№ 4125
гр. София, 27.06.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ГО I-8 СЪСТАВ, в публично заседание
на двадесет и девети май през две хиляди двадесет и пета годИ. в следния
състав:
Председател:Стефан Кюркчиев
при участието на секретаря Павлинка П. Славова
като разгледа докладваното от Стефан Кюркчиев Гражданско дело №
20211100111128 по описа за 2021 годИ.
за да се произнесе взе предвид следното:
Съдът е сезиран с обективно съединени искове с правно основание
чл. 49 от ЗЗД, във вр. с чл. 45 от ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД.
Ищците А. Г. Д. и Б. А. Д. поддържат твърдение, че претърпели
значителни неимуществени вреди, изразяващи се в болки и страдания,
причинени от смъртта на И.Б. Д.а - съответно съпруга на първия ищец и
майка на втория ищец, която била причинена в резултат от противоправните
действия и бездействия на медицински специалисти - служители на
ответника Военномедицинска академия- София. Двамата ищци поддържат
твърдение, че И. Д.а постъпила за лечение във ВМА- София на 14.10.2019г.
за планова оперативна интервенция – след предварителна уговорка за
извършване на лапароскопско премахване на жлъчния мехур с избор на екип
от страна на пациентката, след извършването на което и в резултат на
поредица от противоправни действия и бездействия от страна на
медицинските специалисти – служители на ответното лечебно заведение,
същата почИ.ла на 04.11.2019г. При подробно описаните в исковата молба
фактически действия на медицинския персонал на ответника,
характеризиращи проведеното лечение при извършената оперативна
1
интервенция, диагностика, лечение и консултации при влошеното след
интервенцията общо състояние на пациентката – ищците твърдят, че
служителите на ответника са реализирани неправомерно поведение, в
нарушение на установените от чл. 81, ал.2, т.1, чл. 80 и чл. 79 от Закона за
здравето основни принципи на предоставяне на медицинска помощ. При
това неправомерно според ищците поведение на медицивския персонал на
ответника, на пациентката И.Б. Д.а не била оказана дължимата качествена,
адекватна и своевременна медицинска помощ, а предприетите от
медицинския персонал диагностични и лечебни процедури са били избрани
неадекватно и неправилно с оглед утвърдените от науката и практиката
методи за лечение и диагностика. В резултат на това твърдение, ищците
поддържат тезата, че смъртта на И.Б. Д.а е пряка последица от поредица от
противоправни действия и бездействия на медицинските специалисти.
При изложените фактически твърдения, всеки от ищците претендира за
осъждане на ответника Военномедицинска академия да заплати обезщетение
за понесените неимуществени вреди, което е в размер на сумата от 60 000
лева за ищеца А. Г. Д. и в размер на сумата от 40 000 лева за ищеца Б. А. Д.,
заедно със законната лихва върху сумата на обезщетението, считано от
настъпването на вредоносния резултат на 04.11.2019г. до деня на
окончателното плащане. С оглед очаквания изход от съдебния процес всеки
от ищците претендира за осъждане на ответника да му заплати направените
съдебни разноски.
Исковата претенция е оспорена от ответника - Военномедицинска
академия по основание и размер по подробно изложени в отговора на
исковата молба съображения. Ответникът не оспорва твърденията на
ищците, относно постъпването на пациентката И.Б. Д.а за лечение в
ответното лечебно заведение, относно периода на болничния й престой и
относно крайния летален изход за пациентката. В отговора на исковата
молба, ответникът оспорва обстоятелствата, на които се основават
предявените искове и оспорва изразената в исковата молба оценъчна теза за
качеството на оперативното лечение, проведените диагностични процедури и
тезата относно своевременността, качеството и адекватността на
проведените след оперативната интервенция лечебни процедури. Поддържа
тезата, че смъртта на пациентката се дължи на рядко настъпващо състояние
(спонтанна исхемична перфорация), дължащо се на придружаващите
2
заболявания, от които е страдала пациентката при постъпване в лечебното
заведение. В тази насока, ответникът поддържа становище за липса на
причинно- следствена връзка между настъпването на вредоносния резултат и
поведението на медицинските служители, осъществили диагностиката и
лечението. Моли за отхвърляне на предявените искове и претендира за
осъждане на ищеца – да му заплати направените в хода на настоящия процес
съдебни разноски.
Конституираното в качеството на трето лице – помагач на ответната
страна ОЗК „Застраховане” АД, в качеството на застраховател по
задължителна застраховка „Професионална отговорност“ на медицинския
персонал в лечебните заведения - оспорва основателността на предявените
искове. В становището си пред съда, третото лице- помагач оспорва преди
всичко фактическите твърдения, на които се основават. Оспорва наличието
на деликт, като поддържа становище, че осъществилите лечението
медицински специалисти са действали в съответствие с нормативните
изисквания и добрата медицинска практика и че не е налице пряка причинно
следствена връзка между техните действия и настъпилия летален изход за
пациента. Оспорва размера на предявените претенции, като поддържа тезата,
че обезщетенията, които се претендират са несъответни на действително
претърпените вреди и на приложното поле на принципа на справедливостта.
Моли за отхвърляне на предявените искове.
Съдът, като прецени доводите и възраженията на страните, взети
предвид съобразно събраните по делото доказателства по реда на чл. 235
ГПК, приема за установено от фактическа страна следното:
От съдържанието на приетия като доказателство по делото амбулаторен
лист за преглед с № 3224/02.10.2019 г. се установява, че пациентката И. Д.а е
била преглеД. от д-р Е. Х. по повод на оплаквания от нейна страна от гадене,
повръщане, горчив вкус в устата, както и болка в дясно подребрие. Доказано
е наличие на камък в жлъчния мехур.
Страните не спорят и приетите в хода на съдебното дирене писмени
доказателства /медицинска документация – Епикриза ЛИЗ № 35834 от 2019
г. /л. 125-128/, издадена от Първа клиника по коремна хирургия към ВМА
сочат, че на 14.10.2019 г. И. Д.а е била приета в ответното лечебно заведение
– Военномедицинска академия /ВМА/ с диагноза К 80.0 – Камъни на
3
жлъчния мехур с остър холецистит. Налице са снети анамнестични данни по
данни на пациентката /видно от Анамнеза ЛИБ № 35834, находяща се на л.
86/, че същата е постъпила за първи път в клиниката по повод на оплаквания
от години с периодични болки в корема, при което по лекарско предписание е
установена жлъчно-каменна болест, във връзка с което същата е насочена за
хоспитализация. Извършващият прегледа лекар д-р Д. е бил информиран за
предишно извършени оперативни интервенции – операция по повод пъпна
херния и миомен възел на матката през 2000 г., както и че пациентката има
придружаващо заболяване доброкачествено новообразувание на дясна
млечна жлеза, артериална хипертония и захарен диабет от втори тип.
Извършени са били кръвни изследвания, микробиологични и др., както и
физикален преглед на пациентката, при който е било констатирано умерена
палпаторна болезненост в десен хипохондриум. При пациентката е взето
решение за извършване на оперативно лечение – отворена лапароскопия.
Видно от отбелязаното в епикризата, при извършената интервенция е било
установено – Хронично възпален жлъчен мехур с размери 8/4 см., с наличие
на конкремент в лумена с размери 23 мм. Като оперативна диагноза е
отбелязано: Cholecystitis chronica calculosa. Видно от оперативен протокол №
391 /л. 322 от делото/ оперативната интервенция е продължила от 15:20 ч. до
15:55 ч.
От приетата като доказателство медицинска документация - Ход на
болестта – Катедра „Спешна медицИ.“ № 5465/14.10.2019 г. /л. 108 от делото/
е видно, че на 17.10.2019 г. на пациентката е била направена консултация с
ендокринолог - д-р Й., която е отбелязала, че при направени изследвания на
кръвните показатели са установени следните стойности: CRP 249; амилаза
402; креатенин 206 и е отбелязано – обсервиран остър панкреатит. Дадено е
било предписание пациентката да остане за проследяване. Поради влошаване
на състоянието на пациентката /оплаквания от постоперативна болка в
корема и затруднено дишане/, отбелязано на 17.10.2019 г. пациентката е била
насочена за провеждане на Компютърно томографско изследване. Видно от
приетото като доказателство по делото изследване – КТ на абдомен от
17.10.2019 г. с амб. № 5547 /на л. 383/, извършено от д-р Н.И. е отбелязано, че
при изследването са установени следните данни: Състояния след
лапароскопска холецистектомия. Двустранни плеврални изливи. Наличие на
персистиращ свободен газ в коремната кухИ., постоперативно. Газ в
4
подкожната мастна тъкан на нивото на оперативните портове. Наличие на
течна колекция визуализираща се в обхванатата част на таза.
Видно от съдържанието на приетата по делото медицинска
документация /Ход на заболяването – л. 258/ е отбелязано, че поради
влошаване състоянието на пациентката същата е била насочена за спешна
консултация с кардиолог, а съгласно отбелязването на 18.10.2019 г. е била
преведена по спешност от Клиниката по коремна хирургия в Реанимация
/КАИЛ/ за интензивно лечение и наблюдение, поради установена надкамерна
тахикардия до 150 удара в минута. Съгласно отбелязването относно
обективното й състояние: пациентката е била адекватна и контактна;
афебрилна; обилно изпотена; дишане – с кислородна маска и отслабено в
основите; корем – над нивото на гръдния кош и палпаторно болезнен в
областта на оперативния шев. Видно от отбелязванията в листа от История
на заболяването /л. 265/ на 19.10.2019 г. състоянието на пациентката е
проследявано като е отбелязано, че тя е в увредено общо състояние.
На 20.10.2019 г. поради оплакване от страна на пациентката от болка в
корема същата е била консултирана с хирург – д-р М., като съгласно
отбелязаното в медицинската документация на пациентката /л. 268/ е било
взето решение за извършване на КТ на корем поради голямо количество газ и
течност в коремната кухИ. – абсцес в илеоцекалната област. Видно от
приетото като доказателство изследване – КТ на абдомен от 20.10.2019 г. при
пациентката И.Б. Д.а е било установено, че са налице данни за: Двустранни
плеврални изливи по-силно изразени в дясно. Дрен в ложето на жлъчния
мехур. Голямо количество свободен газ в коремната кухИ.. Течност в
коремната кухИ..
На 20.10.2019 г. е взето решение пациентката да бъде оперирана. От
приетия като доказателство по делото Оперативен протокол № 1120 от
20.10.2025 г., както и от отбелязването в медицинската документация на
пациентката /л. 269/ е видно, че на същата е била направена операция –
срединна лапаротомия, при която е било установен тотален пурулентен
перитонит с давност под 24 часа, от разграден абсцес от спонтанна
тънкочревна перфорация – 1 см.; множество сраствания на тънкочревни
бримки по предна коремна стена и оперираната е оставена с отворен корем –
т.н. „лапаростома“ с оглед последваща етапна ревизия на коремната кухИ..
5
Видно от отбелязването в медицинската документация през следващите дни
състоянието на пациентката се е запазило трайно тежко и увредено.
От приетото като доказателство микробиологично изследване от
21.10.2019 г. /л. 381/ е видно, че при пациентката И. Д.а е било установено, че
след вземане на ексудат – аеробна култура по време на операциите е
установено наличие на Candida albicans и Serratia ficaria.
От приетия като доказателство по делото Оперативен протокол № 256
/л. 326/ се установява, че на 22.10.2019 г. пациентката е оперирана за трети
път - извършено е ново отваряне на предишно лапаротомирано място с
ревизия на абдомен /корем/. Видно от отбелязването в протокола, при
извършената операция е било установено, че перитонитът е непреодолян,
взет е материал за микробиологично изследване, извършен е нов шев на
перфорационното отвърстие на тънкото черво и коремът е затворен.
Планирана е следваща операция за ревизия на корема – след 48 часа, на
24.10.2019 г.
От приетия като доказателство Оперативен протокол № 260 /л. 328/ се
установява, че на 24.10.2019 г. пациентката е оперирана за четвърти път -
извършено е било ново отваряне на предишно лапаротомирано място с
ревизия на абдомен /корем/. Видно от отбелязването в протокола, при
извършената операция е бил установен: Пурулентен фасциит. Гной
субфасциално и под мезоколон трансверзум, взет е материал за
микробиология. Видно от отбелязването, лекарският екип, който е извършил
операцията е преценил, че е налице преодоляващ се тотален перитонит във
всички зони на корема и коремът е затворен, а пациентката е преведена
отново в реанимация. Планирана е следваща операция за ревизия на корема –
след 48 часа, на 26.10.2019 г.
От приетия като доказателство Оперативен протокол № 1046 /л. 328/ се
установява, че на 26.10.2019 г. пациентката е оперирана за пети път -
извършено е било ново отваряне на предишно лапаротомирано място с
ревизия на абдомен /корем/. Видно от отбелязването в протокола, при
извършената операция отново е бил установен: преодоляващ се пурулентен
перитонит, както и гной в междугънъчното пространство под мезоколон
трансверзум – 100 мл. Извършен е редренаж и коремната кухИ. е затворена.
От приетия като доказателство Оперативен протокол № 266 /л. 332/ се
6
установява, че на 29.10.2019 г. пациентката е оперирана за шести път –
извършено е ново отваряне на предишно лапаротомирано място с ревизия на
абдомен № 4. Видно от отбелязването в протокола, при извършената
операция е бил установено: При експлорацията – преодолян перитонит.
Фасциит без гноевидна секреция. Замръзнал абдомен. На мястото на
поставените под мезоколон трансверзум дренажи – оформени канали с
намаляваща площ на импрегнираната с тънкочревно мастна тъкан и коремът
е затворен.
От приетото като доказателство Изследване – Лицева графия на бял
дроб и сърце от 30.10.2019 г. е видно, че при пациентката е установен –
Разлят плеврален излив вдясно.
От приетата като доказателство по делото медицинска документация
/Лист за история на болестта – л. 288/ е видно, съгласно направеното
отбелязване, че на 30.10.2019 г. при визитация на лекари в КАИЛ е
констатирано тежко общо състояние на пациентката, афебрилна до
субфебрилна, грубо апаратно дишане с прибавени хрипове двустранно,
отслабено до липсващо в белодробните основи; Плеврален излив в дясно;
Корем над нивото на гръдния кош, вяла перисталтика, напрегнат, високо
интраабдомИ.лно налягане; крайници – оточни. Видно от направените
отбелязвания от дати 30.10.; 31.10.; 01.11; 02.11 описаното тежко общо
състояние на пациентката остава непроменено, като видно от отбелязването
на 03.11.2019 г. нощният дежурен екип в КАИЛ е констатирал, че
пациентката е в много тежко общо състояние със зеници – с вяла реакция на
светлИ., дишане – отслабено. На 04.11., съгласно направеното отбелязване от
лекари на сутрешната визитация е констатирано – изключително тежко общо
състояние с разгъната картИ. на полиорганна недостатъчност, а около 22:00
ч. от нощния дежурен екип е отбелязано, че на фона на крайно тежкото
състояние, пациентката е направила брадикардия и независимо от
проведените реанимационни дейности, в 23:00ч. отново е направила
брадикардия и почИ.ла.
Като доказателство по делото е приложен Аутопсионен протокол № А-
2019-14, видно от който на пациентката е поставена следната
патологоанатомична диагноза: Хроничен калкулозен холецистит. Състояние
след холецистектомия. Състояние след спонтанна перфорация на тънко черво
7
с фибринозно-гноен перитонит. Състояние след операция и няколко
реоперации. Некротичен фасциит на предна коремна стена. Състояние след
пластика на предна коремна стена с хирургично платно с изразено
фиброзиране и хронично възпаление на околни тъкани. Двустранна
хронифицираща бронхопневмония. Респираторен дистрес синдром.
Белодробен оток. Обезитет – III степен. Чернодробна стеатоза. ХИБС.
Дребноогнищна миокардиосклероза. Кафява индурация на бял дроб.
Артериална хипертония. Кардиомиоцитна хипертрофия. Захарен диабет /по
клинични данни/. Папиларен карцином на ляв лоб на щитовидната жлеза с
размер 1 см., без транскапсулна инвазия в околни тъкани.
В изготвената въз основа на аутопсионния протокол № А-2019-14
патологоанатомична епикриза е отбелязано, че при проведената обдукция за
основно заболяване е прието – хроничния калкулозен холецистит, който е
причИ. за хоспитализирането. В епикризата е отразено, че последвалата
спонтанна руптура на тънкочревна бримка е станало причИ. за последващите
усложнения, които са се развили на фона на доста изразени хронични
промени в резултат на стара пластика на коремната стена и е отразено, че
важно съпътстващо заболяване, което има пряко отношение към тежко
протичащите следоперативни усложнения е изразения обезитет.
Като доказателство по делото е представен и Правилник за
документооборота на медицинската документация в МБАЛ – София в
структурата на ВМА /л. 556/.
Като доказателства по делото са приети Програма за профилактика,
надзор и контрол на ВБИ през 2019 г. в МБАЛ – София, ВМА, както и
протоколи за контрол и изследвания на ВБИ от 12.11.2019 г. и 16.12.2019 г. /л.
596 - 692/, от които се установява, че през процесния период – към 2019 г. не
се били установени пропуски в противоепидемичния режим като взетите
проби за микробиологичен контрол са отговаряли на санитарно хигиенните
изисквания.
Заключението на изслушаната комплексна съдебно медицинска
експертиза, изготвено от вещите лица проф. д-р Б. С. - специалист по „Обща
хирургия“ и „Онкология“ /спешна и планова гастро-интестИ.лна и хепато-
билиопанкреатична онкохирургия, ендокринна и гнойно-септична хирургия/,
доц. д-р ИлИ. И. – специалист по гастроентерология, доц. д-р Ч. Б. –
8
специалист по образна диагностика, д-р Ж. Ж. – специалист по
анестезиология и интензивно лечение, доц. д-р Е. К. – съдебна медицИ.
мотивира следните изводи относно правнозначимите факти, които са от
значение за разрешаването на спора:
ПочИ.лото лице И. Д.а е била насочена за планова хоспитализация с
насочваща диагноза от общо-практикуващия лекар д-р Е. Х. „Камъни на
жлъчния мехур с остър холецистит“). На база на извършената на 15.10.2029г.
операция и хистологичната верификация на интраоперативната находка -
Хроничен хиперпластен холецистит се потвърждава предварителната
диагноза „Хроничен калкулозен холецистит“. Съгласно заключението на
вещите лица, при пациентката И. Д.а, по време на хоспитализацията й във
ВМА в процесния период, категорично не са били налице данни за развитие
на остър холангит /тежко усложнение на холелитиазата, което най-често
възниква на база на холедохолитиаза/, при което обикновено се налага
спешна медицинска намеса поради тежестта на състоянието и риска от
сепсис. Съобразно направеното уточнение от експертите, холециститът е
възпаление на жлъчния мехур, а холангитът на жлъчните пътища.
Становището на вещите лица е, че утвърдените от медицинската наука
методи за лечение на пациенти с диагноза камъни в жлъчния мехур с остър
холангит са различни от тези при наличие на камъни в жлъчния мехур с
остър холецистит, каквато е била приемната диагноза на пациентката.
Съгласно заключението на експертите, златният стандарт при лечението на
камъни в жлъчния мехур с остър холецистит е лапарпоскопската
холецистектомия, според насоките и препоръките на Световната Асоциация
по Спешна хирургия /WSES/ от 2016 г. и актуализацията от 2020 г.. В
открито съдебно заседание, проведено на 26.03.2025г. е направено уточнение
от страна на вещото лице д-р И. /гастроентеролог/, че независимо от
обстоятелството, че при пациентката не са били налице данни за развитие на
остър холангит е било наложително извършването на операцията по
премахване на жлъчката, тъй като основна индикация за оперативната
интервенция се явява симптомната – оплакванията, свързани с жлъчно-
каменна болест.
Според заключението на вещите лица, противопоказанията за
извършване на планова лапароскопска операция за отстраняване на жлъчния
мехур са основно: тежки заболявания (сърдечна и дихателна недостатъчност,
9
неконтролирана коагулопатия); карцином на жлъчния мехур; несъгласие от
страна на пациента за извършването й. Становището на експертите, е че
много състояния, които в мИ.лото са били контраиндикации за
лапароскопска холецистектомия, като: формите на тежък деструктивен
холецистит; обезитас /затлъстяване/; бременност; вентрикулоперитонеален
шънт; предшестващи хирургични интервенции в горната част на абдомена;
цироза) не се считат вече за противопоказания, но изискват разпознаване и
специални грижи към пациента, както и внимателна преценка на
съотношението риск-полза. Съгласно заключението от експертизата, както и
направеното уточнение в открито съдебно заседание на 26.03.2025 г. от проф.
С., случаите, при които се препоръчва избягване на лапароскопска
холецистектомия, т.е. които са абсолютни противопоказания за
извършването са: септичен шок или при наличие на абсолютни
анестезиологични противопоказания – критично състояние на пациента.
Според направените експертни уточнения, в световните препоръки за
лечение от 2016 г. и абдейта от 2020 г. е направено строго разграничаване на
това кои са високорискови пациенти и кои пациенти не са подходящи за
хирургично лечение, като наличието на риска не се приема за абсолютно
противопоказание за лапароскопска холецистектомия, а дори се препоръчва
като по-благоприятна поради по-краткия престой, по лесното й
осъществяване, особено при болни с придружаващи заболявания.
Заключението на вещите лица е, че в конкретния случай при пациентката И.
Д.а споменатите находки са липсвали. Според приложените медицински
документи, становището на експертите е, че при пациентката И. Д.а са били
налични абсолютни индикации за лапароскопска холецистектомия и са
липсвали противопоказания за извършването й.
Становището на експертите е, че съвместното съществуване на захарен
диабет не е противопоказание за спешна операция, но принципно същото
трябва да се преразгледа като част от цялостната преценка при пациента.
Фактът, че пациентката е била със затлъстяване е изведен в
окончателната диагноза на епикризата (обезитас II степен) и
патоанатомичния доклад. Съгласно направените уточнения от експертите,
обаче, при затлъстяване раните от отворена лапаротомия се възстановяват
по-дълго и е по-висок риска от абсцедиране на коремната стена, както и
10
шансът за постоперативни хернии, поради което вещите лица считат, че във
всички случаи, когато е възможно и от лекари и от пациенти се предпочита
именно лапароскопския метод за холецистектомия.
В предоперативната епикриза, изготвена от д-р Д. от 14.10.2019 г., са
били описани предходни хирургични интервенции при пациентката: 1.
Операция по повод пъпна херния; 2. Операция за миомен възел на матката
2000г., като в същата епикриза, в обективния статус, е било отразено
наличието на оперативен цикатрикс - напречен с дължИ. 30 см в долна
коремна половИ., а в консулта с кардиолог - д-р И. - от 14.10.19г., отразен в
ИЗ, е спомената и апендектомия. Съгласно становището на вещите лица,
посочените интервенции при пациентката, със своята локализация не са
противопоказание за лапароскопска холецистектомия.
Заключението на вещите лица по изготвената експертиза е, че
установените при пациентката по време на извършената операция на
15.10.2019 г. данни за: хронично възпален жлъчен мехур с размер 8 на 4 см,
наличие на конкремент в лумена с големИ. 23 мм, както и състояние след
абдоминопластика с множество сраствания не налагат промяна в избора на
интервенцията. Съгласно становището на експертите според предоставения
оперативен протокол от 15.10.2019г. лапароскопската операция е била
извършена по стандартната техника, без усложнения и затруднения за 35
минути и не се е наложило да се промени от лапароскопска в класическа
лапаротомия.
Според заключението от експертизата, лабораторните данни от
изследванията на кръв на пациентката И. Д.а от 17.10.2019 г., а именно на
CRP 249, амилаза 402 и креатинин 206, са алармирали за възможен
възпалителен процес, което предвид скорошната коремна операция е
налагало активно проследяване и образни изследвания, които според
експертното становище са били извършени своевременно.
На 18.10.2019 г., пациентката е била преместена в Реанимация поради
сърдечното ритъмно нарушение заради надкамерна тахикардия със СЧ
150/мин, корем - болезнен в областта на оперативните шевове, чуваща се
перисталтика. При пациентката са били налице още две важни причини да е
показана за лечение в интензивно реанимационно отделение:
декомпенсацията на захарния диабет и нуждата от кислородотерапия за остра
11
дихателна недостатъчност.
Съгласно становището на експертите, резултатите от проведеното КТ
изследване на абдомен от 17.10.2019 г. не могат да бъдат точно
интерпретирани, поради това, че двустранните плеврални изливи не могат да
бъдат степенувани, защото изследването не е било проведено на торакс, а
течната колекция в обхваната част на малък таз, защото липсва достатъчен
обхват с пълно изследване на тази област. Според становището на експертите
появата на изливи в гръдна и коремна кухИ. може да се свърже и с ниско
онкотично налягане, следствие от развиващата се хипопротеинемия на фона
на вливанията на водно- солеви разтвори, недостатъчна диуреза, остра
сърдечна недостатъчност при ритъмно нарушение. Двустранните плеврални
изливи може да се дължат и на развила се бронхопневмония и реактивен
трансудат в плеврите, както и на развил се остър следоперативен панкреатит.
Съгласно заключението на вещите лица, установените при образното
изследване находки не са били индикация за спешна коремна операция.
Показания за спешна релапаротомия (повторна операция с отваряне на
коремната кухИ.) са дифузен перитонит. Посочената диагноза се поставя въз
основа на клинични белези - физикален клиничен преглед - прилагайки
класическите методи на изследване – оглед, палпация и други, от които най-
показателен е палпацията - палпаторна дифузна коремна болка, мускулна
ригидност и положителен симптом на Блумберг, говорещи за наличие на
перитонеално дразнене, вследствие инфекция. Експертното становище е, че
ръкописните декурсузи /отбелязвания/ в ИЗ от 20.10.2019 г. следват логичен
клиничен ход - влошаването на общото състояние, консултацията с доц. Т. и
данните от КТ на корема оформят показания за извършване на спешна
релапаротомия.
В декурзусите от 20.10.2019 г. фигурира предоперативна епикриза от д-р
М.: Поради клинично влошаване и сатурация на пациентката е направен КАТ
абдомен нативен по спешност, при който е установено образуване на голямо
количество свободен газ и течност в коремна кухИ. - абсцес в илеоцекалната
област. След консултация с доц. Т. е взето решение за премИ.ване към
оперативна намеса. Направена е експлоративна лапаротомия, при която е
установено, че е налице тотален пурулентен перитонит (гнойно възпаление
на перитонеума) с давност под 24 часа, от разграден абсцес от спонтанна
12
тънкочревна перфорация 1 см. в резултат на спонтанна тънкочревна
перфорация 1 см – разкъсване на тънкото черво, спонтанното разкъсване на
червото е образувало абсцес. Поставени са били 4 дрена и лапаростома
(оставяне на корема „отворен“). Установени са двустранни плеврални изливи
(течност в плевралната кухИ.).
При изследване на ексудат - № 16638 от 21.10.2019 - 23.10.2019, 11.35 ч.
са изолирани Serratia ficaria в умерено количество и Candida albicans в
сигнификантно количество. Съобразно състоянието, което е констатирано
при операцията, която е била направена на пациентката е била поставена
оперативна диагноза: Тотален пурулентен перитонит /гнойно възпаление на
перитонеума/ обвивката на коремната стена отвътре и тази покриваща
интраабдомИ.лните органи, обхващащи всички отдели - горен, среден и
долен/. Тънкочревна перфорация - разкъсване на тънкото черво.
Съгласно заключението на вещите лица, развилите се в постоперативния
период (16.10. - 04.11.2019г.) усложнения са били свързани с възникналата
през този период спонтанна перфорация на тънкочревната стена, а не със
самата оперативна интервенция. Според експертното становище, в
разглеждания случай именно по-късното, от порядъка на дни, развитие на
локалните, а впоследствие и на системни симптоми на перитонита, клинично
предполага спонтанна перфорация на втори - трети следоперативен ден, а не
веднага развитие на перитонит (за часове), както е при пропусната ятрогенна
перфорация. Съгласно заключението на експертите и направените от тях
уточнения, спонтанната перфорация е възможно да настъпи по-късно след
коремна операция, вследствие следоперативната чревна пареза и раздуване
на тънките черва, при съществуващи интра-абдомИ.лни сраствания. Такъв е
механизмът на т.н. диастатична перфорация (от преразтягане). Според
заключението на експертите, описания механизъм на възникване на
спонтанна тънкочревна перфорация, обаче, е малко вероятен при
пациентката, тъй като според вещите лица вероятността при нея да е имало
продължителна чревна пареза е нищожна. Според становището на
експертите, в разглеждания случай при пациентката не се установяват данни
за развитие на перитонит веднага след операцията, от порядъка на часове.
По-късното, от порядъка на дни, развитие на локалните, а впоследствие и на
системни симптоми на перитонита, дава основание на експертите да
направят предположение, че по-вероятно е да се отнася за спонтанна
13
перфорация поради по-горе посочените причини, благоприятствано от
наличие на сраствания в коремната кухИ. поради извършвани в мИ.лото
коремни операции - корекция на пъпна херния, отстраняване на апендикс и
на миомен възел.
Друг възможен механизъм според становището на вещите лица е
„исхемичната“ спонтанна перфорация, където поради странгулация
(заклещване, завъртане) на мезорадикса (опорака) на тънкото черво настъпва
нарушение в кръвоснабдяването му с исхемия, некроза на стената,
перфорация и перитонит. Според заключението на вещите лица, в случая по-
вероятен механизъм е „исхемичната“ спонтанна перфорация поради двата
срива на циркулацията – единия на 18-ти през нощта с фибрилация от 180
пулс, другия е на 19-ти през нощта с пулс 150 удара в минута. Според
направеното уточнение в открито съдебно заседание на 26.03.2025 г. от
вещото лице проф. С., при тези критични състояния настъпва едно
недостатъчно кръвоснабдяване в целия организъм, което може да доведе до
частичните възпалителни вторични, некротични изменения и спонтанна
перфорация.Съгласно заключението на експертите не е било възможно с
оглед общото състояние на пациентката И. Д.а, установено при приема й в
клиниката, резултата от преданестезиологичната консултация и наличните
придружаващи заболявания да се предположи преди 15.10.2019 г., че същата
е могла да развие всички последвали усложнения, особено спонтанна
тънкочревна перфорация, с последващия абсцес, перитонит и летален изход.
Заключението на вещите лица е, че общото състояние на пациентката и
наличните хронични заболявания, които е имала - затлъстяване, захарен
диабет и артериална хипертония не оказват влияние върху избора на
оперативен подход и в случая не са повлияли самата анестезия и операция.
Становището на експертите е, че принципно, тези заболявания значително
могат да влошат прогнозата и повишават риска от животозастрашаващи
усложнения и настъпване на смъртен изход, което налага проследяване на
състоянието на пациентката в следоперативния период и съобразяване на
терапевтичната схема с констатации при проведените прегледи. Съгласно
заключението на вещите лица, според медицинските документи, при
пациентката е провеждано такова активно проследяване, реакция с
консултативни прегледи, при съответните клинични находки и при преценка
14
за утежняване на състоянието й, превеждане в реанимационно отделение за
активно наблюдение и лечение. В дневния ръкописен декурзус двукратно е
било отбелязано наличието на перисталтика. В декурзуса от същия ден в 21
часа е отбелязано: корем - „над нивото на гръдния кош“ и „вяла“
перисталтика /отслабена перисталтика/, което според експертите вероятно е
бележило начеваща чревна пареза. Същата вечер, в декурзуса в 23.20 ч. не е
отбелязан коремен статус, а на 20.10.2019, пациентката е била оперирана по-
спешност.
При направените две последователни образни изследвания - КТ от
17.10.2019 г. и ехография от 18.10.2019 г. не са описани да са налице
характерните данни за чревна непроходимост: разширение на чревните
бримки. Посочените данни дават основание на експертите да направят
предположение, че вечерта на 19.10.2019г. чревната перисталтика е била
отслабена, но категорични данни за чревна непроходимост липсват.
Допълнителен извод в тази насока експертите правят и въз основа на това, че
при отварянето на корема на пациентката на 20.10.2019 г. операторът не е
описал раздути чревни бримки. По изложените причини становището на
вещите лица е, че по-вероятно е да не е настъпила истинска чревна
непроходимост, а относителна чревна пареза породена от перитонита.
По преценка на оператора, предвид установените промени в състоянието
й, в периода след 15.10.2019 г. са извършени няколко оперативни
интервенции с цел ревизия на състоянието в коремната кухИ. и лечение.
Съгласно направените в открито съдебно заседание на 26.03.2025 г.
уточнения от вещото лице проф. д-р С., този тотален перитонит е бил
овладян с извършената поредица от оперативни интервенции и на 29
октомври коремът на пациентката е бил затворен, като на 30 и 31-ви е имало
дефекация, което означавало, че храносмилателният тракт е функционирал
ефективно, което според вещото лице е категоричен белег, че е налице вече
преодолян перитонит, което е било констатирано и от наблюдаващите
лекари. При настъпилите на по-късен етап усложнения, довели до развитие
на перфоративен следоперативен перитонит, затлъстяването, захарният
диабет и артериалната хипертония значително влошават прогнозата, тъй като
повишават вероятността за животозастрашаващо развитие на тези
усложнения. В конкретния случай, при пациентката реално е констатирано
такова влошаване, според отразената клинична картИ. и резултати от
15
изследвания, довело до летален изход, въпреки приложеното активно
лечение.
Съгласно заключението от експертизата, при извършената на 17.10.2019
г компютърна томография на абдомен са установени двустранни плеврални
изливи, които не е възможно да бъдат степенувани по обем, защото
извършеното изследване е било на коремна, а не на гръдна област.
Становището на експертите е, че според всички проведени образни
изследвания, при пациентката не е ставало дума за умерено големи или
изразени плеврални изливи, а за малки изливи, вентилаторно незначими, т.е.
самите те на са причИ. за дихателна недостатъчност. В конкретния случай,
лекарският екип е преценил, че плевралните изливи не са били обилни и
могат да се резорбират спонтанно с консервативно лечение, поради което
според становището на експертите са взели правилно решение и са се
съобразили с данните за тях, като не са извършили торакоцентеза. След
направена консултация с доц. Т. на 18.10.2019 г. на пациентката е било
променено антибиотичното лечение като е включено венозно приложение на
адекватна доза меронем и ванкомицин. Посоченото дава основание на
експертите да направят извод, че диагностичните и терапевтични мерки по
отношение на плевралните изливи, приложени при пациентката И. Д.а са
били своевременни и адекватни. Според предоставения протокол, при
извършената на пациентката аутопсия е била установена двустранна
хронифицираща бронхопневмония, респираторен дистрес синдром и
белодробен оток, но според становището на експертите потенциалните
причини за бронхопневмония са множество и не може да се даде
категоричен отговор за генезата на белодробното възпаление и
респираторния дистрес синдром, като от приложените медицински
документи се установявало, че са били предприети лечебни действия във
връзка с констатираната бронхопневмония.
Според заключението на вещите лица, не може да се даде категорично
становище дали пациентката И. Д.а е постъпила във ВМА с наличието на
микроорганизмите Candida albicans и serraiia ficaria или същите са били
придобити след хоспитализацията и по време на престоя във ВМА. По
отношение лечението на посочените микроорганизми, становището на
експертите е, че е прилагана адекватно антибиотична и антимикотична
16
терапия, своевременно и в оптимална доза.
Въз основа на наличните медицински данни по делото, вещите лица
дават заключение, че механизмът на настъпване на смъртта на пациентката
И. Д.а е следния: Независимо от провежданото й в КАИЛ на ВМА и активно
мултинодално лечение постепенно състоянието на пациентката И. Д.а се е
усложнило и на 04.11.19г. в 23.00ч., същата направила брадикардия, с тежка
хипотония. Въпреки веднага проведените реанимационни мероприятия в
пълен обем, последвал екзетус леталис с картИ. на полиорганна
недостатъчност.
На 06.11.2019г. в Клиника по патоморфология, аутопсионна и биопсична
диагностика при ВМА е извършена аутопсия на пациентката. Като резултат
на установената аутопсионна находка е оформена диагноза: Хроничен
калкулозен холецистит. Състояние след холецистектомия. Състояние след
спонтанна перфорация на тънко черво с фибринозно-гноен перитонит.
Състояние след операции и няколко реоперации. Некротичен фасциит на
предна коремна стена. Състояние след пластика на предна коремна стена с
хирургично платно (в друго лечебно заведение) с изразено фиброзиране и
хронично възпаление на околни тъкани. Двустранна хронифицираща
бронхопневмония. Белодробен оток. Обезитас III-та степен. Чернодробна
стеатоза. ХИБС. Дребноогнищна миокардиосклероза. Кафява индурация на
бял дроб. Мускатов черен дроб. Артериална хипертония. Кардиомиоцитна
хипертрофия. Артериолохиалиноза. Захарен диабет (по клинични данни).
Папиларен карцином на ляв лоб на щитовидна жлеза с размер 1см, без
транскапсулна инвазия в околни тъкани pT1aN0M0. Като основно заболяване
е приет хроничният калкулозен холецистит, станал причИ. за
хоспитализацията. Последвалата спонтанна руптура на тънкочревна бримка е
довела до сериозни последващи усложнения, които са се развили на фона на
изразени хронични промени в резултат на стара пластика на коремната стена.
Като утежняващ фактор, имащ пряко отношение към протичащите
следоперативни усложнения, е приет изразеният обезитас (затлъстяване).
Въз основа на тези данни, вещите лица приемат като причИ. за смъртта
на И. Д.а полиорганната недостатъчност, развила се в резултат на
фибринозно-гноен перитонит и некротичен фасциит на предна коремна
стена. Според становището на експертите, причИ. за посочените усложнения
17
е спонтанната перфорация на тънко черво с възможните механизми на
нейното формиране. Становището на експертите е, че по принцип - при
фибринозно-гноен перитонит, особено ако е дифузен, се развива
паралитичен илеус, интоксикация, благоприятствана от голямата
резорбационна повърхност на перитонеума, електролитни нарушения, шок и
нерядко летален изход, т.е. прогнозата по принцип е тежка. Тази прогноза се
утежнява още повече при рисковите фактори, каквито са придружаващите
заболявания. Съгласно заключението на вещите лица, неминуемо, в
конкретния случай придружаващите хронични заболявания при пациентката
са допринесли за леталния изход след оперативното лечение. Те са
променили реактивността на организма, създали са условия за по-тежко
протичане на постоперативния период с развитие на редица
животозастрашаващи усложнения и са влошили прогнозата за
възстановяване. Съгласно направените експертни уточнения в открито
съдебно заседание на 26.03.2025 г. независимо от това, че тоталният
перитонит е бил овладян е настъпил смъртен изход за пациентката, тъй като
са били налице няколко рискови фактори – наличието на тотален перитонит,
няколко извършени операции, придружаващите заболявания, диабетът,
затлъстяването и сърдечните заболявания. В конкретния случай, според
заключението на експертите – в резултат от всички тези високо рискови
фактори се е развила чернодробно-бъбречна недостатъчност, остър
респираторен дистрес синдром и сърдечна недостатъчност, което се
формулира като полиорганна или мултиорганна недостатъчност. Съобразно
направените в открито съдебно заседание на 26.03.2025 г. уточнения от
вещото лице проф. д-р С., независимо от предприетите множество
оперативни интервенции, в хода на тези операции и лечението са настъпили
посочените усложнения, които са довели до полиорганна недостатъчност и
смърт въпреки, че диагностиката на усложненията, извършените след това
терапевтични мерки - консервативни и оперативни са били извършени
своевременно, компетентно и в пълен обем. Становището на експерта е, че в
хирургията никой не можел да бъде сто процента сигурен, тъй като
усложнения можело безспорно да настъпят, а при пациентката тези
усложнения са били тежки и рискът е бил висок. Съгласно експертното
становище, на основание фактите и обективните документи, с които целият
екип от експерти се е запознал, вещите лица достигат до експертно
18
заключение, че лечението на пациентката И. Д.а е било извършено
своевременно, в достатъчен обем и е било компетентно дадено като в
конкретния случай заболяванията – и възникналите и придружаващите до
голяма степен са решаващ фактор за настъпилия летален изход.
В дадените пред съда показания, свидетелят В. А. Д. /син на почИ.лата
И. Д.а и на ищеца по делото А. Д. и брат на другия ищец Б. Д./ заявява, че
преди да постъпи в болница майка му имала болки в корема и се оказало, че
има проблем с жлъчката, поради което отишли във ВМА, където й направили
преглед, на който той присъствал. След това отишли в кабинета на доц. Т..
Свидетелят посочва, че той предоставил на доц. Т. рецептурната книжка на
майка му и му обяснил, че преди около 20 години тя е претърпяла операция -
пъпна херния на корема, във връзка с което й е било поставено платно.
Свидетелят заявява, че помолил, в случай, че е възможно майка му да бъде
настанена самостоятелно в стаята с придружител, което впоследствие
станало. Определили 2 месеца по-рано дата, на която да се състои
операцията, която била петнадесети октомври. На определената дата
операцията била извършена след обяд. Свидетелят заявява, че и преди и след
операцията лично видял майка си и успял да говори с нея, тъй като бил в
стаята й като придружител. Положението на майка му след операцията се
влошило. Разбрал, че положението на майка му се влошило, защото тя много
му се оплаквала, а и той самият забелязал, че нещата не били добре. Това го
забелязал като я видял как изглежда. Тя се оплаквала, че се чувства недобре
след операцията. Свидетелят сочи, че след визитацията казал на доц. Т., че
майка му видимо не е добре и се оплаква, но било нормално след операция и
не предприел нищо. Този разговор се състоял в коридора пред стаята. МИ.ло
известно време, но майка му не можела да си намери място от болки, корема
й се бил подул, имала температура, карала го да отворя прозореца и вратата,
защото въздух не й стигало. Била неспокойна, потяла се, въздухът не й
стигал. МИ.ло известно време и тъй като това продължило, той отишъл да
търси сестра или доктори, но не могъл да открие никой в този момент. Поне
два часа мИ.ли до момента, в който отново отишъл да търси някой. Това било
около осем часа вечерта. Потърсил медицинските специалисти в конкретна
стая, в стаята на дежурния лекар, но там нямало лекар, а също така не видял
и сестри. Върнал се отново в стаята на майка си, а тя според свидетеля
продължавала да се оплаква много. В стаята около леглото имало бутон за
19
викане на медицински специалисти, но те не го задействали, тъй като именно
за това той бил придружител там. След това отново отишъл да търси лекар в
отделението и открил медицинска сестра, на която казал, че майка му не се
чувствала добре. Обяснил в коя стая се намира и тя дошла, а след това дошъл
и дежурният доктор. Когато дошъл лекарят започнал да я преглежда по
корема и казал да й поставят медикаменти, но нямало резултатът и от тях. Тя
продължавала да се чувства по същия начин и състоянието й не се
променило. МИ.ли два дни, но майка му все още продължавала да бъде в
това състояние. Свидетелят заявява, че това, което се случвало с майка му го
е видял лично, защото постоянно бил при нея. Бил при нея, с изключение на
времето, когато се налагало да посещава тоалетна или да взима храна.
Заявява, че по-принцип се хранел в стаята със сандвичи, понякога излизал да
си вземе храна, а също така баща му и брат му носели храна в стаята. Когато
лекарите мИ.вали на визитация, той им казвал, че нещата при майка му не са
добре. Питал ги какво се случва, защото бил много притеснен, но не получил
от тях никакъв отговор. Вечерта на визитация обикновено мИ.вал доц. Т..
Той мИ.вал и сутрин и вечер. Във всеки един от трите дни, той мИ.вал и
сутрин и вечер. Имало екип с него от трима или четирима човека. След като
мИ.ли 2 дни и състоянието на майка му продължило да бъде същото,
сутринта в четири и половИ. извикали специалист от Реанимация. След това
дошли с количка и я закарали в реанимацията, в 04.30 ч. сутринта. След като
майка му била преведена в Реанимация данните, с които свидетеля разполага
са само тези, които му казвали лекарите. Настоял да я видя в реанимация, но
това било към края и когато влязъл и я видял, тя видимо не изглеждала
добре. Постоял малко, опитал се да говори с нея, но тя не била контактна и
свидетелят излязъл. Последният път, когато видял майка си приживе в
реанимация, същата била много бледа, коремът й бил подут и го накарали да
подпише документ, за поставянето на някаква тръбичка за дишане. Според
показанията на свидетеля, на първата му среща с проф. Т., същият му
обяснил каква ще бъде същността на операцията, че ще бъде безкръвна, ще
мине много леко и на третия ден ще я изпишат. Заявява, че доц. Т. не
споменал за някакви възможни рискове от операцията и не предложил
някакви други алтернативи на тази операция. Сочи, че го притеснил факта,
че доц. Т. му казал, че операцията ще мине много леко, но продължила около
час, дори час и половИ.. Свидетелят сочи, че майка му имала диабет като
20
придружаващо заболяване, но е вземала лекарствена терапия за него, била
около 70 кг. и висока над 1.70 м. и според него не е била пълна.
Свидетелят И.Р. Т. заявява, че е служител в ответното лечебно заведение
- работи във ВМА от 20 години, а от 4 години и половИ. е началник на
„Първа клиника по коремна хирургия“, в която била лекувана пациентката.
Свидетелят заявява, че не може да бъде абсолютно обективен дали е виждал
преди това свидетелят, поради това, че близките на пациентката били двама
братя, като през целия период той единият брат му се обаждал по телефона, а
другият идвал в болницата. Сочи, че това, което си спомня и си е припомнил,
гледайки медицинската документация, защото не помни обективно толкова
години назад е, че пациентката дошла с единия от синовете си в неговия
кабинет в болницата. Те дошли да се консултират с него за евентуална
операция - дали ще може да се осъществи лапароскопска холецистектомия.
Свидетелят сочи, че те го потърсили като изявен специалист в тази област,
който има необходимата експертиза, за да решава основно трудни случаи в
неговата клиника. Основната идея на консултацията била дали на
пациентката можело да бъде предложена лапароскопска операция по две
причини - първо, поради това, че тя имала предходна оперативна
интервенция и второ пациентката И. Д.а имала други фактори: значително
затлъстяване и придружаваща кардиологична патология, поради което също
така имала нужда от опитен анестезиолог, реаниматор по-време на самата
оперативна интервенция. Свидетелят посочва, че обективно не може да си
спомни нейния корем, но базирайки се на медицинската документация,
пациентката имала един трансверзален разрез от херниопластика и друг долу
разрез, с който е правена хистеректомия, което показвало, че преди това тя е
преживяла две оперативни интервенции, при едната, от които е поставено
голямо платно, което потенциално сраства с вътрешните органи. Тончо по
тази причИ. бил конкретният въпрос за хирургичния достъп. Свидетелят
заявява, че той е бил оператор на операцията. Преди това е консултирал
пациентката в кабинета си и е обяснил нагледно всички етапи на операцията
– нещо, което правел с всички свои пациенти. Той обяснил на пациентката,
че може въпреки общото й състояние и въпреки локалния хирургичен статус
да се извърши лапароскопска холецистектомия. Тя категорично приела
разговора и била приета в клиниката, за което й била насрочена планова
операция, а не в спешен порядък. Свидетелят заявява, че е разяснил на
21
пациентката и близките рисковете от интервенцията при първоначалния
разговор. Най-подробният разговор, който водел с пациентите е преди
приемането, поради това, че именно тогава трябва да се вземе информирано
решение как ще се действа. Свидетелят сочи, че е убеден, че и в конкретния
случай го е направил. Свидетелят си спомня, че близките много настоявали
пациентката да е в самостоятелна стая, поради което той направил всичко
възможно, за да осигури такава от доброжелателност. Пациентката била
приета в понеделник на дата 14 октомври. Операцията била в следобедните
часове на вторник. Операцията протекла без никакви усложнения. Цялото
времетраене на хирургията било 35 минути, което изключвало всякакви
затруднения с менажирането на жлъчния мехур. Свидетелят сочи, че екипът
е попаднал в коремната кухИ. по един атипичен достъп, защото стандартно
основният порт, през който се прониква в корема, за да се направи подобна
интервенция, се слагал в областта на пъпа. Тъй като в конкретния случай –
при пациентката това поле е било едно ангажирано платно с потенциални
сраствания, водещият порт се поставя в дясно подребрие, след което се прави
пневмоперитонеум и се въвежда камера. Под видеоконтрол се оглежда
коремната кухИ. и се поставят другите два допълнителни порта в абсолютно
чисто поле, поради което свидетелят изключва възможността по време на
самата операция да има засягане на други органи, още повече на такива,
които са доста отдалечени от зоната на интервенция, поради което заявява, че
не се е налагало дебридман. Свидетелят посочва, че е участвал в първичната
операция на пациентката, както и в последващите ревизии с изключение на
операцията, която е била извършена в неделя, в негово отсъствие. Заявява, че
действително, при първичната операция е имало големи сраствания в корема,
които се визуализират, но се визуализират дистално от тяхното работно поле.
При съответната позиция на черния дроб с жлъчния мехур, той като
оператор поставя порта под дясно ребро и се влиза в една свободна зона на
коремната кухИ. и операцията се извършва в тази свободна зона. По време на
операцията не е запомнил нищо особено, поради което сочи, че това е било
стандартен случай на оперирана преди това пациентка, при която е
направена лесна лапароскопска холицестиктомия. В края на оперативния ден,
мИ.вал всяка вечер на визитация, което означавало, че още в същия ден,
когато е била оперирана е видял пациентката около 18,00 ч. вечерта и е видял
нейното състояние. Това, което забелязали във вторник след операцията било
22
един нормален период на събуждане. След това е мИ.л на визитация в сряда
сутринта, в сряда вечерта, в четвъртък сутринта. В четвъртък вечерта,
пациентката се влошила кардиологично и била преведена в реанимация. Той
лично видял пациентката в петък сутринта. В петък след обяд пътувал за
конференция, поради което в събота и неделя не е бил в болницата. Неговите
консултанти, обаче са наблюдавали пациентката и са му докладвали по
телефона, двукратно дневно, защото такъв бил редът. След като му е
предявен от съда приетия като доказателство по делото документ –
„рапортна тетрадка“, свидетелят заявява, че е виждал този документ и е
запознат с него, както и със записа, който е относим към състоянието на
пациентката от дати – 15/16-ти - датата на операцията. Сочи, че посочената
рапортна тетрадка е водена редовно като в нея се обозначават конкретни
данни като същата служи, за да може сутрин да се предаде състоянието на
пациентите. Това е такава форма на документация, която е била в сила в тази
клиника, когато той е станал началник на същата. Към момента е налице по-
различна форма, която той е реформирал, но като цяло това е официалният
журнал, по който състоянието на всички оперирани пациенти сутрин се
докладва, защото сестринските екипите се сменяли. Свидетелят заявява, че
това е на 100% процента автентична рапортна тетрадка. Свидетелят посочва,
че няма практика в неговата клиника да се допускат близки на пациентите,
като придружители и това било най-категоричното нещо, за което
многократно е търпял упреци от близки на пациенти. Никога в неговата
клиника не е имало придружители на пациентите. В конкретния случай -
пациентката е нямала такъв придружител. Във вторник и четвъртък е имало
свиждане и в часовете на свиждане близките били допускани свободно до
пациентите, но през останалото време - пребиваване на близки за грижи на
болните никога не били допускани.
Свидетелят Д. Р. Д. заявява, че работи във ВМА в Първа хирургия от 20
години, а от 5-6 години е на длъжност „Началник отделение“. Заявява, че
имената на ищците А. Г. Д., Б. А. Д., както и И. Д.а не му напомнят нищо.
Посочва, че в отделението, на което е началник, премИ.ват месечно
приблизително около 100-120 пациенти, средно по около 30 на седмица.
Спомня си някои от пациентите, които са мИ.ли през отделението, но не
познава всичките си пациенти. Според становището на свидетеля много
малко вероятно било пациент да бъде оставен в отделението с придружител.
23
Сочи, че ако се налага някой пациент трябва да остане с придружител,
единствено началника – проф. Т., би могъл да разреши това. Свидетелят
посочва, че той лично се сещал за едно такова разрешение, но смята, че
същото по-скоро не е било през 2019 г. Според свидетеля, по принцип няма
невъзможно нищо, но ако някой желае да влезе в болницата, като цяло още във
входа на самата болница бива спрян, за да обясни за какво идва и по каква
причИ.. Свидетелят заявява, че единственият случай с придружител, който
помни било на едно момче, което претърпяло катастрофа и бил с контузия, т.е.
било като вегетат, в смисъл, че нито можел да се движи, нито да говори, но
други случаи не помнел. Посочва, че придружител, който да стои до пациента
за повече от 5-10 минути, не е имало в клиниката. Заявява, че никога не се е
случвало някой да пренощува при пациент. Свидетелят посочва, че на
близките на пациент, настанен в отделението през втората половИ. на 2019 г.
не се е случвало писмено да се дава информация за тяхното състояние, а най-
честата практика била началника на клиниката да дава информация, от себе
си, по телефона за състоянието на пациентите, тъй като те повечето са негови.
Свидетелят сочи, че също така е възможно и по телефона да се даде сведение
на близките на пациент. Посочва, че през 2019 г. е била налице възможност
лежащо болния да подаде сигнал като използва за това бутон, който са намира
в стаята му, като натискайки същият дава сигнал в цялата клиника, където са
дежурната сестра или лекар, на които може да каже какво го тревожи.
Отделно от тази възможност, свидетелят сочи, че непрекъснато се мИ.ва на
визитация при всички болни. Според свидетеля принципно е налице
възможност и не изключва напълно възможността да се е случвало,
персоналът, когато е повикан от пациент да не отиде, поради техническа
неизправност на системата или поради невъзможност да го обслужи в
момента.
Свидетелят В. Д. заявява, че почИ.лата му майка приживе била в много
добри отношения с баща му и брат му. Те всички много се разбирали. Не
живеели в едно домакинство, а поотделно. Брат му живеел отделно от баща
му и майка му. Свидетелят посочва, че брат му живеел в София, а баща му и
майка му живеели заедно в село Пиперков чифлик. Брат му всяка седмица си
ходел да вижда родителите им. Според свидетеля, взаимните отношения на
брат му и родителите били много добри, защото демонстрирали отлично
разбирателство и не е имало конфликти помежду им. Имало е случаи майка
24
му да помага на брат му, както и той самият да помага на нея. Преди да
почине майка му, двамата с баща му се занимавали със земеделие и имали
овощна градИ.. Свидетелят заявява, че животът на баща му се променил от
момента на смъртта на майка му в лош аспект – появило се нежелание за
работа. Брат му също се занимавал със земеделие, но след смъртта на майка
си също загубил желание. Баща му загубил желание да живее, когато майка
му почИ.ла. Постоянно плачел, от което и те двамата с брат му се
разстройвали. Майка му и баща му били заедно от 40 години. Според
впечатленията на свидетеля, баща му се затворил в себе си и не желаел да се
вижда с хора. Брат му станал много нервен, сприхав и нещата много се
променили. Свидетелят сочи, че се чува с баща си два пъти дневно като в
разговорите си вИ.ги се връщат на спомена за майка му и особено, когато
има празници им е много тежко. Баща му в началото ходел често на гроба на
майка му, а понастоящем ходи по-рядко. Чува се и с брат си, който също се
затворил след смъртта на майка му, но не така като баща му, защото те все
пак са млади хора.
Други относими доказателства в хода на съдебното дирене не са
представени.
При така установената фактическа обстановка, съдът достигна до
следните правни изводи:
По претенциите с правно основание чл. 49 от ЗЗД вр. с чл. 45 от ЗЗД ;
Предмет на спора е претенция за обезщетение на неимуществени вреди,
които се твърди да са настъпили в резултат от непозволено увреждане.
Предпоставките за ангажиране на деликтната отговорност при основния
състав на непозволеното увреждане са уредени в чл. 45 от ЗЗД и изискват да
се установи: осъществяване на поведение, което противоречи на конкретно
нормативно задължение при извършване на медицинска дейност или на
общата забрана да се вреди другиму, настъпване на конкретния релевиран в
исковата молба вредоносен резултат и наличие на пряка причинно-
следствена връзка между настъпването на вредата и поведението на прекия
деликвент. Характерът и обемът на вредите също подлежи на доказване.
Исковата молба в конкретния случай, се основава на твърдението, че
вредоносните последици са настъпили поради неправомерно поведение на
длъжностни лица при ответника изразяващо се в няколко отделни
25
направления – неизпълнение на задължение за полагане на дължимата
професионална грижа, а именно, че не е била оказана дължимата качествена,
адекватна и своевременна медицинска помощ, както и че предприетите от
медицинския персонал диагностични и лечебни процедури са били избрани
неадекватно и неправилно с оглед утвърдените от науката и практиката
методи за лечение и диагностика и в резултат от поредица от противоправни
действия и бездействия на медицинските специалисти като последица е
настъпил летален изход за пациента – И. Д.а. Вредите произтичат именно от
леталния изход.
Проверката на релевираните от ищците твърдения, като фактическо
основание на иска и квалифицирането на установените по делото факти в
контекста на установените нормативни изисквания за дейността на
лечебните заведения - определя наличието на първата от предвидените в чл.
45 от ЗЗД предпоставки за ангажиране на деликтната отговорност на
ответника - неправомерно поведение на длъжностни лица, в нарушение на
принципа на чл. 81, ал. 2, т. 1 вр. с, ал. 1 от Закона за здравето.
Допълнителни предпоставки за основателност на иска чл. 49 от ЗЗД са
прекият причинител на вредата да е осъществявал увреждащите действия
при или по повод на възложената му работа от страна на легитимирания да
носи деликтната отговорност ответник. В конкретния случай, страните не
спорят по твърдението, че непосредствените медицински дейности във ВМА
са били осъществени от лица, които са техни служители и чиито имена са
записани в създадените за целта медицински документи.
Установяването на посочените предпоставки е в доказателствена тежест
на ищците, т.е именно ищците са длъжни да установят при условията на
пълно и главно доказване както твърденията за неправомерното поведение
на служителите при ответника, така и причинно - следствената връзка между
това поведение и леталния изход. Обемът на вредоносните последици също
следва да бъде установен, доколкото обуславя размера на евентуалното
обезщетение, което би следвало да бъде присъдено, в случай на
основателност на предявената претенция. В тежест на болничното заведение
е да обори презумпцията за вИ. по чл. 45, ал. 2 от ЗЗД на лицата, на които е
възложило работа.
Съдът намира предявените субективно съединени искове за процесуално
26
допустими, с оглед фактическите твърдения, на които те се основават и
допуснатите уточнения, както и с оглед установената правосубектност на
страните в процеса.
Преценката по отношение на основателността на иска е предпоставена
от изводите на съда по споменатите по- горе елементи от фактическия състав
за възникване на деликтна отговорност на ответника и по определени факти
с преюдициално значение, които са твърде специфични за процесния спор. В
тази връзка поради спецификата на спора преценката на съда за
правомерността на действията при извършените медицински диагностични и
лечебни процедури при ответника ВМА МБАЛ София, изисква по
необходимост използване на специални медицински по знания, с каквито
съдът не разполага. По тази причИ. съдът изслуша петчленен състав на
съдебно- медицинска експертиза с възможно най- висококвалифицирани
медицински специалисти в съответните области на специални знания -
коремна хирургия, гастроентерология, образна диагностика, анестезиология
и интензивно лечение и съдебна медицИ., а наред с това изслуша свидетели,
анализира данни, поради което възприема, че спорът бе напълно неизяснен
от фактическа страна.
По предпоставките за възникване на деликтна отговорност на ответника,
съдът намира следното:
Съдът приема, че е налице първата предпоставка от фактическия състав
на чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД - твърдяното поведение (действия и/или
бездействия) са осъществени от лица, на които ответникът е възложил
работа.
Установено е от фактическа страна, а не е и спорно между страните, че
всички лекари, преглеждали, изследвали и консултирали пациентката И. Д.а
в периода от хоспитализацията й в ответната болница до нейната смърт, са
част от персонала на ответната болница и в това си качество са предприели
въпросното поведение. В този смисъл, те са работили по възлагане на
ответника.
Спорно е дали това поведение е противоправно, разглеждано в светлИ.та
на медицинския деликт.
Страните не спорят по отношение на факта, че пациентката И. Д.а, която
е майка на единия ищец и съпруга на другия е почИ.ла на 04.11.2019 г. във
27
ответното лечебно заведение ВМА – МБАЛ София. Следователно съдът
намира за установена в хода на процеса една от споменатите предпоставки за
основателност на претенциите - релевирания в исковата молба вредоносен
резултат. При това, твърдяните от ищците значителни неимуществени вреди
- болки и страдания, в следствие от загубата на тяхната близка – майка и
съпруга, без съмнение са настъпили. Техният значителен обем се установи и
посредством показанията на свидетеля В. Д., които съдът кредитира като
обективни и добросъвестни.
Негативните преживявания на ищците, обаче са само една от
предпоставките за реализиране на деликтна отговорност - доколкото
последната е обусловена и от наличието на останалите споменати по- горе
две групи предпоставки, които ще бъдат обсъдени в мотивите на настоящото
решение.
При това положение, предпоставките за възникване на деликтна
отговорност на ответника се определят от останалите спорни въпроси -
първо: дали от страна на действията длъжностните лица – лекари, служители
при ответника не е била положена дължимата професионална грижа, като не
е била оказана дължимата качествена, адекватна и своевременна медицинска
помощ; второ: дали предприетите от медицинския персонал диагностични и
лечебни процедури са били избрани неадекватно и неправилно с оглед
утвърдените от науката и практиката методи за лечение и диагностика и дали
са били съобразени със състоянието на пациента, медицинските стандарти и
добрата медицинска практика и трето: дали между действията на лекарите и
леталния изход е налице пряка причинно следствена връзка.
Съгласно разпоредбата на чл. 79 от Закона за здравето, медицинската
помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от
медицинската наука и практика методи и технологии. Правото на
медицинска помощ се осъществява при прилагане на основни принципи като
своевременност, достатъчност и качество - чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за
здравето. Лекарят има задължение в своята практика да дава медицинска
помощ в определено в медицински стандарти качество, утвърдени по реда на
чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ, както и в Правилата за добра медицинска практика,
приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните
организации на лекарите и лекарите по дентална медицИ.. Добрата
28
медицинска практика се основа на принципи, свързани с професионален
интегритет и компетентност, гарантиращи най - доброто качество и
безопасност при превенция, диагностика и лечение за съответните условия.
Правилата за добра медицинска практика определят дължимото поведение
на лекаря, а именно да предоставя възможно най- добрите медицински
услуги, адекватна преценка на състоянието на пациента въз основа на
съобщените от него симптоми и извършен при необходимост медицински
преглед. На лекаря е вменено задължението да даде на пациента навременни,
достъпни и безопасни грижи, да му назначи съответните изследвания,
лечение, да извърши клинична преценка съобразно медицинските стандарти
и лечебно - диагностичната практика. ВИ.ги, когато лекарят е нарушил
правилата за добросъвестно, качествено и навременно оказване на
медицинска помощ, когато е допуснал грешка при диагностицирането и/или
лечението, и от това са настъпили вреди за здравето на пациента, има
нарушаване на правилото на закона да не се вреди другиму. Вредата се
изразява в увреждане или влошаване на здравето на пациента, вследствие на
провежданото по отношение на него лечение. Между поведението на лекаря
и вредата трябва да има причинна връзка, която подлежи на доказване от
ищеца. С оглед на изложеното, при произнасяне на съда по въпроса дали е
налице осъществен деликт при изпълнение на медицинска дейност, следва
да обсъди не само доказателствата за фактите какви действия са били
предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и
доколко те са отговаряли на дължимото с оглед утвърдените медицински
изисквания - да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените
медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики
След анализ на експертните изводи и на събраните доказателства,
настоящият състав на съда достигна до извод, че в хода на съдебното дирене,
останаха недоказани релевираните в исковата молба форми на
противоправно поведение /действия и предимно бездействия/ от страна на
медицинския персонал на ответната болница ВМА - в процеса на
диагностицирането и лечението на пациентката И. Д.а по време на
постъпването и цялостното лечение в ответното лечебно заведение. В
хода на производството не беше установено, че е осъществено
противоправно действие, изразяващо се в нарушение на утвърдените
медицински стандарти и на правилата за добрите медицински практики.
29
За да достигне до този извод, съдът съобрази преди всичко становището
на комплексната съдебно- медицинска експертиза, свидетелските показания
по делото и съдържанието на приетите писмени доказателства - медицинска
документация.
По отношение на твърдението, че предприетите от медицинския
персонал на ответното лечебно заведение диагностични и лечебни
процедури за пациентката И. Д.а са били избрани неадекватно и неправилно
с оглед утвърдените от науката и практиката методи за лечение, както и че
същите не са били съобразени с нейното състояние и с медицинските
стандарти, съдът намира следното:
Установените факти по делото сочат, че почИ.лото лице И. Д.а е била
насочена за планова хоспитализация с насочваща диагноза от общо-
практикуващия лекар д-р Е. Х. „Камъни на жлъчния мехур с остър
холецистит“, която диагноза е била потвърдена с извършената на 15.10.2029г.
операция и хистологична верификация на находката. Посредством
заключението на приетата комплекса съдебно- медицинска експертиза се
установи, че при пациентката И. Д.а, по време на хоспитализацията й във
ВМА в процесния период, категорично не са били налице данни за развитие
на остър холангит – състояние, което да е обуславяло спешна медицинска
намеса, но независимо от това обстоятелство според експертите е било
наложително извършването на операция по премахване на жлъчката, тъй
като основна индикация за оперативната интервенция се явява симптомната
– оплакванията от жлъчно-каменна болест. В тази връзка от представената
медицинска документация по делото се установи, че пациентката е
постъпила за планова операция именно по повод на оплаквания от нейна
страна от болка в дясно подребрие, гадене, повръщане, горчив вкус в устата,
във връзка с което е било доказано наличие на камък в жлъчния мехур. От
експертното заключение се установи също така, че златният стандарт при
лечението на камъни в жлъчния мехур с остър холецистит е именно
лапарпоскопската холецистектомия, според насоките и препоръките на
Световната Асоциация по Спешна хирургия /WSES/ от 2016г. и
актуализацията от 2020 г. Поради изложеното, съдът намира за
неоснователни наведените от ищците твърдения, че предприетите от
медицинския персонал на ответното лечебно заведение диагностични и
30
лечебни процедури са били избрани неадекватно и неправилно с оглед
утвърдените от науката и практиката методи за лечение и диагностика.
Не се установи и твърдението на ищците, че избраната оперативна
интервенция - лапарпоскопска холецистектомия не е била адекватна с оглед
състоянието на пациентката предвид придружаващите заболявания, които е
имала - захарен диабет, затлъстяване и предишно извършени оперативни
интервенции. Заключението на приетата по делото комплексна съдебно-
медицинска експертиза установи, че противопоказанията за извършване на
планова лапароскопска операция за отстраняване на жлъчния мехур са
основно: тежки заболявания (сърдечна и дихателна недостатъчност,
неконтролирана коагулопатия), карцином на жлъчния мехур, несъгласие от
страна на пациента за извършването й, като много от състоянията, които в
мИ.лото са били контраиндикации за лапароскопска холецистектомия, като
например формите на тежък деструктивен холецистит, затлъстяване,
предшестващи хирургични интервенции в горната част на корема към
настоящия момент не се считат за противопоказания. От заключението на
експертизата също така се установи, че абсолютни противопоказания за
извършването на такава интервенция са: септичен шок или критично
състояние на пациента, които находки при пациентката И. Д.а са липсвали.
Нещо повече, посредством експертизата се установи, че съгласно световните
препоръки за лечение от 2016г. и абдейта от 2020г. е направено строго
разграничаване на високорисковите пациенти от тези, които не са подходящи
за хирургично лечение, като наличието на риск не се приема за абсолютно
противопоказание за лапароскопска холецистектомия, а дори същата се
препоръчва като по-благоприятна оперативна интервенция.
От експертизата се установи, че съвместното съществуване на захарен
диабет също не е противопоказание за спешна операция, а единствено следва
да се разгледа като част от цялостната преценка при пациента.
По отношение на фактора – затлъстяване (обезитас II степен), който е
изведен в окончателната диагноза в епикризата на пациентката от
становището на експертите се установи, че също не налага смяна на
оперативния метод от лапароскопска холецистектомия в отворена
лапаротомия, тъй като при затлъстяване раните от отворена лапаротомия се
възстановяват по-дълго и е по-висок риска от абсцедиране на коремната
31
стена, както и шансът за постоперативни хернии, което обстоятелство дава
основание на експертите да направят обоснован извод, че във всички случаи,
когато е възможно и от лекари и от пациенти се предпочита именно
лапароскопския метод за холецистектомия. Посочените факти са дали
основание на експертите да достигнат до категорично становище, че общото
състояние на пациентката и наличните хронични заболявания, които е имала
- затлъстяване, захарен диабет и артериална хипертония не оказват влияние
върху избора на оперативен подход и в случая не са повлияли самата
операция.
По отношение на предишните извършени оперативни интервенции,
описани в предоперативната епикриза - операция по повод пъпна херния,
операция за миомен възел на матката 2000г. и апендектомия от експертизата
се установи, че посочените интервенции при пациентката, със своята
локализация не са били противопоказание за лапароскопска
холецистектомия. От заключението на експертите се установи, че
установените при пациентката по време на извършената операция на
15.10.2019 г. данни за: хронично възпален жлъчен мехур с размер 8 на 4 см,
наличие на камък с големИ. 23 мм, както и състояние след абдоминопластика
с множество сраствания също не налагат промяна в избора на интервенцията.
Нещо повече от представения по делото оперативен протокол от 15.10.2019г.
се установи, че лапароскопската операция е била извършена по стандартната
техника, без усложнения и затруднения в порядъка на около 35 минути и не
се е наложило да се промени оперативната интервенция от лапароскопска в
класическа лапаротомия. Извод в подкрепа на тази насока следва и от
свидетелските показания на извършилия оперативната интервенция лекар –
проф. Т., от които също се установи, че операцията е протекла без никакви
усложнения, като цялото времетраене е било 35 минути, което
изключвало всякакви затруднения с отстраняването на жлъчния мехур. От
свидетелските показания се установи също така, че екипът е попаднал в
коремната кухИ. по един атипичен достъп, защото стандартно основният
порт, през който се прониква в корема, за да се направи подобна
интервенция, се слагал в областта на пъпа, но тъй като в конкретния случай –
при пациентката това поле е било ангажирано платно с потенциални
сраствания, водещият порт е бил поставен в дясно подребрие, след което е
въведена камера и под видеоконтрол е оглеД. коремната кухИ., след което са
32
поставени другите два допълнителни порта в абсолютно чисто поле, поради
което свидетелят изключва възможността по време на самата операция да е
имало засягане на други органи, още повече на такива, които са били доста
отдалечени от зоната на интервенцията. Съдът кредитира показанията на
свидетеля Т., като отчита факта на неговата възможна заинтересованост от
изхода на делото, в хипотезата на чл. 172 ГПК, предвид факта, че същият е
операторът, който е извършил тази операция, но също така, като взема
предвид и обстоятелството, че показанията на свидетеля съвпадат със
становището на експертите, а също така и със съдържанието на
приобщените медицински документи. Всички споменати по-горе факти са
дали основание на вещите лица да достигнат до мотивиран извод, че при
пациентката И. Д.а са били налични абсолютни индикации за лапароскопска
холецистектомия и са липсвали противопоказания за извършването й,
противно на поддържаните от ищците твърдения. При това, съдът не би
могъл, да не кредитира заключението на петчленната специализИ.та съдебно
- медицинска експертиза, а това заключение оценява действията на
служителите на ответника при избора на хирургичен подход като адекватни и
правилни и съобразени с утвърдените от науката и практиката методи за
лечение и диагностика, както и конкретното състояние на пациентката.
С оглед на изложеното, настоящият съдебен състав намира за
установено по делото, че предприетите действия по избор на оперативен
подход са били адекватни и правилни, като същите са отговаряли на
дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания и стандарти и
правилата за добрите медицински практики.
Настоящият съдебен състав намира за недоказано по делото и
твърдението на ищците, че от страна на служителите на ответника не е била
положена дължимата професионална грижа, като не е била оказана
качествена, адекватна и своевременна медицинска помощ. За да достигне до
този извод, съдът съобрази заключението на приетата съдебно-медицинска
експертиза, от която се установи, че в хода на извършените при пациентката
операции и лечението са настъпили сериозни усложнения, които са довели
до полиорганна недостатъчност и смърт въпреки, че диагностиката на
усложненията, извършените след това терапевтични мерки - консервативни
и оперативни са били извършени своевременно, компетентно и в пълен обем.
От заключението на експертизата се установи, че на основание всички факти
33
и обективни документи, с които целият екип от експерти се е запознал,
вещите лица са достигнали до категорично становище, че лечението на
пациентката И. Д.а е било извършено своевременно, в достатъчен обем и е
било компетентно дадено като в конкретния случай заболяванията – и
възникналите и придружаващите до голяма степен са решаващ фактор за
настъпилия летален изход.
Настоящият съдебен състав намира, че недоказани по делото останаха и
твърденията на ищците, че в постоперативния период по отношение на
пациентката не са били предприети своевременни и качествени действия от
страна на служителите в ответното лечебно заведение за проследяване на
пациентката, което е довело до настъпилите впоследствие усложнения. В
тази връзка, съдът намира, че фактическата обстановка не сочи на
нарушение на медицинските стандарти за качество на медицинската помощ и
достатъчност.
Съгласно предвидените нормативни изисквания, постоперативното
наблюдение на пациента се осъществява от хирургичния оперативен екип,
анестезиологичния екип и лекуващия лекар. При показания той определя
необходимостта от допълнителни прегледи, консултации и други указания,
диспансеризация или рехабилитация, които се вписват в епикризата. В
хипотеза на наложително лечение на болни в отделение за интензивно
лечение мониторирането на жизнените функции се осъществява от
анестезиологичен екип, а наблюдението и следоперативният контрол се
осъществяват съвместно от анестезиологичен и хирургичен екип по
съгласуван протокол, без да се отменят горните изисквания.
Според становището на вещите лица по изготвената комплексна
съдебно-медицинска експертиза, предвид съществуващите придружаващи
заболявания, които е имала пациентката И. Д.а и с оглед на факта, че тези
заболявания принципно значително могат да влошават прогнозата и да
повишават риска от животозастрашаващи усложнения и настъпване на
смъртен изход, действително се е налагало проследяване на състоянието на
пациентката в следоперативния период и съобразяване на терапевтичната
схема с констатации при проведените прегледи. Съгласно заключението на
вещите лица, според медицинските документи, при пациентката е
провеждано такова активно проследяване, реакция с консултативни прегледи,
34
при съответните клинични находки и при направена преценка за утежняване
на състоянието й, същата е била преведена в реанимационно отделение за
активно наблюдение и лечение. В дневния ръкописен декурзус двукратно е
било отбелязано наличието на перисталтика. В декурзуса от същия ден в 21
часа е било отбелязано: корем - „над нивото на гръдния кош“ и „вяла“
перисталтика, което според експертите вероятно е бележило начеваща
чревна пареза. Същата вечер, в декурзуса в 23.20 ч. не е отбелязан коремен
статус, а на 20.10.2019 г., пациентката е била оперирана по- спешност.
При направените две последователни образни изследвания - КТ от
17.10.2019 г. и ехография от 18.10.2019 г. не са били описани да са налице
характерни данни за чревна непроходимост: разширение на чревните
бримки, които факти, преценени в съвкупност дават основание на експертите
да направят извод, че вечерта на 19.10.2019 г. чревната перисталтика при
пациентката е била отслабена, но категорични данни за чревна
непроходимост са липсвали. Допълнителен извод в тази насока експертите
правят и въз основа на това, че при отварянето на корема на пациентката на
20.10.2019 г. операторът не е описал раздути чревни бримки, което също дава
допълнително основание на експертите да достигнат до заключение, че по-
вероятно е да не е настъпила истинска чревна непроходимост, а относителна
чревна пареза породена от наличен перитонит. Впоследствие по преценка на
оператора, предвид установените промени в състоянието й, в периода след
15.10.2019 г. са били извършени няколко оперативни интервенции с цел
ревизия на състоянието в коремната кухИ. и лечение. Според становището на
вещото лице проф. С., заявено в открито съдебно заседание на 26.03.2025 г.,
този тотален перитонит е бил овладян с извършената поредица от
оперативни интервенции и на 29 октомври коремът на пациентката е бил
затворен, като на 30 и 31-ви е имало дефекация, което означавало, че
храносмилателният тракт е функционирал ефективно, което според вещото
лице е категоричен белег, че е налице вече преодолян перитонит, което е
било констатирано и от наблюдаващите лекари. Видно от заключението на
медицинската експертиза, при настъпилите на по-късен етап усложнения,
довели до развитие на перфоративен следоперативен перитонит,
затлъстяването, захарният диабет и артериалната хипертония значително са
влошили прогнозата, тъй като са повишили риска от развитие на тези
усложнения, което влошаване, според становището на експертите в
35
конкретния случай при пациентката реално е било констатирано според
отразената клинична картИ. и резултати от изследвания и което като
последица е довело до летален изход, въпреки приложеното активно лечение.
По отношение на направените от ищците твърдения, че още при
извършената на 17.10.2019 г. компютърна томография на абдомен са
установени двустранни плеврални изливи и наличие на свободен газ, което
не е било взето своевременно предвид, съдът кредитира становището на
вещите лица, с оглед вътрешното си убеждение за тяхната компетентност и
добросъвестност. Според становището на вещите лица, действително при
извършената на 17.10.2019 г компютърна томография на абдомен са били
установени двустранни плеврални изливи, които, обаче не е било възможно
да бъдат степенувани по обем, като наред с това експертите сочат, че според
всички проведени образни изследвания, при пациентката не е ставало дума за
умерено големи или изразени плеврални изливи, а за малки изливи, което
значело, че те на са били причИ. за дихателна недостатъчност. Според
становището на експертите, в конкретния случай, лекарският екип е
преценил, че плевралните изливи не са били обилни и могат да се резорбират
спонтанно с консервативно лечение, поради което са взели правилно
решение и са се съобразили с данните за тях, като не са извършили
торакоцентеза, а след направена консултация с доц. Т. на 18.10.2019 г. на
пациентката е било променено антибиотичното лечение като е включено
венозно приложение на адекватна доза меронем и ванкомицин. Посочените
факти са дали основание на вещите лица да достигнат до обоснован извод, че
диагностичните и терапевтични мерки по отношение на плевралните изливи,
приложени при пациентката са били своевременни и адекватни. Независимо,
че според предоставения протокол, при извършената на пациентката
аутопсия е била установена двустранна хронифицираща бронхопневмония,
респираторен дистрес синдром и белодробен оток, експертното становище е,
че потенциалните причини за наличието на бронхопневмония са множество
и не може да се даде категоричен отговор за генезата на белодробното
възпаление и респираторния дистрес синдром, още повече, че от
медицинските документи се установявало, че са били предприети лечебни
действия във връзка с констатираната бронхопневмония.
Според становището на вещите лица по изготвената комплексна
съдебно-медицинска експертиза, лабораторните данни от изследванията на
36
кръв на пациентката И. Д.а от 17.10.2019 г., а именно на CRP 249, амилаза
402 и креатинин 206, действително са алармирали за възможен възпалителен
процес, което предвид скорошната коремна операция е налагало активно
проследяване и образни изследвания, но според експертното становище
такова проследяване и изследвания са били извършени своевременно като на
18.10.2019 г., пациентката е била преместена в Реанимация поради
сърдечното ритъмно нарушение заради надкамерна тахикардия със СЧ
150/мин, болезнен корем в областта на оперативните шевове, с чуваща се
перисталтика. Съдът кредитира заключението на експертизата досежно така
направения извод, тъй като обстоятелството относно проследяването на
състоянието на пациентката и направените отбелязвания в медицинските
документи – в листовете с декурсузи, както и в представената като
доказателство по делото Рапортна тетрадка подкрепят също така извод в тази
насока. По отношение на направеното оспорване на записите в приетото като
доказателство по делото извлечение от Рапортна тетрадка, съдът намира
същото за недоказано по делото. По делото не бе доказано от ищцовата
страна, че споменатият документ е бил съставен за целите на настоящото
производство и няма достоверна дата по смисъла на чл. 181 ГПК. В тази
връзка по делото бе представен вътрешнонормативен акт – Правилник за
документооборота на медицинската документация в МБАЛ – София в
структурата на ВМА в подкрепа тезата на ответната страна, че оспорената
рапортна тетрадка представлява официален удостоверителен документ,
който е дал основание за съставянето на посочения документ – рапортна
тетрадка, която е била използвана през този период. Настоящият съдебен
състав намира, че извод, в подкрепа на тезата на ищците, че пациентката И.
Д.а не е била активно наблюдавана и проследявана от лекари за период от
няколко часа не може да се направи и от свидетелските показания на
разпитания свидетел по делото В. Д. – син на почИ.лата И. Д.а, тъй като по
делото остана недоказано твърдението на свидетеля, че същият е бил
придружител на пациентката по време на целия й престой в болницата и като
такъв лично е възприел, факта, че в продължение на часове не е имало кой да
констатира нейното състояние след операцията, както и евентуалната
възможност за настъпили усложнения при пациентката. В тази връзка, на
първо място от показанията на останалите разпитани по делото свидетели
проф. Т. и д-р Д. се опровергават показанията на свидетеля Д., тъй като
37
същите категорично заявяват, че в клиниката няма никаква практика да се
допускат придружители на болните. Свидетелят Т. сочи, че няма практика в
клиниката, на която той е ръководител да се допускат близки на пациентите
като придружители и това било най-категоричното нещо, за което
многократно е търпял упреци от близки на пациенти. Свидетелят заявява, че
никога в неговата клиника не е имало придружители на пациентите като в
конкретния случай - пациентката също е нямала такъв придружител.
Свидетелят д-р Д. сочи, че е много малко вероятно пациент да бъде оставен в
отделението с придружител и единствено началника – проф. Т. би могъл да
разреши това като заявява, че единственият случай с придружител, който
помни е било на момче, което претърпяло катастрофа и не можел нито да се
движи, нито да говори, но други случаи не помнел. Посочва, че
придружител, който да стои до пациента за повече от 5-10 минути, не е
имало в клиниката, като според свидетеля, не е налице възможност някой да
нощува при пациент и това никога не се е случвало в тяхната клиника.
Настоящият съдебен състав кредитира показанията на свидетелите проф. Т. и
д-р Д., като отчита възможната тяхна заинтересованост, но вземайки предвид
факта, че приемът на пациенти за лечение в ответното лечебно заведение
ВМА е специфичен, като лечебното заведение е функционално
предназначено за лечение на военослужещи и други, нормативно установени
категории лица като достъпът до болничното заведение и пациентите в него
е строго ограничен с изключение на предвидените часове за свиждания на
пациентите и за даване на сведения на техните близки относно
здравословното им състояние по време на престоя им в клиниката, което до
голяма степен потвърждава показанията на двамата свидетели, че е била на
практика изключено пациентката И. Д.а да е имала придружител през цялото
време в клиниката преди превеждането й в Реанимация.
По отношение на твърдението на ищците, че допълнителен фактор за
влошаване състоянието на пациентката е било, че по време на лечението
същата е била инфектирана с типични за болницата микроорганизми –
candida albicans и serratia ficaria, настоящият състав намира същото за
недоказано по делото. В тази връзка от заключението на съдебно-
медицинската експертиза по делото се установи, че въз основа на наличните
данни по делото не може да се даде категорично становище дали
пациентката И. Д.а е постъпила във ВМА с наличието на микроорганизмите
38
Candida albicans и serraiia ficaria или същите са били придобити след
хоспитализацията и по време на престоя във ВМА. Според становището на
експертите, обаче по отношение на лечението на посочените
микроорганизми е прилагана адекватно антибиотична и антимикотична
терапия, своевременно и в оптимална доза. Наред с това по делото са
представени Програма за профилактика, надзор и контрол на ВБИ през 2019
г. в МБАЛ – София, ВМА, както и протоколи за контрол и изследвания на
ВБИ, от които се установява, че през процесния период – към 2019 г. не се
били установени пропуски в противоепидемичния режим като взетите проби
за микробиологичен контрол са отговаряли на санитарно хигиенните
изисквания.
Настоящият съдебен състав намира за недоказано по делото и
твърдението на ищците за наличие на пряка причинно- следствена връзка
между настъпилия вредоноснен резултат – смъртта на пациентката И. Д.а и
осъществените от длъжностните лица при ответника медицински дейности.
Решаващо значение за този категоричен извод имат заключенията на
медицинските специалисти, на които беше възложено да извършат
допуснатата съдебна експертиза в настоящото производство и съдържанието
на медицинските документи за състоянието на пациентката, които бяха
приети като доказателства и анализирани от вещите лица.
Според становището на вещите лица, в конкретния случай именно по-
късното, от порядъка на дни, развитие на локалните, а впоследствие и на
системни симптоми на перитонита клинично предполага, че е настъпила
спонтанна перфорация на втори - трети следоперативен ден, а не веднага
развитие на перитонит (за часове). От заключението на вещите лица се
установи, че принципно е възможно да настъпи спонтанна перфорация по-
късно след коремна операция, вследствие следоперативната чревна пареза и
раздуване на тънките черва, при съществуващи интра-абдомИ.лни
сраствания и това е т. нар. механизъм на диастатична перфорация (от
преразтягане), но същият е малко вероятен при пациентката. Според
заключението на експертите, вероятността при пациентката да е имало
продължителна чревна пареза е нищожна. Според становището на вещите
лица при пациентката не се установяват данни за развитие на перитонит
веднага след операцията, от порядъка на часове, т.е. перитонитът да е с
39
давност повече от 24 часа, каквито са твърденията на ищцовата страна.
Видно от заключенията на вещите лица, по-късното, от порядъка на дни,
развитие на локалните, а впоследствие и на системни симптоми на
перитонита е дало основание на експертите да направят предположение, че
по-вероятно се отнася за другия възможен механизъм – „исхемичната“
спонтанна перфорация, където поради странгулация (заклещване, завъртане)
на тънкото черво настъпва нарушение в кръвоснабдяването му с исхемия,
некроза на стената, перфорация и перитонит. До този извод, експертите
достигат като взимат предвид настъпилите два критични срива на
циркулацията – единият на 18-ти през нощта с фибрилация от 180 пулс,
другия на 19-ти през нощта с пулс 150 удара в минута, при които според
становището на вещото лице проф. С. е настъпило недостатъчно
кръвоснабдяване в целия организъм, което от своя страна е довело до
частичните възпалителни вторични, некротични изменения и спонтанна
перфорация. Видно от заключението на експертизата, вещите лица дават
категоричен извод, че в конкретния случай, обаче не е била налице
възможност с оглед общото състояние на пациентката И. Д.а, установено при
приема й в клиниката, резултата от преданестезиологичната консултация и
наличните придружаващи заболявания да се предположи преди 15.10.2019г.,
че същата е могла да развие всички последвали усложнения, особено
спонтанна тънкочревна перфорация, с последващия абсцес, перитонит и
летален изход. Като са анализирали всички обективни данни по делото, както
и наличната медицинска документация, вещите лица са приели, че причИ. за
смъртта на И. Д.а е настъпилата полиорганна недостатъчност, която се е
развила в резултат на фибринозно-гноен перитонит и некротичен фасциит на
предна коремна стена, а причИ. за посочените усложнения е спонтанната
перфорация на тънко черво с възможните механизми на нейното формиране.
Съгласно заключението на вещите лица, независимо от предприетите
оперативни интервенции за овладяване на състоянието на пациентката, в
хода на тези операции и лечението са настъпили посочените усложнения,
които са довели до полиорганна недостатъчност и смърт въпреки, че
диагностиката на усложненията, извършените след това терапевтични мерки
- консервативни и оперативни са били извършени своевременно,
компетентно и в пълен обем. Съгласно заключението на вещите лица,
неминуемо, в конкретния случай придружаващите хронични заболявания
40
при пациентката са допринесли за леталния изход след оперативното
лечение. Съгласно заключението на вещите лица, развилите се в
постоперативния период (16.10. - 04.11.2019г.) усложнения са били свързани
с възникналата през този период спонтанна перфорация на тънкочревната
стена, а не със самата оперативна интервенция.
В тази връзка, съдът намира за недоказано от медицинската експертиза
твърдението за наличието на пряка причинно-следствена връзка между
настъпилия вредоносен резултат – смъртта на пациентката и осъществените
от длъжностните лица при ответника медицински дейности.
При представяне на заключенията си, медицинските експерти бяха
категорични, че не са налице обективни медицински данни за нарушения на
медицинските стандарти, като лечението на пациентката И. Д.а е било
извършено своевременно, в достатъчен обем и е било компетентно дадено
като в конкретния случай заболяванията на пациентката - и възникналите и
придружаващите, които е имала до голяма степен са били решаващ фактор за
настъпилия летален изход.
Съдът кредитира становището на вещите лица, с оглед вътрешното си
убеждение за тяхната компетентност и добросъвестност. При това, трябва да
се отчита и спецификата на специалните знания, с помощта на които
настоящият съд евентуално би могъл /след задълбочен критичен анализ/ да
оцени фактите, свързани с процедурата по диагностика и лечение.
Самостоятелно, съдът не би могъл да ревизира крайните изводи на
ангажираните с експертизата лекари. Този именно факт следва да се отчита, с
оглед обстоятелството, че към участие в изслушаната петчленна комплексна
експертиза бяха привлечени именно висококвалифицирани медицински
специалисти от специализирани клиники с национално значение.
Предвид изложените мотиви, настоящият състав намира, че по делото не
се доказа, при условията на пълно и главно доказване, че смъртта на
пациентката И. Д.а е настъпила в пряка причинно-следствена връзка с
конкретни и виновни противоправни действия или бездействия на лица, на
които ответникът е възложил дейността по оказване на медицинска помощ,
консултиране и лечение.
С оглед изложени съображения, предвид липсата на медицински
обосновани доказателства, подкрепящи тезата на ищците, предявеният иск
41
следва да бъде отхвърлен, като неоснователен.
Поради неоснователност на претенциите, касаещи главницата, следва да
бъдат отхвърлени и претенцията за присъждане на законната лихва. Това е
така, доколкото вземането за законна лихва е акцесорно спрямо вземането за
главницата и се дължи само при забава на задължението за заплащане на
главницата.
По отношение на разноските:
При изложения в мотивите изход на спора, ищците следва да бъдат
осъдени да заплатят на ответника направените съдебни разноски на
основание чл. 78, ал. 3 от ГПК, както и разходите, направени за
възнаграждение на процесуално представителство. Съгласно представения
списък по чл. 80 от ГПК, ответникът претендира разноски в настоящото
производство в общ размер на сумата от 10 000 лева, от които: 1000 лева
платен депозит за експертиза и сумата от 9000 лева – адвокатско
възнаграждение.
Релевираното от страна на ищците възражение за прекомерност на
претендираните от ответника разноски за процесуално представителство,
съдът преценя за неоснователно. Мотивите на съда за това са, че с оглед
фактическата и правна сложност на делото, платеното от ответника на
адвокат възнаграждение за процесуално представително по делото не е
прекомерно.
По делото са приложени надлежно изготвени банкови документи за
извършено плащане на направените разноски, поради което съдът намира, че
ищците следва да заплатят на ответника, на основание чл. 78, ал. 3 от ГПК
съдебни разноски за настоящото производство в общ размер на сумата от
10 000 лева.
На третото лице- помагач ОЗК „Застраховане” АД не се дължат разноски
и то не е легитимирано да получи такива.
Така мотивиран, съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ предявения от А. Г. Д., ЕГН ********** и Б. А. Д., ЕГН
**********, двамата със съдебен адрес: гр. София, ул. „********* – чрез адв.
42
С. М. срещу ВОЕННОМЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ /ВМА/, с ЕИК 12900273,
със седалище и адрес на управление: гр. София, ул. „Св. Георги Софийски“ №
3 и съдебен адрес: гр. София, ул. „********* – чрез адв. В. С., иск с правно
основание чл. 49, вр. с чл. 45 от ЗЗД, за заплащане на обезщетение за
претърпени неимуществени вреди, в размер на сумата от 60 000 лева за ищеца
А. Г. Д. и в размер на сумата от 40 000 лева за ищеца Б. А. Д., ведно със
законната лихва върху сумата на обезщетението, считано от настъпването на
вредоносния резултат на 04.11.2019г. до деня на окончателното плащане.
ОСЪЖДА А. Г. Д., ЕГН ********** и Б. А. Д., ЕГН ********** да
заплатят на Военномедицинска академия /ВМА/, с ЕИК 12900273, на
основание чл. 78, ал. 3 ГПК - сумата от 10 000 (десет хиляди) лева,
представляваща направените съдебни разноски пред Софийски градски съд.
Решението е постановено при участието на ОЗК „Застраховане” АД, с
ЕИК *********, с адрес: гр. София, ул. „Света София“ № 7, в качеството на
трето лице- помагач на страната на ответника.
Решението подлежи на въззивно обжалване пред Апелативен съд -
София, в двуседмичен срок от връчване на препис от него на страните.
Съдия при Софийски градски съд: _______________________
43