Р Е Ш Е Н И Е
№374/1.7.2020г.
гр.
Пазарджик, 01.07.2020 г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД ПАЗАРДЖИК, VІІ състав, в открито съдебно заседание на пети юни две хиляди и
двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
КРАСИМИР ЛЕСЕНСКИ
при секретаря Димитрина Георгиева, като разгледа
докладваното от съдия Лесенски адм. дело № 1358 по описа на съда за 2019 г., за
да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на
чл.76а, ал.4 ЗЗО и е образувано по жалба на „УМБАЛ Пълмед“ ООД, клон „МС
Здраве“ с ЕИК: 1125963090011 против Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание по чл.76а, ал.3 ЗЗО с изх. №
13/29-02-2040/07.11.2019 г на Директора на РЗОК Пазарджик.
В
жалбата са изложени доводи за неправилност и незаконосъобразност на поканата,
издаването ѝ при съществени нарушения на административно-производствените
правила, в противоречие с материалноправните разпоредби и при несъответствие с
целта на закона. Иска се нейната отмяна. Претендират се разноски.
В
съдебно заседание, процесуалният представител на жалбоподателя поддържа
жалбата. Представя списък на разноските.
Ответникът
по жалбата – Директор на РЗОК Пазарджик в съдебно заседание, чрез процесуалния
си представител, оспорва жалбата, включително и в писмено становище. Счита, че
нарушенията са формални и са безспорни. Претендира разноски.
Административен съд Пазарджик, като
прецени събраните по делото доказателства в
тяхната съвкупност и поотделно и обсъди доводите на страните, прие за
установено от фактическа и правна страна следното:
Жалбата
срещу оспорената покана е подадена от активно легитимирана страна – адресат на
акта, при наличието на правен интерес от търсената защита срещу годен за обжалване
административен акт, в законоустановения срок за обжалване, пред компетентния
съд и е процесуално допустима.
Разгледана
по същество жалбата е основателна.
От
приложените материали се установи следната фактическа обстановка:
В периода 24.09.2019 г. до
25.09.2019 г. е извършената проверка от РЗОК Пазарджик
на жалбоподателя „УМБАЛ Пълмед“ ООД, клон „МС Здраве“. При проверка на медицинската
документация на ИЗ № 7973/2019г. на ЗОЛ А. А. П. с период на хоспитализация от
17.07.2019 г. до 19 07.2019 г. в отделение по „Хирургия“ на ЛЗ с окончателна
диагноза: К55.5 Чревни сраствания (бридове) с непроходимост, е установено, че
пациентът е хоспитализиран с направление за хоспитализация издадено от ОПЛ д-р
М. П.. с насочваща диагноза R10.4 Други и неуточнени болки в областта на
корема. Пациентката е хоспитализирана след преглед в КДБ с Лист за преглед на
пациент в КДБ/СО № 000256/17.07.2019 г. с основна диагноза К55.5 Чревни
сраствания (бридове) с непроходимост. Обективно състояние: „Увредено общо
състояние. Корем над нивото на гр. кош, балониран, умерено болезнен, не
позволява дълбока палпация. Вяла перисталтика с плискане – субилеус“. Не е
отразен извършен клиничен преглед с ректално туше. Извършена е и проверка на
медицинската документация на ИЗ № 8075/2019г. на ЗОЛ Н. Г. З.. с период на
хоспитализация от 19.07.2019 г. до 21.07.2019 г. в отделение по „Хирургия"
на ЛЗ с окончателна диагноза: К56.5 Чревни сраствания (бридове) с
непроходимост. Същата е хоспитализирана с направление за хоспитализация по спешност
с насочваща диагноза К56.5 Чревни сраствания (бридове) с непроходимост.
Пациентката е хоспитализирана след преглед в КДБ с Лист за преглед на пациеит в
КДБ/СО № 003418/19.07.2019 г. с основна диагноза К56.5 Чревни сраствания
(бридове) с непроходимост. Обективно състояние: „Задоволително общо състояние.
Корем над нивсто на гр. кош, балониран, умерено болезнен, с вяла перисталтика с
плискане". (Не е отразен извършен клиничен преглед с ректално туше). В ИЗ
№ 8075/2019 г. в частта „Обективно състояние" е отразено: Хиперстеничен
хабитус. Контактна. Адекватна. Афебрилна. Задоволително общо състояние. Корем
над нивото за гръдния кеш, балониран, подут, взема ограничено респираторно
движение, спонтанно и палпаторно умерено болезнен, не позволява дълбока
палпация. Преодоляваща перисталтика с плискане, без перитонеално дразнене. (Не
е отразен извършен клиничен преглед с ректално туше). Извършена е проверка на
медицинската документация на ИЗ № 9578/2019 г. на ЗОЛ И. Л. Д.. с период на
хоспитализация от 26.08.2019 г. до 28.08.2019 г. в отделение по „Хирургия"
на ЛЗ с окончателна диагноза: К56.5 Чревни сраствания (бридове) с
непроходимост, при което е констатирано следното: Същата е хоспитализирана с
направление за хоспитализация по спешност с насочваща диагноза К56.5 Чревни
сраствания бридове) с непроходимост. Пациентката е хоспитализирана след преглед
в КДБ с Лист за преглед на пациент в КДБ/СО № 004063/26,08.2019 г. с основна
диагноза К56.5 Чревни сраствания (бридове) с непроходимост. Обективно
състояние: „Задоволително общо състояние Температура 37 градуса, пулс 78 удара
в минута. Болка и подуване на корема". (Не е отразен извършен клиначен
преглед с ректално туше). Обективно състояние при хоспитализиране:
Задоволително общо състояние. Корем на нивото на гръдния кош с меки стени.
Палпаторна болка в горната коремна половина с данни за перитонеално дразнене.
Перисталтика - оживена с преодоляващ характер. (Не е отразен извършен клиничен
преглед с ректално туше). Извършена е и проверка на медицинската документация
на ИЗ № 9674/2019г. на ЗОЛ Запрян Ляшев Николов с период на хоспитализация от
28.08.2019 г. до 31.08.2019 г. в отделение по „Хирургия" на ЛЗ с
окончателна диагноза: К56.5 Чревни сраствания (бридове) с непроходимост, при
което е констатирано следното: Същият е хоспитализиран с направление за
хоспитализация по спешност с насочваща диагноза К56.5 Чревни сраствания
(бридове) с непроходимост. Пациентът е хоспитализиран след преглед в КДБ с Лист
за преглед на пациент в КДБ/СО № 004061/28.08.2019г. с основна диагноза К56.5 Чревни
сраствания (бридове) с непроходимост. Обективно състояние: „Задоволително общо
състояние. Температура 37 градуса, пулс 78 удара в минута. Болка и подуване на
корема". (Не е отразен извършен клиничен преглед с ректално туше).
Обективно състояние при хоспитализиране: Задоволително общо състояние. Корем на
нивото на гръдния кеш с меки стени. Палпаторна болка в горната коремна половина
с данни за перитонеално дразнене. Перисталтика - оживена с преодоляващ
характер. (Не е отразен извършен клиничен преглед с ректално туше).
При така установеното в хода на
проверката проверяващите приели, че се касае за неоснователно получени суми за
дейност за месец юли 2019 г., заплатени с фактура № 20С0057229/09.08.2019 г. и
платежно нареждане № 717228/22.08.2019 г., касаещи КП № 197 „Консервативно
лечение при остри коремни заболявания" при горепосочените ИЗ, тъй като
Диагностично-лечебният алгоритъм при чревна непроходимост включвал следните
критерии: 4.1. клиничен преглед с ректално туше. Проверяващите приели, че по
време на лечението по КП № 197 УМБАЛ „Пълмед" ООД - клон МС „Здраве"
гр. Пазарджик не е спазен критерият от диагностично-лечебният алгоритъм при
чревна непроходимост: клиничен преглед с ректално туше. Това обстоятелство
попадало в хипотезата на чл.286, т.6, б. „б" от НРД за МД 2018 г., според
който клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни
за изпълнение от лечебните заведения -диагностично-лечебен алгоритъм:
диагностично -лечебен алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти
или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и
фармакотерапевтичните ръководства /съгласно чл. 259, ал. 1. т. 4 ЗЛПХМ/, за
тези които са приети. С оглед на това не били спазени изискванията на чл.286,
т.6, б. „б" от НРД за МД 2018 г., поради което и на основание чл.347,
ал.1, чл.378, ал. от НРД за МД 2018 г. и на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО изпълнителят на медицинска помощ „УМБАЛ
Пълмед“ ООД, клон „МС Здраве“ гр.Пазарджик бил длъжен да възстанови получените
суми без правно основание за отчетените случаи по КП № 197 - ИЗ
№ 7973/2019 г., ИЗ № 8075/2019г., ИЗ № 9578/2019 г. и ИЗ № 9674/2019 г. на стойност 750.00 лв. за всеки
един от тях, общо 3000 лв.
Съставен
е Протокол за неоснователно получени суми № 92/30.09.2019 г. Той е връчен на
30.09.2019 г. на управителя на УМБАЛ „Пълмед" ООД - клон МС „Здраве"
гр. Пазарджик, като е предоставена възможност за депозиране на писмено
възражение по направените констатации. В законоустановения срок в РЗОК -
Пазарджик е постъпило възражение против протокола за неоснователно получени
суми № 92/30.09.2019 г. от управителя на УМБАЛ „Пълмед" ООД - клон МС
„Здраве" гр. Пазарджик, с вх.№ 13/29-02-1867/07.10.2019 г., с който ЛЗ
възразява против протокола за неоснователно получени суми № 92/50.09.2019 г. Във
възражението се твърди, че и при четирите случаи са спазени индикациите за
хоспитализация, проведени са и отразени редица параклинични и инструментални
изследвания, включително и компютърна аксиална томография (КАТ) на корем.
Поставена била диагноза: смутена чревна проходимост с тьнкочревен произход.
Поставена е назо-гастрална сонда за евакуация на чревното съдържимо
ретроградно. Вливани са водно-електролитни разтвори. Правен е спазмолитик за
копирана на спастичната болка. Пациентите са диагностицирани и лекувани
правилно. Изписани са клинично здрави с нормален, възстановен пасаж и
физиологична перисталтика. Клиничното изследване ректално туше било рутинно при
пациенти с чревна непроходимост, но то нямало никаква диагностична стойност,
когото локализацията на непроходимостта била висока. Извършен и отразен е КАТ
на корем - съвременно високо специализирано изследване с висока диагностична
стойност, което доказвало високата локализация на чревната непроходимост.
Във връзка с подаденото
възражение е изразено становище в доклад с вх. № 13/93-00-1082/16.10.2019 г. от
д-р Иванка Илчева и Кирил Кожухаров, съставители на ПНПС № 92/30.09.2019 г.
След като се запознал с административната преписка, директорът на РЗОК
Пазарджик приел за неоснователно подаденото възражение от управителя на ЛЗ
против ПНПС № 92/30.09.2019 г. и издал атакуваната покана, с която на основание
чл.76а от ЗЗО, УМБАЛ „Пълмед" ООД - клон МС „Здраве" гр. Пазарджик
следвало да възстанови неоснователно получената сума в размер 3000.00 лв. /три
хиляди лева/. Поканата е атакувана пред настоящия съд.
В хода на делото бе допусната и
назначена съдебно-медицинска експертиза, която да отговори на следните въпроси:
1. Спазен ли е диагностично-лечебният
алгоритъм при лечение на пациенти с ИЗ № 7973/2019 г., ИЗ № 8075/2019г., ИЗ №
9578/2019 г. и ИЗ № 9674/2019 г.?
2.
За пациентите с ИЗ № 7973/2019 г., ИЗ № 8075/2019 г, ИЗ № 9578/2019 г. и ИЗ №
9674/2019 г. лекарският екип на „УМБАЛ Пълмед" ООД, клон „МС Здраве"
гр. Пазарджик, приложил ли е утвърдени начини на действие, съобразени с
указанията за клинично поведение в КП, по които са лекувани пациентите?
3.
Спазени ли са правилата за добра медицинска практика при лечение на пациентите
с ИЗ № 7973/2019 г., ИЗ № 8075/2019 г, ИЗ № 9578/2019 г. и ИЗ № 9674/2019 г.?
В
отговор на така поставените въпроси в заключението си вещото лице посочва, че Диагностично-лечебният
алгоритъм на КП №
197 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТРИ КОРЕМНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ е диференциран в
зависимост от заболяванията включени в клиничната пътека. Той включва клинични
симптоми, входящ тест за поставяне на диагноза и алгоритъм с клиничен преглед,
образни и лабораторни изследвания и терапевтичен план. В клиничната пътека изрично е записано, че
диагнозата се поставя на база данните от клиничните, лабораторните и
инструменталните методи, както при субилеус /илеус - след образно изследване
(обзорна рентгенография на корем, КТ на корем, абдоминална ехография, др.) В
конкретните случай не е извършено ректално туширане като елемент от
диагностичния процес, но това не е повлияло на поставянето на правилната
диагноза и провеждането на адекватно лечение. Налице е добър изход от
лечението. В тези четири случая е налице
частично нарушение на записаният като изискване диагностично-лечебен алгоритъм
в клиничната пътека, като това не се е отразило на диагностицирането, лечението
и изхода от заболяването на съответните пациенти. Спазени са изискванията за
минимален болничен престой и за завършена клинична пътека. Съгласно посочените
по-горе поотделно за всеки случай индикации за хоспитализация;
диагностично-лечебен алгоритъм; извършени диагностични процедури; извършени
терапевтични процедура; поставяне на окончателна диагноза; дехоспитализация и
определяне на след болничен режим лекарският екип е приложил утвърдени начини на
действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, по които са
лекувани пациентите. При лечението на пациентите в цитираните
случаи лекуващите лекари са осъществили адекватна преценка на състоянието на
пациента въз основа на симптомите, клиничния преглед и параклиничните
изследвания. Компетентно са диагностицирали, препоръчали и провели лечение,
което е най-подходящо за пациентите, като не са излизали извън рамките на
собствената си професионална компетентност. Спазени са правилата за добра медицинска практика
при лечение на пациентите с ИЗ № 7973/2019 г., ИЗ № 8075/2019 г., ИЗ №
9578/2019 г. и ИЗ № 9674/2019 г.
В съдебно заседание вещото лице
допълнително разясни, че частичното неизпълнение на КП №
197 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТРИ КОРЕМНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ се състои по същество в това, че
е извършен клиничен преглед на пациентите, но той не е с ректално туше, т.е. се
касае само за частично неизпълнение на т. 4.1. клиничен преглед с ректално
туше, като всички останали точки са изпълнение в цялост.
При
така установеното се налагат следните изводи:
Оспореният
административен акт е издаден от компетентен административен орган по смисъла
на чл.
76а, ал.3 от ЗЗО - Директор на РЗОК – Пазарджик, в писмена форма, поради
което е валиден. Поканата съдържа фактически и правни основания за издаването -
констатирани по надлежен ред неоснователно получени от лечебното заведение суми
в общ размер на 3000.00 лева.
Разпоредбата
на чл.
76а от ЗЗО регламентира възстановяването на сумите, дължими от изпълнител
на медицинска помощ на НЗОК, да се извършва чрез контролно производство,
съставяне на протокол за неоснователно получени суми и даване на възможност на
лицето - обект на проверката да представи писмено възражение пред Директора на
РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. С ал. 3 на чл. 76а от ЗЗО директорът на РЗОК е овластен да
издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно
основание. Целта на така създадената регламентация е да се осигури защита на
правата на изпълнителите на медицинска помощ в административните производства
за установяване и събиране на вземанията на НЗОК. В случая така предвидената от
ЗЗО процедура е проведена преди издаването на оспорената покана.
В
случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми
без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това
следва на първо място да е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.
2 от ЗЗО, изискваща съставяне на протокол за неоснователно получени суми,
който следва да се връчи на лицето - обект на проверката. В разглеждания случай
проверка, предшестваща издаването на поканата е извършена. Съставен е и
протокол за неоснователно получени суми, който е редовно връчен на управителя
на жалбоподателя.
При
установена липса на процесуални нарушения водещи до отмяна на обжалвания акт,
правният спор се свежда до материалната законосъобразност на оспорената писмена
покана, с която е поискано възстановяване на суми от лечебното заведение,
поради допуснати нарушения на условията и реда за оказване на болничната помощ
по отношение на изчерпателно изброените пациенти.
За да
издаде оспорения акт, Директорът на РЗОК Пазарджик, въз основа на резултатите
от извършената проверка, е приел, че Диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 197 КОНСЕРВАТИВНО
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТРИ КОРЕМНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ не е спазен въобще по отношение на т. 4.1. клиничен преглед с
ректално туше, т.е. административният орган приема, че тази стъпка не е
изпълнена изцяло с оглед липсата на ректално туширане. Вещото
лице, чието заключение съдът кредитира изцяло като компетентно изготвено и
обосновано, обаче е изразило категорично становище, че
в конкретните случай клиничен преглед е извършен, а не е извършено единствено и
само ректално туширане като елемент от диагностичния процес, но това не е
повлияло на поставянето на правилната диагноза и провеждането на адекватно
лечение. Налице е добър изход от лечението. Ето защо според вещото лице в тези
четири случая е налице
частично нарушение на записаният като изискване диагностично-лечебен алгоритъм
в клиничната пътека, касаещ само част от една от стъпките в него, като това не
се е отразило на диагностицирането, лечението и изхода от заболяването на
съответните пациенти. Това е така, защото клиничен преглед все пак е извършен,
макар и без ректално туширане, а посредством други методи.
Съгласно
чл. 378, ал.1
от НРД за 2018 г.: „При отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е
изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация,
както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа
неоснователно платените суми“. Според настоящия състав на съда и според
трайната и непротиворечива съдебна практика, за неизпълнение на
диагностично-лечебния алгоритъм може да се говори само тогава, когато не е
налице неизпълнение изцяло на която и да е от стъпките в този алгоритъм. В
конкретния случай е налице неизпълнение частично на една от тези стъпки –
извършен е клиничен преглед, но без ректално туширане. Това не е повлияло на
успешното проведено лечение на пациентите. При това положение да се подходи
формално, така както настоява процесуалният представител на ответника, без да
се вземат предвид конкретните факти и обстоятелства, означава да се излезе
извън смисъла на въведените правила. Няма спор, че диагностично-лечебният
алгоритъм следва да се спазва. Като всеки алгоритъм той представлява сложно
действие от редица елементарни
(достатъчно прости) действия, които водят до определен резултат, в случая -
адекватно и правилно лечение на пациентите. От заключението на вещото лице е
видно, че този резултат е постигнат, независимо от частичното и формално
неспазване на част от една от стъпките в алгоритъма. При това положение да се
приеме, че са налице неоснователно платените суми по тези четири КП сочи на
крайност и излизане извън смисъла на разпоредбите. Точно обаче в тази насока е изводът
на административния орган, който съдът не споделя, тъй като изхожда само от
формална страна и е несъответен на целта на закона, което пък е основание за
оспорване съгласно чл.146, т. 5 АПК. Административният акт е незаконосъобразен
с оглед така изложените мотиви, поради което атакуваната писмената покана ще
следва са се отмени.
С оглед изхода на делото и
предвид направеното искане от процесуалния представител на жалбоподателя, на
основание чл.
143, ал. 1 от АПК, ответникът ще следва да бъде осъден да му заплати
сторените по делото разноски в размер на 446 лева, от които 50 лева – държавна
такса и 396 лева – депозити за вещо лице, за които са представени и писмени
доказателства по делото.
Водим от горното и на основание
чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд Пазарджик, VII състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ
като незаконосъобразна Писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание по чл.76а, ал.3 ЗЗО с изх. №
13/29-02-2040/07.11.2019 г на Директора на РЗОК Пазарджик.
ОСЪЖДА РЗОК
Пазарджик да заплати
на „УМБАЛ
Пълмед“ ООД, клон „МС Здраве“ с ЕИК: 1125963090011, сторените по делото разноски в
размер на 446 /четиристотин четиридесет
и шест/ лева.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в
14-дневен срок от съобщението на страните, че е изготвено.
СЪДИЯ:/П/
Решение
от 6.1.2021г. по Административно дело 8936/2020 Върховен административен съд
РЕШЕНИЕ № 93 ОТ 06.01.2021 Г. НА ВАС СОФИЯ, ШЕСТО
ОТД. ПО АДМ. Д. № 8936/2020 Г. - ОТМЕНЯ решение № 374 от 01.07.2020 г. по
административно дело № 1358/2019 г. на Административен съд – Пазарджик, и
вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на
„УМБАЛ „Пълмед” ООД, клон Медицинска структура „Здраве“, ЕИК: 1125963090011,
адрес: гр. П.., ул. „К. В..“ № .., срещу писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание, с изх. № 13/29-02-2040/07.11.2019 г. на директора на РЗОК –
Пазарджик.
ОСЪЖДА УМБАЛ
„Пълмед” ООД, клон Медицинска структура „Здраве“, ЕИК: 1125963090011, да
заплати на Районна здравноосигурителна каса – Пазарджик, адрес: гр. Пазарджик,
ул. „……“ № .., сума общо в
размер от 400 (четиристотин) лева за юрисконсултско възнаграждение и държавна
такса.
Решението е
окончателно и не подлежи на обжалване.