Решение по дело №133/2022 на Административен съд - Кърджали

Номер на акта: 387
Дата: 28 ноември 2022 г.
Съдия: Виктор Динев Атанасов
Дело: 20227120700133
Тип на делото: Административно дело
Дата на образуване: 7 април 2022 г.

Съдържание на акта

Р   Е   Ш   Е   Н   И   Е

 

№ … … …

 

град Кърджали, 28.11.2022 год.

 

В     И М Е Т О     Н А     Н А Р О Д А

 

Кърджалийският административен съд, ...……...………….. в публично заседание …..…………

на двадесет и шести октомври ...........................................................................................................

през 2022/две хиляди двадесет и втора/ година, в състав:

 

                                                                                                                    ПРЕДСЕДАТЕЛ:  ВИКТОР  АТАНАСОВ

                                                                        

 

при секретаря ………………………………………………………... Мариана Кадиева ……..……….….……......

като разгледа докладваното от .....…………...................... съдията Виктор Атанасов  .......................

административно дело №133  …..…… по  описа  за  ……….………..…... 2022 година ........................

и за да се произнесе, взе предвид следното:

 

          Производството е административно, по реда на Раздел І/първи/ на Глава Х /чл.145 и следв./ от Административно-процесуалния кодекс/АПК/, във вр. с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/.

Образувано е по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, представлявана от изпълнителния директор Т. Д. Ч. от ***, против Писмена покана с Изх.№РД-14-63 от 17.03.2022 год., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ - град Кърджали, за възстановяване на суми, получени без правно основание, в частта й по т.2, т.3, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11, т.12 и т.13, които суми възлизат общо в размер на 12260.20/дванадесет хиляди двеста и шестдесет лв. и 20 ст./ лева, по отчетени общо 11 случая за лечение на ЗОЛ по различни клинични пътеки, като със същата покана, директорът на РЗОК - Кърджали е разпоредил сумата да се внесе в полза на РЗОК - Кърджали, по посочената банкова сметка, ***/четиринадесет/ дни от получаването на поканата, с указание, че ако същата не бъде внесена доброволно в този срок, ще бъде прихваната от следващото плащане по договора с изпълнителя на медицинска помощ, а ако договорът е прекратен – ще бъде събрана по съдебен ред.

Жалбоподателят заявява в жалбата, че счита издадената писмена покана на директора на РЗОК - Кърджали в обжалваните й части за незаконосъобразна, поради което я обжалва пред съда с молба да бъде отменена в тези й части, като постановена при неправилно приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, ведно с всички законни последици от това, както моли да му бъдат присъдени и направените по делото разноски. Излага съображения, като твърди, че дейностите, за които е съставен протокол за неоснователно получени суми, са действително и реално извършени, при спазване изискванията на НРД за 2020 - 2022 год. и ЗЗО, както и че са спазени изискванията за хоспитализация и дехоспитализация на пациентите, както и изискванията, заложени в диагностично лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека. Твърди освен това, че при извършване на проверката и при издаване на поканата, директорът на РЗОК - Кърджали е допуснал съществени нарушения на процесуалните правила, които опорочават цялото административно производство и налагат отмяна на индивидуалния административен акт, без дори съдът да се произнася по съществото на спора. С оглед на изложеното, с жалбата моли съда да отмени атакуваната Писмена покана с Изх.№РД-14-63 от 17.03.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали в атакуваните й части, като постановена при неправилно приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, ведно с всички законни последици от това, както и моли да му бъдат присъдени и направените по делото разноски.

Редовно призован за съдебно заседание,  жалбоподателят - Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, не се представлява. От редовно упълномощения му процесуален представител – адв.Н.М. от АК-***, преди първото съдебно заседание е депозирана писмена молба, в която заявява, че поддържа жалбата и излага допълнителни съображения в нейна подкрепа.

В депозирана преди последното съдебно заседание писмена молба отново моли да бъде постановено решение, с което, да бъде отменена Писмена покана с Изх.№РД-14-63/17.03.2022 год. на директора на РЗОК - Кърджали в атакуваните й части, като постановена при неправилно приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, ведно с всички законни последици от това, като ни присъдите и направените по делото разноски, по подробните съображения, изложени в жалбата ни и в предходна молба с Вx.№1402/06.06.2022 год. Развива и допълнителни съображения в подкрепа на жалбата, като сочи, че в обстоятелствената част на писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с Изх.№РД-14-63/17.03.2022 год. и в посочените правни основания, се установява, че се твърди, че лечебното заведение не е спазило условията и реда оказване на медицинска помощ, а не условията и реда за отчитане на медицинска помощ, изразяващи се в неизпълнение на условията за завършеност на клиничната пътека и неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм на съответната KП. Сочи също, че разпоредбата на чл.354, ал.1 от НРД за 2020-2022 год. изрично посочва, че при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, АПр и КПр., като твърди, че от докзателствата по делото се установява, че по описаните в писмената покана ИЗ не следва да бъде приложена разпоредбата на чл.354, ал.1 от НРД за 2020-2022 год., тъй като по отношение на ЗОЛ са били спазени ДЛА за съответните КП, същите са били довършени, налице са били и индикациите за хоспитализация. Отново моли за присъждане на направените по делото разноски, съобразно приложен към предходна молба списък на разноските, на основание чл.80 от ГПК.

Ответникът по жалбата – директорът на РЗОК - Кърджали, редовно призован за съдените заседание, не се явява, представлява се от редовно упълномощения си процесуален представител – ст.юрк.К.С., която оспорва жалбата и счита същата за неоснователна, като намира оспорената писмена покана за законосъобразна. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли жалбата на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, като неоснователна и да потвърди изцяло оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-63 от 17.03.2022 год. в частта от т.2 до т.13 на директора на РЗОК – Кърджали. Подробни съображения излага в писмена защита, която представя в съдебно заседание. В писмената защита претендира и присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Административният съд, като прецени събраните по делото доказателства и доводите на страните и въз основа на тях извърши проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл.146 от АПК, прие за установено следното:

По допустимостта на жалбата:

Съгласно разпоредбата на чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/, писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, подлежи на обжалване по реда на АПК, т.е. пред съответния административен срок и в 14 -дневен срок от съобщаването й, съгласно чл.149, ал.1 от АПК. В случая, видно от приложената по делото разписка за връчване/л.13/, екземпляр от писмената покана с Изх.№РД-14-63 от 17.03.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали е връчен срещу подпис, на датата 18.03.2022 год., на д-р М. З. – заместник директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, упълномощен от изпълнителния директор на дружеството с писмено пълномощно с нотариално заверен подпис, валидно до 31.12.2022 год., според вписаното в него, с рег.№20148 от 22.12.2021 год. на нотариус в район РС – *** - Л. Т., с Рег.№** на Нотариалната камара/л.14/. Видно от положения върху самата жалба и попълнен щемпел/л.3/, същата е постъпила при административния орган, чийто акт се оспорва, на 31.03.2022 год., регистрирана  с Вх.№94-01-2, т.е. жалбата е подадена на 13-ия/тринадесетия/ ден след връчването на екземпляр от писмената покана. При това положение съдът намира, че жалбата е подадена в законоустановения 14/четиринадесет/-дневен срок по чл.149, ал.1 от АПК и от лице – в случая търговско дружество (АД), което е лечебно заведение и което е изпълнител по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, чиито имуществени интереси са пряко засегнати от оспорения административен акт, т.е. налице е типичната процесуална легитимация. Ето защо съдът счита, че така подадената жалба е допустима – подадена е в срок, по предвидения в закона ред и от лице, което с оглед на гореизложеното, има право и интерес от оспорването, след като са засегнати негови законни интереси.

Административният съд, след като взе предвид представените и събрани по делото писмени доказателства и съобрази становищата на страните, прие за установено от фактическа и правна страна следното:

По делото е изискано и съответно е представено извлечение от Търговския регистър от 11.04.2022 год. за актуално правно състояние за актуално състояние на жалбоподателя/л.371 –л.372/, от което е видно, че същият е вписан в търговския регистър като акционерно дружество, с наименование „Многопрофилна болница за активно лечение - д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК *** и с основен предмет на дейност „Осъществяване на болнична помощ”, като същият се управлява от тричленен съвет на директорите и се представлява от д-р Т. Д. Ч. от ***.

По преписката е приложен и е приет като доказателство по делото Договор №*** от *** год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични процедури /л.321-л.359/, сключен на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за медицинските дейност за 2020-2022 год., между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Кърджали, от една страна като възложител и Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, представлявано от изпълнителния му директор д-р Т. Д. Ч., с Разрешение №*** от *** год. за осъществяване на лечебна дейност, издадено от министъра на здравеопазването и Регистрационен №*** от регистъра на МЗ на лечебното заведение за болнична помощ по чл.9, ал.1 от ЗЛЗ, като изпълнител, от чл.1, ал.1 на който се установява, че изпълнителят - жалбоподател в настоящото производство, е поел задължението да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) и на лицата по §2, ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК/ЗБНЗОК/ за 2020 год.(за акушерска помощ по чл.82, ал.1, т.2 от Закона за здравето) и на лицата по §8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2020 год., медицинска помощ по КП от Приложение №17 „Клинични пътеки” към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., като всички клинични пътеки, които жалбодателят е поел задължението да изпълнява, са подробно описани в Раздел І, Чл.1 Предмет на договора – общо 183 на брой КП, а възложителят, съгласно т.3 на чл.3 от договора, се е задължил да заплаща определените, съгласно НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ (БМП). В този договор детайлно са регламентирани правата и задълженията на възложителя и изпълнителя по него, както и са регламентирани условията и реда за оказване на болничната помощ по клинични пътеки, както контролът по изпълнение на договора и последиците при неизпълнение на същия/Раздел ІХ от договора/. По преписката е представено и сключеното от Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, с НЗОК, Допълнително споразумение №** от *** год. към Договор №*** от *** год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични процедури/л.313-л.320/.

Видно от приложената по делото Заповед №РД-20-9 от 14.01.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали/л.312/, със същата, на основание чл.20, ал.1, т.2 от ЗЗО, във вр. с чл.72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО и чл.93, чл.94, чл.95, чл.392 и чл.393 от НРД за МД за 2020 – 2022 год. и §8 и §10 от ПЗР на НРД за МД за 2020 – 2022 год., е било разпоредено извършването на пълна медицинска проверка, от служители на РЗОК - Кърджали, за времето от 14.01.2022 год. до 18.03.2022 год., на лечебното заведение за болнична помощ Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Атанас Дафовски” АД, с месторазположение – ***, представлявано от изпълнителния му директор д-р Т. Ч., със задача: Проверка по изпълнение на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., Индивидуалния договор/ИД/ №***/*** год. за оказване на болнична помощ и ЗЗО, при лечение на ЗОЛ по клинични пътеки, амбулаторни и клинимни процедури.

Със същата заповед е определен поименно и персоналния състав на проверяващия екип, както и е разпоредено проверката да се извърши при спазване изискванията на Инструкция №РД-16-31 от 23.06.2016 год. на НЗОК за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и ЗАНН, като така издадената заповед е връчена срещу подпис, на упълномощен представител на проверяваното лечебно заведение – д-р М. З. – заместник-директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, упълномощен с писмено пълномощно от изпълнителния директор на лечебното заведение, валидно до 31.12.2022 год./л.14/. Видно от извършеното отбелязване върху самата заповед, същата е била връчена на упълномощеното лице на датата 14.01.2022 година.

От приложения по делото Протокол №ПП-71 от 28.02.2022 год./л.38-л.39/ е видно, че при извършената проверка, проверяващият екип (състоящ се трима контрольори при РЗОК - Кърджали, според отразеното в протокола), при извършената проверка на дейността на лечебното заведение за периода 01.12.2021 год. - 31.12.2021 год., е проверил 793 броя/непосочено какво – вероятно истории на заболяването/ по посочените 81 различни клинични пътеки. В т.1.1, т.1.2 и т.1.3 от този протокол са описани три констатирани нарушения на установените изисквания за работа с медицинска документация. В протокола – т.2 от същия, е посочено също, че при проверката на дейността на лечебното заведение за периода 01.12.2021 год. - 31.12.2021 год., са били проврени 143 броя АПр и 250 *** протокола, при което не са били констатирани нарушения, като в т.3.1. от същия протокол е отразено, че е констатирано неоснователно заплащане от ЗОЛ на потребителска такса по чл.37, ал.1 от ЗЗО. Екземпляр от съставения Протокол №ПП-71 от 28.02.2022 год., видно от оформената към него разписка за връчване, е бил връчен на датата 01.03.2022 год. на упълномощен представител на лечебното заведение - д-р Д. Г. – заместник-директор, упълномощена от изпълнителния директор на дружеството с писмено пълномощно с нотариално заверен подпис, валидно до 31.12.2022 год., според вписаното в него, с рег.№20153 от 22.12.2021 год. на нотариус в район РС – *** - Л. Т., с Рег.№** на Нотариалната камара/л.40/.

На датата 28.02.2022 год., от проверяващия екип от РЗОК – Кърджали е бил съставен и Протокол №РД-32-50 от 28.02.2022 год. за неоснователно получени суми при извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ/л.30-л.37/, в който е отразено, че при извършената проверка, проверяващият екип е констатирал неоснователно получени суми. В този протокол, в раздел I, от т.1 до т.10 вкл. е описано, че при извършената проверка проверяващият екип е констатирал неспазване на условията и реда за отчитане на медицинска помощ, като не са изпълнени условията за завършеност на КП и не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на КП, при отчетени случаи по различни клинични пътеки/КП/, както следва: по КП №104 – по т.1 от протокола; по КП №39 – по т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, т.7 и т.8; по КП №45 – по т.9 от протокола; по КП №52.1 – по т.10 от протокола, а в т.11 от същия е посочено, че е констатирано неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, по КП №42.1. В раздел II от същия протокол е описано, че при извършената проверка по изпълнение на изискванията за условията и реда за отчитане медицинска помощ е констатирано неизпълнение на условията и реда за отчитане и медицинска помощ, като описани два случая, съответно в т.2.1. – по КП №104 и в т.2.2. – по КП №5.2.

Във всички тези 13 случая са описани констатираните факти и обстоятелства според проверяващия екип, като в първите 10/десет/ случая, по раздел I от протокола, във всички тях е посочено, че видно от медицинската документация, пациентите са постъпили в отделение по „***” непосредствено след приема в лечебното заведение/ЛЗ/ и практически не бил осъществен престой в съответното отделение, в което са били приети първоначално/посочени са отделенията по „***” - по т.1; по „***” – по т.2, т.5, т.6, т.7, т.8 и т.9; по „***” – по т.3 и т.4 и по „***” – по т.10/, като от проверяващия екип и прието, че описаното в тези случаи представлява неизпълнение на изискванията на чл.292, т.6, б.„б” и §1, т.2, б.„б” от ДР на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., във връзка с чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. и чл.55 , ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО и че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.352, ал.1, т.3, чл.354, ал.1, във връзка с чл.292, т.6, б.„б” и §1, т.2, б.„б” от ДР на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. и чл.45, ал.1, т.3, т.6 и чл.46, ал.1 от Индивидуалния договор, ИМП следва да възстанови неоснователно получените суми по тези отчетени случаи, в посочените конкретни размери за всеки един от тях. В т.11 от същия, относно констатираното неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ е посочено, че проверяващият екип е констатирал неспазени медицински критерии за дехоспитализация, като е приел, че описаното представлява нарушение на изискванията на чл.280, чл.292, т.8, чл.350, във връзка с чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., във връзка с чл.55, ал.2,т.2 и 3 от ЗЗО и че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО и чл.409, ал.1, чл.352, ал.1, т.3, т.5 и чл.354, ал.1, чл.350, във връзка с чл.280, чл.292, т.8 и чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности 2020 – 2022 год., ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума, в размер на 1049.40 лева.

В случаите по раздел II – в т.2.1. и т.2.2., е посочено, че при проверката е установено, че при първата хоспитализация в МБАЛ „Атанас Дафовски” АД, лечебното заведение не е изпълнено изискването за периода на хоспитализация по една КП на пациента да бъде осъществено комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявалия и усложнения и в хода на лечебния процес, когато настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП и ЛЗ не може да изпълни определени медицински дейности, то е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП, видно от фактическото продължение на лечението с втора хоспитализация в деня на първата дехоспитализация, в УМБАЛ ***, с което изпълнителят на БМП не е осигурил договорената медицинска помощ, като е посочено, че в този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението. Относно тези два случая проверяващият екип е приел в протокола, че описаното представлява неизпълнение на чл.350, чл.355, ал.1, ал.2 и чл.30, т.1, във връзка с чл.281, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., във връзка с чл.55, ал.2 т.2 и 3 от ЗЗО и че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.350, чл.355, ал.2, чл.352, ал.1, т.5, във връзка чл.281, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., чл.45, ал.1, т.6 и чл.47, ал.2 от Индивидуалния договор, ИМП следва да възстанови неоснователно получените суми, в размер на 1400 лева, за всеки един от тези два случая.

Екземпляр от изготвеният Протокол №РД-32-50 от 28.02.2022 год. за неоснователно получени суми е бил връчен, срещу подпис, на упълномощения представител на лечебното заведение – д-р Д. Г. – заместник-директор, на датата 01.03.2022 година, видно от оформената към същия разписка за получаване/л.37/.

От страна на лечебно заведение – обект на проверката, в законоустановения в чл.76а, ал.2 от ЗЗО, 7/седем/-дневен срок, е било подадено възражение до директора на РЗОК – Кърджали, с Вх.№29-02-169 от 07.03.2022 год. на РЗОК – Кърджали, против Протокол №РД-32-50 от 28.02.2022 год. за неоснователно получени суми, връчен на 01.03.2022 год./л.28-л.29/, като в това възражение е изразено несъгласие с фактите и констатациите, които са обосновали изводите на проверяващия екип по всички точки от протокола, като се излага и довод, че твърденията на проверяващия екип по тези случаи са неверни и недоказани поради факта, че информация за това, къде е постъпил даден пациент има освен в досието на пациента, в приемните журнали по отделенията, както и в информационната система на ЛЗ и подадените ежедневни XML отчети в ПИС на НЗОК, но извадки от тези източници проверяващите не използвали и не прилагали. Развити са били и доводи от медицинска гледна точка в насока, че при описаните случаи са спазени индикациите за хоспитализация, изпълнен е диагностично лечебния алгоритъм, съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи, както и фармако-терапевтичните ръководства, извършени са били всички необходими диагностични и терапевтични процедури по клиничните пътеки и документацията е водена изрядно. За случаите по т.2.1. и т.2.2. от протокола е изложен и довод, че постъпването на пациента в друго ЛЗ няма как да бъде контролирано и повлияно от провереното лечебно заведение.

По преписката няма данни, а няма и твърдения, това възражение да е било внесено за разглеждане от Арбитражна комисия към РЗОК – Кърджали.

Относно резултатите от извършена проверка в изпълнение на Заповед №РД-20-9 от 14.01.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали, от членовете на проверяващия екип, е изготвен доклад до директора на РЗОК – Кърджали, регистриран с Вх.№ДЗ-160/09.03.2022 год. на РЗОК – Кърджали/л.18-л.27/, в който, от т.1.1. до т.3.1. е възпроизведено буквално съдържанието на Протокол №ПП-71 от 28.02.2022 год., изготвен от същия проверяващ екип от РЗОК – Кърджали, а от т.4.1. до т.4.13. е възпроизведено буквално съдържанието на Протокол №РД-32-50 от 28.02.2022 год. за неоснователно получени суми, изготвен от същия проверяващ екип от РЗОК – Кърджали. След това в доклада е посочено, че изпълнителят на медицинска помощ е направил възражение с Вх.№29-02-169/07.03.2022 год. по описа на РЗОК - Кърджали по констатациите в Протокола за неоснователно получени суми №32-50/28.02.2022 год. по чл.76а от ЗЗО, в законоустановеният срок, посочен в чл.76а, ал.2 от ЗЗО. Във връзка с постъпилото възражение проверяващият екип е изразил становище, че разгледано по същество, възражението е неоснователно, като в доклада са изложени доводи и аргументи по отношение на възражението по т.I, от т.1.1. до т.1.10., от ПНПС №32-50/28.02.2022 год., като е посочено, че във възражението се твърди, че са извършени всички необходими диагностични и терапевтични процедури по КП, но всъщност отчетените дейности по тези КП са извършвани в *** отделение и в *** и не са извършени в отделение по „***”, отделение по „***” и в отделение по „***”, както доказал проверяващия екип и че тежкото общо състояние на пациентите е предопределило тяхното превеждане от *** отделение в *** за интензивно лечение и съответно следва да бъдат заплатени единствено отчетените клинични процедури за интензивно лечение. В доклада са изложени доводи и аргументи по отношение на възражението по т.I, от т.1.11., от ПНПС №32-50/28.02.2022 год., като е посочено, че доводите във възражението не променят факта, че при пациента е отчетена повторна хоспитализация в деня на дехоспитализацията на ЗОЛ, в друго ЛЗБП, за продължение на лечението и заключението на проверяващия екип за неспазени медицински критерии за дехоспитализация е правилно. В доклада са изложени доводи и аргументи за неоснователност на възражението и в частта му против т.2.1. и т.2.2. от ПНПС №32-50/28.02.2022 год., като относно първия от тези случай е посочено, че описаните констатации предполагат и неизпълнение на изискването, за периода на хоспитализация по една КП, на пациента да бъде осъществено комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявалия и усложнения, а относно втория случай е прието, че изпълнителят на БМП не е осигурил договорената медицинска помощ за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявалия и усложнения, като е посочено, че в този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението и че случаят е отчетен от УМБАЛ ***.

От проверяващи екип е изготвен и втори доклад, регистриран с Вх.№ДЗ-172/14.03.2022 год. на РЗОК – Кърджали/л.17/, в който е посочено, че подаденото в срока по чл.76а, ал.2 от ЗЗО възражение от изпълнителния директор на лечебното заведение, с Вх.№29-02-169/07.03.2022 год. по описа на РЗОК - Кърджали е разгледано от административния орган (!?) и е отхвърлено като неоснователно и че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 -2022 год., във връзка с ПНПС №РД-32-50/28.02.2022 год. по чл.76а от ЗЗО, проверяващият екип изготвил (!?) писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.

С писмо Изх.№29-02-199 от 17.03.2022 год. на директора на РЗОК - Кърджали, адресирано до изпълнителния директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***/л.15-л.16/, последният е бил уведомен за това, че възражението е подадено в законоустановения срок и поради това е допустимо, но че разгледано по същество е неоснователно, като в писмото са възпроизведени аргументите за това, които са изложени в доклада на проверяващия екип.

Така, в крайна сметка, е издадена и оспорената в настоящото производство писмена Покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-63 от 17.03.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали/л.5-л.12/, с която, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.352, ал.1, т.3, чл.354, ал.1, във връзка с чл.292, т.6, буква „б” и §1, т.2, буква „б” от ДР на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. и чл.45, ал.1, т.3, т.6 и чл.46, ал.1 от Индивидуалния договор, адресатът на поканата - жалбоподател в настоящото производство - МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, е приканен в 14/четиринадесет/-дневен срок от получаването й, да възстанови неоснователно получени суми, общо в размер 15060.20/петнадесет хиляди и шестдесет лева и 20 ст./ лева, за тринадесет отчетени случая по различни КП, описани от т.1 до т.13 включително в поканата.

В мотивите на поканата е отразено, че в изготвения при извършената проверка на лечебното заведение Протокол за неоснователно получени суми №РД-32-50 от 28.02.2022 год. е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО, по Договор №***/*** год. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични процедури,сключен с НЗОК, по описаните 15 отчетени случая, по посочените клинични пътеки/КП/, както следва:

по КП №5.2 - *** – по т.13 от поканата, в размер на 960.00 лева;

по КП №39 - ***/ – по т.2, т.3, т.4/която не е предмет на жалбата/, т.5, т.6, т.7 и т.8 от поканата – възстановяване на неоснователно получени суми, както следва: в размер на 1400.00 лева, за всеки от случаите по т.2, т.3, т.4 и т.5 и в размер на 766.70 лева, за всеки от случаите по т.6, т.7 и т.8 от поканата;

по КП №42.1 - *** – по т.11 от поканата, в размер на 1049.40 лева;

по КП №45 - *** – по т.9 от поканата, в размер на 858.00 лева;

по КП №52.1 - *** – по т.10, в размер на 1492.70 лева и

по КП №104 - *** *** – по т.1/която не е предмет на жалбата/ и т.12 от поканата, в размер на 1400.00 лева за всеки един от случаите.

В края на поканата е посочено, че сумата, която подлежи на възстановяване от лечебното заведение за болнична помощ МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, по изпълнение на Договор №***/*** год. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични процедури, съгласно изложеното в Протокол за неоснователно получени суми №РД-32-50/28.02.2022 год., е общо в размер на 15060.20/петнадесет хиляди и шестдесет лв. и 20 ст./ лева.

В оспорената писмена покана е възпроизведено буквално/т.е. копирано/ съдържанието на същия този Протокол за неоснователно получени суми №РД-32-50/28.02.2022 год., изготвен от проверяващия екип при РЗДОК – Кърджали, като по първите 10 точки от поканата/т.1-т.10/ са описани данните от анамнезата на ЗОЛ, диагнозите, извършените диагностични и терапевтични процедури, данни от епикризите, като във всички тези точки е посочено, че видно от медицинската документация, пациентите са постъпили в отделение по „***” непосредствено след приема в лечебното заведение/ЛЗ/ и практически не бил осъществен престой в съответното отделение, в което са били приети първоначално, съответно в отделение по „***” - по т.1; в отделение по „***” – по т.2, т.5, т.6, т.7, т.8 и т.9; в отделение по „***” – по т.3 и т.4 и в отделение по „***” – по т.10 от поканата. За всички тези 10 случая е прието, че приложените диагностични и терапевтични процедури не са извършени в съответните отделения, по посочените и отчетени клинични пътеки и че такива са извършени в отделение по „***”, отчетени по КПр №03/по т.4, т.8 и т.10/, по КПр №04/по т.1, т.3, т.5, т.6 и т.7/ или по КПр №03 и КПр №04/по т.2 и т.9/. По всяка едно от тези десет точки в поканата е вписано изискването за завършеност на съответната клинична пътека, съобразно алгоритъма й, съответно за КП №39, по т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, т.7 и т.8 – че в алгоритъма на КП №39 е разписано изискването: „Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури (две от които са задължителни: *** и ***, и две основни терапевтични процедури, от които едната задължително е ***, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ/АКМП.”; за КП №45, по т.9 – че в алгоритъма на КП №45 е разписано изискването: „Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури, две от които са задължителни: ***** и ***** и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ 9 КМ.”; за КП №52.1, по т.10 – че в алгоритъма на КП №52.1 е разписано изискването: „Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури.” и за КП№104, по т.1 – че в алгоритъма на КП №104 е разписано изискването: „Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и една основна терапевтична процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ/АКМП.”.

Във всички тези 10 случая, в поканата е посочено, че проверяващият екип констатирал неспазване на условията и реда за отчитане на медицинска помощ, като не били изпълнени условията за завършеност на КП и не бил изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на КП. По десетте случая – от т.1 до т.10 вкл. от поканата е прието, че описаното представлява неизпълнение на изискванията на чл.292, т.6, буква „б” и §1, т.2, буква „б” от ДР на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., във връзка с чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. и чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО. В поканата директорът на РЗОК – Кърджали е приел, че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.352, ал.1, т.3, чл.354, ал.1, във връзка с на чл.292, т.6, буква „б” и §1, т.2, буква „б” от ДР на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. и чл.45, ал.1, т.3, т.6 и чл.46, ал.1 от Индивидуалния договор, ИМП следва да възстанови неоснователно получените суми, посочени в конкретните им размери във всяка една от тези точки.

По т.11 от поканата, са описани данните от анамнезата на ЗОЛ, диагнозата, с която е бил хоспитализирано ЗОЛ по КП №42.1, извършените диагностични и терапевтични процедури, резултатите от изследванията и данните от епикризата, съдържащи се в приложената ИЗ №*** на отделение по „***” при МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***. В мотивите към тази точка от поканата е вписано, че в алгоритъма на КП №42.1, в т.II.4. „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим” към Приложение №17 „Клинични пътеки” към НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. било разписано: Медицински критерии за дехоспитализация: медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и: 1. овладяване на възпалителния процес или усложненията; 2. преценка на контролните лабораторни, рентгенови и микробиологични изследвания - ПКК + ДБ, контролна *** (задължителна само за кодове ***). резултат от ***. Описано е, че при извършената проверка се констатирало, че пациентът е хоспитализиран повторно на 01.12.2021 год., в същия ден след дехоспитализацията от МБАЛ„Д-р Атанас Дафовски” АД, в МБАЛ *** по КП №044/***/, с пролежани леглодни от 01.12.2021 год. до 03.12.2022 год., с МКБ на основна диагноза ***/***/ и придружаващи заболявалия ***/***/. Посочено е, че на горепосочените основания, тъй като в ИЗ на пациента липсвало медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение с констатация при *** изследване – „***” и установената повторна хоспитализация в деня на дехоспитализацията на ЗОЛ в друго ЛЗБП, проверяващият екип констатирал неспазени медицински критерии за дехоспитализация. Прието е, че описаното  представлява нарушение на изискванията на чл.280, чл.292, т.8, чл.350, във връзка с чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., във връзка с чл.55, ал.2,т.2 и 3 от ЗЗО и че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО и чл.409, ал.1, чл.352, ал.1, т.3, т.5 и чл.354, ал.1, чл.350, във връзка с чл.280, чл.292, т.8 и чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности 2020 – 2022 год., ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума, в размер на 1049.40 лева.

По т.12 от поканата, са описани данните от анамнезата на ЗОЛ, диагнозата, с която е бил хоспитализирано ЗОЛ по КП №104, извършените диагностични и терапевтични процедури, резултатите от изследванията и данните от епикризата, съдържащи се в приложената ИЗ №*** на отделение по „***” при МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***. В мотивите към тази точка от поканата е описано, че при извършената проверка се констатирало, че пациентът е хоспитализиран повторно на 17.12.2021 год., в същия ден след дехоспитализацията от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, в УМБАЛ ***, по КП №123/***/, с пролежани леглодни от 17.12.2021 год. до 17.12.2021 год., с МКБ на основна диагноза ***/***/ и придружаващи заболявания *** /***/. Описано е също, че при проверката се установило, че при първата хоспитализация в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, ЛЗ не е изпълнило изискването, за периода на хоспитализация по една КП, на пациента да бъде осъществено комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения и в хода на лечебния процес, когато настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП и ЛЗ не може да изпълни определени медицински дейности, то е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП, видно от фактическото продължение на лечението с втора хоспитализация в деня на първата дехоспитализация в УМБАЛ ***. Прието е, че с това изпълнителят на БМП не е осигурил договорената медицинска помощ, като е посочено, че в този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението. Посочено е също така, че съгласно чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения и че съгласно чл.281, ал.1 и чл.355 от НРД за медицинските дейности за дейности 2020 - 2022 год., в случаите, в които изпълнителят на БМП в хода на лечебно-диагностичния процес установи, че не може да изпълни определени медицински дейности или при лечение на пациент по определена КП, АПр и КПр, която не е завършена, настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП, АПр и КПр., за която лечебното заведение няма сключен договор, лечебното заведение е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП, АПр и КПр и в този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението. На посоченото основание и установеното в случая: повторна хоспитализация/превеждане на ЗОЛ в друго ЛЗБП при настъпили усложнения за завършване на лечението на установено заболяване в хода на първата хоспитализация, е прието, че този случай не следва да бъде заплатен на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД. Прието е, че описаното представлява неизпълнение на чл.350, чл.355, ал.1, ал.2 и чл.30, т.1, във връзка с чл.281, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО и че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.350, чл.355, ал.2, чл.352, ал.1, т.5, във връзка чл.281, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., чл.45, ал.1, т.6 и чл.47, ал.2 от Индивидуалния договор, ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума, в размер на 1400 лева.

По т.13 от поканата са описани данните от анамнезата на ЗОЛ, диагнозата, с която е бил хоспитализирано ЗОЛ по КП №5.2, извършените диагностични и терапевтични процедури, резултатите от изследванията и данните от епикризата, съдържащи се в приложената ИЗ №*** на отделение по „***” при МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***. В мотивите към тази точка от поканата е описано, че при извършената проверка се констатирало, че пациентът е хоспитализиран повторно на 12.12.2021 год., в същия ден след дехоспитализацията от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, в УМБАЛ ***, по КП №74.1/*** ***/, с пролежани леглодни от 12.12.2021 год. до 15.12.2021 год., с МКБ на основна диагноза ***/***/ и че в Клинико-лабораторен минимум при изписване било записано: Във връзка с придружаващото заболяване се насочва към ***. Описано е също, че при проверката се установило, че при първата хоспитализация в МБАЛ „Атанас Дафовски” АД, ЛЗ не е изпълнило изискването, за периода на хоспитализация по една КП, на пациента да бъде осъществено комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения и в хода на лечебния процес, когато настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП и ЛЗ не може да изпълни определени медицински дейности, то е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП, видно от фактическото продължение на лечението с втора хоспитализация в деня на първата дехоспитализация в УМБАЛ ***. Прието е, че с това изпълнителят на БМП не е осигурил договорената медицинска помощ, като е посочено, че в този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението. Посочено е също така, че съгласно чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения и че съгласно чл.281, ал.1 и чл.355 от НРД за медицинските дейности за дейности 2020 - 2022 год., в случаите, в които изпълнителят на БМП в хода на лечебно-диагностичния процес установи, че не може да изпълни определени медицински дейности или при лечение на пациент по определена КП, АПр и КПр, която не е завършена, настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП, АПр и КПр., за която лечебното заведение няма сключен договор, лечебното заведение е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП, АПр и КПр и в този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението. На посоченото основание и установеното в случая: повторна хоспитализация/превеждане на ЗОЛ в друго ЛЗБП при настъпили усложнения за завършване на лечението на установено заболяване в хода на първата хоспитализация, е прието, че този случай не следва да бъде заплатен на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД. Прието е, че описаното представлява неизпълнение на чл.350, чл.355, ал.1, ал.2 и чл.30, т.1, във връзка с чл.281, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО и че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.350, чл.355, ал.2, чл.352, ал.1, т.5, във връзка чл.281, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., чл.45, ал.1, т.6 и чл.47, ал.2 от Индивидуалния договор, ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума, в размер на 960.00 лева.

За изясняване в максимална степен на обстоятелствата по делото и по повод направено доказателствено искане от процесуалния представител на жалбоподателя, в хода на производството по делото, с протоколно определение от 07.06.2022 год., са назначени 3/три/ съдебно-медицински експертизи, като с оглед поставените от жалбоподателя и конкретизирани и допълнени от съда задачи и с оглед конкретните случаи и клинични пътеки/КП/, са назначени вещи лица - лекари със съответните специалности, както следва:

- д-р Р.И.К. – лекар със специалност „***” в ***, за отчетените случаи по КП №39 и КП №45, описани подробно в т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, т.12 и т.15 от оспорената писмена покана;

- д-р К.Т.И. – лекар със специалност „***” в ***, за отчетения случай по КП №50.1, описан подробно в т.7 от оспорената писмена покана;

- д-р И.К.Т., лекар със специалност „***”, в ***.

На вещите лица е възложено, след като се запознаят с приложената медицинска документация по делото – приложените истории на заболяването/ИЗ/, да отговорят на въпросите: Изпълнени ли са били изискванията за завършеност на съответните клинични пътеки, при отчетените случаи, посочени  в съответните точки от оспорената писмена покана, на ЗОЛ, описани в приложените ИЗ, както и спазен ли е диагностично-лечебният алгоритъм/ДЛА/ за съответната клинична пътека за тези ЗОЛ?

По делото са представени и приети от съда, като неразделна част от протокола от съдебно заседание, проведено на 14.07.2022 год., неоспорените от страните, писмени заключения по две от назначените съдебно-медицински експертизи, изготвени от посочените по-горе лекари със съответните специалности.

Вещото лице д-р И.К.Т., лекар със специалност „***”, *** в ***, след извършена проверка на представените медицински документи, приложени по делото в ИЗ на посоченото ЗОЛ, за отчетения случай по КП №5.2 – по т.13 от писмената покана, е представило писмено заключение с Вх.№1588/27.06.2022 год./л.389/, поддържано и в съдебно заседание, проведено на 15.07.2022 година. По отчетения случай по КП №5.2 - т.13 от поканата, касаеща здравноосигуреното лице/ЗОЛ/ А. Н. Д., с ИЗ №***/***, относно изпълнението на условията за завършеност на тази клинична пътека, вещото лице е описало, че в деня на дехоспитализацията, пациентката е в добро общо състояние - ***; - коректно е попълнен фиш „Клинико-лабораторен минимум”. Вещото лице е посочило също, че коректно е посочена ***, което е отразено в епикризата и в ИЗ. В заключението вещото лице заявява убедително, че са били изпълнени условията за завършеност на тази КП №5.2. Относно спазването на диагностично-лечебния алгоритъм, вещото лице е посочило в заключението, че по време на престоя, на ЗОЛ А. Н. Д. са извършени необходимите диагностично-лечебни процедури, които са отразени коректно и обективно в ИЗ и в епикризата. Вещото лице е категорично в заключението си, че e спазен диагностично-лечебния алгоритъм по тази КП №5.2.

В съдебно заседание, вещото лице поддържа заключението си, като на поставен въпрос от процесуалния представител на ответника, относно придружаващото заболяване пациентката и насочването й към *** и как медицински е трябвало да се случи, тъй като се оказало, че това придружаващо заболяване че не е лекувано, вещото лице пояснява, че пациентката е приета ***, но *** и няма как, незабавно *** да се приведе в това отделение, защото има изисквания ***. Обяснява също, че тя е трябвало да бъде излекувана и затова е насочена към ***, но това не е остро заболяване и във всеки един момент може да възникнат оплаквания и тя да бъде приета, но това е неин избор. Сочи, че това е отразено в епикризата и че това заболяване не застрашава живота, нито е имало връзка с ***, но малко или много е допринесло за усложняването, но като цяло е нямало нито някакъв остър проблем, който да налага операция, поради което пациентката не може да се приведе и да ***, както и обратното. Пояснява, че правилното е да *** и да се наблюдава определения престой и след изписване, пациентката се насочва да си реши проблема, а това може да стане и след един ден, и след една седмица, по преценка на самия пациент. На друг поставен въпрос от процесуалния представител на ответника, а именно - можело ли е ***, при престой в ***, някакви медикаменти да облекчат това придружаващо заболяване и да се лекува още тогава, вещото лице отговаря, че отрицателно, като пояснява, че ***. Пояснява също, че трябва да мине определен период, в който ***, както се е случило и в планов порядък могат да се вземат мерки.

Вещото лице д-р К.Т.И. – лекар със специалност „***”, след извършена проверка на представените медицински документи, приложени по делото в ИЗ на посоченото ЗОЛ, за отчетения един случай по КП №52.1 – по т.10 от писмената покана, е представило писмено заключение с Вх. №1692/06.07.2022 год./л.391/, поддържано и в съдебно заседание, проведено на 14.07.2022 година. На въпроса - изпълнени ли са били изискванията за завършеност на КП №52.1 на ЗОЛ, описано в ИЗ №***, както и спазен ли е диагностично-лечебния алгоритъм/ДЛА/ за тази клинична пътека, за това ЗОЛ, вещото лице отговаря категорично положително. В заключението сочи, че КП №52.1 се счита за завършена, ако са отчетени две основни диагностични и две основни терапевтични процедури и че в конкретния случай са извършени и отчетени като основни диагностични процедури: *** и ***. Сочи също, че като основни терапевтични процедури са извършени и отчетени: *** и ***. Дава заключение, че ДЛА при това ЗОЛ е спазен, като сочи, че ДЛА включва изготвяне на диагностично-лечебен план, поетапното му осъществяване, установяване вида на ***, избор на най-подходящото лечение, проследяване динамично състоянието на пациента. Описва в заключението, че в случая са приложени диагностични методи: ***, *** ***, ***, ***, ***  и че видът *** е уточнен своевременно - ***. Вещото лице сочи в заключението си, че състоянието на пациента е проследявано активно и е степенувано по тежест, което е видно от декурзусите и че поради тежестта на състоянието, пациентът е преценен като *** и е прието консервативно лечение като еднственото възможно. Сочи също, че е приложено специфично *** и неспецифично *** лечение, с насоченост към ***.

В съдебно заседание, вещото лице поддържа заключението си, като на поставен въпрос от процесуалния представител на ответника, относно обстоятелството, къде са извършени диагностичните процедури - в *** отделение, в *** отделение или в ***, вещото лице отговаря, че са извършвани поетапно, успоредно с пътя на пациента, като пояснява, че пациентът е постъпил в *** състояние в *** отделение и там веднага са били назначени базовите изследвания ***, които съвпадат с изискванията по КП, *** и ***** и че оттам нататък, поетапно, в което отделение се намира пациентът, са правени контролни изследвания.

По делото е представено и прието от съда, като неразделна част от протокола от съдебно заседание, проведено на 14.07.2022 год., неоспореното от страните, писмено заключение и по третата назначените съдебно-медицински експертизи, изготвено от лекар със специалност „***”.

Вещото лице д-р Р.И.К. – лекар със специалност „***”, след извършена проверка на представените медицински документи, приложени по делото в ИЗ на посочените седем ЗОЛ, за отчетените случаи по КП №39, КП №42.1 и КП №104 – по т.2, т.3, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9, т.11 и т.12 от писмената покана, е представило писмено заключение с Вх.№2158 от 14.09.2022 год./л.406-л.407/, поддържано и в съдебно заседание, проведено на 26.10.2022 година.

Вещото лице, във връзка със зададените въпроси - изпълнени ли са били изискванията за завършеност на КП №39, КП №42.1 и КП №104 на ЗОЛ, описани в ИЗ №***, ИЗ №***, ИЗ №***, ИЗ №***, ИЗ №***, ИЗ №***, ИЗ №***, ИЗ №*** и ИЗ №***, както и спазен ли е диагностично-лечебния алгоритъм за съответната пътека за тези ЗОЛ, в заключението си е посочило, че след подробно запознаване с предоставената медицинска документация, осъществените прегледи и изследвания, както и направени справки, че по данни от наличната медицинска документация в История на заболяването/ИЗ/ на пациентите, описани в т.2, т.3, т.5, т.6, т.7, т.8 и т.9 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основания с Изх.№РД-14-63 от 17.03.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали, в периода на постъпване и пролежаване в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** са извършени всички необходими диагностични и терапевтични процедури по КП №39, КП №45 и КП №104 и са спазени диагностично-лечебните алгоритми, като се вземат предвид обстоятелствата, предвидени от чл.350, чл.351 и чл.354, ал.2 от НРД за медицинските дейности, сключен между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 год.

В заключението е посочено, че по данни от наличната медицинска документация в История на заболяването/ИЗ/ на пациента, описан в т.11/ИЗ №***/ от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основания с Изх. №РД-14-63 от 17.03.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали, в периода на постъпване и пролежаване в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, са извършени всички необходими диагностични и терапевтични процедури по КП №42.1. Вещото лице заявява, че по негова преценка, при пациента са били изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация, тъй като са били отчетени обективни данни за стабилизирано общо състояние: ***. Посочва, че описанието на *** се извършва от специалист ***, но окончателната им интерпретация се осъществява от лекуващия лекар, който я интегрира с останалите данни на пациента и взима решение за последващото поведение. Дава заключение, че пациентът правилно е насочен за по-нататъшно уточняване към следващо ниво на компетентност.

По отношение случая, описан в т.12 от писмената покана, в заключението вещото лице е възпроизвело съдържанието на разпоредбите на чл.281 и на чл.355 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год.

По този случай вещото лице е дало категорично заключение, че по данни от наличната медицинска документация в История на заболяването/ИЗ №***/ на пациента, не са изпълнени изискванията за завършеност на КП №104 и не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм за тази клинична пътека, за това ЗОЛ.

В съдебно заседание, вещото лице д-р Р.К. поддържа заключението си, като на поставен въпрос от процесуалния представител на ответника - какво е имал предвид, като е посочил в заключението, че в периода на постъпване и пролежаване в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, на пациентите са извършени всички необходими диагностични и терапевтични процедури, пояснява, че е имал предвид, че лечението на пациентите е започнало още в амбулаторни условия и че част от пациентите идват с изследвания и ***, които са осъществени от звеното, което ги е транспортирало до болничното заведение. Сочи, че това е процес, който е непрекъснат, а също така, че част от пациентите идват от друго болнично заведение, където им е направена *** и изследвания, които са приложени към досиетата им, а друга част от изследванията и оценката са направени в *** отделение и при приемане на пациентите в отделението са направени допълнителните процедури, които са били необходими, за да започне тяхното лечение, както и че това е обичайният процес при обслужване на пациентите. На друг поставен въпрос, а именно - да се разбира ли, че не може всички тези процедури да се извършат за кратко време в съответното отделение, вещото лице отговаря, че се приемат направените в други звена изследвания и консултации и се включват в досиетата на пациентите. Заявява, че е безсмислено на пациента да се прави втора ***, ако му е правена такава в същия ден, както и ако е правен *** в *** отделение, не е необходимо да се прави повторен такъв. Сочи, че това е процес, при който част от процедурите не се изпълняват в едно и също звено и че това е естественият ход при обработката на пациентите. На поставен му въпрос от съда – дали от медицинските документи, приложени към ИЗ на ЗОЛ, става ясно, че някои от изследванията са извършени в отделение „***”, а други са извършени в „***”, вещото лице отговаря, че това е така. Пояснява, че според него, медицинската логика е следната: Пациентите се приемат в съответното отделение, но специалистите не могат на секундата да изготвят оценката, тъй като е необходимо време за събиране на информацията и в моментите, когато стане ясно, че състоянието на пациента се влошава, се викат колегите *** от „***”, обсъжда се състоянието на пациента и се решава къде да продължи лечението му. Вещото лице сочи, че лечението на голяма част от пациентите се налага да продължи в *** отделения, където има възможност същите да бъдат *** и че според него, поведението на лекарите е съвсем правилно, но остава спорен въпросът, как да се извърши финансирането. Сочи, че в Националния рамков договор за медицинските дейности, такова поведение е позволено и че там е записано, че ако е необходимо, може един пациент да бъде прехвърлен от едно звено в друго, като в този случай финансирането може да бъде осъществено и за двете звена. Вещото лице заявява, че от медицинска гледна точка, в настоящия случай колегите му от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** са си свършили много добре работата, с изключение на случая по т.12 от процесната покана, при който не са спазени изискванията, тъй като пациентът е следвало да бъде преведен, а не изписан или насочен, тъй като съгласно изискванията, посочени в НРД, пациент, приет в една болница, трябва да бъде обгрижен и ако лекарите стигнат до извода, че нямат възможност да го лекуват, следва да го насочат към друго звено, а не да го изпишат и че в този случай нещата са недвусмислени.

При така установеното от фактическа страна и след преценка и анализ на приобщените по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, при извършената служебна проверка, съгласно чл.168 от АПК, за законосъобразност на оспорената писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, на всички основания по чл.146 от АПК, съдът намира жалбата за ЧАСТИЧНО ОСНОВАТЕЛНА.

Съображенията в тази насока са следните:

Съдът намира най-напред, че не се установяват пороци, обосноваващи нищожност на оспорения административен акт.

При извършване на медицински или финансов контрол, лекарите контрольори и/или финансовите контрольори могат да констатират, че проверяваното лице – ИМП, е получило от бюджета на НЗОК суми без правно основание. Такива суми могат да бъдат получени в резултат на извършено административно нарушение по ЗЗО от проверяваното лице, свързано с изпълнение на договора, сключен с НЗОК или да не бъдат получени в резултат на извършено административно нарушение, като възстановяването на получени суми без правно основание, които не са свързани с извършено нарушение по ЗЗО, се регламентира от разпоредбата на чл.76а от ЗЗО, докато възстановяването на суми, получени без правно основание, в резултат на извършено нарушение по ЗЗО, се регламентира от разпоредбата на чл.76б от същия закон.

В поканата са посочени фактически и правни основания за издаването й, като при описаните фактически основания по всички 11 оспорени точки от поканата, е посочена като правно основание по всички тях, нормата на чл.409, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год., съгласно която, в случаите по чл.76а от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В случаите по т.2, т.3, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10 и т.11 от поканата, това основание – чл.409, ал.1 от НРД за МД за 2020 – 2022 год. е посочено във връзка с нормата на чл.352, ал.1, т.3 от същия НРД за МД 2020 - 2022 год., която регламентира, че Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: т.1 спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП, както и с чл.354, ал.1 от същия НРД за МД 2020 - 2022 год., която регламентира, че при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. В тези случаи като право основание е посочена и чл.292, т.6, б.„б” от същия НРД за МД, според която, клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 6. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: б. диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл.264, ал.1, т.4 от ЗЛПХМ), за тези които са приети и във вр. с §1, т.2, б.„б” от ДР на НРД за МД 2020 - 2022 год., която дава дефиницията за завършена терапевтична клинична пътека и според която, завършена терапевтична КП е когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП. В случая по т.11 от поканата, като правно основание е посочена и нормата на чл.352, ал.1, т.5 от този НРД за МД, която регламентира, че Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика, както и нормата на чл.350 от НРД за МД 2020 – 2022 год., според който, Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, във вр. с чл.280 от същия НРД за МД, според който, изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр. и във вр. с чл.292, т.8 от НРД за МД този НРД за МД, според която, клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 8. дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.

В случаите по т.12 и т.13 от поканата, като правни основания са посочени също разпоредбите на чл.409, ал.1, чл.350 и на чл.352, ал.1, т.5 от този НРД за МД 2020 – 2022 год., цитирани по-горе, както и нормите на чл.355, ал.2 от същия НРД за МД, която регламентира, че процесът по превеждането/в хипотезата на ал.1 на същия текст/ включва изписването на пациента от лечебното заведение за болнична помощ, транспортирането и хоспитализацията му в друго лечебно заведение за болнична помощ, сключило договор за съответната КП, АПр и КПр., като в този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението и нормата на чл.281, ал.1 от същия НРД за МД, която регламентира, че изпълнителят на БМП превежда пациент по КП, АПр и КПр за лечение към друго лечебно заведение за болнична помощ, когато в хода на лечебно-диагностичния процес установи, че не може да изпълни определени медицински дейности поради: 1. промяна на приемната диагноза или настъпило усложнение, което лечебното заведение не може да лекува; 2. възникнал проблем с медицинската апаратура и оборудване; 3. липса на съответно квалифициран медицински персонал. В тези два случая обаче, не е конкретизирано, коя от трите хипотези, описани в тази разпоредба, е налице.

Съдът намира, че така посочените правни основания са относими към описаните фактически такива в поканата, по оспорените 11 точки от нея.

Оспорената покана е издадена след извършена пълна медицинска проверка, разпоредена с цитираната по-горе Заповед №РД-20-9 от 14.01.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали, която също е издадена от материално и териториално компетентен орган, с точно посочени задачи на проверката, период, в който следва да бъде извършена проверката, но без точно посочен период на проверяваната медицинска дейност, както и изпълнението на кой индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ се проверява, като тази заповед е връчена срещу подпис, на 14.01.2022 год., на надлежно упълномощено за това лице – д-р М. З. – заместник-директор, представляващ проверяваното дружество - изпълнител на болнична медицинска помощ/ИБМП/. На следващо място, проверката е извършена от оправомощени длъжностни лица, съгласно изискването на чл.72, ал.2 от ЗЗО, която норма, в действащата й към момента на разпореждането и извършването на медицинската проверка редакция предвижда, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. На следващо място, за резултатите от проверката е съставен и протокол за неоснователно получени суми, съгласно изричното изискване на чл.76а, ал.2, предл.І/първо/ от ЗЗО, с изискуемото се съдържание, който също е връчен, на надлежно упълномощено за това лице – д-р Д. Г. – заместник-директор, представляващ проверяваното дружество - изпълнител на болнична медицинска помощ/ИБМП/. Против протокола за неоснователно получени суми е било подадено в законоустановения срок възражение от изпълнителя на болнична медицинска помощ, което е било разгледано, като за становището и аргументите на административния орган по повод същото, ИБМП е бил надлежно писмено уведомен.

При така събраните по делото и обсъдени по-горе доказателства съдът намира, че оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-63 от 17.03.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали, е издадена от материално и териториално компетентен орган, в кръга на правомощията му, в предвидената от закона форма, т.е. при спазване на законовите изисквания за форма и съдържание и след изпълнение на разписаната в ЗЗО и в НРД за МД 2020 – 2022 год. административна процедура. По тези кратки съображения съдът намира, че в случая не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, които да налагат отмяна на оспорения индивидуален административен акт, каквото голословно и несъстоятелно оплакване се съдържа  жалбата.

По отношение на съответствието на оспорения административен акт с материалния закон, съдът намира следното:

Оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, е незаконосъобразна в някои нейни части/точки/, поради противоречие с материалноправни разпоредби на закона и като такава, в тези й части същата следва с решението по делото да бъде отменена, а в други нейни части се явява материално законосъобразна, като жалбата против поканата в тези й части се явява неоснователна и следва да бъде отхвърлена като такава.

Така, като мотиви в т.10 от оспорената покана административният орган е посочил, че приложените диагностични и терапевтични процедури не са извършени в отделение по „***” по КП №52.1 и че такива са извършени в отделението по „***”, отчетени по КПр №03, с НХ/бл.МЗ-НЗОК №8А/, както и че в алгоритъма на КП №52.1 е разписано изискването, че клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури. В мотивите към тази точка е посочено също, че проверяващият екип е констатирал неспазване на условията и реда за отчитане на медицинска помощ, като не са изпълнени условията за завършеност на КП и не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на тази КП. Тези констатации на проверяващия екип от РЗОК – Кърджали обаче се опровергават от заключението на вещото лице д-р К.Т.И. – лекар със специалност „***”, от ***, което съдът кредитира в пълна степен като обективно, безпристрастно и професионално изготвено и в което вещото лице категорично е посочило, че са били изпълнени били условията за завършеност на КП №52.1 и е бил спазен диагностично-лечебния алгоритъм на тази КП, при хоспитализацията на това ЗОЛ Ю. Ф. А. Вещото лице ясно е посочило, че в конкретния случай са извършени и отчетени две основни диагностични процедури: *** – код *** и *** – код ***, като са извършени и две основни терапевтични процедури: *** –код *** и *** –код ***. съобразно изискванията за завършеност на тази КП. Предвид това съдът намира, че оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, е незаконосъобразна в частта й по т.10, поради противоречие с материалноправни разпоредби на закона и като такава, същата следва с решението по делото да бъде отменена в тези й части. Съдът в настоящия състав намира, че това е така, тъй като констатациите на проверяващия екип, отразени в протокола за неоснователно получени суми №РД-32-50 от 28.02.2022 год., възприети безкритично и дословно/т.е. всъщност копирани/ и като мотиви и в оспорената покана в т.10 от същата, с която се иска възстановяване на сума в размер на 1492.70 лева, а именно - че приложените диагностични и терапевтични процедури, не са извършени в отделението по „***” при МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, по посочената клинична пътека – КП №52.1, са опровергани от заключението на съдебно-медицинската експертиза, назначена по този случай.

Като мотиви в т.13 от оспорената покана основно е отразено, че при първата хоспитализация в МБАЛ „Атанас Дафовски” АД на ЗОЛ по КП №5.2 „***”, ЛЗ не изпълнило изискването, за периода на хоспитализация по една КП, на пациента да бъде осъществено комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения и в хода на лечебния процес и когато настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП и ЛЗ не може да изпълни определени медицински дейности, то е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП, видно от фактическото продължение на лечението с втора хоспитализация в деня на първата дехоспитализация в УМБАЛ ***. Прието е, че с това изпълнителят на БМП не е осигурил договорената медицинска помощ, като е посочено, че в този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението и на посоченото основание и установеното в случая: повторна хоспитализация/превеждане на ЗОЛ в друго ЛЗБП при настъпили усложнения за завършване на лечението на установено заболяване в хода на първата хоспитализация, този случай не следва да бъде заплатен на МБАЛ „Атанас Дафовски” АД. Тези констатации на проверяващия екип от РЗОК – Кърджали обаче се опровергават от заключението на вещото лице д-р И.К.Т., ***, *** в *** и най-вече от дадените от същото вещо лице допълнителни пояснения в съдебно заседание, проведено на 14.07.2022 год. В тези пояснения вещото лице ясно е посочило, че пациентката е приета за ***/в случая ***/, но ***, защото има изисквания да се наблюдава, за да не се получат ранни или по-късни усложнения, както и че тя е трябвало да бъде излекувана и затова е насочена към *** отделение, но това не е било остро заболяване/***/ и както е отразено в епикризата, това заболяване не е застрашавало живота й, нито е имало връзка с ***, но малко или много е допринесло за усложняването, а като цяло е нямало нито някакъв остър проблем, който да налага операция, поради което пациентката не може да се приведе и ***, както и обратното. Вещото лице категорично е посочило, че правилното е да ***, защото то е приоритет, то е спешно и да се наблюдава пациентката през определения престой и след изписване, да се насочи да си реши проблема, а това може да стане и след един ден, и след една седмица, по преценка на самия пациент, както и е категорично, че след ***, при престоя в ***, никакви медикаменти нямало да облекчат това придружаващо заболяване, т.к. ***, които е ***, няма как да се лекуват с медикаменти, а ***, но трябва ***. Предвид това съдът намира, че оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, е незаконосъобразна в частта й по т.13, поради противоречие с материалноправни разпоредби на закона и като такава, същата следва с решението по делото да бъде отменена в тези й части. Съдът в настоящия състав намира, че това е така, тъй като констатациите на проверяващия екип, отразени в протокола за неоснователно получени суми №РД-32-50 от 28.02.2022 год., възприети безкритично и дословно/т.е. всъщност копирани/ и като мотиви и в оспорената покана в т.13 от същата, с която се иска възстановяване на сума в размер на 960.00 лева, се опровергават от заключението на съдебно-медицинската експертиза, назначена по този случай и най-вече от поясненията на вещото лице, дадени в съдебно заседание. Изводът, който се налага е, че в този случай не е налице нито една от хипотезите на чл.280, ал.1 от НРД за МД 2020 – 2022 год./макар че такава и не е конкретизирана и в самата т.13 от поканата/, т.к. не е налице промяна на приемната диагноза – ЗОЛ А. Н. Д. е приета по КП №5.2. „***” и *** е и осъществено в *** на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, а придружаващото заболяване – „*** ***”, не е настъпило усложнение в резултат на ***, което лечебното заведение не може да лекува. Съдът намира също така, че за да се извърши комплексно лечение по смисъла и на посочения като правно основание по тази точка 13 от поканата, чл.350 от НРД 2020-2022 год., следва да бъде установена необходимост от такова комплексно лечение, но в хода на медицинската проверка, а и пред съда, не е доказана подобна необходимост, като се има предвид, че в този случай става дума за *** и придружаващо заболяване – „*** ***”, което става ясно и от подробните пояснения на вещото лице – лекар със специалност „***”, дадени в съдебно заседание. Предвид горното съдът намира, че в частта й по т.13, оспорената поканата се явява материално незаконосъобразна и като такава, следва да бъде отменена и в тази й част.

Като мотиви в т.2, т.3, т.5, т.6, т.7, т.8 от оспорената покана, за отчетени случаи по КП №39, административният орган е посочил, че приложените диагностични и терапевтични процедури не са извършени в съответните отделения - по „***” и „***” по тази КП и че такива са извършени в отделението по „***”, отчетени по КПр №03 или КПр №04, с НХ/бл.МЗ-НЗОК №8А/, като в мотивите към тези точки е посочено също, че проверяващият екип е констатирал неспазване на условията и реда за отчитане на медицинска помощ, като не са изпълнени условията за завършеност на КП и не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на тази КП. Идентични мотиви са посочени и в т.9 от поканата, за отчетения случай по КП №45, а именно - че приложените диагностични и терапевтични процедури не са извършени в отделението по „***” и „***” по тази КП и че такива са извършени в отделението по „***”, отчетени по КПр №03 и по КПр №04, с НХ/бл.МЗ-НЗОК №8А/, като в мотивите към тази точка също е посочено, че проверяващият екип е констатирал неспазване на условията и реда за отчитане на медицинска помощ, като не са изпълнени условията за завършеност на КП и не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на тази КП. Тези констатации на проверяващия екип от РЗОК – Кърджали обаче се опровергават от заключението на вещото лице д-р Р.И.К. – лекар със специалност „***” и „***”, от ***, което съдът кредитира в пълна степен като обективно, безпристрастно и професионално изготвено и в което вещото лице категорично е посочило, че по данни от наличната медицинска документация в История на заболяването/ИЗ/ на пациентите, описани в т.2, т.3, т.5, т.6, т.7, т.8 и т.9 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основания с Изх. № РД-14-63 от 17.03.2022 г. от Директора на РЗОК-Кърджали в периода на постъпване и пролежаване в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, са извършени всички необходими диагностични и терапевтични процедури по КП №39 и КП №45 и са спазени диагностично-лечебните алгоритми.

Като мотиви в т.11 от оспорената покана, касаеща отчетен случай по КП №42.1, е посочено, че в ИЗ на пациента липсва медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение с констатация при *** изследване – „***” и предвид установената повторна хоспитализация в деня на дехоспитализацията на ЗОЛ в друго ЛЗБП, проверяващия екип констатирал неспазени медицински критерии за дехоспитализация. Тези констатации на проверяващия екип от РЗОК – Кърджали също се опровергават от заключението на вещото лице д-р Р.И.К. – лекар със специалност „***” и „***”, от ***, което съдът кредитира в пълна степен като обективно, безпристрастно и професионално изготвено и в което вещото лице е посочило, че по негова преценка, при пациента са били изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация, тъй като са отчетени обективни данни за стабилизирано общо състояние: ***, като е отбелязало, че описанието на *** се извършва от специалист ***, но окочателната им интерпретация се осъществява от лекуващия лекар, който я интегрира с останалите данни на пациента и взима решение за последващото поведение, както и че пациентът правилно е насочен за по-нататъшно уточняване към ЛЗ със следващо ниво на компетентност.

Предвид това съдът намира, че оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, е незаконосъобразна в частта й по в т.2, т.3, т.5, т.6, т.7, т.8 и т.9 и т.11, поради противоречие с материалноправни разпоредби на закона и като такава, същата следва с решението по делото да бъде отменена в тези й части. Съдът в настоящия състав намира, че това е така, тъй като констатациите на проверяващия екип, отразени в протокола за неоснователно получени суми №РД-32-50 от 28.02.2022 год., възприети безкритично и дословно/т.е. всъщност копирани/ и като мотиви и в оспорената покана в т.2, т.3, т.5, т.6, т.7, т.8 и т.9 и т.11, с които се иска възстановяване на сума, възлизаща общо в размер на 8407.50 лева, са опровергани от заключението на съдебно-медицинската експертиза, назначена по тези случаи, поддържано и в съдебно заседание.

Така, предвид изложеното по-горе, съдът намира, че оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, обаче, е незаконосъобразна в частта й по т.2, т.3, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11 и т.13, поради противоречие с материалноправни разпоредби на закона и като такава, същата следва с решението по делото да бъде отменена в тези й части. Съдът в настоящия състав намира, че това е така, тъй като констатациите на проверяващия екип, отразени в протокола за неоснователно получени суми №РД-32-50 от 28.02.2022 год., възприети безкритично и дословно и като мотиви и в оспорената покана, именно - че приложените диагностични и терапевтични процедури, не са извършени в съответните отделения на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, по посочените клинични пътеки – КП №39 – по т.2, т.3, т.5, т.6, т.7 и т.8 от поканата; по КП №45 – по т.9 от поканата; по КП №52.1 – по т.10 от поканата и съответно, че е налице неспазване на условията и реда за отчитане на медицинска помощ, като не са изпълнени условията за завършеност на посочените КП и не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на тези КП, са опровергани от заключението на съдебно-медицинските експертизи, изготвена от назначените по делото вещо лице, лекари със съответните специалности: д-р К.Т.И. – лекар със специалност „***” в ***, за отчетения случай по КП №52.1, по т.10 от поканата; д-р И.К.Т., ***, *** в ***, за отчетения случай по КП №5.2, по т.13 от поканата и д-р Р.И.К. – лекар със специалност ***” и „***” в УМБАЛ ***, за отчетените случаи по КП №39, КП №42.1 и КП №45, описани подробно в т.2, т.3, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9 и т.11 от оспорената писмена покана.

Както бе посочено и по-горе, вещите лица са дали категорични заключения по назначените съдебно-медицински експертизи, неоспорени от страните и приети от съда, че в описаните случаи, по тези точки от поканата, са изпълнени изискванията за завършеност на съответната КП и е спазен ДЛА, по същите тези КП, както и дрегите констатации, посочени в т.11 и т.13 от поканата, описани по-горе. Заключенията са изготвени и обосновани, съобразно представените медицински документи към ИЗ и от гледна точка на медицинската наука и практика. От това следва, че в случая са опровергани констатациите на контрольорите, извършили медицинската проверка и съответно, възприети и възпроизведени от административния орган в оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Съдът намира, че следва да даде в пълна степен вяра и да кредитира така изготвените заключения на вещите лица, дадени по назначените съдебно-медицински експертизи, поддържани и в съдебно заседание, като обективни, безпристрастни и професионално изготвени, обосновани от гледна точка на медицинската наука и медицинската практика и като дадени от вещи лица – лекари със съответната специалност и с необходимия стаж и професионален опит, които заключения съответно не са оспорени от страните и са приети по делото.

Съдът намира за нужно да посочи, че в случаите, описани в т.2, т.3, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9 и т.10 от оспорената поканата, пациентите са *** в отделението по „***” при МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, като това е видно от приложените към ИЗ епикризи, а осен това е изрично посочено и в описанието на фактическите обстоятелства по всяка една от тези точки от поканата. Настоящият съдебен състав счита, че в тези случаи следва да се имат предвид разпоредбите на чл.354, ал.2 от НРД за МД 2020 – 2022 год., която регламентира, че изключения от ал.1/която е посочена като основание в оспорената покана в посочените случаи/ се допускат при *** в случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр. За посочените по-горе точки от поканата, по отношение на описаните в тях случаи, в заключенията си вещите лица – лекари със съответните специалности, са категорични, че в тези случаи са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр., т.е. същите попадат в изключенията по ал.2 на чл.354 от НРД за МД 2020 - 2022 год. и за същите не следва да се прилага ал.1 на същия текст, т.е. да не се заплаща дейността за съответната КП, респ. платената сума по съответната КП да се претендира за възстановяване като получена без правно основание. Съдът навира, че и на това основание, оспорената покана се явява незаконосъобразна в тези й части  - по т.2, т.3, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9 и т.10 от същата.

Като мотиви в т.12 от оспорената покана административният орган е посочил, че При проверката се установи, че при първата хоспитализация в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, ЛЗ не е изпълнено изискването за периода на хоспитализация по една КП на пациента да бъде осъществено комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения и в хода на лечебния процес, когато настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП и ЛЗ не може да изпълни определени медицински дейности, то е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП, видно от фактическото продължение на лечението с втора хоспитализация в деня на първата дехоспитализация в УМБАЛ ***, с което изпълнителят на БМП не е осигурил договорената медицинска помощ и че на посоченото основание и установеното в случая: повторна хоспитализация/превеждане на ЗОЛ в друго ЛЗБП при настъпили усложнения за завършване на лечението на установено заболяване в хода на първата хоспитализация, този случай не следва да бъде заплатен на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, тъй като в този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението.

Констатациите от извършената от контролольорите от РЗОК - Кърджали медицинска проверка, касаещи този отчетен случай по КП №104, отразени като мотиви в протокола за неоснователно получени суми и съответно и в оспорената писмена покана, са безспорно установени и доказани и от заключението на съдебно-медицинската експертиза, изготвена от назначеното по делото вещо лице д-р Р.И.К. – лекар със специалност ***” и „***”, който в същото категорично е посочил, че в този случай не са изпълнени изискванията за завършеност на КП №104 и не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм за съответната пътека за това ЗОЛ и че е налице неизпълнение на разпоредбите на чл.281, ал.1 и чл.355, ал.2 от НРД за МД 2020 – 2022 год. Така, от горното следва извода, че по отношение на този отчетен случай по КП №104 - по т.12 от писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, административният орган е приложил правилно материалния закон и писмената покана в тази й част се явява издадена в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, като правилно е постановено връщането на сумата, получена от ИБМП по тази клинична пътеки, възлизаща в размер на 140.00 лева, като в тази й част, по отношение на този случай – по т.12 от поканата, жалбата се явява неоснователна и недоказана и с решението по делото, същата следва да бъде отхвърлена в тази й част.

Така, предвид всичко изложено дотук, съдът намира, че оспореният административен акт е незаконосъобразен в частта му по т.2, т.3, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11 и т.13, с които е постановено възстановяване на получени от ИБМП суми без правно основание, възлизащи в общ размер на 10860.20/десет хиляди осемстотин и шестдесет лв. и 20 ст./ лева, получени за отчетени случаи по посочените клинични пътеки, за извършената хоспитализация и проведеното болнично лечение на описаните в тези 10/десет/ точки ЗОЛ, поради което неправилно е постановено връщането на сумите, получени за изпълнението на тези клинични пътеки, като неоснователно получени. Налице е основание за отмяна на оспорения административен акт в тези му части, като постановен в нарушение на материалния закон, т.е. като постановен в противоречие с материалноправни разпоредби на закона, като в останалата му оспорена част, касаеща т.12 от поканата, за възстановяване на сума, получена без правно основание, в размер на 1400.00 лева, по изложените по-горе съображения, писмената покана е съответна на материалния закон и в тази й част, жалбата следва да бъде отхвърлена, като неоснователна и недоказана.

При този изход на делото и с оглед направеното искане от жалбодателя, за присъждане на направените разноски по делото, съдът намира, че следва да присъди такива, съобразно размера на уважената част от жалбата. Жалбодателят МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** е сторил разноски по делото, възлизащи общо в размер на 3890.00/три хиляди осемстотин и деветдесет/ лева, съгласно представения списък на разноските/л.384/, произхождащи от: внесена държавна такса по с/ка на Административен съд – Кърджали, в размер на 50.00/петдесет/ лева, съгласно приложеното по делото платежно нареждане от онлайн банкиране, за плащане към бюджета, с референция *** от 11.04.2022 год. на „Интернешънъл Асет банк” АД/л.4/, внесен депозит за възнаграждения на назначените по делото три вещи лица, по набирателната сметка на съда, в размер общо на 2400.00/две хиляди и четиристотин/ лева, преведени с платежно нареждане за плащане към бюджета с УРН *** от 10.06.2022 год. на „Интернешънъл Асет банк” АД/л.375б/, които възнаграждения са изплатени на трите вещи лица, изготвили и представили заключения по назначените три съдебно-медицински експертизи, приети от съда, както и заплатеното, в брой, адвокатско възнаграждение, за един адвокат, осъществил процесуалното представителство и защита на жалбоподателя по делото, в размер на 1440/хиляда четиристотин и четиридесет/ лева с ДДС, съгласно представения договор за правна защита и съдействие №*** от *** год., ведно с пълномощно към него от същата дата/л.368/.

Така, при положение, че жалбата на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** се явява основателна и доказана по отношение на сумата в размер общо на 10860.20 лева, при общ размер на сумата по оспорените 11/единадесет/ точки от поканата – 12260.20 лева и за която сума, в размер на 10860.20 лева, оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, се явява материално незаконосъобразна и следва да бъде отменена, то съразмерно на тази уважена част от жалбата, следва да бъдат присъдени и разноски в полза на жалбоподателя и които разноски, в случая, възлизат на 3445.80/три хиляди четиристотин четиридесет и пет лв. и 80 ст./ лева.

С оглед направеното искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение в депозираната в съдебно заседание писмена защита и предвид, че жалбата се явява неоснователна и недоказана по отношение само на т.12 от оспорената покана, съдът намира, че в полза на РЗОК – Кърджали следва да бъде присъдено такова, в размер на 100.00/сто/ лева, съобразно разпоредбата на чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, съгласно която, по административни дела с материален интерес възнаграждението за една инстанция е от 100 до 360 левеа.

Ето защо, с оглед всичко изложено по-горе и на основание чл.172, ал.2, предл.ІІ/второ/, във връзка с ал.1 от АПК, съдът

 

Р       Е       Ш       И :

 

ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-63 от 17.03.2022 год., издадена от директора на РЗОК - Кърджали, в частта й по т.2, т.3, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11 и т.13, за възстановяване на получени суми без правно основание от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление:***, с ЕИК ***, представлявано от изпълнителния му директор Т. Д. Ч. от ***, възлизащи общо в размер на 10860.20/десет хиляди осемстотин и шестдесет лв. и 20 ст./ лева.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление:***, с ЕИК ***, представлявано от изпълнителния му директор Т. Д. Ч. от ***, против Писмена покана с Изх.№РД-14-11 от 04.01.2022 год., издадена от директора на РЗОК - Кърджали, в частта й по т.12, за възстановяване на получена сума без правно основание, възлизаща в размер на 1400.00/хиляда и четиристотин/ лева, като неоснователна.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ – Кърджали, с адрес – ***, ДА ЗАПЛАТИ на Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, представлявана от изпълнителния му директор Т. Д. Ч. от ***, направени по делото разноски, в размер на 3445.80/три хиляди четиристотин четиридесет и пет лв. и 80 ст./ лева.  

ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, представлявана от изпълнителния му директор Т. Д. Ч., ДА ЗАПЛАТИ на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ – Кърджали, с адрес – ***, сумата в размер на 100.00/сто/ лева, представляваща направени разноски за юрисконсултско възнаграждение.  

Препис от решението, на основание чл.138, ал.3, във вр. с чл.137, ал.1 от АПК, да се изпрати или връчи на страните по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на РБългария, чрез Административен съд – Кърджали, в 14/четиринадесет/ - дневен срок от съобщаването или връчването му на страните.

 

 

 

 

                                                        С Ъ Д И Я:   

Съобщи за изтекли лични данни