Решение по дело №141/2023 на Административен съд - Търговище

Производството е по чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс, вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на ЕТ „ИППДП – д-р Св. Вл.“, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Търговище, ул. „Кюстенджа“, бл. 79, вх. Б, ап. 19, против Заповед за налагане на санкции № РД-11-284(4)/11.07.2023 г. на Директор на РЗОК-Търговище, с която му е наложена ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА В РАЗМЕР НА 100.00 лв. (сто лева) - на основание чл. 150, ал. 1 НРД за денталните дейности за 2020-2022 г. - за представяне на неверни данни в отчетите, изискуеми по договора и ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА В РАЗМЕР НА 100.00 лв. (сто лева) - на основание чл. 150, ал. 1 НРД за денталните дейности за 2020-2022 г. - за представяне на неверни данни в отчетите, изискуеми по договора – общо 2 бр. санкции на обща стойност 200,00 лева.

В жалбата се твърди, че заповедта е незаконосъобразна, издадена при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, в противоречие с материалноправните разпоредби и при несъответствие с целта на закона. Оспорва наличието на посочване на неверни данни в изготвената от него документация. По-конкретно жалбоподателят твърди наличие на техническа грешка при електронното въвеждане номерата на амбулаторните листи. Сочи се постановяване на оспорената заповед при липса на напълно изяснена фактическа обстановка. Моли обжалваната заповед да бъде отменена и да му бъдат присъдени направените в производството разноски. В съдебно заседание се явява лично заедно с пълномощника си адв. Б., като поддържа жалбата по изложените в същата съображения.

Ответникът в производството, Директорът на Районната здравно-осигурителна каса – Търговище, чрез упълномощения юрк. Й., в съдебно заседание и чрез депозирани писмени бележки изразява становище за неоснователност на жалбата. Посочва, че безспорно са установени и доказани нарушенията, които водят до извод за отчетена, но неизвършена дейност. Моли обжалваната заповед да бъде потвърдена и в полза на касата да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, след като се съобрази с изложените в жалбата основания, доводите на страните и събраните доказателства, приема за установено следното:

Жалбата е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 АПК от лице с правен интерес от обжалването, поради което се явява допустима. Разгледана по същество жалбата е неоснователна.

Обжалваната заповед е издадена в производство за проверка във връзка с контролните функции на НЗОК по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, възложена със Заповед № РД-11-284/19.06.2023 г. на Директора на РЗОК – Търговище. Проверката е планова, самостоятелна и тематична, като в обхвата й е включен контрол на изпълнението на сключения индивидуален договор в съответствие с изискванията на НРД за ДД за 2020—2022 г.

Констатациите от проверката са отразени в Протокол № РД-11-284(1)/27.06.2023 г. При проверката на място в амбулаторията на ЛЗ ЕТ „Индивидуална практика за първична дентална помощ - Д-р Св. Вл.“ на адрес гр. Омуртаг. "МЦ I-Омуртаг" ЕООД на амбулаторни листи издадени и отчетени в периода 01.03.2023 г. до 31.05.2023 г. на пациенти посетили амбулаторията горепосочения адрес, е установено, че на 04.05.2023 г. в лечебното заведение д-р Светозар Иванов В. е вписал на ЗОЛ Айсел Иванова Алексиева, следните извършени дентални дейности документирани в АЛ № 231312068AF8/04.05.2023 г. формиращ амбулаторния журнал на лекаря по дентална медицина, а именно: На 04.05.2023 г. дентална дейност с код 101 „Обстоен преглед със снемане на орален статус"; На 04.05.2023 г. дентална дейност с код 301 „Обтурация с амалгама или химичен композит" на зъб с код 46; На 04.05.2023 г. дентална дейност с код 301 „Обтурация с амалгама или химичен композит" на зъб с код 85; На 09.05.2023 г. дентална дейност с код 301 „Обтурация с амалгама или химичен композит" на зъб с код 26. В съшия амбулаторен лист д-р Светозар Иванов В. е вписал № на ЗОК „08810408“. В представения ел. отчет за месец май 2023 г. в РЗОК-Търговище на ЛЗ. д-р Светозар Иванов В. в АЛ № 231312068AF8/04.05.2023 г. е отчел същите дентални дейности, на ЗОЛ Айсел Иванова Алексиева, но е вписал № на ЗОК „08810406“. Съшият е отчетен в РЗОК-Търговище и заплатен.

Посоченото несъответствие е квалифицирано, като посочване на неверни данни поради несъответствие между хартиения носител, на който се е подписал ЗОЛ и електронния формат представен в РЗОК – Търговище - нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО; чл. 128 от НРД за денталните дейности за 2020-2022 г., чл. 41 от ИД № 250087/05.02.2020г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ.

Второто нарушение е идентично и е констатирано относно представяне на неверни данни в ел. отчет за месец април 2023 г. в РЗОК-Търговище. изискуем по изпълнение на индивидуален договор № 250087/05.02.2020 г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ, като на 06.04.2023 г. в лечебното заведение е вписано на ЗОЛ Джансу Гюрсел Хасан, следните извършени дентални дейности документирани в АЛ № 000129/06.04.2023 г. формиращ амбулаторния журнал на лекаря по дентална медицина, а именно: На 06.04.2023 г. дентална дейност с код 101 „Обстоен преглед със снемане на орален статус"; На 06.04.2023 г. дентална дейност с код 301 „Обтурация с амалгама или химичен композит" на зъб с код 26; На 13.04.2023 г. дентална дейност с код 333 „Лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб" на зъб с код 46; На 13.04.2023 г. дентална дейност с код 301 „Обтурация с амалгама или химичен композит" на зъб с код 46; На 19.04.2023 г. дентална дейност с код 333 „Лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб“ на зъб с код 17. Констатирано е от проверяващите, че в посочения амбулаторен лист д-р Светозар Иванов В. е вписал № на ЗОК „05800571“, а в представения ел. отчет за месец април 2023 г. в РЗОК-Търговище на ЛЗ, в АЛ № 000129/06.04.2023 г. е отчел същите дентални дейности, на ЗОЛ Джансу Гюрсел Хасан при вписан № на ЗОК „00500571”. Съшият е отчетен в РЗОК-Търговище и заплатен. И по отношение на това нарушение е прието, че се касае за посочване на неверни данни поради несъответствие между хартиения носител, на който се е подписал ЗОЛ и електронния формат представен в РЗОК – Търговище - нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО; чл. 128 от НРД за денталните дейности за 2020-2022 г., чл. 41 от ИД № 250087/05.02.2020г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ.

Към протокола са приложени двата амбулаторни листа, заедно със справки "пациентска регистрация" от ИИС на НЗОК.

Във връзка с констатациите отразени в т. 4 и 5 от Протокол № РД-11-284(1)/27.06.2023 г, съставен от проверяващите лица, определени със заповедта за възлагане на проверка от страна на лечебното заведение е депозирано възражение с вх. № РД-11-284/3/30.06.2023 г, в което се отрича извършването на нарушение при водене на медицинската документация и документооборот. Налагат се твърдения за допусната техническа грешка при въвеждане номерата на амбулаторните листи. Заявява се несъгласие с констатациите в от Протокол № РД-11-284(1)/27.06.2023 г.

Изготвен е и доклад от проверяващото лице от 03.07.2023 г. в който по т. 4 от Протокол № РД-11-284(1)/27.06.2023 г. е предложено спрямо лечебното заведение да бъде наложена „финансова неустойка” в размер от 50 до 150 лв, при извършено за първи път нарушение. По т. 5 от същия протокол е предложено налагане на „финансова неустойка” в размер от 50 до 150 лв. за извършено за първи път нарушение. 

Отразено е постъпилото в 7-дневен срок от връчването на Протокол № РД-11-284/1/27.06.2023 г. възражение с вх. РЗОК № РД-11-284/3/ 30.06.20223 г. от ИМП. Направено е предложение същото да бъде разгледано от арбитражна комисия.

Преписката по проверката заедно с възражението на д-р В. е изпратена на 04.07.2023 г. на Арбитражната комисия по чл. 75 ЗЗО за произнасяне по компетентност. Заседанието на арбитражната комисия е проведено на 06.07.2023 г., като на него са присъствали всички членове. В протокола от заседанието са описани фактическите констатации на проверяващите и са цитирани правните норми, съдържащи задълженията на лечебните заведения, които са приети за нарушени в констативния протокол. Арбитражната комисия стига до решение с 4 срещу 2 гласа, като потвърждава констатациите от протокола, че изпълнителят на ИМП е отчел дейност, която не е извършена. Не са приели обяснението на ОПЛ, че са били допуснати две технически грешки по двата амбулаторни листи, изложени са и съображения, че информацията в амбулаторните листи трябва напълно да отговаря на информацията в подадените към РЗОК/НЗОК електронни отчети. Д-р Св. Вл. е използвал разпечатани образци на амбулаторните листи, които е попълнил ръчно и данните от тях не са пренесени точно в електронния отчет за съответния месец - при пренасянето им в електронен формат се вписва друг № на ЗОК, който най-вероятно е вече проверен от електронната система за валиден. Именно поради това е налице представяне на неверни данни в електронния отчет по изпълнението на ИД № 250087/ 05.02.2020г, което е изрично регламентирано в НРД за ДД за 2020-2022 година и индивидуалния договор на лечебното заведение. Не става ясно ЗОЛ с коя ЗОК са се явили при извършването на денталните дейности и впоследствие къде са вписани същите, както и защо след като амбулаторния лист е подписан от ЗОЛ с един номер на ЗОК се налага промяна и вписване на друг номер на ЗОК в електронния отчет.

На 11.07.2023 г. Директорът на РЗОК – Търговище издава обжалваната заповед.

В обжалваната заповед, издадена на основание чл. 76, ал. 2 ЗЗО са възпроизведени фактите от констативния протокол и протокола на Арбитражната комисия, както и правната квалификация на нарушенията – чл. чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО; чл. 128 НРД за денталните дейности за 2020-2022 г., чл. 41 от ИД № 250087/05.02.2020г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ. Със заповедта са наложени две санкции: по т. 1 – ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА В РАЗМЕР НА 100.00 лв. (сто лева) - на основание чл. 150. ал. 1 НРД за денталните дейности за 2020-2022 г. - за представяне на неверни данни в отчетите, изискуеми по договора на основание чл. 146. ал. 2 НРД за денталните дейности за 2020 - 2022 г., и по т. 2 – ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА В РАЗМЕР НА 100.00 лв. (сто лева) - на основание чл. 150. ал.1 от НРД за денталните дейности за 2020-2022 г. - за представяне на неверни данни в отчетите, изискуеми по договора на основание чл. 146. ал. 2 НРД за денталните дейности за 2020 - 2022 г.. Като мотиви за вида на наложената санкция е посочено, че тя е съобразена с тежестта на деянието, което представлява нарушение, и извършването на всяко от нарушенията за първи път, описано е в какво се изразява нарушението и е направен извод, че това обуславя налагането на съответната санкция.

Към делото са приобщени писмените доказателства, представляващи цялата административна преписка по издаване на акта.

По искане на оспорващия по делото беше разпитан свидетелят В.С.Ж. във връзка с твърденията за техническа грешка при използването на информационната система. Свидетелят в качеството си на медицинска сестра, обслужваща компютърната програма, с която се работи в кабинета обяснява, че извършват медицинска дейност на три адреса, но на единия от адресите нямали компютър. Оформяли цялата документация на компютъра. В случая, на тези въпросни амб. листи, които ръчно ги попълнила, всичко отговаря точно като номера на книжките, но после при въвеждането, може би от клавиатурата или от друго, се получила разлика в една от цифрите на единия от листите, а на другия вероятно в пропуска си да напише една от цифрите, са излезли две нули. Програмата не допускала да се изпрати амбулаторния лист при грешка в населеното място, при грешно ЕГН, при надвишаване обема на дейности. Имало ли грешка винаги се стопирало и невъзможно да продължи изпращането на данни към здравната каса, но конкретно за номера програмата го приемала. Така било и в процесните случаи. След този след май 2023 г. имало промени в програмата и към настоящия момент програмата не позволява да се изпрати документ със сгрешен номер.

При така установените факти и в рамките на задължителната проверка по чл. 168 от АПК съдът приема следното:

Заповедта е издадена от името на Директора на РЗОК – Търговище – компетентен орган, на когото по силата на чл. 76, ал. 1 и 2 ЗЗО е възложено налагането на санкции за констатирани в хода на контрол по чл. 72, ал. 2 ЗЗО нарушения при изпълнение на договорите с НЗОК. Заповедта е в надлежна писмена форма, със законоустановените реквизити, и съдържа мотиви, които да позволят упражняването на съдебен контрол за законосъобразността ѝ.

Неоснователни се явяват и твърденията за допуснати в производството по издаване на обжалвания акт съществени процесуални нарушения, засягащи правото на защита на оспорващия. Член 72, ал. 10 ЗЗО определя, че условията и редът за осъществяване на контрола по чл. 72, ал. 2 с.з. се определят с инструкция, издадена от управителя на НЗОК. В изпълнение на цитираната разпоредба управителят на НЗОК е издал Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, публикувана на официалния сайт на НЗОК (https: //www. nhif. bg/page/68?section104_page=1). В случая са спазени както изискванията на разпоредбите на чл. 72, ал. 2 до 8 ЗЗО, така и изискванията на разпоредбите на чл. 4, чл. 9, чл. 18 и чл. 19 от Инструкцията. Проверката е възложена въз основа на заповед, съдържаща реквизитите, посочени в чл. 9, ал. 2 от Инструкцията, като в резултат на проверката е издаден протокол по чл. 74, ал. 3 ЗЗО, притежаващ съдържанието по чл. 18, ал. 1 от инструкцията, който е връчен на оспорващия, като последният се е възползвал от правната възможност, разписана в чл. 74, ал. 4 ЗЗО, респ. чл. 19, ал. 1 и ал. 2 от Инструкцията. Съответно, налице е и произнасяне на Арбитражната комисия в хипотезата на чл. 76, ал. 1 ЗЗО, поради което Директорът на РЗОК е наложил санкциите съобразно решението на Арбитражната комисия. Спазена е и нормата на чл. 157, ал. 1 НРД за ДД за 2020—2022 г., според която в случай, че Арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед за налагане на предвидените в НРД санкции. Видно от горните норми административният орган, издател на оспорения административен акт, е действал в условията на обвързана компетентност и правилно е приложил установените санкции в подписания договор между страните. В тази хипотеза той няма право на преценка дали е осъществено или не съответното нарушение, щом то е потвърдено от специализирания орган по чл. 75 ЗЗО. В протокола от 06.07.2023 г. Арбитражната комисия е дала отговор на всички възражения на оспорващия. В оспорената заповед в съответствие с чл. 157, ал. 1 и 2 НРД за ДД за 2020—2022 г. Директорът на РЗОК е определил вида и размерът на санкцията като се е позовал на решението на Арбитражната комисия, вида на констатираното нарушение, както и броя на случаите по това нарушение, поради което не могат да бъдат споделени и развитите в жалбата доводи за липса на мотиви в оспорената Заповед.

Предвид гореизложеното съдът намира, че в хода на административното производство и в тази насока не са допуснати твърдените от оспорващия процесуални нарушения като самостоятелни отменителни основания.

При установената липса на процесуални нарушения, водещи до отмяна на обжалвания акт в неговата цялост, правният спор се свежда до изследване наличието на материалноправните предпоставки за ангажиране на отговорността на изпълнителя на извънболнична дентална помощ. Съгласно чл. 128 от НРД за ДД за 2020-2022 г. "За представени неверни данни в отчетите по договора се прилагат разпоредбите на глава осемнадесета и глава деветнадесета.“ Именно това е нарушението което според ответната страна е извършено и описано в т. 1 и 2 от заповедта. По същество деянието се изразява в некоректно отразяване номера на амбулаторния лист в месечните отчети по договора. Само по себе си обстоятелство за несъответствие при въвеждане номерата на двата амбулаторни листи не е спорно, тъй като и от приложеното по делото становище на д-р В., обективирано във възражението му, същият признава това несъответствие. Същото се потвърждава и от свидетелските показания. Наличието на отчитане на медицинска дейност и получаването на средства по нея от изпълнителя на медицинска помощ д-р В., чрез съставените от него 2 бр. амбулаторни листи, по отношение на двете здравноосигурени лица е установено по безспорен начин в рамките на развилото се административно производство, завършило с издаване на оспорената заповед за налагане на санкции.

Съдът приема като защитна теза твърдението на оспорващия за допусната техническа грешка. Разпитаният свидетел – медицинска сестра, служител на оспорващия – не успя убедително да докаже, че при двата случая е била допусната техническа грешка. Свидетелят заяви, че предполага, грешката да е станала при въвеждане на номерата в компютъра. Така посоченото предположение звучи неубедително, като при издаването на два амбулаторни листа на две различни дати и с различно съдържание липсва обяснение, защо след като е допусната техническа грешка с издаването на съответния амбулаторен лист, този амбулаторен лист е представен с отчета за извършените медицински дейности. Във връзка с това съдът не кредитира свидетелските показания на служителя на оспорващия, който като работещ в предприятието му е заинтересован от изхода на делото. Освен това намира показанията му за непълни, общи, основани на негови предположения и некореспондиращи с останалите доказателства по делото.

Дори да е налице допусната техническа грешка от лицето въвеждащо данните в отчетите, наличието на такава е ирелевантно по отношение на санкционната норма, която е приложима спрямо ЛЗ, а именно чл. 150, ал. 1, вр. чл. 128 НРД за ДД за 2020-2022 г. и чл. 41 ИД на ЛЗ с № 250087/05.02.2020 г. Както бе посочено вече изпълнителното деяние в двата процесни случая се изразява в представяне на неверни данни в отчетите, изискуеми по договора, чрез въвеждане в двата отчета на некоректни номера на амбулаторните листи. Съгласно посочената санкционна разпоредба, когато изпълнител на дентална помощ представи неверни данни в отчетите, изискуеми по договора, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 150 лв. За разлика от разпоредбата на чл. 149 НРД за ДД за 2020-2022 г. чиято хипотеза предвижда изключване на санкционната отговорност при наличие на техническа грешка в случаите на нарушени изисквания за работа с медицинска или финансова документация, приложимата в двата процесни случая санкционна разпоредба чл. 150 НРД за ДД за 2020-2022 г. не предвижда такова. Освен това съдът приема, че са налице нарушения от страна на жалбоподателя, които не могат да бъдат определени като "маловажен случай" по смисъла на чл. 408, ал. 4 във вр. с § 1, т. 4 от действащия НРД за МД, предвид решението на Арбитражната комисия при РЗОК – Търговище, потвърдила констатациите на лекарите-контрольори при РЗОК по съставения протокол на жалбоподателя. По делото е безспорно установено, че изпълнителят на дентална помощ е въвел в отчетите двата амбулаторни листа под номера, които не съответстват на действителните такива. След като същият вече е бил наясно за предизвиканите несъответствия в номерата на двата амбулаторни листа, не се е възползвал, нито е предприел последващо действия за отстраняване на нарушенията. Няма спор и че средствата по посочените в същите дентални дейности са били заплатени от здравната каса. Поради това неоснователно се явява възражението на жалбоподателя за приложимост на чл. 408, ал. 4 във вр. с § 1, т. 4 от действащия НРД за МД.

Съдът приема обаче, че при налагане на санкциите – финансови неустойки, директорът на РЗОК е нарушил принципа на справедливост. И за двете нарушения адм. орган е приел, че нарушението е първо по ред, а е наложил санкция на основание чл. 150, ал. 1 НРД ДД за 2020-2022 в средния размер от 100 лв. (при граници 50 до 150 лв.). Отделно от това няма изложени конкретни съображения от страна на директора на РЗОК – Търговище, защо следва да се наложи точно санкция в средния размер. Размерът й в конкретния случай съдът намира за немотивиран и несъобразен с всяко от посочените в заповедта нарушения. Наложената санкция за двете нарушенията по заповедта е в средния размер без да са изложени каквито и да е съображения относно тежестта на всяко констатирано нарушение. Поради това съдът счита, че процесната заповед следва да бъде изменена, като бъде намален размерът на двете санкции към минимума, определен в нормата на чл. 150, ал. 1 НРД ДД за 2020-2022, а именно от по 50 лева, поради което жалбата се явява частично основателна.

Предвид частичната основателност на жалбата, на основание чл. 78, ал. 3, вр. чл. 144 АПК жалбоподателят има право на разноски, съобразно уважената част на жалбата, а именно за сумата от 275 лева.

При този изход от производството и предвид направеното от ответника искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, в полза на РЗОК – Търговище следва да бъде определена сума в минималния размер по чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, вр. чл. 37 от Закона за правната помощ, вр. чл. 78, ал. 8, изр. второ от ГПК и чл. 144 от АПК, или 180 лева. Предвид частичната основателност на жалбата същото е дължимо в размер от 90 лева.

Въз основа на гореизложеното и на основание чл. 172 от АПК, съдът

 

РЕШИ:

 

ИЗМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-11-284(4)/11.07.2023 г. на Директор на РЗОК-Търговище, в частта, в която на ЕТ „ИППДП – д-р Св. Вл.“, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Търговище, ул. „Кюстенджа“, бл. 79, вх. Б, ап. 19 са наложени два броя финансови санкции всяка в размер на 100 лева за два броя нарушения на изискванията на ЗЗО и НРД ДД за 2020-2022, като намалява размера на санкциите за всяко едно от нарушенията от 100.00 лева на по 50.00 лева, при общ размер на санкциите в размер на 100.00 лева.

ОТХВЪРЛЯ жалбата в останалата част като неоснователна.

ОСЪЖДА Директор на РЗОК-Търговище да заплати на ЕТ „ИППДП – д-р Св. Вл.“, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Търговище, ул. „Кюстенджа“, бл. 79, вх. Б, ап. 19 сумата 275,00 (двеста седемдесет и пет) лева, представляваща разноски за държавна такса и адвокатски хонорар.

ОСЪЖДА ЕТ „ИППДП – д-р Св. Вл.“, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Търговище, ул. „Кюстенджа“, бл. 79, вх. Б, ап. 19, да заплати на Районната здравноосигурителна каса – гр. Търговище, сумата от 90,00 (деветдесет) лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

	Съдия: