Решение по дело №1964/2023 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл. 226 от Административнопроцесуалния кодекс АПК), вр. с чл. 145 и следващите от АПК, вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е след връщането му за ново разглеждане от Върховен административен съд.

С Решение № 10242 от 26.10.2023 г., постановено по адм. дело № 2023/2023г. по описа на ВАС, Шесто отделение е отменено Решение № 1297 от 10.11.2022 г., постановено по адм. дело № 1249/2022 г. на Административен съд – Бургас и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на АдмС-Бургас, с дадени задължителни указания.

Производството по делото е образувано по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ (УМБАЛ Д. М.) ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от управителя д-р Х. Я. чрез пълномощник адв. Е. К., АК-Бургас, против писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25-237₁₁/30.06.2022 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас. С оспорената покана на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО вр. чл. 409, ал. 6 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. (НРД за МД 2020-2022г.), дружеството жалбоподател е поканено да възстанови суми получени без правно основание общо в размер на 13 795.08 лева., във връзка с извършени медицински дейности спрямо здравно осигурени лица при неспазване на изискванията на чл. 366, ал. 1 и ал.2, т. 2, б.“в“ от НРД за МД 2020-2022.

В жалбата, поддържана и при повторното разглеждане на делото са развити доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт, поради допуснати при издаването му съществени нарушения на административнопроизводствените правила, изразено в липса на мотиви, и нарушение на материалния закон – отменителни основания по чл. 146, т. 3 и т. 4 от АПК. Оспорват се констатациите на административния орган за неоснователно получени от лечебното заведение суми. Твърди се, че посочените в поканата лекарствени средства действително са приложени, но поради грешка в софтуера при обработката и подаването на информацията по електронен път до НЗОК са отчетени към ИЗ на посочените в поканата лица, а не на лицата на които са приложени. По същество се иска отмяна на поканата.

В съдебното заседание процесуалният представител на жалбоподателя поддържа жалбата. Ангажира доказателства. Моли за отмяна на обжалвания акт. Претендира разноски.

Ответникът – директора на РЗОК - Бургас, чрез пълномощника си по делото, оспорва жалбата. Счита, че същата е неоснователна, като излага съображения за законосъобразността на оспорения акт в хода на устните състезания. Твърди валидност, формална и процесуална законосъобразност на обжалваната писмена покана, и съответствие на същата с относимите материалноправни разпоредби на закона. Ангажира доказателства. Моли за отхвърляне на жалбата и присъждане на направените по делото разноски.

Административният съд, след като обсъди и прецени наведените в жалбата доводи, становищата на страните и събраните по делото относими към спора доказателства, приема за установено от фактическа страна следното:

Между страните не е спорно, че между НЗОК (възложител) и жалбоподателя „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД (изпълнител) е сключен договор № 020903/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и на клинични процедури с НЗОК, за срока на действие на НРД за МД 2020-2022 г.

Сред медицинските дейности по АПр от приложение № 18 „Амбулаторни процедури“ на НРД, възложени с договора, е и АПр № 6 – „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“.

Със Заповед № РД-25-237/22.02.2022 г. на директора на РЗОК- Бургас (на л. 16 от дело №1249/22г.), издадена на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е разпоредено да бъде извършена проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, със задачи: контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейност м.януари 2022 г. по КП № 104; контрол по отчетените лекарствени средства за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП за дейност м.януари 2022 г.; контрол по писма от Управителя на лечебното заведение; контрол по справки от РЗОК Бургас. Със заповедта са определени съставът на проверяващия екип - д-р Й. П., [населено място] и К. К. - контрольори от Отдел ДИОКМДПА в РЗОК - Бургас, мястото и срокът за извършване на проверката – до 15.04.2022г. Съгласно отбелязаното в екземпляра от заповедта, представен с административната преписка, същата е връчена на управителя на проверяваното дружество на 02.03.2022 година.

Резултатите от проверката са обективирани в Протокол № 400/15.04.2022 г. (на л. 17 от дело № 1249/22г.). Впоследствие, на основание чл. 76а от ЗЗО, е издаден Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № 401/15.04.2022 г. (на л. 20 от дело № 1249/22г.) на обща стойност 13 795.08 лева. Протоколът за проверка и протоколът за неоснователно получени суми са връчени на дружеството жалбоподател на 18.04.2022 г.

След получаване на протокола за неоснователни получени суми от жалбоподателя е депозирано възражение вх. № 02/29-02-641/21.04.2022 г., в което се изразява несъгласие с констатациите направени от РЗОК при извършената проверка. Сочи се, че на пациентите описани в протокола са приложени предписаните ЛС и не е налице разминаване в количествата на приложение. Налице бил пропуск при документирането. Отбелязано е също, че медикаментът LH 343 Xtandi се предписва на мъже и не може да бъде приложен на здравноосигуреното лице Г. Д.. Приложени са фактура № **********/09.03.2022 г. и дебитно известие към фактура **********/08.02.2022 г. (л.7-10 от дело №1249/22г.) за отчетени към РЗОК Бургас лекарствени средства през м. януари 2022 г., с които са отчетени дози от посочените лекарства, както следва: LH 343 Xtandi в доза 4 480 мг. - 7 бр.; МН 017 Xgeva в доза 120 мг.- 20 бр.; и LH 447 Zytiga в доза 30 000 мг. - 3 бр., като се сочи от жалбоподателя, че те съответстват на отчетените и приложени дози от лекарствата, съобразно представените отчети за разходване на лекарствени средства.

По повод постъпилото възражение на 20.06.2022 г. от началник Отдел ДИОКМДПА в РЗОК – Бургас е изготвено становище, с което са потвърдени констатациите от изготвения протокол за неоснователно получени суми и протокол за проверка, като е посочено като правно основание - чл. 366, ал. 1 и ал.2, т. 2, б.“в“ от НРД за МД 2020-2022г.

Въз основа на установените данни в хода на проверката и констатациите в протокола за извършена проверка № 400/15.04.2022 г. и протокола за неоснователно получени суми № 401/15.04.2022 г., директора на РЗОК, издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-237₁₁/30.06.2022 г., като жалбоподателят е поканен да заплати неоснователно получена сума в общ размер на 13 795, 08 лева.

За да постанови този резултат, ответният административен орган е приел следното от фактическа и правна страна:

Констатирани са нарушения на договора за изпълнение на болнична медицинска помощ (БМП) както следва: 1) за ЗОЛ Г. Н. Д. е отчетено и заплатено от НЗОК лекарствено средство LH 343 Xtandi в доза 4 480 мг. на стойност 5 867.91 лева, което не е предписано с Протокол за клинична онкологична комисия по химиотерапия № 625/22.12.2021 г. и не е приложено на пациента на 17.01.2022 г., по данни от отчет-регистър на операциите, извършени с лекарствени продукти, отчет за приложените лекарствени продукти по клинични пътеки и амбулаторни процедури. От лекарствени листи № 13/06.01.2022 г. и № 135/20.01.2022 г., отчет за приложените лекарствени продукти по клинични пътеки и амбулаторни процедури, терапевтични фишове и справка от болничната аптека е установено за същия пациент прилагане на BH 058 Aranesp, HH 006 Dexamethason на 06.01.2022 г. и LH 310 Herceptin на 20.01.2022 г., съобразно Протокол за клинична онкологична комисия по химиотерапия № 625/22.12.2021 г.;

2) за ЗОЛ В. Т. Г. са отчетени и заплатени от НЗОК лекарствено средство МН 017 Xgeva в доза 120 мг. на стойност 564.95 лева, което не е приложено на пациента на 05.01.2022 г., и лекарствено средство LH 447 Zytiga в доза 30 000 мг. на стойност 6 232.32 лева, което не е предписано с Протокол за клинична онкологична комисия по химиотерапия № 2/05.01.2022 г. и не е приложено на пациента на 14.01.2022 г., по данни от отчет-регистър на операциите, извършени с лекарствени продукти, отчет за приложените лекарствени продукти по клинични пътеки и амбулаторни процедури, декурзуси за м.01.2022 г. От отчет за приложените лекарствени продукти по клинични пътеки и амбулаторни процедури, терапевтичен фиш и отчет-регистър на операциите, извършени с лекарствени продукти, е установено за същия пациент прилагане на МН 017 Xgeva в доза 120 мг. на 06.01.2022 г. и LH 343 Xtandi на 17.01.2022 г., приложени съобразно Протокол за клинична онкологична комисия по химиотерапия № 2/05.01.2022 г.;

3) за ЗОЛ К. С. Н. е отчетено и заплатено от НЗОК лекарствено средство МН 017 Xgeva в доза 120 mg. на стойност 564.95 лева, което не е приложено на пациента на 05.01.2022 г., по данни от отчет-регистър на операциите, извършени с лекарствени продукти, отчет за приложените лекарствени продукти по клинични пътеки и амбулаторни процедури, декурзуси за м.01.2022 г. От отчет за приложените лекарствени продукти по клинични пътеки и амбулаторни процедури, терапевтичен фиш, отчет-регистър на операциите, извършени с лекарствени продукти и декурзуси за м.01.2022 г. е установено за същия пациент прилагане на МН 017 Xgeva в доза 120 мг. на 06.01.2022 г., предписано съобразно Протокол за клинична онкологична комисия по химиотерапия № 569/22.11.2021 г.;

4) за ЗОЛ Ю. Ш. е отчетено и заплатено от НЗОК лекарствено средство МН 017 Xgeva в доза 120 mg. на стойност 564.95 лева, което не е приложено на пациента на 06.01.2022 г., по данни от отчет-регистър на операциите, извършени с лекарствени продукти, отчет за приложените лекарствени продукти по клинични пътеки и амбулаторни процедури, декурзуси за м.01.2022 г. От отчет за приложените лекарствени продукти по клинични пътеки и амбулаторни процедури, терапевтичен фиш, отчет-регистър на операциите, извършени с лекарствени продукти и декурзуси за м.01.2022 г. е установено за същия пациент прилагане на МН 017 Xgeva в доза 120 мг. на 05.01.2022 г. и LH 447 Zytiga в доза 30 000 мг. на 11.01.2022 г., предписани съобразно Протокол за клинична онкологична комисия по химиотерапия № 492/29.09.2021 г.

Обективиран е извод, че не са спазени изискванията на чл. 366, ал. 1 и ал.2, т. 2, б.“в“ от НРД за МД 2020-2022г.

В настоящото производство, с оглед на дадените задължителни указания от касационната инстанция, се изслушаха и приеха съдебно-медицинска експертиза (СМЕ) и съдебно-техническа експертиза (СТЕ), които ще бъдат коментирани по-долу в изложението. Същите съдът възприема като обективно и компетентно изготвени, въвеждащи в процеса с необходимата пълнота релевантни за разрешаване на настоящия административноправен спор факти и обстоятелства, кореспондиращи с доказателствения материал по делото.

Въз основа на така приетото от фактическа страна, съдът формира следните правни изводи:

Жалбата е допустима - подадена е срещу акт, подлежащ на съдебен контрол, от лице, което има правен интерес от оспорване, и в законоустановения за това срок чрез административния орган, издал акта.

Оспорената в настоящото производство писмена покана представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21, ал. 1 АПК, доколкото с изразеното едностранно властническо волеизявление на директора на РЗОК-Бургас, в качеството му на административен орган, за лечебното заведение „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД възниква задължение да възстанови неоснователно получени суми в размер на 13 795, 08 лева.

Разгледана по същество, жалбата е ОСНОВАТЕЛНА.

Съобразно задължението на съда по чл. 168, ал. 1 от АПК настоящият състав, следва да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК.

Административния акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК - Бургас, в кръга на неговите правомощия, съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО и чл. 42, т. 9 от Правилник за устройството и дейността на националната здравноосигурителна каса. Издаден е в предписаната от закона писмена форма и съдържа изискуемите реквизити, в т.ч. фактически и правни основания, и ясна разпоредителна част.

При извършената служебна проверка съдът констатира съществени нарушения на административнопроизводствените правила, както и неправилно приложение на материалния закон.

Процесната писмена покана е съставена на осн. чл. 76а от ЗЗО, съгласно който: „в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В тези случаи се съставя протокол за неоснователно получени суми“.

Производството е инициирано със заповед на директора на РЗОК-Бургас за извършване на планова тематична проверка за изпълнението на договора за оказване на болнична помощ в съответствие с разпоредбите НРД за МД 2020-2022 г. от страна на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД. Съставен е протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка и след изтичане на срока за възражение, директора на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание.

Както в писмената покана, така и в съпътстващите я материали по преписката, в които би могло да се съдържат мотивите на административния орган, липсват каквито и да било аргументи относно отхвърляне на направените от лечебното заведение възражения. В писмената покана и в становище на контрольор е посочено само подаването на възражение, но липсва обсъждане на това възражение, което по същество означава липсата на мотиви от страна на ответника защо не приема за основателни възраженията на проверявания субект. Това възражение не е голословно, а в него са изложени обяснения за конкретните причини довели до несъответствието между отчетените лекарствени средства и приложените такива според терапията на конкретното ЗОЛ, които съображения следва да бъдат преценени. Това е необходимо, за да се прецени въобще наличието на основание за издаване на поканата при обсъждане на наведените възражения, а в случаят такова обсъждане не е налице.

Спорът по делото се свежда до наличие на нарушение на нормативните изисквания, както и за правно основание за заплащане от бюджета на НЗОК и съответно за получаване на суми от изпълнителя на медицинска помощ за лекарствените продукти.

Съгласно чл. 353, ал. 1, т. 4 от НРД за МД за 2020-2022 г., НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ, когато извършената дейност по АПр и КПр е отчетена при условията и по реда на „Методика за закупуване на дейностите в болничната медицинска помощ“, Раздел VIII.

Съгласно чл. 353, ал. 2 от НРД за МД 2020-2022 г. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009 г. за противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по АПр № 6, както и на необходимите еритро-, тромбо - и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение, която стойност не се включва в цената на амбулаторната процедура. От съдържанието на нормата следва, че предпоставка за заплащане от РЗОК на лекарствените вещества е тяхното прилагане при лечението на пациентите. Нейното отсъствие съставлява основание за възстановяване на получените суми, съгласно нормата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, когато е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2.

Условията и сроковете за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ са регламентирани Раздел ІХ от НРД за МД 2020-2022 г., чл. 366 - 379.

В обстоятелствената част на поканата е прието от органа за установено, че ЛС неправилно отчетени, като приложени на посочените четирима пациента в поканата, са били изплатени от НЗОК на изпълнителя на БМП, т. е. на жалбоподателя и затова от него с оспорената покана се иска връщане на получените суми.

В тази връзка от прегледа на приложените по делото извлечения от 4-те онкодосиета на лекуваните по тези КП/АПр ЗОЛ се установява, че административният орган не е изяснил правилно всички факти и обстоятелства от значение за всеки случай, съгласно общото изискване на чл. 35 от АПК. В посочените случаи са налице фактически грешки, които се изразяват в несъответствие между данните вписаните в медицинската болнична документация и данните подавани по електронен път до НЗОК, като същите не са били обсъдени от административния орган, нито са извършени допълнителни проверки и в резултат на това са останали неизяснени всички обстоятелства от значение за случая.

Така например, видно от приложеното по делото медицинско направление (на л. 46 от дело № 1249/22г.) се установява, че здравноосигуреното лице Г. Н. Д. е постъпила в лечебното заведение за химиотерапия по повод на новообразувание, с диагноза: „Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на млечната жлеза“. От отчета за приложените лекарствени продукти по КП и АПр (на л. 47 от дело № 1249/22г.), на лицето е проведено лечение чрез прилагане на следните лекарствени продукти: Aranesp (Darbepoetin alfa) 150 mg, Dexamethasone 4 mg и Неrсерtin (Trastuzumab) 600 mg, с посочени количества и стойност (общо 2 653.97 лева). Според данните от приложените лекарствени листове (л.50-53 от дело № 1249/22г.) на 06.01.2022 г. са приложени - Aranesp (Darbepoetin alfa) 150 mg и Dexamethasone 4 mg, а на 20.01.2022 г. Неrсерtin (Trastuzumab) 600 mg. Приложените лекарствени продукти са описани и в терапевтични фишове от посочените дати. В медицинската документация за посоченото ЗОЛ липсва отбелязване за прилагане на лекарственото средство LH 343 Xtandi, посочено в оспорената покана. Т. не е отразено и в регистъра на операциите, извършени в склада на болничната аптека с лекарствени продукти през м. януари 2022 г.

Здравноосигуреното лице В. Т. Г. е постъпило в лечебното заведение за химиотерапия с диагноза „Злокачествено образувание на простатата“. Според данните от отчета за приложените лекарствени продукти на лицето е проведено лечение чрез прилагане на лекарствени продукти - Xgeva (Denosumab) 120 mg и Xtandi 40 mg, с посочени количества и стойност (общо 6 432.85 лева). Медикаментът е предписан с протокола за клинична онкологична комисия по химиотерапия, като е изписан на 06.01.2022 г. (т. 8 в приложената на л. 59 таблица от дело № 1249/22г.). На същата дата е приложен на пациента, според данните от отчета за приложените лекарствени продукти (на л. 68 от дело № 1249/22г.). Медикаментът Xtandi 40 mg е изписан от болничната аптека на 17.01.2022 г. за разходно звено „Онкология“ за В. Г., въз основа на лекарствен лист № 108, и на същата дата е приложен на пациента, видно от отчета за приложените лекарствени продукти. В медицинската документация за посоченото ЗОЛ липсва отбелязване за прилагане на медикаментите Xgeva на 05.01.2022 г. и Zytiga на 14.01.2022 г. - нито в отчета, нито в регистъра на извършените операции с лекарствени продукти се съдържа такова отбелязване.

Здравноосигуреното лице К. С. Н. е постъпило в лечебното заведение за химиотерапия с диагноза „Злокачествено образувание на простатата“. Според данните от отчета за приложените лекарствени продукти на лицето е проведено лечение чрез прилагане на лекарствен продукт - Xgeva (Denosumab) 120 mg на стойност 564.95 лева. Медикаментът е предписан с протокола за клинична онкологична комисия по химиотерапия и е изписан на 06.01.2022 г. от болничната аптека, видно от приложеното извлечение от регистъра на извършените операции с лекарствени продукти (т. 7 в приложената на л. 59 таблица от дело № 1249/22г.). На същата дата е приложен на пациента, според данните от отчета за приложените лекарствени продукти (на л. 74 от дело №1249/22г.) и терапевтичния фиш. Не са представени по делото доказателства за приложен на 05.01.2022 г. медикамент Xgeva - нито в отчета, нито в регистъра на извършените операции с лекарствени продукти се съдържа такова отбелязване.

Здравноосигуреното лице Ю. Ш. е постъпило в лечебното заведение за химиотерапия с диагноза „Злокачествено образувание на простатата“. Според данните от отчета за приложените лекарствени продукти на лицето е проведено лечение чрез прилагане на лекарствени продукти -Xgeva (Denosumab) 120 mg и Zytiga (Abiraterone) 30 000 mg. - една опаковка от 60 броя по 500 mg., на обща стойност 6 797.27 лева, видно от представения отчет (на л. 61 от дело №1249/22г.). Приложените медикаменти са предписани с протокола за клинична онкологична комисия по химиотерапия. Според данните от отчета медикаментът Xgeva е изписан от болничната аптека на 03.01.2022 г. (т. 1 в приложената на л. 59 таблица от дело №1249/22г.) и е приложен на пациента на 05.01.2022 г. Не са представени по делото доказателства за приложен медикамент Xgeva на 06.01.2022 г. - нито в отчета, нито в регистъра на извършените операции с лекарствени продукти се съдържа такова отбелязване.

Съгласно заключението на вещото лице по изготвената съдебно-медицинска експертиза, посочените в медицинската документация лекарствени продукти за посочените четири ЗОЛ са изписани и прилагани след взето решение по установения ред с протоколи на клиничната онкологична комисия, т.е лечението на пациентите е било провеждано правилно, съобразено с клиничната диагноза.

Като основание в оспорената покана е посочено неспазване на изискванията на чл. 366, ал. 1 и ал. 2, т. 2, буква „в“ от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Съгласно тази разпоредба изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно подават файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга (ал.1). Файловете по ал. 1 съдържат приложените лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на съответните КП, по пациенти (ал. 2, т. 2, буква „в“).

В настоящият случай не е спорно по делото, че от страна на жалбоподателя са подавани към НЗОК файлове за месец януари 2022 г. по пациенти, което се потвърждава и от изготвената съдебно-техническа експертиза. От същата се установява още, че при подаването на електронния отчет за м. януари 2022г. е налице грешка, изразяваща се в прикачване на отчета за извършени процедури на ЗОЛ към ИЗ на друго ЗОЛ. Такива грешки са установени по отношение и на четиримата посочени в оспорената покана пациенти, като за пациент Г. Н. Д. при отчитане на дейността за 17.01.2022 г. грешно към нейното ИЗ № 15 са прикачени извършените процедури на друг пациент - Я. Р. Т. [ЕГН], за пациент В. Т. Г. при отчитане на дейността за 05.01.2022 г. и 14.01.2022 г. грешно са прикачени към неговото ИЗ №14 извършените процедури на пациент С. Н. К. [ЕГН], за пациент К. С. Н. при отчитане на дейността за 05.01.2022 г. грешно са прикачени към неговото ИЗ №13 извършените процедури на пациент В. И. С., [ЕГН] и за пациент Ю. Ю. Ш. при отчитане на дейността за 06.01.2022 г. грешно са прикачени към неговото ИЗ №16 извършените процедури на пациент Т. Д. В. [ЕГН].

На следващо място, по делото е представена извадка от електронен отчет за процесния период м.януари 2022 г. Видно от същата не е налице дублиране в заявените за заплащане ЛС. В отчета за м.януари не фигурират лицата Я. Р. Т., [ЕГН], С. Н. К., [ЕГН], В. И. С., [ЕГН] и Т. Д. В., [ЕГН], чиито процедури грешно са прикачени към ИЗ № 15 – Г. Д., ИЗ №14 – В. Г., ИЗ № 13 – К. Н. и ИЗ №16 – Ю. Ш.. Т.е за посочените лица в процесния период не са отчетени посочените в поканата ЛС.

По делото е приложена фактура № **********/09.03.2022 г. с издател „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД (на л. 7 и 8 от дело № 1249/22г.), неоспорена по надлежния процесуален ред, за отчетени към РЗОК Бургас лекарствени средства за м. януари 2022 г. (с посочена дата на данъчното събитие 31.01.2022 г.) на обща стойност 352 235.72 лева, в т.ч. Xtandi - 6 броя, Zytiga - 3 броя и Xgeva - 20 броя. Представено е също дебитно известие от 09.03.2022 г. към фактура **********/08.02.2022 г., с което е отчетено лекарственото средство Xtandi- един брой на стойност 5867.90 лева, също с дата на данъчното събитие 31.01.2022 г. Представени са извлечения от регистъра на операциите, извършени с лекарствени продукти, през м. януари 2022 г. От склада на болничната аптека са изписани общо 7 броя от медикамента Xtandi, 3 броя от медикамента Zytiga и 21 броя от медикамента Xgeva (като от тях са фактурирани и заплатени 20 броя). Не са приложени доказателства за заплащане на по-голям брой дози от посочените лекарствени средства, няма и такива твърдения.

В изпълнение на задължението си да установи релевантните към произнасянето си факти адм. орган е следвало да извърши допълнителни проверки с които да установи, че отчетените лекарствени средства са приложени в документацията погрешно към описаните 4 ЗОЛ в поканата, съответно каква е причината за тази грешка, за което е и имало изрични и конкретни възражения от страна на проверяваното здравно заведение. Ако това бе изпълнено органът би констатирал обстоятелствата установени в извършената по делото СТЕ, а това би могло да доведе до други изводи. Административният орган е задължен при условията на пълно и главно доказване да установи в производството по чл. 76а ЗЗО, че вменените за възстановяване суми са действително получени без основание.

Настоящият съдебен състав намира, че от цитираните за нарушени разпоредби, ЛЗ е извършило единствено неправилно документиране на осъществената медицинска помощ, което от своя страна предполага налагане на санкция, съобразно разпоредбата на чл.416, ал.3 от НРД МД 2020-2022г. Във всичките четири случая, при които има констатации за получени без основание суми, поради неправилно отчитане на ЛС става въпрос за нарушения при воденето на документооборота, в резултат на грешка при отчитане на информацията по електронен път, и в този смисъл не може да се приеме за безспорно установено от органа, при негова доказателствена тежест, т. е. при условията на пълно главно доказване, че са налице неоснователно получени суми, което при това е съществено разколебано от анализа на документите, намиращи се в самите онкодосиета на ЗОЛ, представени по делото, вкл. и от приетата СМЕ и СТЕ. Въпреки несъответствията във воденето на медицинската документация и отразеното по електронен път се установява, че посочените медикаменти са приложени на други лица, а не на посочените в поканата. Действително има нарушения на ИБМП, касателно работата с документи, но такива нарушения не са констатирани по съответния за това ред и не са вменени на изпълнителя.

Целта на разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО е да санкционира изпълнителя на медицинска помощ, когато същият е получил суми без правно основание. В случаят, на жалбоподателя са изплатени суми за приложени ЛС, стойността на които се заплаща от НЗОК, като обстоятелството, че е налице грешка в подадения ел. отчет, не води до извод за неоснователност на получените суми. Ето защо писмената покана следва да бъде отменена, като незаконосъобразна.

С оглед формирания извод за основателност на жалбата и своевременно направеното искане, на основание чл. 143, ал. 1 от АПК следва да се присъдят на жалбоподателя направените разноски по делото в размер на 550 лева - заплатена държавна такса за производството и заплатено възнаграждение за изготвяне на съдебно-техническа експертиза.

Мотивиран от горното, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ писмена покана № РД-25-237₁₁/30.06.2022 г., издадена от директора на РЗОК Бургас.

ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса - Бургас да заплати на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД с ЕИК ********* сумата от 550.00 (петстотин и петдесет) лева, представляваща разноски по делото.

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд на Република България в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.