Р Е Ш Е Н И Е
№
гр. София, 13.05.2019 г.
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТО,
VI-19 състав в закрито съдебно заседание на тринадесети март през две хиляди и деветнадесета година, в
състав:
СЪДИЯ:
РАЙНА СТЕФАНОВА
като разгледа т. дело № 2001 по описа за 2018 година, взе
предвид следното:
Производство
е образувано по искова молба на "С.Б.З.Р." ЕООД, ЕИК: *******,
представлявано от управителя Р.Б.К., със съдебен адрес: гр. София, район „Триадица“,
ул. „**********, с която е предявен осъдителен иск с правно основание чл.79,
ал.1 ЗЗД, вр. чл. 45, ал. 1, т. 3 ЗЗО срещу Н.З.К.с адрес: гр. София 1407, ул.
“*****, представлявана от управителя д-р Д.П.Д., за заплащане на сумата от 26
222 лева – неизплатен остатък от
стойността по спецификация за болнична медицинска помощ по клинични пътеки за периода 01.09.2015г. – 30.09.2015г., по
Договор № 011087/24.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки- КП № 237 „Физикална терапия и рехабилитация на болести на ЦНС“
– 1бр.-482 лева,КП № 241 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферната нервна система“ 24 бр.- на
стойност 7920 лева, КП № 244 „Физикална терапия и рехабилитация при болести
на опорно –двигателния апарат“ -54 бр.
на стойност 17820 лева, ведно със
законната лихва върху сумата, считано от датата на подаване на исковата молба /02.10.2018
г./ до окончателното изплащане на вземането на ищеца.
В искова молба ищецът твърди, че е
сключил в качеството си на лечебно заведение договор № 011087/24.02.2015 г. за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки с Националната
здравноосигурителна каса, представлявана от директора на Столична
здравноосигурителна каса гр. Благоевград. Съгласно уговореното, и въз основа на
действащата законова и подзаконова нормативна уредба, ищецът, в качеството на
изпълнител, се задължил да оказва на здравноосигурени лица и здравно
неосигурени лица по пар. 7, ал. 1 ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска помощ
по клинични пътеки по приложение № 16 от Националния рамков договор за
медицинска дейност за 2015 г., а именно: КП № 241 “Физикална терапия и
рехабилитация на болести на периферната нервна система“ и КП № 244 “Физикална
терапия и рехабилитация на болести на опорно-двигателния апарат“. НЗОК, в
качеството ѝ на възложител по договора, се задължила да заплаща
извършената и отчетена дейност за 2015 г. по обем и цени, определени с Договор
№ РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. между НЗОК и Български лекарски съюз. В чл. 19,
ал. 1 от договора между страните са определени цени за КП, както следва: за КП
№ 237 “Физикална терапия и рехабилитация на болести на централната нервна
система“ – 482 лв.; за КП № 241 “Физикална терапия и рехабилитация на болести
на периферната нервна система“ – 330 лв.; за КП № 244 “Физикална терапия и
рехабилитация на болести на опорно-двигателния апарат“ – 330 лв. Съгласно чл.
29 от договора, възложителят е задължен да заплаща ежемесечно договорената
извършена и отчетена болнична медицинска помощ, след проверка на документите за
нейното отчитане.
В изпълнение на задълженията си за
отчитане на извършената дейност по договора, на 12.10.2015 г. ищецът предал на
ответника Спецификация за извършена БМП по клинични пътеки №№ 237, 241 и 244 за
периода 01.09.2015 г. – 30.09.2015 г. на обща стойност от 26 222 лева. На
същата дата била предадена и Спецификация за извършена помощ по клинични пътеки
№№ 237, 240, 241 и 244 за същия период, на обща стойност от 18 137 лева. За
процесния период ищецът издал два броя фактури – на стойност от 482 лева и от
18137 лева, които били приети за плащане и надлежно платени от ответника. По
спецификация на обща стойност от 26 222 лева, болничното заведение не издало
фактура на ответника, съответно плащане на сумата не било извършено от страна
на ответника.
Ищецът счита, че предпоставките за
извършване на плащане по издадената спецификация са настъпили, тъй като
отчетената дейност не е отхвърлена от заплащане по смисъла на договора, във
връзка с Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ
съгласно приложение № 2Б, утвърдена с ПМС № 57/2015 г. Сочи, че съгласно чл.
17, ал. 10 от методиката, отчетената в ежедневно подадените електронни отчети
дейност се обработва в информационната система на НЗОК, след което, в срок до
17ч. на седмия работен ден от календарния месец, следващ отчетния месец, РЗОК
изпраща на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо отхвърлената за
заплащане дейност, лекарствени продукти и/или
медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/КПр/Пр и
съответните основания за отхвърлянето. Според ищеца липсват данни да е налице
някое от основанията по чл. 23, ал. 2 от Методиката за неприемане за плащане на
издадените отчетни документи. Излага, че правоотношението с ответника е
възникнало въз основа на договор, чиито страни не са равнопоставени, с оглед
предвидените за НЗОК възможности да извършва проверки и да налага санкции,
както и да налага едностранно условия за извършване на финансирането на
извършената от ищеца дейност, респ. че НЗОК действал като административен
орган. Ищецът, от своя страна, имал право да получи финансиране от ответника,
при извършване и надлежно отчитане на дейността, съгласно заложените от
ответника изисквания за това. С оглед горното, счита, че доколкото
претендираната от него сума е стойността на реално извършена и надлежно
отчетена дейност, която не е била отхвърлена за плащане по реда на договора и
утвърдената подзаконово Методика за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ съгласно приложение № 2Б, то ответникът дължи заплащането
ѝ на основание чл. 45, ал. 1, т. 3 ЗЗО. Представя писмени доказателства.
Ответникът
НЗОК
депозира отговор, с който оспорва предявените искове като неоснователни.
Излага, че договорът с ищеца е типов договор с изпълнител на медицинска помощ,
който се сключва в съответствие с Националния рамков договор, като неразделна
част от договора са приложенията за стойност на медицинските дейности за
болнична медицинска помощ, за медицински изделия и/или за лекарствена терапия
при злокачествени заболявания. Счита, че претендираните от ищеца суми са извън
стойностите за м. септември 2015 г., които са определени за заплащане от
здравната каса с Допълнително споразумение от 22.07.2015 г. към договора и
които са заложени в приложение № 2 - неразделна част от договора. Не счита, че
е налице нормативно основание, което да оправдае изплащането на дейността,
чиято стойност попада извън договорените за съответния месец стойности, които
са определени съгласно заложената в НРД финансова рамка. Поддържа, че съгласно
действащата законова уредба, НЗОК определя за всяка РЗОК годишна обща стойност
на разходите, разпределена по месеци, които се утвърждават от НС на НЗОК, а
районните здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите към
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, в рамките на
утвърдената от НС НЗОК стойност, разпределена отново по месеци. Определените на
изпълнителите на медицинска помощ по месеци и по тримесечия стойности били
задължителни за тях и били включени в приложение № 2 към договорите, като
съставлявали неразделна част от тях.
Сочи, че в продължение на цялата 2015
г., договорът бил изменян неколкократно с допълнителни споразумения, с които
страните са приемали също толкова на брой Приложение № 2 за установяване на
стойности, които биват покривани от НЗОК на изпълнителя на болнична помощ, при
спазване на изискванията по извършването и отчитането ѝ. Поддържа
претендираната за плащане сума да надхвърля определената за м. септември и
платена от НЗОК стойност по приложение № 2, поради което не счита, че дължи
плащането ѝ.
Излага, че, с електронно известие,
ищецът е уведомен за дейността, чиято стойност се приема за плащане, както и за
тази, чиято стойност надхвърля подлежащите на заплащане месечни стойности,
поради което счита, че е изпълнила задължението си по договора да уведоми
изпълнителя на БМП относно дейностите, чиято стойност подлежи на плащане и
тази, която не следва да се заплаща. Наред с това, съгласно чл. 27 от сключения
между страните договор, в издаваните спецификации изпълнителят не следвало да
включва дейността, чието заплащане е отхвърлено по надлежния ред.
Здравноосигурителната каса ежеседмично информирала ищеца за достигнатото
изпълнение на съответните месечни стойности, като болничното заведение не
съобразило темпа на прием като следвало да
подаде сигнал, че преди края на месеца ще надхвърли 100%. Твърди, че
след като за съответния месец били достигнати съответните месечни стойности, установени
в приложение № 2, водещо до липса на капацитет на лечебното заведение за
хоспитализации, които не попадали в категорията на спешна диагностика и
лечения, задължение за ищеца било да формира листа на чакащите съгласно чл. 22
от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска дейност.
Твърди, че НЗОК гарантира на
задължително здравноосигурените лица, чрез изпълнителите на медицинска помощ,
определени по вид и количество дейности, заплащани от нея, но в рамките на
предварително определения за съответната година бюджет, приет с ЗБНЗОК. Според
ответника, заплащането на всички извършени дейности от страна на болничните
заведения би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет.
Съгласно чл. 4, ал. 1 ЗЗО задължителното
здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска
помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, но не и
неограничени по обхват и обем дейности.
Наред с това, в ал. 2 от чл. 52 КРБ било
уредено, че здравеопазването се финансира при условия и по ред, определени със
закон, който закон е Законът за здравно осигуряване. В чл. 29 от същия се
предвижда ежегодно приемане на бюджет на НЗОК, с който да се определяли
задължителните здравноосигурителни вноски, приходите и разходите по бюджетна
класификация. Законът за бюджета на НЗОК определял Националната
здравноосигурителна каса като орган, който администрира бюджета, а не като
администриращ медицинската помощ орган. Също така, чл. 35, ал. 1 ЗЗО
предвиждал, че задължително осигурените лица имат право да получават медицинска
помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, а
не неограничена такава, което по същество не водило до ограничаване правото на
избор на пациента на лечебно заведение. Реализацията на това право на пациента
зависело от финансовата дисциплина и правилното планиране на дейността на
лечебното заведение, чието проявление било създаването на листа за планов прием
на пациентите, с помощта на която лечебното заведение да организира своята
дейност по начин, че да се вмести в определените му с договора месечни
стойности. Ответникът акцентира върху обстоятелството, че наред със средствата,
получавани от здравноосигурителната каса, ищецът получавал приходи и от трети
лица, с помощта на които също можел да контролира разходите си.
Счита отказа да заплати претендираната
като дължима от ищеца цена на извършена медицинска дейност, за законосъобразен,
тъй като заплащането на суми, над определените за съответния месец, би било в
разрез с установената законова и подзаконова разпоредба и само по себе си би
довело до дисбаланс в механизма за гарантиране на правото на здравеопазване на
българските граждани.
Моли исковете да бъдат отхвърлени.
Съдът, след
като се запозна със становищата на страните и събраните по делото
доказателства, намира за установено следното от фактическа страна:
Ищецът е
лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл.9 от Закона за лечебните
заведения(ЗЛЗ). В това си качество, същият е сключил с НЗОК договор №
011087/24.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на
основание чл. 59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/ и в съответствие
с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015
година(обн. ДВ. бр.6 от 23.01.2015 година, в сила от 01.01.2015 година).
Възникналото правоотношение се регулира още от разпоредбите на ЗЗО, ЗБНЗОК за
2015 г., ПМС № 57/16.03.2015 година.
По силата на
сключения между страните договор № 011087/24.02.2015 година, ищецът се е
задължил да оказва на здравноосигурени лица и на лица по §7, ал.1 от ЗБНЗОК за
2015 година, болнична медицинска помощ по конкретно посочени клинични пътеки. В
договора са описани правата и задълженията на страните, документацията,
отчитането и заплащането на услугите. Към договора са подписани пет допълнителни
споразумения/ДС/, съответно ДС №2/25.03.2015 година, ДС №.3/06.04.2015 година,
ДС №6/23.06.2015 година, ДС
№8/22.07.2015 година, ДС №10/20.10.2015 година, по силата на които се коригират
определените стойности на дейностите за болнична медицинска помощ в съответствие
с приложение № 2 към тях.
Предмет на
настоящия правен спор е стойността на част от дейностите извършени от
изпълнителя през месец септември 2015 година във вр. със задълженията му по процесния
договор, представляващи оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки, респ. дължи
ли се такова заплащане от възложителя, с оглед въведеното от него в предмета на
спора възражение, че дейностите са извършени извън нормативно и договорно
определените месечни лимити.
Не се спори
между страните и от събраните по делото доказателства се установява, че на
12.10.2015 година от ищеца са издадени две фактури № 48 и № 49 за извършената
болнична помощ по клиничните пътеки по договора за м.09.2015 година, ведно със спецификация към тях. Не
се спори между страните и от събраните по делото доказателства се установява,
че фактурите са на стойност, съответно от 18137 лева и от 482 лева, надлежно
заплатени от ответника.
Не се спори
между страните, че на същата дата 12.10.2015
г. ищецът предал на ответника и спецификация за извършена БМП по клинични
пътеки №№ 237, 241 и 244 за периода 01.09.2015 г. – 30.09.2015 г. на обща
стойност от 26 222 лева, за която болничното заведение не е издало фактури на
ответника и не било извършено плащане на сумите от страна на ответника.
При
така установеното съдът взе предвид следното от правна страна:
Съдът намира исковете за допустими, но
за неоснователни. Безспорни между страните и ненуждаещи се от доказване са следните
факти, а именно: че дейностите описани в исковата молба са извършени от ищеца
така, както са заявени пред РЗОК от болничното заведение; размерът на цените за
медицинските услуги и оказаната болнична помощ, липсата на фактура и липсата на
плащане от страна на ответника при отчитане на дейностите от ищцовата страна.
Няма спор между страните, че в
изпълнение на нормата на чл. 59 от ЗЗО те са сключили индивидуален договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, който е бил изменян с
допълнителни споразумения. Също така няма спор, че ищецът като изпълнител по
този договор е предоставил на здравно осигурени лица през м.09.2015 година
медицинска помощ по клиничните пътеки. Спорният въпрос е дали така
предоставената медицинска помощ подлежи на заплащане от ответника, доколкото
стойността на извършената дейност по клинични пътеки е над утвърдената такава
на разходите за м.09.2015 година по Приложение №2 към допълнително споразумение
№8/22.07.2015година от индивидуалния договор.
Сключения между страните договор за
осъществяване на медицински дейности има за предмет престиране на болнична
помощ, но само в определени стойностни рамки. Така съобразно чл.39, ал.6 / изм.
с допълнително споразумение № 3 от 06.04.2015 година/ изпълнителят не може да
отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или
медицински изделия на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение №2 за
съответния месец. Превишаването на стойността на дейностите е основание за
отхвърляне на плащането съобразно чл.31, ал. 13, т.6 от договора. Договорно
въведените ограничения съответстват на законодателните такива. С приемането на
ЗБНЗОК за съответната година се приема бюджета на касата по приходи и
трансфери, по разходи и трансфери, с балансирано бюджетно салдо. Сред
правомощията на НЗОК, съгласно чл. 4, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. е в рамките на
приетите в закона стойности да определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на
разходите, разпределена по месеци, съответно на РЗОК - да определя стойностите
за дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци. Законът за бюджета на Касата по същество представлява
финансов план за разходване на средства и има едногодишно действие. Финансовата
рамка, очертана от РЗОК, става задължителна за самия изпълнител на болнична
помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор /съответствието на
посоченото законодателно разрешение с Конституцията на Р. България е изрично
признато в РЕШЕНИЕ № 2/22 февруари 2007
г. по к.д.№ 12/2006 г. (Обн., ДВ, бр. 20 от 6 март 2007 г.)/.
Възможностите за промяна в стойностите
на дейностите е лимитивно предвидена в чл. 21 от приетата с чл.2 от ПМС № 57 от
16.03.2015 г. Методика за остойностяване на дейностите в болничната
медицинска помощ съгласно приложение № 2А и Методика за заплащане на дейностите
в болничната медицинска помощ съгласно приложение № 2Б. Така в чл. 21,
ал.4 е предвидено изрично, че за случаите на спешна диагностика и лечение
изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на
размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2
от индивидуалния договор за сметка на:
стойностите в приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите
месеци от тримесечието, в размер до 5 на сто от стойността за съответното
тримесечие, или до 5 на сто от
утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. стойности за
следващото тримесечие./чл.39, ал.8 от договора, изменен с допълнително
споразумение № 3 от 06.04.2015 година/
През процесния период месец септември
2015 година правният режим, регламентиращ коментираните обществени отношения е
давал възможност, съобразно правилата на ПМС № 57/16.03.2015 година, на лечебното
заведение да прехвърли отчетената в повече дейност извършена през м.09.2015
година към месечната стойност за м.10.2015 година. Тази практика е осигурявала
възможност при наличие на наплив от множество пациенти със спешни нужди от
лечение, които нямат как да се отложат и планират във времето същите да бъдат
лекувани, а стойността на извършените в тази връзка болнични услуги да се
прехвърли към следващия отчетен период и да се заплати на лечебното заведение
тогава. По дело не е установено, че всички дейности чиято цена се претендира от
ищеца са именно спешни случаи, недаващи възможност за планиран и отложен прием
на пациенти.
В този смисъл пред съда не са изложени и
установени предпоставките за заплащане на надлимитната спешна медицинска помощ
съобразно чл. 21, ал.4 от Методика за остойностяване
на дейностите в болничната медицинска помощ съгласно приложение № 2А и Методика
за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ съгласно приложение №
2Б, приета съгласно чл.2 на ПМС № 57 от 16.03.2015 г. Не са наведени доводи и не се установява, че претендираното
увеличение попада в стойностните периметри и заложени проценти за допълнително
остойностяване и заплащане.
Също така, съгласно чл.39, ал.9-11 /изм. с
допълнително споразумение № 3 от 06.04.2015 година към договора за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки от 24.02.2015 година, при увеличение размера
на стойностите на разходите за дейностите в БМП, промените в приложения № 2 по
ал.8 се договарят между изпълнителя и възложителя в срока за представяне на
отчетите за заплащане на дейността за съответния месец като изпълнителят
задължително спазва реда по ал.8. Алинея 8 предписва, че при достигане на
съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя за
хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение,
същият формира листа на чакащите, съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване на
правото на достъп до медицинска помощ.За случаите на спешна диагностика и
лечение изпълнителят може да подаде към възложителя писмено заявление за
увеличение на размера на месечната стойност
на разходите за дейностите в БМП
в приложения № 2 към договорите на изпълнителя за сметка на стойностите
в приложение № 2 към договорите на изпълнителя за следващите месеци от
тримесечието в размер до 5 на сто от
стойността на съответното тримесечие или до 5 на сто от стойностите за
следващото тримесечие като тази
възможност не се допуска през четвърто тримесечие.
По
изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както
и случаи свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят информира незабавно
възложителя с писмо, с което излага мотиви за заплащане. Случаите се внасят
чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от
Управителния съвет на БЛС, като решение
за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства.
Следователно
процесният договор, ведно с
допълнителните споразумения, неразделна част към него, ограничава
заплащането на осъществената над предвидения размер в него лимит медицинска
дейност само въз основа на представените отчетни документи, а медицинската
дейност, осъществена над лимита се заплаща по друг ред –чрез заявление за увеличение
на размера на месечната стойност на разходите при спешна диагностика и лечение
и при особено тежки и сложни случаи и форсмажорни обстоятелства – по решение на
Надзорния съвет на НЗОК, каквито действия не се установяват по делото.
Предвид изложеното, така предявения иск
се явява неоснователен и като такъв
следва да бъде отхвърлен.
По разноските
Предвид изхода на спора, ответникът има
право на разноски.
Искането на ответника за присъждане на
разноски е основателно и следва да бъде уважено като на основание чл.78, ал.8 ГПК следва да му бъдат присъдени 200 лева – юрисконсултско възнаграждение.
Мотивиран от гореизложеното Софийски градски съд
Р
Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
предявения
от "С.Б.З.Р." ЕООД, ЕИК: *******, със седалище и адрес на управление:***,
представлявано от управителя Р.Б.К., със съдебен адрес: гр. София, район
„Триадица“, ул. „********** срещу Н.З.К.с адрес: гр. София 1407, ул. “*****,
представлявана от управителя д-р Д.П.Д. иск
за сумата от 26
222 лева, представляваща неизплатен остатък
от стойността по спецификация за болнична медицинска помощ по клинични
пътеки за периода 01.09.2015г. – 30.09.2015г., по Договор № 011087/24.02.2015
г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки- КП № 237
„Физикална терапия и рехабилитация на болести на ЦНС“ – 1бр.-482 лева,КП № 241
„Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферната нервна система“ 24 бр.- на
стойност 7920 лева, КП № 244 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно –двигателния апарат“ -54 бр. на стойност
17820 лева, ведно със законната лихва
върху посочената главница, считано от 02.10.2018 г. – датата на предявяване на иска до
окончателното й изплащане като НЕОСНОВАТЕЛЕН и НЕДОКАЗАН.
ОСЪЖДА "С.Б.З.Р." ЕООД, ЕИК: *******,
със седалище и адрес на управление:***, представлявано от управителя Р.Б.К. да
заплати на Н.З.К.с адрес: гр. София 1407, ул. “*****, представлявана от
управителя д-р Д.П.Д. направените по
делото разноски в размер на 200 лева за юрисконсултско възнаграждение, на
основание чл.78, ал.8 от ГПК.
Решението може да се обжалва пред САС в двуседмичен
срок от връчването му на страните.