Р Е Ш Е Н И Е
№............../............2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ВАРНА,
ПЕТНАДЕСЕТИ СЪСТАВ,
В публичното съдебно заседание на
шести април две хиляди двадесет и втора година в състав
СЪДИЯ ЕВЕЛИНА ПОПОВА
При участието на секретаря ГАЛИНА
ВЛАДИМИРОВА като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 945/2021 г., за
да се произнесе взе предвид следното:
Производството по делото е по
реда на глава Х, раздел І АПК вр. чл. 76 ал. 5 ЗЗО.
Образувано е по жалба на „Специализирана болница по акушерство и гинекология за активно
лечение Професор-доктор Д.С.- Варна“ ЕООД, подадена чрез пълномощника на
лечебното заведение по делото адвокат Е.С., срещу заповед за налагане на санкции №
РД-11-91/6/24.03.2021 г. на директора на РЗОК – Варна в частта по точки 2, 3,
4, 5 и 6, с която за посочените в тях нарушения на чл. 30 т. 2 и чл. 280 от
Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 –
2022 г. на лечебното заведение са наложени, на основание чл. 414 ал. 3 от същия
Национален рамков договор, пет отделни санкции „финансова неустойка“ в размер
на 200 лв. или общо 1000 лв. финансова неустойка. По съображения за
допуснати съществени административно-производствени нарушения при издаването на
заповедта, за противоречието й с приложимите материално-правните разпоредби и с
целта на закона се иска да бъде отменена от съда в оспорените й с жалбата части
като на жалбоподателя се присъдят сторените по делото съдебни разноски.
Във връзка с позоваването на
основанията по чл. 146 т. 3, 4 и 5 АПК за незаконосъобразност на заповедта в
жалбата са изложени следните по-конкретни твърдения: - че Арбитражната комисия,
а впоследствие и директорът на РЗОК-Варна са се произнесли формално по
подаденото от лечебното заведение възражение срещу констатациите в съставения
от проверката протокол № РД-11-91/1/16.02.2021 г. като не са обсъдили
допълнително представените с възражението доказателства; - че Арбитражната
комисия е заседавала и се е произнесла по случая в незаконен състав, определен в
нарушение на чл. 75 ЗЗО, като от тримата членове на комисията, представители на
БЛС, двама от тях са общо практикуващи лекари и един – физиотерапевт, поради
което не са притежавали компетентност в областта на акушерството и
гинекологията и поради това обективно са били възпрепятствани да дадат
експертно мнение относно констатираните при проверката нарушения; - че необосновано,
въпреки представените от страна на лечебното заведение Направления за насочване
към Клинична онкологична комисия и представените в същата връзка декларации от
пациентките с ИЗ № 5883/2020 г., ИЗ № 137/2021 г. и ИЗ № 6062/2020 г., че
заедно с епикризите са получили и направленията, административният орган е
приел в заповедта за налагане на санкциите, че за пациентките с история на
заболяването /ИЗ/ № 5883/2020 г., № 6037/2020 г., № 137/2021 г., № 178/2021 г.
и № 6062/2020 г. в изготвената им медицинска документация /ИЗ и епикриза/
липсват данни за насочване към Клинична онкологична
комисия на лечебно заведение или обединение с възможности за комплексно
лечение в случаите на доказано онкологично заболяване; - че пациентката с ИЗ №
6062/2020 г. е била хоспитализирана и отчетена в лечебното заведение по
Клинична пътека /КП/ № 162 „Оперативни интервенции чрез
коремен достъп за отстраняване на болестни изменения на женските полови органи“,
докато в мотивите на заповедта директорът на РЗОК – Варна е посочил, че
лечебното заведение не й е оказало медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстващи
на изискванията на КП № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за
отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови
органи“; - че пациентката с ИЗ № 6037/2020 г. е получила окончателната епикриза
от хоспитализацията си в лечебното заведение едва на 17.02.2021 г., към който
момент проверката от РЗОК-Варна вече е приключила, като в ИЗ с дата и час
изрично е отбелязано получаването както
на епикризата, така и на направлението за насочване към Клинична онкологична
комисия, но независимо от това Арбитражната комисия, а впоследствие и
директорът на РЗОК – Варна са приели, че тя не е била насочена към онкологична
комисия, тъй като документите са получени не от нея, а от М.Е.П. , която са
счели за неизвестно лице, без да направят усилия и да съберат доказателства, че
М.П. е дъщеря на пациентката и е посочена в ИЗ № 6037/2020 г. като лице за
контакт с даден телефонен номер; - че след като всички същински
лечебно-диагностични процедури са били изпълнени с нужното качество, срочност и
обем, то еднотипните нарушения, за които са наложени санкциите, дори и да се приеме,
че са извършени, въпреки че според жалбоподателя това не се установява от доказателствата
по преписката, следва да се квалифицират като маловажен случай.
В хода на съдебното производство
жалбата се поддържа изцяло на изложените в нея основания от пълномощника на „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.- Варна“ ЕООД
адвокат Е.С..***, ответник по делото, съгласно чл. 153 ал. 1 предл. второ АПК,
се представлява от юрисконсулт П. И.-С.,
която оспорва жалбата и моли съда да се произнесе с решение, с което да я
отхвърли и да присъди в полза на директора на РЗОК – Варна юрисконсултско
възнаграждение за осъщественото по делото процесуално представителство от
юрисконсулт.
Като съобрази, че като родово и
местно компетентен правораздавателен орган е сезиран с предявено от процесуално
легитимирано лице в преклузивния 14-дневен срок по чл. 149 ал. 1 АПК оспорване
на подлежащ на съдебен контрол индивидуален административен акт, съдът намира
производството по делото за процесуално допустимо и поради това за подлежащо на
разглеждане и произнасяне по основателността на искането за отмяна на ИАА в
оспорените с жалбата части. При преценката за спазване на срока по чл. 149 ал.
1 АПК съдът съобрази, че съгласно приложеното на л. 146 от адм. преписка извлечение
от Системата за сигурно електронно връчване заповед № РД-11-91/6/24.03.2021 г. на
директора на РЗОК – Варна е връчена на адресата „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-
Варна“ ЕООД на датата 12.04.2021 г., а жалбата срещу нея според поставения
печат на РЗОК е подадена по реда на чл. 152 ал. 1 АПК на 23.04.2021 г.
По основателността на оспорването
съдът прие за установено следното от фактическа и правна страна:
Между страните по делото няма
спор, а се установява и от приложените към жалбата писмени доказателства, че „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.- Варна“ ЕООД е изпълнител
по сключен с НЗОК като възложител, представлявана от директора на РЗОК – Варна,
индивидуален договор № 030808/25.02.2020 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни
процедури с НЗОК, по силата на чл. 1 ал. 1 на който лечебното заведение се е
задължило да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2
ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020 г. (за акушерска помощ по чл. 82 ал.
1 т. 2 от Закона за здравето) и на лицата по § 8 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г. медицинска помощ по клинични
пътеки от Приложение № 17 „Клинични пътеки“ на Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2020 – 2022 г. Съгласно чл. 39 ал. 1 т. 1 от
индивидуален договор № 030808/25.02.2020 г. възложителят закупува и заплаща на
изпълнителя договорената по чл. 1 ал. 1, извършена и отчетена медицинска помощ
по КП от Приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за
2020 – 2022 г., между които в таблицата по чл. 39 ал. 1 т. 1.1 фигурират КП № 162
„Оперативни интервенции чрез коремен достъп за отстраняване на болестни
изменения на женските полови органи“ и КП № 163 „Оперативни интервенции чрез
долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на
женските полови органи“. Същевременно с чл. 1 ал. 3 от индивидуален договор №
030808/25.02.2020 г. изпълнителят „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.- Варна“ ЕООД се
е задължил да осъществява дейностите по ал. 1 съгласно изискванията на ЗЛЗ,
ЗЗО, ЗЗ, ЗБНЗОК за 2020 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им,
Кодекса на професионалната етика и НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022
г. С чл. 2 т. 1 и 2 от индивидуален договор № 030808/25.02.2020 г. страните са
се споразумели, че възложителят има правото да упражнява контрол по
изпълнението на договора и контрол върху оказаната медицинска помощ съгласно
ЗЗО, НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. и Инструкцията, издадена от
управителя на НЗОК, на основание чл. 72 ал. 10 ЗЗО.
В изпълнение на горните
правомощия и на основание чл. 72 ал. 3 ЗЗО директорът на РЗОК – Варна е издал
заповед № РД-11-91/01.02.2021 г., с която е наредил за времето от 02.02.2021 г.
до 05.03.2021 г. да се извърши проверка на лечебното заведение за болнична
медицинска помощ „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.- Варна“
ЕООД по изпълнението на договор № 030808/25.02.2020 г. с конкретна задача
на проверката: Контрол по изпълнението на договора в съответствие с НРД за медицинските
дейности за 2020 – 2022 г. Проверката е възложена на контрольорите от отдел
ДКБП доктор Д. Д. и доктор П.В. като е разпоредено за резултатите от нея да се
състави и връчи протокол в 2 екземпляра – един за проверявания обект и един за
директора на РЗОК-Варна. Според изричното отбелязване под заповедта, скрепено с
подпис на получателя, заповедта е връчена на управителя на лечебното заведение
на 02.02.2021 г.
Според съставения от двамата
контрольори в изпълнение на заповедта на директора на РЗОК – Варна протокол №
РД-11-91/1/16.02.2021 г. проверката на „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.- Варна“
ЕООД е извършена в периода от 02.02.2021 г. до 16.02.2021 г. като при нея съгласно
раздел І, т. 2.1; 2.2; 2.3; 2.4 и раздел ІІ, т. 1.1 са констатирани общо пет нарушения
на определените в НРД условия и ред за оказване на медицинска помощ, свързани с
неосигуряването на медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на
договореното. Нарушенията са относими към оказаната от лечебното заведение
медицинска помощ на пациентки с ИЗ № 5883/2020 г.; ИЗ № 6037/2020 г.; ИЗ №
137/2021 г.; ИЗ № 178/2021 г. и ИЗ № 6062/2020 г., първите четири от които
хоспитализирани според протокола по КП № 163
„Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения
или инвазивно изследване на женските полови органи“, а последната – по КП №
162 „Оперативни интервенции чрез коремен достъп за отстраняване на болестни
изменения на женските полови органи“. Констатацията на проверяващите
контрольори е, че и при петте пациентки по време на болничния им престой
лечебното заведение е доказало наличието на онкологично заболяване, но въпреки
това при дехоспитализацията им не ги е насочило към Клинична онкологична
комисия за последващо поведение. С това съгласно протокола „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.- Варна“ ЕООД е нарушило чл. 30 т. 2 и чл. 280 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2020 – 2022 г. Констатирано е, че НЗОК е заплатила
отчетената дейност и по петте ИЗ като лечебното заведение е получило за нея
суми без правно основание. С посочения като нарушен чл. 30 т. 2 от НРД за
медицинските дейности за 2020 – 2022 г. изпълнителите на медицинска помощ се
задължават да я предоставят по вид, обем и качество, съответстваща на
договорената, а съгласно чл. 280 от същия НРД изпълнителят на болнична
медицинска помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента
прилага утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично
поведение в КП, АПр и КПр. Във връзка с това в протокола е посочено, че според
Приложение № 17 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. в частта на
приложението за КП № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за
отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови
органи“ в раздел ІІ, т. 4 при „Довършване на лечебния процес и проследяване“ е
вписано изискване при доказано онкологично заболяване пациентът задължително да
се насочва към Клинична онкологична комисия /съгласно медицински стандарт
„Медицинска онкология“/ на лечебно заведение или обединение с възможности за
комплексно лечение.
Според ръкописното отбелязване
под съдържанието на протокола, скрепено с подписа на получател, документът е
връчен на управителя на „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.- Варна“ ЕООД още в деня на
съставянето му 16.02.2021 г., с което е изпълнено изискването на чл. 74 ал. 3
изр. второ ЗЗО.
В 7-дневния срок по чл. 74 ал. 4 ЗЗО управителят на „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “
ЕООД е подал до директора на РЗОК – Варна писмено становище вх. № РД-11-91 /3/ 22.02.2021 г. /л. 109 и 110 от преписката/, в което
изцяло е оспорил констатациите в съставения от проверката протокол № РД-11-91/1/16.02.2021
г. за извършени от лечебното заведение нарушения на чл. 30 т. 2 и чл. 280 от
НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 – 2022 г. при
дехоспитализацията на пациентки с ИЗ № 5883/2020 г.; ИЗ № 6037/2020 г.; ИЗ №
137/2021 г.; ИЗ № 178/2021 г. и ИЗ № 6062/2020 г. Посочил е, че и за петте
пациентки са били издадени Направления за насочване към
Клинична онкологична комисия, които са коректно попълнени от насочващото
лечебно заведение „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД в предвидената за него
част от документа. Уточнил е, че направлението се издава в общо три екземпляра
като след вписване на решението на Общата клинична онкологична комисия единият
екземпляр остава на съхранение в архива й, другите два тя предоставя на
пациента като единият от тях той следва да предаде на лекуващия лекар-онколог,
без да съществува изискване екземпляр от направлението с попълненото решение на
Клиничната онкологична комисия да бъде изпратен на насочващото лечебно
заведение за прилагане към историята на заболяване на пациента. Отделно от това
е посочил, че тъй като пациентката с ИЗ № 6037/2020 г. е получила на 17.02.2021
г. епикризата и направлението за насочване към Клинична онкологична комисия,
тоест след приключване на проверката от РЗОК-Варна, в нейната История на
заболяването изрично са отбелязани датата и часа на получаване на тези
документи.
За доказване на твърдението, че
на пациентките са били издадени Направления за насочване към Клинична
онкологична комисия управителят на „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД е
приложил към становището до директора на РЗОК – Варна следните документи: 1/
писмени декларации от пациентките с ИЗ № 5883/2020 г., ИЗ № 137/2021 г. и ИЗ №
6062/2021 г., че са получили своевременно в 3 екземпляра направлението; 2/
общо 5 бр. заверени за вярност копия от Направления за насочване към Клинична
онкологична комисия за пациентките с ИЗ № 5883/2020 г.; ИЗ № 6037/2020 г.; ИЗ №
137/2021 г.; ИЗ № 178/2021 г. и ИЗ № 6062/2020 г.; 3/ заверено за
вярност копие-извадка от ИЗ № 6037/2020 г.
Според
подписаната на 22.02.2021 г. декларация на Е.Д.Д. тя е била хоспитализирана в
„СБАГАЛ Професор доктор Д.С.- Варна“ ЕООД на 18.12.2020 г. с ИЗ № 5883 и е
дехоспитализирана на 20.12.2020 г. като на 11.01.2021 г. едновременно с два екземпляра от Епикриза е получила и 3
екземпляра от издадено от „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД Направление за
насочване към Клинична онкологична комисия с насочващ лекар д-р Ж. Ж. /л. 111
от преписката/. Декларираните обстоятелства съвпадат смислово както с
приложеното към становище вх. № РД-11-91 /3/ 22.02.2021 г. заверено копие на
Направление за насочване на пациентката Е.Д.Д. към Клинична онкологична комисия,
в горната дясна част на което като насочващо лечебно заведение е записано
„СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД с насочващ лекар доктор Ж. Ж. и с дата
на насочването 31.12.2020 г. /л. 112-113 от преписката/, така и с приложената
на л. 67 от преписката ИЗ № 5883 на пациентката Е.Д.Д. с отбелязана дата на постъпване в лечебното заведение 18.12.2020 г. и дата
на изписване 20.12.2020 г. В приложената на л. 71 от преписката Епикриза на Е.Д.Д.
в частта „Описания на съпровождащи епикризата документи и изследвания“ е
отбелязана единствено рецепта.
Според подписаната също на
22.02.2021 г. декларация на И.Д.Я. тя е била хоспитализирана в „СБАГАЛ Професор
доктор Д.С.- Варна“ ЕООД на 08.01.2021
г. с ИЗ № 137 и е дехоспитализирана на 11.01.2021 г. като на 28.01.2021 г.
едновременно с два екземпляра от
Епикриза е получила и 3 екземпляра от издадено от „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В.
“ ЕООД Направление за насочване към Клинична онкологична комисия с насочващ
лекар д-р Ж. Ж. /л. 116 от преписката/. Декларираните обстоятелства съвпадат
смислово както с приложеното към становище вх. № РД-11-91 /3/ 22.02.2021 г.
заверено копие на Направление за насочване на пациентката И.Д.Я. към Клинична
онкологична комисия, в горната дясна част на което като насочващо лечебно
заведение е записано „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.- Варна“ ЕООД с насочващ лекар
доктор Ж. Ж. и с дата на насочването 15.01.2021 г. /л. 117-118 от преписката/,
така и с приложената на л. 81 от преписката ИЗ № 137 на пациентката И.Д.Я. с
отбелязана дата на постъпване в лечебното заведение 08.01.2021 г. и дата на изписване
11.01.2021 г. В приложената на л. 85 от преписката Епикриза на И.Д.Я. в частта
„Описания на съпровождащи епикризата документи и изследвания“ са отбелязани
рецепта и болничен лист.
Според подписаната отново на
22.02.2021 г. декларация на С. Ш.М. тя е била хоспитализирана в „СБАГАЛ
Професор доктор Д.С.- Варна“ ЕООД на 31.12.2020 г. с ИЗ № 6062 и е
дехоспитализирана на 09.01.2021 г. като на 14.01.2021 г. едновременно с
два екземпляра от Епикриза е получила и
3 екземпляра от издадено от „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД Направление
за насочване към Клинична онкологична комисия с насочващ лекар д-р Ж. Ж. /л. 120
от преписката/. Декларираните обстоятелства съвпадат смислово както с
приложеното към становище вх. № РД-11-91 /3/ 22.02.2021
г. заверено копие на Направление за насочване на
пациентката С. Ш.М. към Клинична онкологична комисия, в горната дясна част
на което като насочващо лечебно заведение е записано „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В.
“ ЕООД с насочващ лекар доктор Ж. Ж. и с дата на насочването 12.01.2021 г. /л.
121-122 от преписката/, така и с приложената на л. 97 от преписката ИЗ № 6062
на пациентката С. Ш.М. с отбелязана дата на постъпване в лечебното заведение 31.12.2020
г. и дата на изписване 09.01.2021 г. В приложената на л. 103 и 104 от
преписката Епикриза на С. Ш.М. в частта „Описания на съпровождащи епикризата
документи и изследвания“ е отбелязана единствено рецепта.
В горната дясна част на
приложеното към становище вх. № РД-11-91 /3/ 22.02.2021 г. заверено копие на
Направление за насочване на пациентката Д.Д.М. към
Клинична онкологична комисия като насочващо лечебно заведение е записано „СБАГАЛ
Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД с насочващ лекар доктор Ж. Ж. и с дата на
насочването 19.01.2021 г. /л. 118а-119 от преписката/, като в приложената на л.
89 от преписката ИЗ № 178 на пациентката Д.Д.М. е посочена дата на постъпване в
лечебното заведение 11.01.2021 г. и дата на изписването 13.01.2021 г. В
приложената на л. 93 от преписката Епикриза на Д.Д.М. в частта „Описания на
съпровождащи епикризата документи и изследвания“ е отбелязана единствено
рецепта.
С молба с. д. № 8030/31.05.2021
г. жалбоподателят е представил по делото липсващата в цялост по преписката ИЗ №
6037 на пациентката М. И. П., на която се е позовал управителят на лечебното
заведение в подаденото до директора на РЗОК-Варна становище вх. № РД-11-91 /3/
22.02.2021 г.; заверено копие на издаденото й Направление за насочване към
Клинична онкологична комисия, в горната дясна част на което като насочващо
лечебно заведение е записано „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД с насочващ
лекар доктор Ж. Ж. и с дата на насочването 11.01.2021 г., както и епикриза на М.
И. П., в която в частта „Описания на съпровождащи епикризата документи и
изследвания“ отново е отбелязана единствено рецепта /л. 61 – 65 от делото/. От
представените документи се установява, че на задната страница на приложената
към молба с. д. № 8030/31.05.2021 г. ИЗ № 6037 на пациентката М. И. П. /л. 63
от делото/, приета за болнично лечение на 29.12.2020 г. и изписана на
31.12.2020 г., е отбелязано, скрепено с подпис на лицето М.Е.П. , че на 17.02.
/без посочена година/ в 14:30 ч. това лице е получило епикриза и три броя
решения за онкокомисия /въпросното Направление за насочване към Клинична онкологична
комисия/. От изготвената по делото по искане на пълномощника на жалбоподателя
справка от НБД „Население“ /л. 78/ се установява, че М.Е.П. е пълнолетна дъщеря на дехоспитализираната от „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.“ ЕООД пациентка М. И. П..
След получаване на изготвеното от
управителя на „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В.
“ ЕООД становище вх. № РД-11-91 /3/ 22.02.2021 г., съдържащо възражения срещу
констатациите в изготвения от проверката протокол № РД-11-91/1/16.02.2021 г.,
директорът на РЗОК-Варна в упражнение на организационните си правомощия по чл. 75
ал. 5 ЗЗО по създаването на арбитражна комисия за случая и съобразявайки, че
съгласно чл. 75 ал. 2 ЗЗО в нея, освен представители на РЗОК, трябва да има и
представители на съответните районни колегии на съсловните организации на
лекарите, е изискал с писмо изх. № 62-01-22/24.02.2021 г. от председателя на РК
на БЛС – Варна да посочи писмено трима представители на БЛС за сформиране на
арбитражната комисия и трима резервни членове /л. 126 от преписката/. В отговор
председателят на УС на РК на БЛС – Варна в свое писмо изх. № 136/09.03.2021 г.
е определил в състава на Арбитражната комисия от квотата на РК на БЛС – Варна
да се включат д-р К.В.З., д-р И.Б.Б.-А. и д-р В.Н.Б. /л. 128 от преписката/.
Съобразявайки така посочените в писмото членове от квотата на БЛС, със своя
заповед № РД-18-13/10.03.2021 г. заместващият директора на РЗОК-Варна, съгласно
заповед за заместване № РД-09-1793/11.09.2019 г., е определил състава на
Арбитражната комисия, в която от страна на РЗОК – Варна е включил д-р И.К. ,
д-р Н.Е. и д-р Ю.П. , а от страна на РК на БЛС – посочените в писмото на председателя
на УС на РК на БЛС – Варна лекари: д-р К.В.З. /общопрактикуващ лекар в
„АГППМП-Златеви“ ООД/, доктор И.Б.Б.-А. /специалност „Физикална терапия и
рехабилитация“, МБАЛ-Варна към ВМА-София/ и д-р В.Н.Б. /общопрактикуващ лекар в
„ГП-Чайка“ ООД/ - л. 92 от делото. На основание чл. 75 ал. 1 ЗЗО на същата дата
заместващият директора на РЗОК-Варна с писмо изх. № 11-00-16/10.03.2021 г. е
изпратил спора за произнасяне от Арбитражна комисия /л. 129 от преписката/.
С писмо изх. № 10/12.03.2021 г.
/вх. № 11-00-16 /1/12.03.2021 г. на РЗОК-Варна/ председателят на сформираната
Арбитражна комисия е изпратил на директора на РЗОК-Варна изготвения от
заседанието на Арбитражната комисия протокол № 4/11.03.2021 г. /л. 130 – 137 от
преписката/. С обективираното в протокола решение на Арбитражната комисия са
потвърдени с пълно единодушие констатациите в протокола от проверката на
контрольорите от РЗОК с мотива, че в медицинската документация на пациентките
/история на заболяване и епикриза/ не е документирано насочването им към обща онкологична комисия като до
приключването на проверката не е представено Решение на Обща онкологична
комисия, от което да е видно, че именно „СБАГАЛ
Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД е насочващото лечебно заведение. Относно
удостоверения в ИЗ № 6037/2020 г. факт на получаване на Направлението за
насочване към Клинична онкологична комисия от М.Е.П. е прието, че документът е получен от
неизвестно лице като това е станало повече от месец след дехоспитализацията на
пациентката.
След получаване на решението на
Арбитражната комисия директорът на РЗОК – Варна е издал, на основание чл. 76
ал. 1 и 2 ЗЗО, оспорената с жалбата заповед № РД-11-91/6/24.03.2021 г., с която,
възпроизвеждайки в точки 2, 3, 4, 5 и 6 от мотивационната й част потвърдените
от Арбитражната комисия констатации в съставения от проверката протокол №
РД-11-91/1/16.02.2021 г., е наложил на „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД,
на основание чл. 414 ал. 3 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за
2020 – 2022 г., за установените по тези точки нарушения на чл. 30 т. 2 и чл.
280 от същия НРД пет отделни санкции „финансова неустойка“ в размер на всяка от
тях по 200 лв. или общо 1000 лв. финансова неустойка.
При съдебното обжалване на
заповедта по искане на жалбоподателя в хода на съдебното производство са
събрани гласни доказателства като в с. з. на 21.01.2022 г. са разпитани като
свидетели старшата акушерка на лечебното заведение Т. Н. П. и пациентката с ИЗ
№ 137/2021 г. И.Д.Я..
В показанията си пред съда
свидетелката И.Д.Я. излага, че е получила епикризата си от болницата лично като
при връчването на документа й е било обяснено, че трябва да отиде на онкологична
комисия. Заявява първоначално, че тъй като оттогава е изтекла година, не си
спомня дали освен експертизата е получила и други документи. При предявяване на
приложената на л. 116 от преписката декларация, според която на 28.01.2021 г.
заедно с епикризата Я. е получила и 3 екземпляра от издаденото й от „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД Направление за
насочване към Клинична онкологична комисия, свидетелката потвърждава пред съда
факта, че тя е подписала декларацията. Пак в тази връзка при предявяване на
приложеното на л. 117-118 от преписката Направление за насочване към
онкологичната комисия, в горния десен ъгъл на което като насочващо лечебно
заведение отново е посочено „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД с дата на насочването
15.01.2021 г., свидетелката заявява, че го има и по спомен като че ли го е получила заедно с
епикризата.
Свидетелката Т. Н. П. обяснява
пред съда, че задължението за изготвяне на направлението за насочване към
онкологична комисия на пациентките с установено злокачествено заболяване е
нейно, но самото направление задължително се връчва на пациентката от лекар
като свидетелката също присъства при връчването. Твърди, че по отношение на
пациентка И.Д.Я. има конкретен спомен за връчването на направлението като
доктор Ж., който е завеждащ отделение „Гинекология“, е бил извикан, за да я
запознае с резултата от хистологията. На пациентката било обяснено, че трябва
веднага да отиде да подаде документите си в онкокомисията, тъй като тя се
събира всеки понеделник, за да може решението й да излезе навреме и да продължи
лечението си. Относно останалите пациентки П. заявява, че ако види лицата им,
ще може с по-голяма точност да си спомни за връчването на направленията. Но същевременно
е категорична, че на онкоболни пациентки, освен епикризата, от болницата задължително
издават и три екземпляра от направлението за насочване към онкологична комисия.
За самите направления разяснява, че те представляват шаблон, върху който се нанасят
данните на пациентката /три имена, ЕГН, адрес и телефон за връзка/ и в горния
десен ъгъл, скрепено с печата на болницата, се поставя подписа на завеждащия
отделението доктор Ж. Ж., който се разписва като лекар, изпращащ пациентката на
онкокомисия. Свидетелката сочи, че по-нататък /има се предвид именно частта със
самото Решение на Общата клинична онкологична комисия/ бланката на документа е
празна като там може да пише онкокомисията, но тя може да издаде и съвсем друг
документ като в повечето случаи постъпва точно така. Тъй като същинската част
на документа е самото решение на онкологичната комисия, съдът констатира, че
когато говорят за документа, и двете свидетелки преимуществено го наричат
решение, а не направление за насочване. В показанията си свидетелката П. излага
още, че до налагане на наказанието от Здравната каса в болницата не е
съществувала практика някъде да се отразява предаването на направлението за
онкокомисия на пациента като едва след този момент е въведен допълнителен
журнал за това. Сочи още, че чак след наказанието от Здравната каса в болницата
са започнали да оставят по един екземпляр към ИЗ на всяка пациентка като поради
това направлението се издава вече в четири, а не в три екземпляра. Заявява, че
след наказанието от Здравната каса е ходила лично при всяка една от пациентките
у тях, за да попълнят декларация, че са получили онкорешение и да преснеме
екземпляр от него. Тази част от свидетелските показания внася яснота защо
според приложените към становище вх. № РД-11-91/3/22.02.2021 г. декларации от
пациентките И.Я., С.М. и Е.Д. и трите са
получили направлението за насочване към онкологичната комисия преди извършената
в периода 02.02.2021 г. – 16.02.2021 г. проверката от контрольорите на
РЗОК-Варна /съответно на 28.01.2021 г.; 14.01.2021 г. и 11.01.2021 г./, а декларациите
са подписани от тях след проверката на датата 22.02.2021 г. Същевременно от
показанията на свидетелката става ясно и защо управителят на „СБАГАЛ Професор
доктор Д.С.-В. “ ЕООД е разполагал с екземпляр от вече даденото на пациентките направление
за насочване към онкокомисия, за да може да го приложи към становището до
директора на РЗОК – Варна срещу протокола от проверката при положение, че
самият управител на лечебното заведение твърди, че при него не остава екземпляр
от направлението, след като се връчи на пациента. В показанията си, уточнявайки
времето, в което е дала на пациентките да подпишат декларациите, свидетелката
споменава, че това е станало след наказанието от Здравната каса. Но явно има
предвид проверката от РЗОК, а не издаването на заповедта за налагане на санкциите,
след като декларациите са с дата, последваща тази на съставянето на протокола
от проверката и предшестваща датата на заповедта, с която са наложени
санкциите.
За доказване на приетото в обжалваната
заповед на директора на РЗОК-Варна обстоятелство, че „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В.
“ ЕООД не е издало на петте пациентки направления за насочване към онкологична
комисия пълномощникът на ответника е представил по делото в с. з. на 21.01.2022
г. и съответно съдът е приобщил към доказателствения материал разпечатани от Персонализираната информационна система /ПИС/
на НЗОК Решения на комисиите по амбулаторни процедури, издадени за всяка от
петте пациентки /л. 93 – 98/. Според попълнения формуляр на решението за
пациентката И.Д.Я. /л. 93/ тя е насочена към онкологичната комисия от СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“
ЕООД на датата 29.01.2021 г. като комисията е постановила за нея решение № 488/01.02.2021
г. /л. 93/. Според разпечатаните решения от ПИС на НЗОК също от СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“
ЕООД са били насочени към онкологична комисия и пациентките М. И. П., Д.Д.М. и С.
Ш.М. /съответно на датите 19.02.2021 г.; 05.02.2021 г. и 08.02.2021 г./ като
комисията е изляза за тях с решения № 838/22.02.2021 г.; № 594/22.02.2021 г. и
№ 620/08.02.2021 г. – л. 94, 95 и 96 от делото. Според приложената на л. 97 от
делото разпечатка на решение от ПИС на НЗОК пациентката Е.Д.Д. е насочена към
онкологична комисия от УМБАЛ „Света М. “
ЕАД - Варна на датата 01.02.2021 г. и комисията е постановила за нея решение № 407/01.02.2021
г.
При съпоставката между посочените
в решенията дати на насочване на пациентките от третите за спора лечебни
заведения с тези в приложените по преписката направления за насочване от
„СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД се установява, че за всяка от
пациентките вписаната дата на насочване в издаденото направление от „СБАГАЛ
Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД е по-ранна от посочената в издадените от
останалите две лечебни заведения направления. Относно пациентките Е.Д.Д., И.Д.Я.
и С. Ш.М. декларираната от тях дата на получаване на направленията от „СБАГАЛ
Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД също е по-ранна в сравнение с тази по
направленията от другите две лечебни заведения.
Тъй като при представянето в с.
з. на 21.01.2022 г. на разпечатаните от ПИС на НЗОК Решения на комисиите за
петте пациентки пълномощникът на жалбоподателя е оспорил посочения в тях факт,
че насочващо лечебно заведение за пациентките М. И. П.,
Д.Д.М., С. Ш.М. и И.Д.Я. е СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“ ЕООД, а за пациентката Е.Д.Д. -
УМБАЛ „Света М. “ ЕАД – Варна, по
негово искане съдът е изискал от двете лечебни заведения като трети неучастващи
по делото лица да представят, на основание чл. 192 ал. 2 ГПК вр. чл. 144 АПК,
информация, придружена със съответните медицински документи, въз основа на
какви хистологични изследвания за установяване на диагнозата им пациентките са
представени на обсъждане от онкологичната комисия при лечебното заведение, кога
и в кое лечебно заведение е извършено хистологичното изследване и били ли са
хоспитализирани пациентките преди датата на издаване на направлението в
посоченото в него насочващо лечебно заведение. Същевременно по искане на
пълномощника на ответника съдът е изискал от СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“ ЕООД и от
УМБАЛ „Света М. “ ЕАД – Варна да
представят по делото, на основание чл.
192 ал. 2 ГПК вр. чл. 144 АПК, издадените от онкологичните им комисии решения
за тези пациентки.
От представеното от УМБАЛ „Света М. “ ЕАД – Варна заверено копие на Решение №
407/01.02.2021 г. за пациентката Е.Д.Д. /л. 114, 115 и 116 от делото/ се
установява, че като хистологичен резултат, въз основа на който й е поставена
диагнозата „Екзоцервикс“, МКБ10 С53.1, е вписан изготвеният от „СБАГАЛ Професор
доктор Д.С.-В. “ ЕООД - хис. резултат
1766-67/30.12.2020 г., което освен от съпоставката с приложената на л. 67 от
преписката ИЗ № 5883/2020 г. на Е.Д.Д., се установява и от изпратените по
делото от изпълнителния директор на УМБАЛ „Света М. “ ЕАД – Варна документи /л. 126 – 136/. В
приложения на л. 127 от делото Доклад на временно изпълняващия длъжността началник
Клиника по лъчелечение д-р Т.Г. изрично
е записано, че пациентката Е.Д.Д. е провела абразио пробатория на 18.12.2020 г.
в „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД като въз основа на хистологичен
резултат № 1766-67/30.12.2020 г. й е поставена диагноза МКБ10 С53.1 и
пациентката е поставена за обсъждане на онкологична комисия в УМБАЛ „Света М. “ ЕАД – Варна, която е излязла с решение №
407/01.02.2021 г. като пациентката е хоспитализирана в Клиниката по Лъчелечение
на УБМАЛ „Света М. “ ЕАД. От останалите
приложени документи /л. 128 – 136/ с основание може да се заключи, че
непосредствено преди издаване на решението на онкологичната комисия на Е.Д.Д.
не са били извършвани медицински изследвания в УМБАЛ „Света М. “ ЕАД, тъй като направените й там датират още
от периода 20.03.2014 г. – 29.04.2014 г. като пак през 2014 г. тя е била
хоспитализирана в Клиниката по хематология на УМБАЛ „Света М. “ ЕАД с диагноза Едроклетъчен /дифузен/
неходжкинов лимфом – МКБ С83.3, тоест за заболяване, различно от
диагностицираното в „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “
ЕООД, за което й е било издадено Решение № 407/01.02.2021 г. на Общата
клинична онкологична комисия при УМБАЛ „Света М. “ ЕАД – Варна.
От СБАЛОЗ
„М.А.М.-Варна“ ЕООД са представени по делото издадените от Общата клинична онкологична комисия на лечебното
заведение решения за пациентките И.Д.Я., С. Ш.М., Д.Д.М. и М. И. П. – съответно
Решение № 488/01.02.2021 г. за И.Д.Я. /л. 121/; Решение № 620/08.02.2021 г. за С.
Ш.М. /л. 122/; Решение № 594/22.02.2021 г. за Д.Д.М. /л. 123/ и Решение №
838/22.02.2021 г. за М. И. П. /л. 125/.
Прави впечатление, че дори за пациентката М. И. П., за която в ИЗ № 6037/2020
г. от „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД изрично е отбелязано, скрепено с
подписа на дъщеря й М.Е.П. , че на 17.02. последната е получила три боря
направления за насочване на майка й М. И. П. към онкологична комисия, отново в
горния десен ъгъл на издаденото от онкологичната комисия на СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“
ЕООД Решение № 838/22.02.2021 г. като насочващо лечебно заведение е посочено СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“ ЕООД. Същевременно от
предоставената от СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“ ЕООД информация в писмо с. д. №
3945/10.03.2022 г. /л. 138 – 140/ се установява, че и при тези четири пациентки
решенията на онкологичната комисия са издадени въз основа на извършените им
хистологични изследвания и установени хистологични резултати в „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД, съвпадащи
изцяло с посочените в изготвените им от „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД
истории на заболяването: - за пациентката И.Д.Я. в приложената на л. 81 от
преписката ИЗ № 137/2021 г. е вписан хистологичен резултат № 41-42/14.01.2021
г. като същият е посочен в писмото от СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“ ЕООД; - за
пациентката С. Ш.М. в приложената на л. 97 от преписката ИЗ № 6062/2020 г. е
вписан хистологичен резултат № 13-15/11.01.2021 г. като същият е посочен в
писмото от СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“ ЕООД; - за пациентката Д.Д.М. в приложената на
л. 89 от преписката ИЗ № 178/2021 г. е вписан хистологичен резултат № 57/18.01.2021
г. като същият е посочен в писмото от СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“ ЕООД; - за пациентката
М. И. П. в приложената на л. 63 от делото ИЗ № 6037/2020 г. е вписан
хистологичен резултат № 1818/07.01.2021 г. като същият е посочен в писмото от СБАЛОЗ
„М.А.М.-Варна“ ЕООД. Същевременно от изпратените от СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“ ЕООД
и приложени по делото епикризи на четирите пациентки /л. 141 – 152/ се
установява, че от тях само Д.Д.М., С. Ш.М. и М. И. П. са били хоспитализирани в
СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“ ЕООД като и при трите хоспитализацията е последваща на
издадените им решения на Клиничната онкологична комисия.
Така събраният по делото доказателствен
материал дава основание на съда в съответствие със задължението му по чл. 168 АПК да направи следните правни изводи:
Обжалваната заповед № РД-11-91/6/24.03.2021
г. на директора на РЗОК-Варна е акт на компетентен административен орган,
предвид разпоредбата на чл. 76 ал. 2 ЗЗО, с която правомощията по налагане на
санкции при условията на чл. 76 ал. 1 ЗЗО са изрично разписани на управителя на
НЗОК, респективно на директора на съответната РЗОК.
Спазена е формата на
административния акт като съответно на изискванията на чл. 59 ал. 2 АПК той е
подробно мотивиран, съдържа ясна разпоредителна част, осигуряваща изпълнението
му, и са посочени както органът, който го издава, така и адресатът му.
Установените по делото факти в
хронологичната им последователност сочат, че в хода на финализираното със
заповедта по чл. 76 ал. 2 ЗЗО административно производство не са допуснати
съществени административно-производствени нарушения дотолкова, доколкото
заповедта за налагане на санкции е издадена като последица от възложената от
директора на РЗОК – Варна на основание правомощията му по чл. 72 ал. 3 ЗЗО проверка
на лечебното заведение съгласно заповед № РД-11-91/01.02.2021 г., за констатираните
нарушения при която е съставен изискуемият по чл. 74 ал. 3 ЗЗО протокол №
РД-11-91/1/16.02.2021 г., връчен срещу
подпис на провереното лице, с осигурена му процесуална възможност за
становище в срока по чл. 74 ал. 4 ЗЗО. Поради направеното от лечебното заведение
оспорване на констатациите в протокола, директорът на РЗОК-Варна е спазил
задължението си по чл. 75 ал. 1 ЗЗО като е изпратил спора за решаване от
Арбитражна комисия, чийто състав е определен при условията на чл. 75 ал. 2, 3 и
4 ЗЗО. Неоснователно в жалбата до съда се оспорва законосъобразното сформиране
на състава на Арбитражната комисия по съображения, че в нея от страна на БЛС са
взели участие лекари, които не са специалисти по акушерство и гинекология.
Макар и фактически вярно, това твърдение не води до извод за незаконен състав
на Арбитражната комисия, тъй като преди всичко самият закон не поставя като
задължително изискване в състава на комисията да се включват точно лекари,
специалисти в областта, в която упражнява дейност провереното лечебно заведение
и в която са установените извършени от него нарушения. Чл. 75 ал. 2 ЗЗО въвежда
изискване в състава на Арбитражната комисия да се включват представители на
РЗОК и на съответните районни колегии на съсловните
организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните
регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на
медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти. В
пояснение на това изискване ал. 3 на чл. 75 сочи, че в арбитражната комисия се включват за всеки
конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат
отношение към описаните факти и направените констатации в протокола по чл. 74
ал. 3. Това ще рече, че ако
констатациите от проверката са относими към лекарска дейност, а не например към
дейността на магистър-фармацевти или на лекари по дентална медицина, то в
състава на Арбитражната комисия задължително трябва да се включат съответният
брой представители на районната колегия на съсловната организация на лекарите,
а не на тази на магистър-фармацевтите или на лекарите по дентална медицина.
Законът не регламентира друго, по-стеснено изискване относно персоналния състав
на комисията, що се отнася до включените в нея представители на съсловните
организации. Отделно от това в случая констатираните в протокола нарушения са напълно
формални по естеството си като са свързани изцяло с твърдяното от проверяващите
контрольори на РЗОК неиздаване от лечебното заведение на изискуем документ при
дехоспитализацията на диагностицираните с онкологично заболяване пациентки
/Направление за насочване към Клинична онкологична комисия/. Поради това на
членовете на Арбитражната комисия не са необходими каквито и да било специални
познания в областта конкретно на акушерството и гинекологията, за да постановят
решението си по оспорването. В случаи като процесния, когато арбитражната
комисия потвърди констатациите в протокола по чл. 74 ал. 3, законодателят
изрично разписва в чл. 76 ал. 1 вр. ал. 2 ЗЗО задължение за управителя на НЗОК,
съответно за директора на РЗОК, да приложи със своя заповед санкциите,
предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или дентална
помощ. Следователно, в тази хипотеза компетентният административен орган
упражнява правомощията си при обвързана компетентност, което директорът на
РЗОК-Варна е направил с издадената от него и оспорена по делото заповед за
налагане на санкции № РД-11-91/6/24.03.2021 г.
Независимо от горното обаче,
обжалваната заповед е незаконосъобразен административен акт, който страда от
пороците по чл. 146 т. 4 и 5 АПК /противоречие с материалноправните разпоредби
и с целта на закона/.
Налагането на санкциите на „СБАГАЛ
Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД по обжалваните точки 2, 3, 4, 5 и 6 от заповедта
е мотивирано от директора на РЗОК-Варна с констатираните при проверката на
контрольорите от РЗОК нарушения на лечебното заведение по чл. 30 т. 2 и чл. 280
от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 – 2022 г. С чл. 30 т.
2 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. изпълнителите на медицинска
помощ се задължават да я предоставят по вид, обем и качество, съответстваща на
договорената, а съгласно чл. 280 от НРД изпълнителят на болнична медицинска
помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага
утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в
КП, АПр и КПр. Конкретно, според мотивите на заповедта нарушенията в случая се
състоят в неспазване на изискването, регламентирано в Приложение № 17 от НРД за
медицинските дейности за 2020 – 2022 г. в частта на раздел ІІ, т. 4 за КП № 163
„Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения
или инвазивно изследване на женските полови органи“, където при „Довършване на
лечебния процес и проследяване“ е посочено, че при доказано онкологично
заболяване пациентът задължително трябва да се насочи към Клинична онкологична
комисия /съгласно медицински стандарт „Медицинска онкология“/ на лечебно
заведение или обединение с възможности за комплексно лечение.
Събраните по административната
преписка и в хода на съдебното производство писмени и гласни доказателства
разколебават възприетите от административния орган констатации, че при
дехоспитализацията на петте пациентки лечебното заведение е нарушило вмененото
му с Приложение № 17 от НРД за 2020 – 2022 г. изискване да ги насочи към
Клинична онкологична комисия поради диагностицираното им онкологично заболяване
вследствие на проведените хистологични изследвания. От данните по делото се
установява, че относно пациентката М. И. П. фактът, че заедно с изготвената
епикриза й е било предоставено и направлението за насочване към Клинична
онкологична комисия се доказва с извършеното на задната страница на ИЗ №
6037/2020 г. ръкописно отбелязване, че документите са получени от М.Е.П. . Така
удостовереният в историята на заболяването на пациентката факт не е оспорен от
ответника при съдебното обжалване на заповедта, като дори в рамките на
административното производство в изготвения протокол № 4/11.03.2021 г. Арбитражната
комисия се е позовала на него, приемайки обаче, че получателят на направлението
е неизвестно лице. От изготвената по делото справка от НБД „Население“ се
установява, че М.Е.П. е пълнолетна дъщеря
на М. И. П., поради което като е предоставило на дъщерята документа, насочващ
пациентката към онкологична комисия, лечебното заведение е изпълнило нормативно
предписаното му задължение. За този извод не е без значение обстоятелството, че
в случая става въпрос за пациент с влошено здравословно състояние поради
установеното онкологично заболяване, така че получаването на документа от негов
най-близък родственик по права линия от първа низходяща степен следва да се
приеме като възможен и допустим начин за връчването.
Пациентките с ИЗ № 5883/2020 г.,
ИЗ № 137/2021 г. и ИЗ № 6062/2021 г. Е.Д.Д., И.Д.Я. и
С. Ш.М. са подписали декларации, че заедно с двата екземпляра от епикризата
лечебното заведение им е предоставило и три екземпляра от направлението за
насочване към онкологична комисия. Пълномощникът на ответника не е оспорил по
делото автентичността на декларациите, а и що се отнася до разпитаната като
свидетел по делото в с. з. на 21.01.2022 г. И.Д.Я., тя лично е потвърдила пред
съда факта, че подписът под декларацията е неин. Действително при разпита
свидетелката няма ясен спомен освен епикризата какви точно документи са й
дадени от лечебното заведение, но същевременно потвърждава, че като й връчили
епикризата, от болницата изрично й казали, че трябва да отиде на онкологична
комисия, което навежда на извод, че точно тогава й е дадено и направлението
/факт, който е удостоверила в подписаната близо година по-рано декларация от
22.02.2021 г./, още повече че при предявяване на приложената по преписката бланка
на Решение на Клиничната онкологична комисия с отбелязано в горния й десен ъгъл
насочващо лечебно заведение „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД свидетелката
изрично заявява, че го има.
Декларациите са частни
удостоверителни документи, които поначало не се ползват с обвързваща съда
материална доказателствена сила, а верността на удостоверените в тях обстоятелства
се преценя с оглед на целия събран по делото доказателствен материал. Именно
неговата съвкупна преценка обаче обуславя в случая извод, потвърждаващ изнесения
в тях факт, че подписалите ги пациентки действително своевременно са получили
от „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД направленията за Клинична онкологична
комисия. По делото освен попълнените и за петте пациентки в горен ляв и десен
ъгъл бланки за решения на онкологичната комисия, в които като насочващо лечебно
заведение е вписано „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД, са представени и издадените
решения на клиничните онкологични комисии съответно при СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“
ЕООД и УМБАЛ „Света М. “ ЕАД – Варна, в
горен десен ъгъл на които като насочващо лечебно заведение са отбелязани
съответно СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“ ЕООД и УМБАЛ „Света М. “ ЕАД – Варна. Последните две лечебни
заведения потвърждават обаче по делото факта, че решенията на клиничните им
онкологични комисии са издадени изцяло въз основа на направените в „СБАГАЛ
Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД хистологични изследвания на пациентките и
получените там хистологични резултати. Това обстоятелство само по себе си
навежда на извод, че пациентките са разполагали с направления от „СБАГАЛ
Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД, защото в противен случай другите две лечебни
заведения едва ли биха ги приели за оценка от онкологичните комисии без
предварителна хоспитализация при тях и без направени също при тях хистологични
изследвания и резултати. А фактът, че в бланките на издадените решения от
Клиничните онкологични комисии при СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“ ЕООД и УМБАЛ „Света М. “ ЕАД – Варна като насочващо към комисиите
лечебно заведение фигурират съответно СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“
ЕООД и УМБАЛ „Света М. “ ЕАД –
Варна, а не лечебното заведение, изготвило хистологичните резултати - „СБАГАЛ
Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД, следва да се обясни със събраните по делото
свидетелски показания на свидетелката Т. Н. П.. Според тях всяка онкокомисия си
има свой метод на работа като в повечето случаи онкокомисиите си изваждат
изцяло техен лист и на листа, който издава „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “
ЕООД, не пишат изобщо /под лист свидетелката има предвид бланката за решение на
Клинична онкологична комисия с отредено в горния й десен ъгъл място за
насочващото лечебно заведение/. В подкрепа на тези показания е и установеното
по делото обстоятелство, че дори за пациентката М. И. П., за която в историята
на заболяването й в „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД изрично е отразено
получаването на направлението, отново в попълнената бланка с решението на
Клиничната онкологична комисия е отбелязано друго насочващо лечебно заведение -
СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“ ЕООД, към което е
сформирана онкологичната комисия. Логично погледнато, не съществува формална пречка,
след като издадените и на петте пациентки направления от „СБАГАЛ
Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД са все с по-ранна дата на издаването в
сравнение с посочената в попълнените бланки от другите две лечебни заведения, пациентките
да са представили пред тях бланките от „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД,
след което тези две лечебни заведения да са попълнили за тях изцяло нови
бланки, в които да са се вписали като насочващи лечебни заведения.
Ответникът не събра по делото
абсолютно никакви доказателства, с които да опровергае твърденията на жалбоподателя,
подкрепени с показанията на свидетелката Т.П., относно възприетия начин на
работа на онкологичните комисии, що се отнася до издаваните от тях решения с
вписване на насочващото лечебно заведение. Не се позова и на конкретно
установени изисквания към лечебните заведения при попълването на издаваните от
тях медицински епикризи и истории на заболяване на пациентите, които изрично да
въвеждат задължение в тях да се вписва издаденото от лечебното заведение
направление за насочване към Клинична онкологична комисия, още повече че подобно
направление не представлява отделен и самостоятелен документ, а е единствено част
от бланката за Решение на Клиничната онкологична комисия, което решение е и самият
документ. В първото съдебно заседание от 06.10.2021 г. съдът изрично е указал
на ответника, че в негова тежест е да установи по делото наличието на
посочените в точки 2, 3, 4, 5 и 6 от мотивите на обжалваната заповед
материално-правни предпоставки за налагане на санкциите на „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД. Освен
разпечатаните от Персонализираната информационна система в НЗОК решения на
онкологичните комисии към СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“ ЕООД и
УМБАЛ „Света М. “ ЕАД относно петте
пациентки и изисканите по реда на чл. 192 ГПК от неучастващите по делото лица
СБАЛОЗ „М.А.М.-Варна“ ЕООД и УМБАЛ „Света М.
“ ЕАД решения на комисиите, ответникът не събра по делото абсолютно
никакви други доказателства, с които да установи, че именно посочените в тях лечебни
заведения са насочили пациентките към комисиите. При това положение като се има
предвид последователно проведеното пред административния орган, а след това и
пред съда оспорване на този факт и всички събрани в подкрепа на оспорването доказателства,
съдът намира, че ответникът не успя да докаже пред съда по убедителен и
категоричен начин, че именно другите две лечебни заведения, а не „СБАГАЛ
Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД са първоначалните издатели на направленията за
насочване на пациентките с диагностицирано онкологично заболяване към Клинична
онкологична комисия. Това сочи на отсъствието на материално-правните
предпоставки за налагане и по петте оспорени с жалбата точки от заповедта на санкциите
по чл. 414 ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., предвиждащ,
че когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за
оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този
НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова
неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.
Недоказаността на твърдяното от административния орган нарушаване на
установените в НРД условия и ред за оказване на медицинска помощ от страна на
наказаното лечебно заведение води до противоречието на заповедта с приложимите
материално-правни разпоредби, което е самостоятелно основание по чл. 146 т. 4 АПК
за отмяната й. Това от своя страна сочи и на несъответствието на заповедта с
целта на закона, защото нито един материално-незаконосъобразен административен акт
не може да кореспондира на целта на закона, която най-общо казано е да създаде
условия за справедлива уредба на обществените отношения /в случая в сферата на
здравеопазването и здравната помощ/.
В целостта си възприетите фактически констатации и изградени въз основа на
тях правни изводи сочат на основателност на подадената жалба, поради което
заповед № РД-11-91/6/24.03.2021 г. на директора на РЗОК – Варна в оспорените й
точки 2, 3 4, 5 и 6 следва да се отмени от съда, на основание правомощието му
по чл. 172 ал. 2 предл. второ АПК вр. чл. 76 ал. 5 ЗЗО.
При този изход на спора е основателно и направеното от страна на
жалбоподателя искане за присъждане на сторените по делото разноски, поради
което РЗОК – Варна следва да бъде осъдена да заплати на „СБАГАЛ Професор доктор
Д.С.-В. “ ЕООД, на основание чл. 143 ал. 1 АПК, направените по делото разноски в общ размер на
410 /четиристотин и десет/ лева, съгласно приложените документи на л. 62 и л.
155 – 161 от делото.
Воден от изложеното, съдът
Р Е Ш И
ОТМЕНЯ по жалба на „СБАГАЛ Професор доктор Д.С.-В. “ ЕООД заповед за
налагане на санкции № РД-11-91/6/24.03.2021 г. на директора на РЗОК – Варна В
ЧАСТТА по точки 2, 3, 4, 5 и 6, с която за нарушения на чл. 30 т. 2 и чл. 280
от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020
– 2022 г. на лечебното заведение са наложени, на основание чл. 414 ал. 3 от
същия Национален рамков договор, пет отделни санкции „финансова неустойка“, всяка
в размер на 200 /двеста/ лв.
ОСЪЖДА РЗОК – Варна да заплати на „Специализирана болница по акушерство и
гинекология за активно лечение Професор-доктор Д.С.-В. “ ЕООД, ЕИК **,
направените по делото разноски в общ размер на 410 /четиристотин и десет/ лева.
Решението подлежи на обжалване пред ВАС РБ в 14-дневен срок от съобщаването
му на страните по делото.
СЪДИЯ: