№ 219
гр. Велико Търново, 19.07.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Велико Търново – пети състав, в съдебно заседание на
пети юли две хиляди двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
Мария Данаилова
при
участието на секретаря С.А. изслуша докладваното от съдия Данаилова адм. д. № 434 по описа за 2022 година и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗ0/.
Образувано е
по жалба на „МНОГОПРОФИЛНА
ОБЛАСТНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ д-р Стефан Черкезов“ АД, гр. Велико
Търново, ул. Ниш № 1, чрез адв. К.А. от ВТАК против писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание №
29-02-18/1099/19.05.2022г. на директора на РЗКОК Велико Търново, с която се
определя сума за възстановяване в бюджета на НЗОК в размер на 11 200.00лв.,
неоснователно получена за осем броя хоспитализации по КП № 140, осъществени
през месец ноември и декември 2021г.
В жалбата се
излагат съображения за незаконосъобразност на оспорения акт поради неправилно
приложение на материалния закон – чл. 76а, ал. 1 ЗЗО и съществени нарушения на
процесуалните правила. Пациентите по първата и втората хоспитализация са
лекувани в едно и също лечебно заведение, но правната и медицинска логика
налагала административният орган да установи нарушение при хоспитализациите, за
да не дължи НЗОК заплащане за извършените лечения. Пет от поцесните осем
дехоспитализации се дължали на обстоятелството, че пациентите са напуснали
болницата по собствено желание или в резултат на самоволно напускане на
отделението/болничното заведение. Претендира се цялостна отмяна на оспорения
акт. За съществено нарушение на процесуалните правила и по-конкретно чл. 35 от АПК, счита неизясняването на причините и обстоятелствата, поради което се е
наложила втората хоспитализация. В открито съдебно заседание, чрез адв. А.,
развива подробни съображения. Моли писмената покана да бъде отменена, като
претендира за присъждане на разноски за производството.
Ответникът по жалбата – директора на
РЗОК – гр. В. Търново, чрез процесуалния си представител, заема становище за
неоснователност на жалбата. Счита, че писмената покана е законосъобразна, като
издадена в законоустановения срок и мотивирана с посочването на фактическите и
правни основания за издаването й. Допълнителни съображения представя в писмена
защита. Претендира присъждане на разноски.
Съдът, като прецени оспорвания
административен акт, взе предвид становищата на страните и представените по
делото доказателства, приема за установено следното:
На основание заповед № РД № 09-481/04.04.2022г.
на Директора на РЗОК Велико Търново, от 04.04.2022г. до 15.04.2022г. е
извършена проверка на лечебно заведение МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД относно
контрол на изпълнението на договорения пакет за медицинска помощ в съответствие
с общите и специални условия за МД за 2020 – 2022г.
За резултатите от проверката е
съставен БП № 79/15.04.2022г., връчен и подписан на 29.04.2022г., както и
Протокол за неоснователно получени суми ПНПС № 80/15.04.2022г., връчен и
подписан на 29.04.2022г.
В ПНПС е отразено, че се дължи
възстановяване на суми, получени без правно основание съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, по ИД № 040468/24.02.2020г. за оказване на медицинска помощ.
Сумата, която подлежи на
възстановяване е в общ размер на 11 200.00лв. за неспазени изисквания по чл.
357, ал. 1 и чл. 337 от НРД за МД 2020-2022. Същата е формирана по КП № 104
„Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро
протичащи, с усложнения“ по ИЗ № 12797/2021;
ИЗ № 12700/2021; ИЗ № 12058/2021; ИЗ № 13577/2021; ИЗ № 12937/2021; ИЗ № 14069/2021; ИЗ № 13094/2021 и ИЗ № 12599/2021г. за дейности за месеци
ноември - декември 2021г. в размер от по
1400лв.
В законоустановения срок е постъпило
възражение с вх. № 29-02-18/1081/05.05.2022г. и становище с вх. № 29-02-18/1082/05.05.2022г.
от изпълнителния директор на МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД д-р С.Ф. по констатациите, отразени в
Протокол БП и ПНПС.
Така издадената писмена покана е
обжалвана от лечебното заведение с доводи за незаконосъобразност поради
процесуална и материалноправна незаконосъобразност, както и липса на основание
за възстановяване на претендираните суми.
Като
писмени доказателства по делото са приети материалите, съдържащи се в изпратената
административната преписка от РЗОК-Велико Търново с писмо изх. №
11-00-72/08.06.2022 година, под опис; Писмена покана от 15.05.2022 година на
директора на РЗОК-Велико Търново.
Въз основа на така приетото от
фактическа страна, съдът направи следните правни изводи:
Жалбата е подадена чрез РЗОК – В.
Търново до Административен съд – В. Търново на в срока по чл. 149, ал.
1 от АПК за оспорване на административните актове по съдебен ред.
Жалбата е подадена от лице, адресат на оспорвания административен акт, при
наличие на правен интерес от оспорване и е процесуално допустима.
Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1
от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията,
посочени от оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения
административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК.
Оспорената по съдебен ред писмена
покана е издадена от компетентния орган, какъвто в случая по силата на чл. 76а, ал.
3 от ЗЗО се явява директорът на РЗОК – Велико Търново. Съгласно чл. 76а, ал.
1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е
получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение
по този закон
или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72,
ал. 2 от с. з., изпълнителят е длъжен да възстанови. Възстановяването се
извършва съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО въз основа на писмена покана на
управителя на НЗОК, респективно на директора на РЗОК. С оглед на горното, съдът
намира, че оспорената заповед е издадена от административен орган с
териториална и материална компетентност.
Оспорваният акт е законосъобразен,
като постановен и при правилно приложение на материалния закон и липса на допуснати
съществени нарушения на административнопроизводствените правила по чл. 146, т. 3
и т. 4 от АПК.
С нормата на чл.
357, ал.1 НРД за МД за 2020 – 2022г. е регламентирано, когато в срок до 30 дни
от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата
клинична пътека (КП) в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само
един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено
друго. В процесните случаи по т. 1 – т. 8, описани в Протоколи с № БП
79/15.04.2022г. и ПНПС 80/15.04.2022г. и под двете истории на заболявания е
установена извършена от същото лечебно болнично заведение
повторна хоспитализация по същата клинична пътека на едни и същи ЗОЛ, които са
били дехоспитализирани преди по-малко от 30 дни.
По настоящото дело и по всички истории
на заболяване е установена извършена от същото болнично лечебно заведение
повторна хоспитализация по същата клинична пътека на едни и същи задължителни
здравно осигурени лица, което са били дехоспитализирани преди по-малко от 30
дни. Съгласно ясно изразената нормотворческа воля на заплащане подлежи само
един от случаите, когато в срок от 30 дни след дехоспитализирането пациентът е
бил хоспитализиран отново по същата клинична пътека. Цитираната нормативна
уредба изключва двукратното плащане. Сумата, която е изплатена на лечебното
заведение за повторна хоспитализация в рамките на 30 дни на едни и същи
здравноосигурени лица по една и съща клинична пътека, е получена без правно
основание, което е предпоставка за издаване на акт за възстановяването й по
реда на чл. 76а от ЗЗО. В същия смисъл е и константната практика на Върховния
административен съд по идентични казуси, както следва: Решение № 3767 от 19.04.2022
г. на ВАС по адм. д. № 11314/2021 г., VI о., Решение № 6888 от 09.05.2019 г. на ВАС по адм.
д. № 7888/2018 г., VI о., Решение № 4370 от 25.03.2019 г. по административно
дело № 4137/2018 г. по описа на ВАС, VI о., Решение № 3831 от 15.03.2019 г. по
административно дело № 4133/2018 г. по описа на ВАС, VI о., Решение № 3704 от
13.03.2019 г. по административно дело № 4139/2018 г. по описа на ВАС, VI о. и
други.
Некоректно е позоваването от страна на
жалбоподателя на съдебна практика на ВАС, доколкото посочените съдебни актове
са постановени при различна фактическа обстановка относно повторна
хоспитализация на пациент, а именно в две различни лечебни заведения. Съгласно
приложимата материалноправна разпоредба на чл. 357, ал. 1 от НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022г., когато в срок до
30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по
същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от
случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
Разпоредбата не съдържа правило кой от случаите подлежи на заплащане, когато
хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. В тези случаи, в хода на
предвидената проверка е необходимо да се установи кое от двете лечебни
заведения е нарушило индикациите за хоспитализация, респ. критериите за
дехоспитализация по конкретната клинична пътека.
Обстоятелството относно наличието или
липсата на нарушения в медицинските дейности по съответната КП при
дехоспитализацията или при повторната хоспитализация е от значение, само ако повторната
хоспитализация е в друго лечебно заведение, и се изследва именно, за да се
заплати извършената медицинска дейност по съответната КП на изправното лечебно
заведение. В процесния случай обаче е установено, че в рамките на 30 дни
пациентите са били дехоспитализирани и хоспитализирани по една и съща клинична
пътека в същото лечебно заведение, като в противоречие с цитираните по-горе
разпоредби, НЗОК е заплатила и в двата случая за лечението на
здравноосигурените лица.
Лечебното
заведение не навежда твърдения досежно наличието на разлика в стойността по
първоначалните и по повторните плащания, които са по една и съща КП. Не са
ангажирани доказателства за наличието на изключение, с оглед друго нормативно
предписание по съответната клинична пътека, в разрез с общото правило по чл.
357, ал. 1 НРД за МД за 2020 – 2022г.
При издаването
на административния акт административният орган е изложил мотиви относно
неоснователността на подаденото възражение и становище по констатациите в двата
протокола, като е отбелязал, че правното основание за съставянето на ПНПС е чл.
76а, ал. 2 от ЗЗО., във връзка с чл. 409, ал. 2 от НРД, т. е. установяването на
неоснователно плащане не е свързано с извършено нарушение от ЛЗ по ЗЗО или НРД,
за което да бъде наложена санкция.
Неоснователно
съдът намира позоваването в жалбата, че пет от процесните осем хоспитализации
са извършени поради обстоятелството, че съответните пациенти са
дехоспитализирани по собствено желание или в резултат на самоволно напускане на
отделението/болничното заведение. Следва да се има предвид разпоредбата на чл.
354, ал. 1, ал. 4 и ал. 6 от НРД за МД 2020 – 2022г. При КП, АПр и КПр, която
не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за
дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените
медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се
включва в цената на КП, АПр и КПр. За да се освободи от отговорност относно
изпълнението на ДЛА, лечебното заведение е следвало да уведоми РЗОК Велико Търново,
като получи съответното заплащане по начин, уреден в ал. 6 на чл. 354 НРД
2020-2022, а не да получи заплащане в пълен размер по КП № 104.
По изложените съображения писмената покана, в
оспорваната й част, се явява законосъобразен административен акт, съдържащ
фактически и правни основания, които се обосновават от данните по делото,
поради което жалбата срещу нея следва да се отхвърли като неоснователна.
Предвид изхода
на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна
на ответника, на основание чл. 143, ал. 3 АПК, във вр. с чл. 144 АПК във вр. с
чл. 78, ал. 8 от ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ
и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, „Многопрофилна
областна болница за активно лечение д-р Стефан Черкезов“ АД, гр. Велико Търново следва да бъде осъдена да заплати на РЗОК – Велико Търново
съдебни разноски, представляващи сума в общ размер на 100 лева (сто лева) - възнаграждение за
юрисконсулт.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал.
2 от АПК, Административният съд – В. Търново, V-ти състав
Р
Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Многопрофилна
областна болница за активно лечение д-р Стефан Черкезов“ АД, гр. Велико
Търново, ул. Ниш № 1, чрез адв. К.А. от ВТАК, против писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание №
29-02-18/1099/19.05.2022г. на директора на РЗКОК Велико Търново, с която се
определя сума за възстановяване в бюджета на НЗОК на неоснователно получени суми
в размер на 11 200.00лв.
ОСЪЖДА МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“
АД, ЕИК: *********, гр. Велико Търново, ул. Ниш № 1 да заплати на РЗОК – В. Търново разноски
по делото в размер на 100 лв. (сто лева).
РЕШЕНИЕТО подлежи на оспорване с касационна
жалба пред Върховен административен съд на Република България в
четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: