Р Е Ш Е Н И Е
№321 06.08.2020г. Стара Загора
В ИМЕТО НА НАРОДА
СТАРОЗАГОРСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД
На
21.07.2020г.
в
открито заседание в следния състав:
СЪДИЯ: ДАРИНА ДРАГНЕВА
Секретар: Ива Атанасова
Като разгледа докладваното от съдия
Драгнева административно дело №337 по описа за 2020г. и за да се произнесе взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 112
ал.1 т.4 от Закона за здравето във връзка с чл.128 от АПК, образувано по
жалба на С.Ж.Б. против Експертно решение
на НЕЛК №0926/30.04.2020г., издадено от Специализиран състав по Хирургични,
Ортопедични и ССЗ, с председател доктор – хирург и членове: двама лекари ортопеди.
С Решение №0926/30.04.2020г НЕЛК
потвърждава ЕР на ТЕЛК към УМБАЛ „Пловдив“ АД с №0428/31.01.2020г за отмяна на
Болничен лист-продължение с №Е20196236625, издаден с Решение №145/07.02.2019г.
на ЛКК при АСИП –МЦ-ЕВРОХОСПИТАЛ ПЛОВДИВ ЕООД за времето от 07.02.2019г до
08.03.2019г – 30 дни. За да потвърди ЕР на ТЕЛК, НЕЛК приема следното:
Диагнозата е прясно скъсване на мениска, установена в резултат на травма на
коляното, съгласно Епикриза от 08.11.2018г на Ортопедично отделение при УМБАЛ
ЕВРОХОСПИТАЛ АД гр. Пловдив. След травма получил болки и ограничения движения
на дясно коляно. Установена е руптура на заден рог на мед. мениск като
диагнозата е потвърдена с МРТ от 22.10.2018г на МБАЛ Стара Загора, приложен
протокол за изследвания. Опериран на 06.11.2018г – артроскопска медиална
менисцектомия. В ЕР на ТЕЛК и МЕД няма приложени медицински документи за
постоперативни усложнения и лечение, обуславящо продължаване периода на
временната неработоспособност след използвани 94 дни към 07.02.2019г. Лицето също
не е представило друга допълнителна документация за състояние, обуславящо
временна неработоспособност към периода на обжалвания болничен лист. В
приложеното ксерокопие на ЛАК също не е описано състояние, обуславящо временна
неработоспособност. Записано е, че се движи без помощни средства и насочено за
физиотерапия, която по силата на чл.16 от НМЕ се провежда в извън работно
време, без да се издава болничен лист. За състояние след неусложнена
артроскопска парциална менисцектомия по същество не се следва продължаване на
временната неработоспособност след ползвани 94 дни такава.
Производството пред НЕЛК е висящо за
втори път, след като със свое Решение №2587/25.11.2019г Специализиран състав по
Хирургични и Ортопедични болести, отменя ЕР
№2293/24.04.2019г на ТЕЛК при УМБАЛ ПЛОВДИВ АД за отмяна на същия
болничен лист Е20196236625, поради следното: Болничния лист, издаден от ЛКК е
отменен от ТЕЛК, поради неявяване на лицето за преглед и липса на медицинска
документация за периода на болничен лист. Това, според НЕЛК не е достатъчно за
отмяна на болничния лист. Решението на ТЕЛК не е аргументирано. ТЕЛК следва да
изиска от лицето и ЛКК цялата налична медицинска документация и да се произнесе
по закономерността на обжалвания болничен лист след установяване и на
предходната временна неработоспособност. От първото решение на ТЕЛК при УМБАЛ
Пловдив АД, което НЕЛК отменя / стр. 65 от МЕД на лицето, приложено от РКМЕ
Стара Загора/ е видно, че болничния лист е обжалван от осигурителя „МИНИ МАРИЦА
–ИЗТОК“ ЕАД Клон Рудник „Трояново 3“ на 18.02.2019г. – жалбата е в срока по
чл.112 ал.2 от Закона за здравето, тъй като болничния лист е представен на
работодателя на 08.02.2019г / 7,6,и пощенски плик от МЕД/.
При новото разглеждане на спора ТЕЛК при
УМБАЛ Пловдив е в състав доктор – невролог, доктор – хирург и доктор – вътрешни
болести. Съставът на ТЕЛК изпраща покана на Б. да се яви на 24.02.202г за
освидетелстване и му указва да носи в оригинал, изброените документи по т.1 и
т.2 от приложения списък или да ги изпрати. В отговор на полученото писмо, Б.
изпраща исканите документи, с които разполага, без тези за самоличност и пита
дали е необходимо да се яви лично на 24.02.2020г, когато да представи документи
за самоличност, за да му бъдат правени някакви изследвания или проверки. Вместо
отговор ТЕЛК постановява решение на 31.01.2020г. в което констатира, че лицето отново не се
явило за преглед тоест не е преценено, че необходимостта от преглед а отпаднала,
а видно от писмото на Б. той не отказва да се яви, а пита дали има нужда от
личен преглед и допълнителни изследвания. ТЕЛК се позовава на епикризата от
08.11.2018г / повече от година преди 31.01.2020г/, на извадката от ЛАК, в която
се съдържат реквизитите по чл.23 ал.1 т.2 и т.3 от Правилника за устройството и
организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на
регионалните картотеки на медицинските експертизи / Правилника в приложима
редакция от 27.07.2018г, към датата на Решението на ЛКК за издаване на болничен
лист/ като констатира, че диагнозата от епикризата съответства на тази по
болничния лист. Цитира снетите от ЛКК анамнеза, обективно състояние,
предписаната физиотерапия и ЛФК, и приема, че е без проследяване на след
оперативното състояние, и предвид ЕР №2483/24.06.2-19г на ТЕЛК при УМБАЛ „Проф
Д-р Стоян Киркович“ АД Стара Загора за трудоустрояване на лицето, няма
основание да потвърди обжалвания болничен лист със съответната продължителност,
поради което го отменя. Документите, приложени към ЕР на ТЕЛК са епикризата от
08.11.2018г, извадка от ЛАК от 07.02.2019г / в която е вписано решението на ЛКК
за издаване на болничен лист/, амбулаторен лист от лекар-ортопед
№1350/29.10.2018г, според който обективното състояние преди извършване на
парциалната медиална менисцектомия е следното: Оток и блока на дясна колянна
става, с болезнени и ограничени движения, палпаторна болка медиално.
Обективното състояние, установено от ЛКК след преглед и анамнеза /опериран по
повод скъсване на мениска на дясно коляно, оплаква се от непостоянни болки в
областта на оперираното коляно/ е следното: диагноза без промяна спрямо тази по
епикризата S83.2, след менисцектомия на дясна колянна става, движи се без
помощни средства. Да проведе физиотерапия и ЛФК. Периодични контролни
прегледи. С мнение за продължаване на
временна нетрудоспособност за 30 дни. Взето е решение №145 на ЛКК „Ортопедична“
по повод експертиза на временна нетрудоспособност за издаване на болничен лист
№Е20196236625, продължение за 30 дни от 07.02.2019г до 08.03.2020г. Не са
проведени изследвания.
Жалбоподателя твърди, че не е съгласен с
решението на НЕЛК, тъй като не е бил способен да извършва работата си, поради
недостатъчност на ползвания до 07.02.2019г отпуск за временна
неработоспособност. Позовава се на възрастта си, вида на работата и
индивидуалните способности за възстановяване до степен на възможност да се
упражнява конкретната трудова функция по трудовото правоотношение, което към
тази дата е шлосер в Мини Марица – Изток ЕАД, съгласно представената от
осигурителя производствена характеристика. Иска от съда да уважи жалбата и
защото са допуснати съществени процесуални нарушения при постановяване на
решението на ТЕЛК, които не са взети предвид от НЕЛК. Извикан е за
освидетелстване от ТЕЛК на 24.02.2020г, но още на 31.01.2020г е постановено
решение без да се разгледа производствената му характеристика, без да бъде
прегледан, за да се прецени имало ли е необходимост от продължаване на
болничния лист или не.
Ответника НЕЛК не изпраща представител.
Осигурителя ММ-ИЗТОК ЕАД в писмено
становище излага съображенията на НЕЛК за отмяна на ЕР на ТЕЛК и на болничния
лист и иска от съда да бъде отхвърлена жалбата като неоснователна.
Останалите заинтересовани страни не се
представляват и не изпращат писмено становище.
Административен съд Стара Загора като
взе предвид становищата на страните, съобразно доказателствата и закона, намира
за установено следното: Решението на НЕЛК е съобщено на жалбоподателя на
28.05.2020г, видно от известие за доставяне на стр.22 по делото, а жалбата е
подадена на в АС Стара Загора на 05.06.2020г, поради което е допустима – в
14-дневния преклузивен срок по чл. 112 ал.1 т.4 от Закона за здравето и от
лице, за което същото е неблагоприятно / налице е право на оспорване/. Разгледана
по същество е неоснователна – установява се нарушение на чл.14 ал.1 изречение
трето, вр. с чл.6 вр. с чл.12 т.2 от НМЕ, а именно: Болничните листове се
издават от лекуващите лекари/лекарите по дентална медицина и ЛКК. Клиничният
преглед и становището за временната неработоспособност се отразяват в личната
амбулаторна карта (ЛАК) на лицето. При временна неработоспособност болничен
лист се издава за времето от първия ден на настъпване на временната
неработоспособност до нейното възстановяване или до установяване на трайно
намалена работоспособност от ТЕЛК, независимо от това, дали по него ще се плати
парично обезщетение. Не се издава болничен лист за временна неработоспособност,
когато при прегледа се установи, че осигурения е работоспособен, дори ако се
налага да бъде трудоустроен, този извод не се изключва. В случаите на
продължение на болничен лист, издаден след болнично лечение се прилага
правилото за обосноваване необходимостта от продължаване на домашното лечение,
което правилно НЕЛК е установила за неизпълнено, а с оглед данните за
непостоянни болки и терапия – ЛФК и физиотерапия е преценено, че се касае за
случай, който се регулира от чл.16 ал.1 от НМЕ, не изискващ болничен лист.
Съгласно чл.112 ал.2 от Закона за здравето
осигурителите са сред заинтересованите лица с признато право на жалба против
решенията на ЛКК, с които се нарушават изискванията и редът при издаване на
експертни решения за временна неработоспособност. Изискванията и редът за
издаване на тези експертни решения са регламентирани в Наредбата за
медицинската експертиза в редакцията ДВ бр.64/03.08.2018г и в Правилника за
устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и
на регионалните картотеки на медицинските експертизи / ДВ бр.62/27.7.2018г/,
които са действащи към датата на постановяване на решението на ЛКК –
07.02.2019г. В съображение относно процедурните правила за работа на ТЕЛК и
НЕЛК влизат редакциите на Правилника в сила от 01.01.2020г., тъй като
процесуалните норми имат незабавно действие към висящите производства, но
материално правните условия и реда, който ЛКК е трябвало да съобрази при
издаване на оспорения болничен лист са онези правни норми, които са валидни към
07.02.2019г. Съгласно легалното определение за временна неработоспособност,
дадено в § 1, т. 34 от Допълнителните разпоредби на Закона за здравето, това е
състояние, при което осигуреното лице не може или е възпрепятствано да работи
поради остро, подостро или обострено хронично общо заболяване, злополука,
професионална болест, лечение в чужбина, санаторно-курортно лечение, належащ
медицински преглед или изследване, карантина, отстраняване от работа по
предписание на здравните органи, гледане на болен или карантиниран член от
семейството, належащо придружаване на болен член от семейството за медицински
преглед, изследване или лечение в същото или друго населено място, в страната
или в чужбина, бременност и раждане, гледане на здраво дете, върнато от детско
заведение поради карантина на заведението. За настоящия случай приложима е
хипотезата на „злополука“, тъй като видно от епикризата и амбулаторния лист от
ортопед №1350/29.10.2018г се касае за травма на коляното / т.нар. клинична
диагноза/, в резултат на която се установява окончателната диагноза по МКБ –
прясно скъсване на мениска – S83.2, която остава
непроменена от амбулаторния преглед на ортопеда от 29.10.2018г, потвърдена от
проведено МРТ изследване, до процесния болничен лист. Временната
неработоспособност е предмет на медицинска експертиза, извършвана от лекуващия
лекар, лекарски консултативни комисии, ТЕЛК и НЕЛК. В настоящия случай ЛКК е
провела клиничен преглед на лицето, като е дала мнение, че то е
нетрудоспособно, а при издаването му е спазила правилата на чл. 24 ал.1 т.1 от
Правилника – компетентна е, тъй като не се касае за случай по чл.6 ал.4 от НМЕ
в посочената редакция към 03.08.2018г- Когато временната неработоспособност е
продължила повече от 6 месеца без прекъсване или 12 месеца с прекъсване в две
предходни години и в годината на боледуването, отпускът се разрешава само след
контролен преглед на ТЕЛК на всеки два месеца, при условие че са налице
обективни признаци за възстановяване на работоспособността в следващите 6
месеца. Видно от приложената от работодателя производствена характеристика на
стр.16 от МЕД, за 2017г болничните дни са 42, за 2018г са 80 дни, а за 2019г са
75 дни тоест общо 197дни – не е налице период от 12 месеца с прекъсване. Преценката, че е нетрудоспособно е взета въз
основа на снетата анамнеза за операция по повод скъсване на мениска на дясно
колено, а към 07.02.2019г / датата на освидетелстването/ лицето се оплаква от
непостоянни болки в областта на оперираното коляно. НЕЛК приема, че няма данни
за постоперативни усложнения, които да обосновават по смисъла на чл.14
изречение последно от НМЕ необходимост от продължаване на болничния лист след
вече ползваните дни, и предвид предписаната терапия за ЛФК и физиотерапия,
които по чл.16 ал.1 от НМЕ не са основание за издаване на болничен лист,
потвърждава решението на ТЕЛК. НЕЛК по силата на чл.45 ал.1 от Правилника в
сила от 01.01.2020г е била длъжна да се произнесе само, но и поради което
задължително по поводите изложени в жалбата, които са предвидени в НМЕ тоест по
временната неработоспособност в периода на оспорения болничен лист, въз основа
на медицинската документация към момента на постановяване на ЕР на ТЕЛК – 31.01.2020г.,
защото не установява нови факти – нови болестни състояния. Правната норма на
чл.45 ал.1 от Правилника е конкретизирана в ал. 5 на същата разпоредба по
отношение жалбите срещу ЕР на ТЕЛК по временната неработоспособност – НЕЛК се
произнася по редовността на коментираните от ТЕЛК болнични листове. Цялостния
прочит на чл.45 от Правилника сочи на извод, че НЕЛК е втора контролна
инстанция, но след отмяна на ЕР на ТЕЛК разглежда въпроса по същество – издава
ново експертно решение, отменя или потвърждава болничния лист, при условие, че
конкретни заболявания или болнични листове са били разгледани от ТЕЛК. Извода,
който следва е, че НЕЛК следи за правилното приложение на материалния закон
спрямо установените факти, посредством специалните знания на лекарите от
състава на ТЕЛК. При липса на експертиза по отношение на конкретни заболявания,
които са съществували към момента на постановяване на ЕР на ТЕЛК, НЕЛК връща за
ново разглеждане и произнасяне. Тези разяснения се налагат, за да се отговори
на въпроса дали е била длъжна НЕЛК да отмени ЕР на ТЕЛК по причината посочена
от жалбоподателя в сезиращата я жалба и отговора е отрицателен – ТЕЛК се е
произнесла по предмета на спора, а именно редовността на болничния лист като се
е аргументирала с вписаното от ЛКК в ЛАК и настъпилото в последствие
трудоустрояване. НЕЛК е дала указания на ТЕЛК да изиска от лицето и ЛКК цялата
налична медицинска документация във връзка с вр. неработоспособност и да се
произнесе с аргументирано решение по закономерността на обжалвания болничен
лист след установяване и на предходната временна не работоспособност. ТЕЛК е
призовала лицето за преглед на 24.02.2020г в 8.00ч, но въпреки това на
31.01.2020г постановява решение за отмяна на болничния лист, поради не явяване
на лицето за преглед и защото представеното ЕР на ТЕЛК №2483/24.06.2019г за трудоустрояване на лицето след месец април
2019г, не дава основание за потвърждаване на болничния лист. В ЕР не ТЕЛК
неправилно е отразено, че лицето не се е явило, но това нарушение на правото му
на участие не е довело до неправилно приложение на материалния закон, първо
защото не е безусловно, а зависи от преценката на ТЕЛК, а на второ място поради
това, че в ЛАК няма данни по смисъла на чл.14 изречение последно от НМЕ за
необходимостта от продължаване на болничния лист. При това положение, изводите
на НЕЛК и по фактите, и по правото са съответни на материалния закон.
Воден от тези мотиви, Административен
съд Стара Загора
РЕШИ
ОТХВЪРЛЯ жалбата на С.Ж.Б.
против Експертно решение №926/30.04.2020г. на Национална експертна лекарска
комисия.
Решението подлежи на
обжалване пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от съобщението до страните, че е
обявено.
Решението да се съобщи,
чрез изпращане на препис до страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: