05.2022г. – 19.05.2022г. – 8 дни болничен престой, дейността е заплатена от НЗОК.

С ИЗ № 18307/2022 е отчетена хоспитализация на ЗОЛ по КП 253 от ***** „С.М.“ в периода 29.05.2022г. – 2.06.2022г. – 4 дни болничен престой, дейността е заплатена от НЗОК, но е отхвърлена от ИС на НЗОК HOSP-CPW.

С ИЗ № 20245/2022 е отчетена хоспитализация на ЗОЛ по КП 253 от ***** „С.М.“ в периода 10.06.2022г. – 14.06.2022г. – 4 дни болничен престой, дейността е заплатена от НЗОК.

С ИЗ № 27621/2022 е отчетена хоспитализация на ЗОЛ по КП 253 от ***** „С.М.“ в периода 01.08.2022г. – 04.08.2022г. – 3 дни болничен престой, дейността е отхвърлена от ИС на НЗОК HOSP-CPW с причина „допустим максимален болничен престой 25 дни за 6 месеца от първата хоспитализация по тази КП- отчетени 28дни.“ Дейността не е заплатена от НЗОК.

С ИЗ № 31196/2022 е отчетена хоспитализация на ЗОЛ по КП 253 от ***** „С.М.“ в периода 26.08.2022г. – 09.09.2022г. – 14 дни болничен престой, дейността не е одобрена за заплащане от ИС на НЗОК HOSP-CPW с причина „допустим максимален болничен престой 25 дни за 6 месеца от първата хоспитализация по тази КП- отчетени 26дни.“ Дейността не е заплатена от НЗОК.

С ИЗ № 36259/2022 е отчетена хоспитализация на ЗОЛ по КП 253 от ***** „С.М.“ в периода 04.10.2022г. – 10.10.2022г. – 6 дни болничен престой, дейността е заплатена от НЗОК.

С ИЗ № 38052/2022 е отчетена хоспитализация на ЗОЛ по КП 253 от ***** „С.М.“ в периода 17.10.2022г. – 18.10.2022г. – 1 дни болничен престой. Пациентката е изписана по АПр 99, със статус на изписване – 3 „избягал/самоволно напуснал с извършено лечение“, дейността е заплатена от НЗОК.

Направен е извод, че за периода от 11.05.2022г. – 11.11.2022г., за ЗОЛ с ЕГН: ******… „СБАЛОЗ д-р М.А.М“ ЕООД и ***** „С.М.“*** са отчели и получили заплащане за общо 32 дни болничен престой по КП № 253 „Палеативни грижи за болни с онкологични заболявания“.

Посочено е, че съгласно чл.338в, ал.2 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. обемите за КП №№252-260 са в брой леглодни, като цената е за 1 леглоден, както и че съгласно чл.347, ал.1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. за всеки случай по КП №№ 253,254,255, 256, 257, 258, 259 и 260 определената цена за един леглоден се умножава по броя на пролежаните леглодни при спазване на ограниченията за болничен престой, установен в алгоритъма на съответните КП.

Посочено е, че съгласно КП № 253 „Палеативни грижи за болни с онкологични заболявания“ от Приложение № 17а към НРД за МД за 2020-2022г., в частта „Индикации за хоспитализация“- за палеативни грижи на болни с онкологични заболявания, НЗОК заплаща болничен престой от общо 25 дни в рамките на терминален стадий, в рамките на 6 месеца от онкологичното заболяване. Палеативни грижи за болни с онкологични заболявания се оказват на пациенти с експертно решение за палеативни грижи в терминален стадий, издаден от Клинична онкологична комисия. Времетраене на палеативни грижи в терминален стадий – условията, при които всяка личност с терминално заболяване може да избира и получава палиетивни грижи с покритие от здравноосигурителните фондове за период шест месеца. В частта „дехоспитализицая и определяне на следболничен режим“ е определено, че тази клинична пътека дефинира здравноосигурително покритие за 6 месечен период в края на онкологичното заболяване, в който се предвиждат няколко хоспитализации с обща продължителност до 25 дни. В тази клинична пътека не се предвиждат други срокове. В случаите на преживяване на пациента над 6 месеца, той се включва в нова клинична пътека „Палеативни грижи за болни с онкологични заболявания“, което не се счита за нарушение на разпоредбите на НРД.

Направен е извод, че от проверката на „СБАЛОЗ д-р М.А.М“ ЕООД, че за пациент с ЕГН:******…, хоспитализацията на ЗОЛ с ИЗ№ 3378/2022 отчетена по КП 253 се явява първа след издадено „Експертно решение за палеативни грижи в терминален стадий“ на 11.05.2022г. от Клинична онкологична комисия.

Направен е извод, че отчетените от ***** „С.М.“*** с ИЗ№ 18307/2022 и ИЗ№ 20855/2022 хоспитализации по КП № 253, които са заплатени от НЗОК, но са отхвърлени от ИС на НЗОК HOSP-CPW, след фактуриране, следва да останат заплатени и, че отчетените хоспитализации на ЗОЛ с ИЗ №36259/ и №38052/2022 надхвърлят договорената за заплащане обща продължителност на клиничен престой от 25 дни в рамките на терминалния стадий, за период от 6 месеца на онкологичното заболяване.

Посочено е, че НЗОК е заплатила отчетената от болничното заведение дейност за ИЗ № 36259/2022 в периода 04.10.2022г. – 10.10.2022г. – 6 дни болничен престой и за ИЗ № 38052/2022 в периода 17.10.2022г. – 18.10.2022г. – 1 дни болничен престой и, че ва основание чл.347, ал.1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. и Приложение №17а към НРД за МД за 2020-2022г., - КП № 253, отчетената и заплатена дейност с ИЗ № 36259/2022 и ИЗ № 38052/2022, следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума.

Сумата, която подлежи на възстановяване от ***** „С.М.“***, по изпълнение на договор № 030811/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК, е общо в размер на 1371.60лв., подробно описани в оспорения акт на стр.5 в таблична форма по вид дейност и сума.

Посочените са данните на електронните финансови документи с които е извършено заплащането на описаните дейности.

Съдът констатира, че установените от административния орган факти не са спорни между страните и ги възприема. Не е спорно, че ***** „С.М.“*** е извършила отчетените медицински дейности. Контролният орган сочи само, че като ги е извършила е нарушила действащия НРД, т.к. чрез извършените дейности от ***** „С.М.“*** болният е получил в повече медицинска помощ (прегледи от лекари за уточняване на диагноза, лечение в болница на лице в термален стадий) от договорената между Лекарския съюз и НЗОК. Процесуалният представител на ответника сочи изрично, че в НДР не е разписана разпоредба, съгласно която лечебното заведение да върне болен пациент (т.е. да му откаже лечение) при условие, че този пациент вече е пролежал 25 дена в болница за 6 месеца при термалния стадий. Сочи и, че отказът от болнична помощ ще бъде противоконституционен и, че задължение на лечебните заведения е да оказват болнична помощ. Сочи и, че лечебните заведения нямат достъп до базата данни на НЗОК и преди или при извършването на медицинска дейност не могат да проверят дали такава вече е оказана на същия пациент от друго лечебно заведение.

Спорът е правен и се свежда до следното: Допустимо ли е да бъде заплатена медицинската дейност извършена от лечебното заведение, при следните условия: 1. за конкретния пациент се явява втора или трета амбулаторна процедура по една клинична пътека и 2. за един пациент хоспитализацията за палеативни грижи е с продължителност над договорената по НДР от 25 дни за 6 месечен период, като в конкретното лечебно заведение леглодните на болния в термален стадий са 24, а в друго лечебно заведение хоспитализацията на болния е предхождаща и е за 8 леглодни?

За да даде отговор на този въпрос съдът съобрази, че Член 13 от Европейската социална харта (Ратифицирана със закон, приета от 38-о Народно събрание на 29.03.2000 г. - ДВ, бр. 30 от 11.04.2000 г.) предвижда:

„Право на социална и медицинска помощ

С цел да осигурят ефективното упражняване на правото на социална и медицинска помощ договарящите страни се задължават:

1. да осигурят необходимата помощ за всяко лице, което не разполага с достатъчно средства и което не е в състояние да си осигури тези средства със собствени сили или да ги получи от друг източник, в частност от обезщетения по схема за социално осигуряване, а в случай на болест - да му осигурят грижите, които се изискват от неговото състояние;“

Разпоредбите на ал.1 и ал.2 от чл.4 от на Р България предвиждат, че „Република България е правова държава. Тя се управлява според Конституцията и законите на страната.“ и „Република България гарантира живота, достойнството и правата на личността и създава условия за свободно развитие на човека и на гражданското общество.“

Съгласно разпоредбите на чл.19 от Конституцията на Република България:“ (1) Икономиката на Република България се основава на свободната стопанска инициатива.; (2) Законът създава и гарантира на всички граждани и юридически лица еднакви правни условия за стопанска дейност, като предотвратява злоупотребата с монополизма, нелоялната конкуренция и защитава потребителя.;(3) Инвестициите и стопанската дейност на български и чуждестранни граждани и юридически лица се закрилят от закона.“

Съгласно чл. 28 от Конституцията на Република България „Всеки има право на живот. Посегателството върху човешкия живот се наказва като най-тежко престъпление.“

Съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България: „ (1) Гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.; (2)Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон.“

Съгласно чл.2 от Закона за здравето: „Опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е национален приоритет и се гарантира от държавата чрез прилагане на следните принципи:

1. равнопоставеност при ползване на здравни услуги;

2. осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, с приоритет за деца, бременни и майки на деца до една година“

Съгласно чл.79 от Закона за здравето: “Медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии.“

Съгласно чл.80 от Закона за здравето: „Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения.“

Съгласно чл.81 от Закона за здравето:“(1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване.

(2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи:

1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ;

2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година;

3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения;

4. зачитане правата на пациента.“

Съгласно чл.19а от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (Нов – ДВ, бр. 22 от 2016 г., в сила от 1.04.2016 г.): “(1) Задължително здравноосигурените лица имат право на достъп до лечебни заведения, сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, заплащана от НЗОК, когато диагностичната и/или лечебната цел не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ.

(2) Преценката по ал. 1 се извършва от лекар, съответно от лекар по дентална медицина от лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ.

(3) В условията на спешност преценката по ал. 1 може да бъде извършена и от дежурен екип в център за спешна медицинска помощ или от лекар в структура за спешна медицинска помощ на лечебното заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, към което пациентът се е самонасочил.“

Съгласно чл.19б, ал.1 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (Нов – ДВ, бр. 22 от 2016 г., в сила от 1.04.2016 г.)“Задължително здравноосигуреното лице има право да избере лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на съответната болнична помощ, на територията на цялата страна.“

Съгласно чл.20 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (Изм. и доп. – ДВ, бр. 22 от 2016 г., в сила от 1.04.2016 г.) „Лекарите и лекарите по дентална медицина от лечебните заведения за извънболнична помощ са длъжни да предприемат мерки за насочване на здравноосигуреното лице за диагностика и лечение в болнични условия, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ.“

Съгласно чл.21а от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (Нов – ДВ, бр. 22 от 2016 г., в сила от 1.04.2016 г.) „Лекарите и лекарите по дентална медицина от лечебните заведения по чл. 19б, ал. 1 могат да извършват прием за диагностика и лечение в болнични условия на пациенти, при които са налице индикациите за това, съгласно националните рамкови договори.“

Съгласно чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2002 г., бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г., бр. 72 от 2015 г., бр. 102 от 2018 г., в сила от 1.01.2019 г., бр. 85 от 2020 г., в сила от 2.10.2020 г.) „Дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването.“

Анализът на цитираните разпоредби налага извод, че Конституцията на Република България гарантира като основно субективно социално право - правото на здравно осигуряване и в този аспект правото на здравно осигурените лица на медицинска помощ. В чл.19 от Конституцията на Република България също е предвидено и правото на икономическите субекти (каквито са лечебните заведения по арг. от чл.3, ал.1 от Закона за лечебните заведения) да получат цената на извършената услуга. Налице са две конституционно гарантирани права – от една страна правото на здравно осигуряване на гражданите на Република България и от друга – правото на заплащане за извършената услуга (медицинска дейност).

Правото на медицинско обслужване на здравноосигурените лица е разписано и в Закона за лечебните заведения, Закона за здравето и Закона за здравното осигуряване, като е поставен акцент върху изискванията за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. В Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ е разписано задължението на лекарите от лечебните заведения за извънболнична помощ да предприемат мерки за насочване на здравноосигуреното лице за диагностика и лечение в болнични условия, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ.

В цитираните нормативни актове не е поставено ограничение на времевия обхват и броя на медицинските дейност по отношение на заболяването на конкретния пациент. Поставено е изискване за качество на предоставяната медицинска дейност.

Ограничението на броя на предоставените медицински услуги на едно лице е установено в Договора за Медицински дейности за периода 2020-2022 между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз, съгласно чл. 348, ал.1 и чл.347, ал.1, от който: „За АПр се заплаща съгласно ДЛА, както следва: 3. за АПр № 5, 11, 13 – 15, 18, 21 – 24, 28, 34 – 37 – не повече от една АПр на едно ЗОЛ за месец“ и „За всеки случай по КП № 253, 254, 255, 256, 257, 258, 259 и 260 и по КПр № 2, 3 (КПр № 3.1 и КПр № 3.2), 4 и 5 определената цена за един леглоден се умножава по броя на пролежаните леглодни при спазване на ограниченията за болничен престой, установен в алгоритъма на съответните КП и КПр.“

Договорът за Медицински дейности за периода 2020-2022 между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз по своята правна същност е административен договор и като такъв следва да е съобразен с нормативните актове (напр., но е изчерпателно - Конституция на Република България, Закон за здравето, Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ) и да не въвежда чрез клаузите си ограничения в правата на пациентите, респ. на лечебните заведения (които не са били страна при сключването му), които не са предвидени от нормативните актове (правата на своевременна, достъпна и качествена медицинска помощ) и, които накърняват конституционно гарантираните права на пациентите и на лечебните заведения, както и правата на лицата, които са разписани в международни договори, ратифицирани от Р България.

Именно във връзка с правото на здравно осигуряване защитено от Конституцията на Р България в чл.81, ал.1 вр. ал.2, т.1 от Закона за здравето е разписано правото на всеки български гражданин на достъпна медицинска помощ при прилагането на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, а в чл.19а от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ е предвидено правото на задължително здравноосигурените лица на достъп до лечебни заведения, сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, заплащана от НЗОК, когато диагностичната и/или лечебната цел не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ, като в цитираните разпоредби не са поставени никакви ограничителни критерии по отношение на броя медицински дейности нито относно диагностиката на заболяванията и броя на лечебните заведения, в които да се осъществят (акцентът е върху качество на помощта), нито на броя на хоспитализациите (условието е лечебната цел не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ, което за болен в термален стадий е винаги на лице).

Предвид изложеното, като приети в противоречие с Член 13 от Европейската социална харта, чл.4 ал.1 и ал.2, чл.19, чл. 28 чл. 52 от Конституцията на Република България и на основание чл.5, ал.1, вр.ал.2 и ал.4 от Конституцията на Република България чл. 348, ал.1 и чл.347, ал.1 от Договора за Медицински дейности за периода 2020-2022 между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз не следва да бъдат приложени.

Писмена покана № РД-11-85/5/06.03.2023г. на директора на РЗОК Варна като материално незаконосъобразна – издадена при нарушение на материалния закон следва да бъде отменена.

Направеното искане за присъждане на разноските по водене на делото от процесуалния представител на жалбоподателя, с оглед изхода от спора е основателно и на основание чл.143, ал.1 от АПК на жалбоподателя следва да се присъдят разноските за водене на делото в размер на 150лв., от който – д.т. в размер на 50лв. и юрисконсултско възнаграждение в размер на 100лв..

Водим от горното и на основание чл.172 от АПК, съдът,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ по оспорването по жалбата на ***** „С.М.“ ***, представлявано от проф.д-р С.А., д.м.н. Писмена покана № РД-11-85/5/06.03.2023г. на директора на РЗОК Варна.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати ***** „С.М.“ *** 150 (сто и петдесет лева)лв.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд на Р България в 14 дневен срок от съобщаването му.

	Съдия: