Р Е Ш Е Н И Е
№ 12.2020г.,
гр. Варна
В И М Е Т О Н
А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ВАРНА, Дванадесети състав, в публично заседание
на девети декември две хиляди и двадесета година, в състав:
СЪДИЯ : ДАНИЕЛА НЕДЕВА
при секретаря Светлана Стоянова, като
разгледа докладваното от съдия Д. Недева адм. дело № 2415 по описа
на съда за 2020 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.76, ал.5 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/, вр. с чл.421, ал.1 и ал.2 и чл.432, ал.1 от
Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022г., вр. чл.145
и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по жалбата на УМБАЛ
„Света Марина“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.
Варна, бул. „Х.С.“ № 1, представлявано от проф. д-р С.П.А.-А., против Заповед № РД-11-564/4/09.10.2020г. на директора на РЗОК -
Варна, с която на основание чл.414, ал.3 от НРД за медицински дейности за
2020-2022г., е наложена финансова неустойка в размер на 200лв. Изложените в
жалбата доводи са досежно материална незаконосъобразност на акта. Сочи се в
жалбата, че при издаване на оспорената заповед ответникът неправилно е приложил
материалния закон и НРД за медицински дейности за 2020-2022 година. Твърди се,
че в конкретния случай органът неправилно е тълкувал и приложил разпоредбата на
чл.30, т.5 от НРД 2020г. – 2022г., тъй като, въпреки установената в него
забрана към изпълнителите на медицинска помощ /ИМП/ да не изискват плащане или
доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена
от НЗОК, извън предвидената сума, то по аргумент за противното, цитираната
клауза от НРД не забранява да се изисква от пациента заплащане за оказана
медицинска помощ, която не е заплатена от Националната здравноосигурителна каса
/НЗОК/. Според изложеното в жалбата, начинът по който ответникът е приложил
цитираната разпоредба от НРД за МД за 2020 г. – 2022 г. в разглеждания казус,
нарушава баланса в отношението Лечебно заведение – пациент и в този смисъл
противоречи на основни принципи, на които е изградено обществото, на правото и
на морала. Сочи, че в случаи като разглеждания приложение намира амбулаторна
процедура № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по
КП № …“, като НЗОК заплаща на лечебното заведение 80%, а в някои изрично
предвидени случаи – и 60% от цените на клиничните пътеки. Счита, че
изложеното по-горе е относимо в конкретния случай, тъй като пациентът, във
връзка с чиято жалба е започнало административното производство, е напуснал ЛЗ
преди да изтече срока на минималния болничен престой по КП № 76.1, съгласно
утвърдените алгоритми, но същевременно при лечението му са изпълнение всички
задължителни за провеждането й медицински дейности – диагностични и
терапевтични процедури. В заключение се посочва, че заплатената от пациент с ИЗ
№ 26885/ 2020 г. сума от 152 лв., представлява разликата между сумата по проведената
клинична пътека, която не е заплатена на лечебното заведение по приложената КП
№76-1, поради самоволното прекратяване на болничния престой от пациента и
сумата, която лечебното заведение би получило при спазване на срока за
минимален болничен престой по същата КП. Твърденията за допуснато процесуално
нарушение при издаване на оспорената заповед, се свързват с това, че в нея не е
посочен органът, пред който тя може да се оспори. На основание изложеното се иска съдът да
постанови решение, с което да отмени оспорения административен акт като
незаконосъобразен.
В съдебно заседание жалбоподателят - УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, се представлява от
юрисконсулт Р. и юрисконсулт Т., които поддържат жалбата на изложените в нея
основания. По съществото на спора юрисконсулт Т. заявява, че в разглеждания
случай минималният болничен престой по КП № 76.1 не е спазен не по вина на
лечебното заведение, а защото такава е била волята на пациента, независимо от
това, че за него са били проведени всички задължителни диагностични и
терапевтични процедури по утвърдения алгоритъм на посочената КП. Предвид това
счита за незаконосъобразно, несправедливо и неприемливо негативните последици
от поведението на пациента да рефлектират по негативен начин в правната сфера на
лечебното заведение. Сочи, че
заплатената сума от пациента не покрива дейности, които са били платени и от
НЗОК и в този смисъл не е налице нарушение на чл.30, т.5 от НРД 2020 г.
– 2022 г., респективно - не е налице основание за налагане на санкция на лечебното заведение. Претендира се
присъждане на разноски.
Ответникът по жалбата – Директорът на РЗОК – Варна,
чрез юрисконсулт С., оспорва жалбата като неоснователна. По същество заявява,
че с твърденията, че по отношение на конкретния пациент са извършени всички
основни диагностични и терапевтични процедури, лечебното заведение жалбоподател
игнорира факта, че цената на дадена клинична пътека не включва единствено и
само посочените дейности, а включва цялостното лечение и наблюдение на
пациента, следователно – от пациента е поискано да заплати дейности за период,
в който той обективно не е бил в лечебното заведение. Моли съда да отхвърли
жалбата. Претендира присъждане на разноски в полза на ответника.
След като разгледа оплакванията, изложени в жалбата,
доказателствата по делото и становищата
на страните, съдът приема за установено от фактическа страна следното:
Страните по делото не спорят, а и от доказателствата
по делото е видно, че между оспорващото
лечебно заведение - УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД, представлявано от проф. д-р С.П.А.-А.,
от една страна и Националната здравно-осигурителна каса от друга страна, за
2020 г. – 2022 г. има сключен Договор № 030811/ 25.02.2020 г. за: 1/ оказване
на болнична помощ по клинични пътеки; 2/ извършване на амбулаторни процедури с
НЗОК и 3/ извършване на клинични процедури с НЗОК.
Административното производство е започнало във връзка
с постъпила в РЗОК – Варна жалба вх. № 94-00-8957/23.07.2020 г. от Желязка
Маринова Т. /л.11 от адм. преписка/. В жалбата са изложени факти досежно нейния
болничен престой в УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД в периода от 19.07.2020 г. до
21.07.2020 г. Пациентът е посочил в жалбата си, че на 21.07.2020г. сама е
пожелала да прекрати болничния си престой. При запитване, отправено към
старшата сестра, какво ще дължи при напускане от болницата, и е обяснено, че
трябва да доплати сумата от 86 лева за лечение по КП № 71.1. При изписването й
на касата на лечебното заведение от нея е поискана друга по размер сума -
152.00 лева, като на въпроса на какво се дължи това, лекуващият лекар е
посочил, че по-големият размер на дължимата сума е поради смяна на клиничната
пътека.
На 04.08.2020 г. със своя Заповед № РД-11-564
Ответникът – Директорът на РЗОК – Варна, е разпоредил да бъде извършена
проверка по случая.
Резултатите от извършената проверка са обективирани в Протокол № РД-11-564 от 17.08.2020 г., приложен към
административната преписка – от л. 8 до л.10. Установено е, че на 21.07.2020г.
при дехоспитализация на жалбоподателката Ж.Т. с ИЗ № 26885/2020 по Амбулаторна
процедура /АПр/ № 99 "Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 76.1
„Диагностика и лечение на хронични чернодробни заболявания за лица над 18
годишна възраст” от приложение № 17 към НРД за медицинските дейности между НЗОК
и БЛС за 2020-2022г. УМБАЛ "Света Марина" ЕАД е изискала и
неоснователно е получила доплащане от осигуреното лице за медицинска дейност,
която е заплатена от НЗОК при условията на чл. 354, ал. 6 и чл. чл. 338, ал.3
от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 година.
Установено е, че пациентката е постъпила по спешност в
лечебното заведение на 19.07.2020г. по повод оплаквания от невъзможна дефекация
с давност три дни, липса на отделяне на газове, гадене, без повръщане и болка
при акт за дефекация в областта на ректума. Оплакванията са започнали след
проведена адювантна химиотерапия по повод диагностицирано злокачествено
новообразувание на лява млечна жлеза през м. май на 2020 година. Пациентката е
хоспитализирана в Клиниката по гастроентерология на ЛЗ с ИЗ №26885/2020 по КП №
71.1 „Диагностика и лечение на заболявания на тънкото и дебелото черво за лица
над 18 годишна възраст“ с насочваща и приемна диагноза Синдром на раздразненото
черво без диария, К58.9.
След проведено лечение - на основното заболяване, за
което е хоспитализирана, пациентката е изписана на 21.07.2020 г. с друга
основна диагноза Други хронични хепатити, некласифицирани другаде - стеатозен
хепатит, МКВ К73.8.
Към ИЗ на пациентката са приложени попълнени и подписани
от нея няколко декларации за информирано съгласие, подробно описани в
обжалваната заповед, между които и 2 броя Информирано съгласие относно реда на
заплащане на медицинската услуга в случай на прекратяване на
диагностично-лечебния процес по желание на пациента. Първото е подписано от
пациента на 19.07.2020 г., в деня на хоспитализацията, с което декларира, че
при приема е информирана от лекуващия лекар, че лечението ще бъде проведено по
КП № 71.1 на стойност 430.00 лева. Второто е подписано на 21.07.2020 г., в деня
на дехоспитализацията, с което пациента декларира, че при приема е информирана
от лекуващия лекар, че лечението ще бъде проведено по КП № 76 на стойност
760.00 лева. Проверяващите установили, че последният документ съдържа следния
текст: „Информиран/а съм, че следва да
заплатя разликата до пълния размер на цената на клиничната пътека- в случай, че
в следствие на напускането ми по собствено желание, на лечебното заведение бъде
заплатена по-малка по размер сума от страна на НЗОК, M3 и/или други финансиращи
институции в сравнение със сумата, дължима при изпълнен минимален болничен
престой.“. Приложено е и копие от информирано решение за преждевременно
прекратяване на започналия болничен престой и на болничното лечение
/диагностициране в МБАЛ „Света Марина“ ЕАД, подписано от пациентката на
21.07.2020 година.
Към медицинската документация на г-жа Ж.Т. е приложен
фискален бон за заплатена на 21.07.2020 г. от нея сума в размер на 152.00 лв. в
полза на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, с основание за плащане „възстановяване на
разход по КП № 76.1“.
За по-пълно изясняване на фактите по случая в хода на
проверката е изискано становище от доц. д-р М.Б. М., д.м. - ръководител на
Клиниката по гастроентерология. Такова е представено своевременно на
проверяващите. В него д.р М. М. е посочил, че, поради обстоятелството, че при
болната Ж. Т. не са извършени ендоскопски изследвания, няма как да се установи
дали има данни за дразним колон или друга чревна патология. Единствените данни,
с които лекуващият екип е разполагал, са били за наличие на чернодробно
увреждане на базата на лабораторни и ехографски критерии. Последното е станало
причина за промяна на клиничната пътека
при дехоспитализация - от КП № 71 на КП № 76, като изцяло е спазен стандартът
за диагностика и лечение по КП № 76.
В хода на проверката е установено, че по отношение на
пациент с ИЗ
№26885/2020 са извършени задължителните по вид и брой процедури –
диагностични и терапевтични, по КП № 76.1. Не е спазен единствено срокът на
болничния престой по същата КП, който в случая е 3 дни, като денят на
хоспитализация и денят на дехоспитализация се броят за един ден, съгласно
приложимата разпоредба от НРД за МД за 2020 г. - 2022 година.
Въз основа на горните установявания проверяващите са
достигнали до заключение, че УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД неоснователно
е изискала и неправомерно е получила от пациента Ж.М.Т. с ИЗ №26885/2020 сума в размер на 152 лв. за
доплащане на КП № 76.1 „Диагностика и лечение на хронични чернодробни заболявания за лица над
18 годишна възраст”. Така описаните факти са квалифицирани като
нарушение на чл.27 и чл.30, т.5 от НРД за медицински дейности между НЗОК и БЛС
за 2020 -2022 година.
Екземпляр от протокола е връчен на С.П.А.-А. – д.м.н.
изпълнителен директор на лечебното заведение на 25.08.2020 година.
Констатациите от протокола са оспорени по административен ред пред Арбитражна
комисия, състояща се общо от 6 членове – трима от РК на БЛС – Варна и трима от
РЗОК – Варна. След запознаване с доказателствата по преписката възражението на
ЛЗ е отхвърлено, а констатациите, изложени в Протокол № РД-11-564 от 17.08.2020
г. – фактически и правни, са изцяло потвърдени от Арбитражната комисия
единодушно.
Преписката е представена на ответника – Директора на
РЗОК – Варна, който на 09.10.2020 г. постановил оспорената в настоящото съдебно
производство Заповед № РД-11-564/4/09.10.2020г., с която за нарушение на чл.27
и чл.30, т.5 от НРД за медицински дейности за 2020-2022г. и на основание чл.414,
ал.3 от същия НРД, е наложена финансова неустойка в
размер на 200 лв.
При така изложените факти съдът достигна до следните
правни изводи:
Съгласно разпоредбата на чл.76, ал.3 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/, санкциите, наложени по реда на чл.76, ал.2, във
вр. с ал.1 от ЗЗО, подлежат на съдебно обжалване по реда на
Административнопроцесуалния кодекс, т.е. пред съответния административен съд и
в 14-дневен срок от съобщаването й, съгласно нормата на чл.149, ал.1 от АПК. В
случая, видно от приложеното към административната преписка заверено копие от
известие за доставяне /л.5, гръб от адм. преписка/ екземпляр от заповедта е
получен от оспорващата УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД на
14.10.2020 година. Жалбата е подадена чрез административния орган и е постъпила
в деловодството му на 28.10.2020 година. Изложеното навежда на извод, че
жалбата е подадена в законоустановения 14/четиринадесет/ - дневен срок по
чл.149, ал.1 от АПК, по предвидения в закона ред и от лице – в случая търговско
дружество (ЕАД), което е лечебно заведение и
е изпълнител по договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, чиито имуществени интереси са пряко засегнати от оспорения
административен акт. Въз основа на горното съдът приема, че така подадената
жалба е допустима – подадена е в срок, по предвидения в закона ред и от лице,
което има правен интерес от оспорването.
Оспореният административен акт е издаден от
компетентен орган, в кръга на правомощията му и в предвидената от закона форма-
писмена заповед, поради което не страда от пороци, водещи до неговата
нищожност.
Съдът установи, че в производството по издаването на
оспорената заповед не са допуснати съществени нарушения на процесуалните
правила. В съответствие с чл. 35 от АПК, административният орган е издал
заповедта, след като е изяснил всички факти и обстоятелства, релевантни за
изхода на административното производство.
Като неоснователен се преценява доводът за допуснато
процесуално нарушение поради непосочване в заповедта кой е органът, пред който
тя може да се оспори. Според чл.146, т.3 от АПК, основание за отмяна на
административен акт е наличието на съществено нарушение на
административнопроизводствени правила. От внимателния анализ на цитираната
норма следва, че основание за отмяна на административен акт е не всяко
процесуално нарушение, а само такова, което се явява съществено. В правната
теория липсва легална дефиниция на понятието „съществено процесуално
нарушение“, но съдебната практика е създала критерии, съгласно които съществено
се явява онова нарушение на процесуалните правила, което е довело
възпрепятстване на заинтересована страна да участва в производството, довело е
до ограничаване на процесуалните права на такава страна или, ако не е било
допуснато, би довело до това
административното производство да завърши с различен резултат. В
настоящия случай е видно, че пропускът на ответника да посочи органа, пред
който заповедта може да се оспори, не е осуетил възможността на УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД да стори това пред настоящата съдебна инстанция и да
реализира в пълен обем процесуалните си права като страна в административното
производство, за която актът е неблагоприятен.
По материалната законосъобразност на акта:
За по-голяма прецизност следва да се отбележи, че
между страните в настоящото съдебно производство липсва спор досежно фактите.
Спорът е за правилното приложение на материалноправните разпоредби.
Като основание за издаване на процесната заповед Директорът
на РЗОК – Варна е посочил разпоредбата на чл. 30, т. 5 от НРД за МД 2020 г. –
2022 г., съгласно която изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не
изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска
дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на
медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено.
От доказателствата, приложени към административната
преписка, е видно, че пациентът Ж.Т. е приета по спешност в лечебното заведение
на 19.07.2020 г. по КП № 71.1 „Диагностика и лечение на заболявания на тънкото
и дебелото черво за лица над 18 годишна възраст“ с насочваща и приемна диагноза
Синдром на раздразненото черво без диария, К58.9. На 21.07.2020 г. пациентката
е изписана предсрочно по нейно желание като в епикризата е посочено, че
проведеното лечение е по КП № 76.1 „Диагностика и лечение на хронични
чернодробни заболявания за лица над 18 годишна възраст”. Спорът не е за това дали са били налице
предпоставки за промяна на клиничната пътека, по която е лекувана пациентка с ИЗ №26885/2020, а за това дали са били налице
материалните предпоставки за налагане на финансова неустойка за нарушение на
чл. 30, т. 5 от НРД за МД 2020 г. – 2022 г., каквото е посоченото от ответника
правно основание.
Безспорно в разглеждания казус не е спазен
срокът за минимален болничен престой по
КП № 76.1, който в случая е 3 дни, като денят на хоспитализация и денят на
дехоспитализация се броят за един ден, а всеки ден между тях се брои за
пролежан, съгласно приложимата разпоредба от НРД за МД за 2020 г. - 2022
година.
Предсрочното напускане на лечебното заведение е
основание за приложение на АПр № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП
№ …“, както е сторено в случая. Правилно ответникът е посочил в процесната
заповед, че в тези случаи е приложима разпоредбата на чл. 338, ал.3 от НРД за
МД за 2020 г. – 2022 г., съгласно която НЗОК заплаща на лечебното заведение
80%, а в някои изрично предвидени случаи – и 60% от цените на клиничните
пътеки. Видно от доказателствата по делото за отчетената от ЛЗ пред РЗОК –
Варна АПр № 99 "Предсрочно
изпълнение на дейностите по КП № 76.1 „Диагностика и
лечение на хронични чернодробни заболявания за лица над 18 годишна възраст” за
пациент с ИЗ №26885/2020, НЗОК е заплатила на сумата от 608.00 лв. с електронен
финансов документ №**********/12.08.2020г., представляваща 80% от цената на КП
№ 76.1. Този факт също не е спорен. Санкционираното ЛЗ твърди в жалбата си и
това не е оспорено от ответника, че изисканото от пациента плащане представлява
разликата между заплатената от НЗОК сума, представляваща 80 % от стойността на
КП, съгласно актуалния НРД, и пълния размер от стойността на приложената КП №
76.1, която е 760 лева /760,00 – 608,00 = 152/ и която то би получило, ако е
бил спазен срокът на минималния болничен престой от 3 дни. Горното налага
единствено възможния извод, че в разглеждания случай не е налице дублиращо
плащане от страна на пациента за процедури, които са били заплатени на
лечебното заведение от НЗОК. Следователно, описаното в заповедта не
представлява състав на нарушение на
чл.30, т.5 от НРД за МД за 2020 г. – 2022 година.
Както правилно е посочено в жалбата, по аргумент за противното, посочената от
органа правна норма не забранява на изпълнителите на медицинска помощ да искат
от пациентите заплащане за дейности, които не са заплатени от НЗОК. В този
смисъл съдът констатира, че в конкретния случай е налице разминаване между правното и фактическо
основание посочени в процесната заповед. От изложените с оспорената заповед
факти явства наличието на други нарушения, които обаче не са посочени от
ответника като основание за ангажиране отговорността на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, поради което и съдът не следва да ги обсъжда.
Единствено за пълнота на изложението и във връзка с
изложените в жалбата твърдения за несправедливост на наложената финансова
неустойка, за противоречие на заповедта с основни принципи на обществото и на
морала, съдът намира за необходимо да отбележи, че в съдебните производства по
АПК, разглеждани от административните съдилища в Република България, предмет на
съдебен контрол е законосъобразността на атакувания административен акт.
Всякакви други аспекти на спора, както и наличието или липсата на морално укорими
действия или бездействие от страна, на която и да е от спорещите страни, не са
предмет на съдебния контрол, съответно – съдът не дължи произнасяне по тях.
С оглед гореизложеното, оспореният в настоящото съдебно
производство административен акт е издаден в нарушение на приложимите
материалноправни разпоредби, поради което следва да се отмени.
При този изход на спора и предвид своевременно направеното
искане, съдът намира, че на основание чл. 143, ал. 1 от АПК на УМБАЛ „Света
Марина“ ЕАД следва да се присъдят направените по делото разноски общо в размер
на 150 лева от които 50 лева държавна такса и 100 лева юрисконсултско
възнаграждение.
Водим от гореизложеното, Административен съд – Варна,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Заповед № РД-11-564/4/09.10.2020г. на директора на
РЗОК - Варна, с която на основание чл.414, ал.3 от НРД за медицински дейности
за 2020-2022г., на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление гр. Варна, бул. „Х.С.“ № 1, представлявано
от проф. д-р С.П.А.-А., е наложена финансова неустойка в размер на 200лв.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Варна да заплати
на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД сумата в размер на 150 /сто и петдесет/ лева
разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба в
14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховен административен съд.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: