Р Е Ш Е Н И Е
№ 564/16.10.2023г.
гр. Пазарджик
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
Административен съд
– Пазарджик – VІІ – и състав, в открито съдебно заседание на петнадесети септември две
хиляди двадесет и трета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ ХУБЧЕВА
при участието на
секретаря Димитрина Г., изслуша докладваното от съдия Хубчева адм. дело № 373 по
описа на съда за 2023 год. и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и
следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76,
ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на МБАЛ „Проф.
Димитър Ранев“ ООД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.
Пещера, ул. „***“ и ул. „***“, представлявано от управителя д-р С. А. против
Заповед за налагане на санкции № 13/РД – 253С-2 от 06.01.2023 год. на Директора
на Районна здравноосигурителна каса – Пазарджик, с която на осн. чл. 76, ал. 3
от ЗЗО и чл. 432, ал. 3 от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 год. за МД между НЗОК
и БЛС за 2020-2022 год., по изпълнение на Договор № 13/РД-29-410 от 25.02.2020
год., е наложена санкция за нарушение по т. 1 „частично прекратяване на
договора“ за КП № 265 “Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно
- двигателен апарат“, по която изпълнителят на болнична медицинска помощ е отчел
неизвършена дейност.
Жалбоподателят твърди, че оспорената
заповед е незаконосъобразна, неправилна и издадена в нарушение на административнопроизводствените
правила, посочени като чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК, чл. 35 и чл. 36 от АПК. Сочи
се, че здравноосигуреното лице Е.Г.М. не отрича, че й е извършено лечение в МБАЛ
„Проф. Димитър Ранев“ ООД, гр. Пещера, но на 27.05.2022 год.
самоволно е напуснало отделението на „ОФРМ“ и съответното лечебно заведение. Не
е уведомила за това персонала и лекарите в отделението, а болничното заведение
няма как да контролира къде ще отиде същата. В тази връзка заявява, че
здравното заведение не е извършило вмененото му нарушение, тъй като е
предоставило търсеното от лицето медицинска помощ. Моли се за отмяна на
обжалваната заповед, както и да бъдат присъдени направените по делото съдебно –
деловодни разноски и адвокатско възнаграждение.
В съдебно заседание оспорващото лечебно
заведение се представлява от адв. Й.Н., която поддържа жалбата и излага доводи
за незаконосъобразност на обжалвания акт. Моли за отмяната му и присъждане на
разноски, обективирани в списък по чл. 80 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК
(л. 233 от делото). Представя писмени бележки.
Ответната страна – Директорът на РЗОК -
Пазарджик, чрез процесуалния си представител юрисконсулт Л.Д. – Г., оспорва
жалбата. Моли за отхвърлянето й като неоснователна. Анагажира устните
свидетелски показания на Е.Г.М.. Представя списък за разноските, на л. 232 от делото,
въз основа, на който заявява присъждането им.
След като разгледа оплакванията,
изложени в жалбата, доказателствата по делото и становищата на страните,
административният съд приема за установено от фактическа страна следното:
МБАЛ „Проф. Димитър Ранев“ ООД, гр.
Пещера е търговско дружество по смисъла на Търговския закон и лечебно заведение
(JI3) по смисъла на Закона за лечебните заведения. Същото е подписало с НЗОК,
чрез РЗОК - Пазарджик договор за оказване на болнична помощ по Клинични пътеки (КП)
и извършвана на Амбулаторни процедури (АПр) № 13/РД-29- 410 от 25.02.2020 год.
Във връзка с изпълнението на този договор от страна на РЗОК – Пазарджик, на
основание Заповед № 13/РД-24-357 от 02.08.2022 год. е извършена проверка на лечебното
заведение по повод на постъпило възражение по месечно известие за дейност месец
юни 2022 год., постъпило в РЗОК - Пазарджик с писмо вх. № 13/29-02-1531 от 14.07.2022
год. от управителя на “МБАЛ Пазарджик” АД поради отчетени хоспитализации по КП
със застъпващи се периоди за МБАЛ „Проф. Димитър Ранев“ ООД и „МБАЛ – Пазарджик“
АД. В тази връзка е проведена анкета с лекуваното здравноосигурено лице Е.Г.М..
По повод на постъпилото възражение, е разпоредена проверка и на „МБАЛ –
Пазарджик“ АД, съгласно Заповед № 13/РД-24-325 от 20.07.022 год., резултатите,
от която са отразени в Доклад № 13/93-00-1610 от 12.08.2022 год. и Протокол № 13/РД-24-325-1
от 19.08.2022 год., по който не е подадено писмено становище съдържащо
възражение от страна на представляващия лечебното заведение. Проведено е и
заседание на комисията по чл. 366 от НРД за МД за 2020-2022 год., обективирано
в Протокол № 13/РД-13-660 от 12.08.2022 год., за което има изготвена Докладна
записка с вх. № 13/93-00-1614 от 12.08.2022 год.
Резултатите от извършената проверка на
МБАЛ „Проф. Димитър Ранев“ ООД, гр. Пещера са отразени в Протокол №
13/РД-24-357-1 от 21.09.2022 год. и Протокол за неоснователно получени суми №
13/РД-24-357-2 от 21.09.2022 год., връчени на лечебното заведение чрез системата
за сигурно електронно връчване (ССЕВ) на 21.09.2022 год. Относно направените в
протокола констатации е постъпило възражение с вх. № 13/29-02-1896#1 от 28.09.2022
год., с което са изложени възражения срещу констатацията по т. 1. Административната
преписка по спора е представена на РК на БЛС - Пазарджик с писмо изх. №
13/62-01-249 от 05.10.2022 год., получено на 06.10.2022 год., като с писмо с
изх. № 13/62-01 -257 от 07.10.2022 год., получено на 11.10.2022 год.,
председателят на РК на БЛС - Пазарджик е приканен да уведоми представителите на
арбитражната комисия от квотата на БЛС за насрочено заседание на 14.10.2022 год.
от 16:00 часа в сградата на РЗОК – Пазарджик, въз основа на Заповед № 13/РД-18-
49 от 07.10.2022 год. В регламентирания, по чл. 75, ал. 7 от ЗЗО, двуседмичен
срок от получаване на преписката, няма произнасяне от страна на Арбитражната
комисия, тъй като на заседанието на посочената дата и място не са се явили
представители от квотата на РК на БЛС – Пазарджик. За тези обстоятелства в
деловодството на РЗОК - Пазарджик е депозиран доклад с вх. № 13/93-00-2195 от 28.10.2022
год. от членове на Арбитражната комисия от квотата на РЗОК - Пазарджик. След
това Директорът на РЗОК - Пазарджик е продължил административното производство
по Протокол № 13/РД-24-357-1 от 21.09.2022 год. и е изложил мотиви към него. Посочил
е, че изложените от М. обстоятелства, документирани в анкетния лист от
02.08.2022 год. са последователни и недвусмислени и при преценката на събраните
доказателствата следва да се отчете, че същата няма пряк интерес от изхода на
административното производство, докато за лечебно заведение МБАЛ „Проф. Д.
Ранев“ ООД е такъв, предвид евентуалната възможност да му бъде наложена
санкция. Въз основа на посоченото е приел, че следва да се кредитира с доверие
заявената от здравноосигуреното лице фактическа обстановка, доколкото същата
съвпада и с обстоятелството, че МБАЛ „Пазарджик” АД отчита хоспитализация на Е.М.
по КП № 73.1., документирана с ИЗ № 6862 от 2022 год., с период на
хоспитализация от 27.05.2022 год. до 07.06.2022 год., за което е приел за
установено следното:
В периода от 27.05.2022 год. до
30.05.2022 год., включително Е.М. е била хоспитализирана в МБАЛ „Пазарджик“,
което се потвърждава както от твърденията, изложени в проведената с пациентката
анкета, така също и от отчетената и документирана в ИЗ № 6862 от 2022 год.
дейност на МБАЛ „Пазарджик“ АД. Така Директорът на РЗОК -Пазарджик е приел, че
за посочения период същата не е била преглеждана и не й е провеждана описаната
терапия в МБАЛ „Проф. Д. Ранев” ООД, гр. Пещера. Установил е, че е налице установеното,
в т. 1 от процесната заповед, нарушение, изразяващо се в отчитане на дейност от
лечебното заведение за болнична медицинска помощ МБАЛ „Проф. Д. Ранев“ ООД, за
периода от 27.05.2022 год. до 30.05.2022 год., включително по КП № 265,
отразена в ИЗ № 1475 от 2022 год., която реално не е извършена, а именно - две
ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар с описан преглед и
назначена терапия, както и физикално лечение, съгласно приложената в ИЗ
„Физиопроцедурна карта“ (БЛ. M3 № 509-89) - ЛФК-аналитична; Механотерапия;
НЧМП-дясна раменна става; ЕФ с лидокаин-дясна раменна става;
Луга-апликации-дясна раменна става. Взето е предвид, че съществува разминаване
между медицинска документация (настоящи оплаквания и състояния на болния от
декурзусите, отпуснат от болничната аптека „Лидокаин“ - 7 броя ампули с
Лекарстен лист № 58947 от 23.05.2022 год. и Лекарствен лист № 19 от 30.05.2022 год.,
функционална оценка при дехоспитализация кинезиологичен анализ на горен
крайник), касаеща болничното лечение па Е.М. в МБАЛ „Проф. Д. Ранев“ ООД, гр.
Пещера, подадените данни в ежедневния електронен отчет за датата на дехоспитализацията
30.05.2022 год. и информацията от проведената с нея анкета във връзка с
обстоятелството, че в посочения период същата е била в друго лечебно заведение
за болнична медицинска помощ. Директорът на РЗОК - Пазарджик е изложил мотиви
по отношение на твърдението във възражението на управителя на лечебното
заведение, че пациентката на 27.05.2022 год. самоволно е напуснала МБАЛ „Проф.
Д. Ранев“, като същото е прието за неоснователно, както предвид данните от
проведената анкета, така също и във връзка с факта, че това обстоятелство не е
документирано в ИЗ № 1475 от 2022 год. на здравното-осигурено лице от лекуващия
лекар и от завеждащия отделението, съгласно изискването на чл. 354, ал. 5 от
НРД за МД за 2020- 2022 год.
Във връзка с изложеното на МБАЛ „Проф.
Д. Ранев” ООД, на основание чл.59, ал.11, т. 1, предл. първо, б. „б“ и чл. 59,
ал. 13, предл. първо от Закона за здравно осигуряване и чл. 421, ал. 1, предл.
първо. б. „б“ от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., във връзка с
чл. 87, ал. 2, т. 1 от Договор №13/РД-29-410 от 25.02.2020 год. е наложена процесната
санкция: „частично прекратяване на договора“ по отношение на КП № 265
„Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно - двигателен апарат“,
по която изпълнителят на болнична медицинска помощ е отчел неизвършена дейност.
По делото на л. 31
е приложен анкетен лист от Е.Г.М.. От съдържанието му се установява, че от
23.05.2022 год. здравноосигуреното лице е било прието за медицинско лечение в
болницата в гр. Пещера във връзка с физикално лечение на дясната й ръка.
Престоят й там е бил три дена, след което е била пусната да се прибере вкъщи,
тъй като не се е чувствала добре. Един ден е стояла в дома си и е повикана
линейка от Бърза помощ, която я е транспортирала в болницата в гр. Пазарджик,
където й е провеждано лечение във „Вътрешно отделение“ за период от дванадесет
дни.
От показанията на свидетелката Е.Г.М.
се установява, че от 23 май е била приета и лекувана в болницата в гр. Пещера.
Провеждано й е било лечение на ръката, но не се е чувствала добре и лекарите са
й разрешили да отиде при лични си лекар, за да установи от какво не се чувства
добре. Заявява, че една вечер е пренощувала в дома си, а на сутринта съседите й
са извикали „Бърза помощ“. Отвели са я в болницата в гр. Пазарджик, където
дванадесет дена е бил лекуван коремът й. След това се е прибрала отново вкъщи и
след четири дена пак е отишла в болницата в гр. Пещера. Сочи, че при първия й
прием в болницата в гр. Пещера е била там три дена, а на четвъртия са я пуснали
да се прибере вкъщи.
При така изложената фактическа
обстановка съдът приема от правна страна следното:
Жалбата е подадена от легитимирано
лице, в законоустановения срок и срещу подлежащ на оспорване акт, поради което
е допустима за разглеждане. Разгледана по същество е неоснователна.
Съображенията за това са следните:
Оспореният административен акт е
издаден от компетентен орган, в кръга на правомощията му и в предвидената от
закона форма - писмена заповед, поради което не страда от пороци водещи до
неговата нищожност.
От събраните по делото доказателства по
безспорен и категоричен начин се установява, че жалбоподателят е сключил подписало
с НЗОК, чрез РЗОК - Пазарджик Договор за оказване на болнична помощ по Клинични
пътеки и извършвана на Амбулаторни процедури №13/РД-29- 410 от 25.02.2020 год.
за оказване на болнична медицинска помощ на здравноосигурените лица при
условията на договора.
Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролът
по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална
помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на
НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори по чл. 72 от ЗЗО.
В случая е издадена заповед за
извършване на проверка на жалбоподателя, която му е връчена, и за резултатите
от извършената проверка е съставен Протокол № 13/РД-24-357-1 от 21.09.2022 год.
и е връчено на представляващия лечебното заведение чрез ССЕВ на 21.09.2022 год.
От страна на медицинското заведение е депозирано възражение на 28.09.2022 год.
в РЗОК-Пазарджик, предвид разпоредбата на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО. Арбитражната
комисия е конституирана със Заповед № 13/РД-18-49 от 07.10.2022 год. на Директора
на РЗОК – Пазарджик. Съставът на арбитражната комисия е определен в
съответствие с изискванията на чл. 75, ал. 3 и 4 ЗЗО - включени са
представители, които имат отношение към описаните факти и констатации за
конкретния случай. Заседанието й е насрочено за 14.10.2022 год. 16:00 часа, но
такова не е било проведено. Обстоятелствата са обективирани в докладна записка
от 28.10.2022 год. от длъжностни лица при РЗОК – Пазарджик (л. 51 от делото), а
именно на посочената дата и място не са се явили представители на РК на БЛС –
Пазарджик. Посочено е, че не е получено писмо от тях за друга дата, на която ще
се проведе заседанието на Арбитражната комисия, поради което такова не се е
състояло.
В тази насока следва да се отбележи, че
органът е спазил процедурата по чл. 76, ал. 4 от ЗЗО. Съгласно този текст
директорът на РЗОК издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите
без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от
арбитражна комисия, но само ако същата не се е формирала в срока по чл. 75, ал.
6 от ЗЗО. Следователно за да има право директорът на РЗОК да издаде заповед за
налагане на санкции е необходимо да изтече срокът за формиране на арбитражна
комисия и едва след това в зависимост от сформирането и такава заповед може да бъде
издадена или не. Налице са нормативно регламентирани изисквания, които са част
от процедурата по издаване на заповедта за налагане на санкции и нарушаването
им опорочава тази процедура. В случая административният орган е спазил 14 - дневния
срок за сформиране на комисия и е издал процесната заповед, с която е наложил
санкцията.
С оглед констатираното в протокол № 13/РД-24-357-2
от 21.09.2022 год., приложения доказателствен материал към него, възраженията
на представителя на лечебното заведение, Директорът на РЗОК е приел, че е
налице нарушение и е наложил процесната санкция „частичнопрекратяване на
договора“ за КП № 265, „Физикална терапия и рехабилитация при болести на
опорно - двигателен апарат*4, по която изпълнителят на болнична медицинска
помощ е отчел неизвършена дейност, на
осн. чл. 59, ал. 11, т. 1, предл. първо, б. „б“ и чл. 59, ал. 13, предл. първо
от Закона за здравно осигуряване и чл. 421, ал. 1, предл. първо. б. „б“ от НРД
за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. във връзка с чл. 87 , ал. 2, т. 1
от Договор №13/РД-29-410 от 25.02.2020 год. е била наложена санкция: „частично
прекратяване на договора'’ по отношение на К11 № 265 „Физикална терапия и
рехабилитация при болести на опорно - двигателен апарат*4, по която
изпълнителят на болнична медицинска помощ е отчел неизвършена дейност.
От приобщения доказателствен материал
по делото се констатира, че извършено нарушение е безспорно установено. Същото
е обективирано в протокол № 13/РД-24-357-2 от 21.09.2022 год. и представлява
нарушение, попадащо в хипотезата на чл. чл. 59, ал. 11, т. 1, предл. първо, б.
„б“ от ЗЗО, а именно отчетена е дейност, която не е извършена и Управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с
изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и
2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно
действащия НРД. Заповедта за прекратяване на договора или налагане на финансова
санкция подлежи на оспорване по реда на Административнопроцесуалния кодекс.
Налице е хипотезата на цитираните
разпоредби, тъй като е отчетена дейност, която не е извършена.
Доказателственият материал по делото
сочи, че административният орган е предприел всички необходими действия по
установяване на обективната истина при спазване на принципите на истинност и
служебно начало, съгласно чл. 7 и чл. 9 от АПК, във връзка с чл. 35 и чл. 36 от АПК, противно на изложеното в жалбата на оспорващото дружество. Органът се е
произнесъл при изяснена фактическа обстановка и е постановил обоснован и
законосъобразен административен акт.
Видно от съдържанието на процесната
заповед нарушението касае отчитането на дейност, която не е извършена, тъй като
Е. М. е била приета в друго лечебно заведение за болнична помощ в гр. Пазарджик,
преди изписването й от медицинското заведение в гр. Пещера, с което е
реализиран съставът на чл. 421, ал.1, предл. първо, б. „б“ от НРД за МД
2020-2022 год., във връзка с чл. 59, ал. 11, т. 1, предл. първо, б. „б“ от ЗЗО
и е наложена санкция частично прекратяване на договора по КП № 265.
Развитите, както в жалбата и така и в
хода на устните прения, съображения, че Е. М. самоволно е напуснала лечебното
заведение на 27.05.2022 год., без да осведоми медицинския персонал, не се доказват от приетия и неоспорен
доказателствен материал по делото. Тези аргументи на оспорващото дружество също
са неоснователни. От свидетелските показания на Е. М. се установяват фактите,
обективирани в обжалваната заповед. Същите са в унисон с приложения анкетен
лист, попълнен от същото лице. Здравноосигуреното лице не е напуснало самоволно
болницата, както се твърди от жалбоподателя, а й е било разрешено да се прибере
вкъщи във връзка с други нейни здравословни причини.
От доказателствата по спора е видно, че
е спазена установената от закона форма - индивидуалният административен акт е
писмена форма и е мотивиран. Фактическите основания са отнесени правилно към
съответните правни основания за издаването на акта. Мотивите на
административния орган се съдържат, както в самия акт. така и в документите,
към които актът препраща, и които се намират по делото. В същия са изложени
достатъчно изчерпателни мотиви, въз основа на които, вземайки предвид всички
факти, обстоятелства и писмени доказателства, оценявайки ги по отделно и в
съвкупност, и разглеждайки възражението на управителя на лечебното заведение административният
орган, предвид липсата на решение от страна на Арбитражната комисия, е формирал
своите задълбочени фактически и правни изводи, които са довели до издаването на
процесната заповед за налагане на санкция, предвид описаното нарушение.
Оспореният административен акт е
издаден и в съответствие с материалния закон. С оспорената заповед
административният орган е приложил правилно относимите материалноправни
разпоредби и е действат в съответствие с целта на закона, издавайки
законосъобразен административен акт. като е постановил да бъде наложена санкция
частично прекратяване на договора между лечебното заведение и НЗОК по отношение
на КП № 265 предвид извършеното нарушение, подробно описано в процесната
заповед. По изложените съображения жалбата е неоснователна и следва да се
отхвърли.
Предвид изхода на спора и направеното
искане в полза на администрацията се присъди юрисконсултско възнаграждение в
размер на 200,00 (двеста) лева, обективирано в списък по чл. 80 от ГПК, във
връзка с чл. 144 от АПК, следва при съобразяване на разпоредбите на чл. 78, ал.
8от ГПК, във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 25 от Наредбата
за заплащането на правната помощ. Тази сума следва да се възложи в тежест на
дружеството – жалбоподател.
Воден от горното, на осн. чл. 172, ал. 2,
предл. второ от АПК, Административен съд – Пазарджик, VII-и състав,
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „Проф. Димитър
Ранев“ ООД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул.
„***“ и ул. ***, представлявано от управителя д-р С. А. против Заповед за
налагане на санкции № 13/РД – 253С-2 от 06.01.2023 год. на Директора на Районна
здравноосигурителна каса – Пазарджик.
ОСЪЖДА МБАЛ „Проф. Димитър
Ранев“ ООД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул.
„*** и ул. ***, представлявано от управителя д-р С. А. да заплати на РЗОК - Пазарджик разноски, в размер
на 200,00 (двеста) лева, представляващи юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния
административен съд в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: (П)