Р Е Ш Е Н И Е
№ 242
гр. Плевен, 27.05.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Плевен – седми състав, в открито съдебно
заседание на девети май две хиляди и двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Венелин
Николаев
при секретар Десислава Добрева, изслуша докладваното от съдията Николаев адм. дело № 989/2021 г. и за да
се произнесе взе предвид следното:
Производство по реда на чл. 59, ал. 13 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/, във вр. с чл. 145 от АПК.
Образувано въз основа на жалба от „ДИАГНОСТИЧНО - КОНСУЛТАТИВЕН ЦЕНТЪР III - ПЛЕВЕН“ ЕООД /по-долу ДКЦ/, ЕИК
*********, представлявано от управителя Н.Х.Х., ЕГН **********, със седалище и
адрес на управление дейността – град Плевен, ж.к. „Сторгозия“ против Заповед №РД – 08-2267/10.12.2021 г. на
Директора на Районна здравноосигурителна каса – Плевен /РЗОК/, с която на
основание чл.20, ал.1, т.4 вр. с чл.59,
ал.11, т.1, буква „а“ и ал.13 от ЗЗО, във връзка с чл.99, ал.2, във връзка с
чл.421, ал.1, буква „а“ от НРД за медицинските дейности за 2020- 2022 г. е
прекратен частично индивидуален договор №150481/17.02.2020 г. /по–долу ИД/ за
оказване на СИМП, сключен с ДКЦ III – Плевен, за изпълнител Д-р М.Т.Н.
– специалист по физикална и рехабилитационна медицина и пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“, както за
изпълнител д-р М.К.М. – специалист по „Очни болести“.
В жалбата се твърди,
че в мотивите по т. 1.1 на заповед № РД-08-2242/08.12.2021 година на директора
на Районна здравноосигурителна каса – Плевен изцяло е преповторена фактическата
обстановка по оспорената заповед № РД-08-2267/10.12.2021 година на директора на
Районна здравноосигурителна каса - Плевен по отношение на ЗОЛ - И.И.М., а по т.
1.2 на заповед № РД-08-2242/08.12.2021 година на директора на Районна
здравноосигурителна каса - Плевен изцяло е преповторена фактическата обстановка
по процесната заповед № РД-08-2267/10.12.2021 година на директора на Районна здравноосигурителна
каса - Плевен по отношение на ЗОЛ - П.С.П.. Навеждат се доводи, че изхождайки
от основанието, на което са наложени санкциите по заповед №
РД-08-2242/08.12.2021 г., административният орган е приел, че е налице
нарушение на изискванията за работа с медицинска документация и е наложил
имуществена санкция. Сочи се, че за същото нарушение по заповед №
РД-08-2267/10.12.2021 г. вече е прието, че е налице отчитане на дейност, която
не е извършена, т.е. за едно и също нарушение, административният орган е
определил две правни квалификации и е наложил две отделни санкции, което е
недопустимо.
Твърди се, че мотивите на заповед № РД-08-2267/10.12.2021
г. са вътрешно-противоречиви и неразбираеми, като в тях освен преповтаряне на
констатациите по протоколите от извършената проверка, не е посочено какво е
финансовото изражение на отчетените, но неизвършени дейности по посочените два
броя амбулаторни листа № 461/27.05.2021 година и № 1403/19.03.2021 година, за
да се прецени тежестта на извършеното нарушение от една страна, и от друга да
се направи правно релевантната преценка дали действително се касае за отчетена,
но неизвършена дейност или се касае за нарушение, свързано с изискванията за
работа с медицинска документация, какъвто анализ е следвало, но не е направен с
оспорената заповед, като не е посочено и коя е поредността на извършеното
нарушение. Сочи се, че дейността по
амбулаторен лист № 461/27.05.2021 г. е в размер на 24.50 лева, а дейността по
амбулаторен лист № 1403/19.03.2021 г. е в размер на 8.00 лева, за които суми е
издаден протокол за неоснователно получени суми от извършване на контрол по
изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска/дентална помощ №
414/2021 година, а общата стойност на извършената СИМП за месец 05.2021 година
по Договор № 150481 от 17.02.2020 година и спецификация за м.05.2021 година
възлиза на сумата от 87 762.74 лева. Навеждат се доводи, че остава открит
въпроса как се налага санкция за частично прекратяване на индивидуален договор
за отчетена, но неизвършена дейност, а се приема от самия административен
орган, че дейността е извършена, но в друго време, а не това, което е посочено
в документацията. Посочва се разпоредбата на чл. 59, ал. 11, т. 1 от Закона за
здравното осигуряване, според която директорът на съответната районна
здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска
помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при отчитане на
дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска
дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на
чл. 72, ал. 2. Подчертава се, че нормата на чл. 59, ал. 11, т. 1 от Закона за
здравното осигуряване съдържа две наказания, които се прилагат алтернативно -
или се прекратява договора или се налага финансова санкция и липсва възможност
за тяхното кумулативно налагане, каквото е налице с оспорената заповед №
РД-08-2267/10.12.2021 г. и издадената преди това заповед №
РД-08-2242/08.12.2021 г. Твърди се, че при издаване на заповед №
РД-08-2267/10.12.2021 г. е нарушена и разпоредбата на чл. 413 от Националния
рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 година /по-долу НРД/.
Съгласно сочената норма, видът и размерът на санкцията се определят от
управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, в зависимост от: вида и
тежестта на констатираното нарушение, както и броя на случаите по това
нарушение, поредността на извършването му и от решението на арбитражната
комисия в случаите, когато същата се е произнесла с решение. В този смисъл, за
да се определи вида и тежестта на извършеното нарушение е необходимо да бъде
изследван въпросът за финансовото изражение на отчетените, но неизвършени
дейности по посочените два броя амбулаторни листа № 461/27.05.2021 година и №
1403/19.03.2021 година (при условие, че има данни, че дейностите са извършени,
но в друго време, а не посоченото в документацията). Счита се, че
обстоятелството, че в оспорената заповед № РД-08-2267/10.12.2021 г. не са
изложени мотиви относно тежестта на нарушението и поредността на извършването
му я прави издадена в противоречие с материално-правните разпоредби на чл. 413
от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 година.
Излагат се съображения, че в мотивите на
заповед № РД-08-2267/10.12.2021 г. е посочено, че Д-р М.Т.Н. - специалист по
физикална и рехабилитационна медицина е единствен специалист от състава на
“Диагностично-консултативен център III - Плевен”
- ЕООД по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“ и с частично
прекратяване на Индивидуален договор № 150481/17.02.2020 година да оказване на
СИМП, сключен с “Диагностично-консултативен център III - Плевен” - ЕООД по отношение на този изпълнител, е
налице обективна невъзможност за изпълнение на пакет „Физикална и
рехабилитационна медицина“ от страна на лечебното заведение, с което се
реализира хипотезата на чл. 99,
ал. 2 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 година, която сочи: (2) В случаите по чл. 59, ал. 11, т. 1 и 2 ЗОО договорът с ИМП се
прекратява без предизвестие от страна на НЗОК по реда на глава двадесет и
първа“ и по тази причина Индивидуален договор № 150481/17.02.2021 година за
оказване на СИМП, сключен с “Диагностично-консултативен център III - Плевен” - ЕООД следва да бъде
прекратен и по отношение на пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“, но в
диспозитива на същата лисва изричен текст, че Индивидуален договор №
150481/17.02.2021 година за оказване на СИМП, сключен с “Диагностично-консултативен
център III - Плевен” - ЕООД се прекратява и по
отношение на пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“. Излагат се
твърдения, че неправилно в оспорената заповед № РД-08-2267/10.12.2021 г. е
посочено, че същата представлява заповед за отказ и подлежи на обжалване по
реда на чл. 59б, ал. 3 от ЗЗО, в който случай оспорването не спира изпълнението
на заповедта. Счита се, че в случая не
се касае за отказ за сключване на договор или допълнително споразумение, а за
частично прекратяване на действащ договор и относимата правна норма за
обжалване е тази на чл. 59, ал. 13 от Закона за здравното осигуряване, при
която обжалването на заповедта спира изпълнението на индивидуалния
административен акт, съгласно разпоредбата на чл. 166, ал. 1 от
Административно-процесуалния кодекс. В заключение моли да се отмени като
незаконосъобразна заповед № РД-08-2267/10.12.2021 г. на директора на Районна
здравноосигурителна каса – Плевен.
Жалбата е била оставена без движение с разпореждане № 5158/30.12.2021
г. /л.65/ за внасяне на държавна такса, като такава е внесена в определения от
съда срок /л.70/.
Ответникът не е подал писмен отговор на жалбата, въпреки дадената
му възможност с Определение № 20/06.01.2022 г. /л.л.72-73/.
В съдебно заседание адв. И. поддържа жалбата и претендира
разноски, като поддържа представена писмена защита. В същата се навеждат
доводи, че в производството не е спорно, че с обжалваната заповед №
РД-08-2267/10.12.2021 година на Директора на РЗОК - Плевен, на основание чл. 20,
ал. 1, т. 4 във връзка с чл. 59, ал. 11, т. 1, буква „а“ и ал. 13 от Закона за
здравното осигуряване във връзка с чл. 99, ал. 2 във връзка с чл. 421, ал. 1, буква
„а“ от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022
година е прекратен частично Индивидуален договор № 150481/17.02.2020 година за
оказване на Специализирана извънболнична медицинска помощ, сключен с “ДКЦ III” ЕООД - Плевен”,
представлявано от управителя д-р Н.Х.Х., за изпълнител д-р М.Т.Н. - специалист
по физикална и рехабилитационна медицина и пакет „Физикална и рехабилитационна
медицина“, както и за изпълнител д-р М.К.М..
Спорен е въпросът
отчетена ли е неизвършена дейност или отчетената дейност е извършена в други
дни на същия отчетен период - месец май 2021 година. Твърди се, че в
показанията си свидетелите д-р М.Т.Н., д-р М.К.М., П.С.П. и И.И.М. категорично
заявяват, че медицинската дейност, описана в съответните амбулаторни листове е
извършена в рамките на същия отчетен период - месец май 2021 година, но не на
датите, посочени в съответните амбулаторни листове. Сочи се, че медицинската
дейност - първичен медицински преглед, описана в амбулаторен лист № 461 е
извършена в пълен обем от д-р М.М., но на дата 31.05.2021 година, което се
потвърждава от показанията на свидетелката И.И.М., а не на посочената в
амбулаторния лист дата 27.05.2021 година, както и медицинската дейност -
вторичен медицински преглед, описана в амбулаторен лист № 1403 е извършена в
пълен обем от д-р М.Н., но на дата 26.05.2021 година, което се потвърждава от
свидетеля П.П., а не на посочената в амбулаторния лист дата - 19.05.2021
година, като и двете медицински дейности са извършени в един и същи отчетен
период - месец май 2021 година. Навеждат се доводи, че административният орган
при извършване на проверката не е изяснил извършените нарушения от фактическа
страна, за да определи правната им квалификация. Счита се, че зададените
въпроси по анкетните карти са некоректни и не целят изясняване на въпроса от
фактическа страна, тъй като същите и при двете здравноосигурени лица - И.И.М. и
П.С.П. са ограничени до конкретни дати на месец май 2021 година, а не са
запитани дали медицинска дейност им е оказвана изобщо в отчетен период - месец
май 2021 година. Твърди се, че в случая се касае за извършени нарушения на
изискванията за работа с медицинска документация, а не за отчетена, но
неизвършена дейност, поради което правната квалификация е различна от тази,
дадена в оспорената заповед № РД-08-2267/10.12.2021 година на директора на РЗОК
- Плевен. Прави се оплакване, че за едно и също нарушение са наложени две
наказания: Първото по заповед № РД-08-2242/08.12.2021 година на директора на
Районна здравноосигурителна каса - Плевен, която е влязла в сила и второто по
оспорената в настоящето производство заповед № РД-08-2267/10.12.2021 година на
директора на Районна здравноосигурителна каса - Плевен.
Ответникът Директор на РЗОК Плевен се
представлява от юрк. Г., който оспорва жалбата и моли за потвърждаване на
заповедта. Навежда доводи, че постановената заповед № РД-08-2267/10.12.2021 г. на
Директора на РЗОК – Плевен, с която е прекратен частично договор № 150481/17.02.2020 г. на „ДКЦ – III“ ЕООД е изцяло законосъобразна, тъй като е
постановена от компетентен орган, при спазване на
административно-производствените правила и материалния закон.
В писмена защита излага съображения, че санкцията
„прекратяване на договор“ винаги е съществувала в съдържанието на Националния
рамков договор, така и в решенията на НС на НЗОК през годините. При извършване
на историческо тълкуване на НРД става ясно, че тази санкция е налагана винаги
при наличие на отчетена, но неизвършена дейност от страна на изпълнителя, което
е и най-тежкото нарушение на правилата за оказване на медицинска помощ. Сочи че,
правната теория познава т.нар. усложнени форми на деянието, при които с
извършване на множество деяния може да бъде осъществен състава само на едно
правонарушение, както и с едно деяние да бъде осъществен състава на няколко
правонарушения. При настоящия казус, двамата лекари от състава на „ДКЦ III
Плевен“ ЕООД - д-р К. и д-р Н. са отчели пред НЗОК чрез РЗОК-Плевен прегледи за
осъществено лечение на пациенти по време на тяхната хоспитализация - АЛ
№461/27.05.2021 г. за лечението на св. М. и АЛ №1403/19.05.2021 г. за лечението
на свидетеля П.. И в двата случая обаче, не е извършено единствено
антидатиране, както твърди адв. И., а се касае за отчитане на неизвършена
дейност, тъй като на тези дати и двамата пациенти - св. М. и св. П. нито са
посещавали „ДКЦ III Плевен“ ЕООД, нито пък им е извършван преглед или друга
дейност от страна на д-р М. и д-р Н.. Счита за съвсем съставомерно и с оглед
императивния характер на чл. 421, ал.1, б.”а” от НРД за медицинските дейности
за 2020-2022 г. вр. с чл.59, ал.11, т.1, б.”а” и ал. 13 от ЗЗО във връзка с
чл.99, ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. договорът на
лечебното заведение е прекратен частично по отношение на д-р М.М. и д-р М.Н.. Навежда
доводи, че Директорът на РЗОК-Плевен е родово и местно компетентния за това
орган, който да реализира правата и задълженията, описани в чл.20, ал.1, т.4
вр. с чл.59, ал.11, т.1, б.”а” и ал. 13 от 330 във връзка с чл.99, ал.2 във
връзка чл. 421, ал.1, б.”а” от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., а
и така оспорената заповед е издадена надлежно и в срок. Сочи, че в същата подробно е посочена фактическата обстановка
по случая, мотиви за налагане на съответната санкция, както и е налице правилно
привързване на фактите по случая към приложимите за това материални и
процесуални норми. Посочени са детайлно мотиви за извършените действия и
взетите решения. Моли съдът да отхвърли изцяло жалбата
на „ДКЦ III Плевен“ ЕООД срещу Заповед за частично прекратяване на договор
№РД-08-2267/10.12.2021г. на Директора на РЗОК-Плевен, с която на дружеството е
наложена санкция - частично прекратяване на ИД №150481/17.02.2020 г. за
изпълнител д-р М.Т.Н., изпълнител д-р М.К.М. и пакет „Физикална и
рехабилитационна медицина“ и да се потвърди издадената заповед като правилна и
законосъобразна.
Административен
съд-Плевен, седми състав, като обсъди събраните по делото доказателства и
като извърши цялостна проверка на оспорения акт във връзка с
правомощията си по чл.168 от АПК, намира за установено следното:
Безспорно е по делото, че между НЗОК,
представлявана от Директор на РЗОК – Плевен и „ДИАГНОСТИЧНО
– КОНСУЛТАТИВЕН ЦЕНТЪР III – Плевен ЕООД, представлявано от д-р Н.Х.Х.
е сключен Договор № 150481/17.02.2020 г. за оказване на специализирана
извънболнична медицинска помощ /л.л.118-142/.
Раздел VІ от Договор № 150481/17.02.2020
г. урежда изрично контрола по изпълнение на договора и последиците от
неизпълнението му, като препраща към ЗЗО и НРД за МД за 2020 - 2022 г.
От заповед
№РД-08-2025/03.11.2021 г. /л.50/ се установява, че директорът на РЗОК-Плевен
е наредил да бъде извършена проверка от 03.11.2020 г. до 25.11.2020 г.
включително на изпълнител на медицинска помощ
„ДИАГНОСТИЧНО – КОНСУЛТАТИВЕН ЦЕНТЪР III
– Плевен ЕООД с посочена в нея задача: Контрол на дейността на лечебното
заведение за оказване на СИМП, във връзка с отчетена специализирана
извънболнична помощ, на ЗОЛ, по пакети „Хирургия, детска хирургия“, „Физикална
и рехабилитационна медицина“ и пакет
„Очни болести“, по време на болничен престой, за периода от 01.04.2021 г. до
30.06.2021 г.
Проверката е възложена на д-р С.К.П. ***. За резултатите от извършената проверка е
съставен Протокол №РД-08-Пр1124/25.11.2021 г., като при проверката са
констатирани две нарушения, както следва:
Б. За
месец май:
1. ЗОЛ И.И.М. е било
хоспитализирано в МБАЛ "АВИС МЕДИКА" ООД от 26.05.2021 г. до
29.05.2021 г. по клинична пътека 029 (Диагностика и лечение на остра и
изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация), с код по
МКБ 150.0 (Застойна сърдечна недостатъчност).
В
периода на хоспитализация, по пакет „Очни болести“, изпълнител д-р М.К.М. е
извършил консултативен, амбулаторен, първичен преглед на това ЗОЛ, отразен на
АЛ №461/27.05.2021 г.. с основна диагноза с код по МКБ Н 52.0 (Хиперметропия).
В срока на проверката е изпратено писмо с обратна разписка, с Изх.
№94-00-3773/04.11.2021 г. и анкетна карта към него, до ЗОЛ - И.И.М..
Въпросите,
съдържащи се в анкетната карта имат за цел да уточнят факта дали за периода от
26.04.2021 г. до 29.04.2021 г. ЗОЛ е приемано в болница за провеждане на
болнично лечение и къде или в посочения период същият пациент е преглеждан от
д-р М.К.М.. На дата 17.11.2021 г. в РЗОК Плевен с Вх.№94-00-3773/1 е постъпило
писмо от ЗОЛ - И.И.М. с адрес: ***. В това писмо е върната изпратената от РЗОК
- Плевен анкетна карта, подписана от ЗОЛ, в която на въпроса: „посещавали ли сте през месец май от
26.05.2021 г. до 29.05.2021 г. д-р М.К.М. - специалист по очни болести за
преглед, колко пъти и в кое лечебно
заведение (в частния му кабинет, в МЦ, в ДКЦ), ЗОЛ И.И.М. е отговорило „не, не съм посещавала“. Проверяващият е
изискал становище от д-р М., в което той е декларирал, че „пациентката И.И.М. е
прегледана на 27.05.2021 г. в очен кабинет, за което е издаден амб. лист №461
със саморъчно поставен подпис. Лицето не е съобщило, че е хоспитализирано в
болница "АВИС МЕДИКА" в кардиологично отделение
от 26.05.21 до 29.05.21 г. Нямам вина за случилото се“. От изложеното по-горе,
проверяващият е приел, че отразените в АЛ №461/27.05.2021 г. данни за пациента
(ЕГН, име, презиме, фамилия и адрес), датата и часа на прегледа, кодираните в
част „Код на извършени специализирани и високоспециализирани дейности /код на
назначени/ изпълнени процедури за физикална и рехабилитационна медицина“
медицински дейности и описани в частите „обективно състояние“ и „изследвания“ на
АЛ, отразените резултатите от: снемане на визус, биомикроскопия и тонометрия,
положения подпис на ЗОЛ представляват неверни данни, посочени в месечната
отчетна документация на д-р М.,*** за периода 01.05.2021 г. - 31.05.2021 г.,
неизвършена дейност, съгласно представена и подписана от ЗОЛ анкетна карта.
2. ЗОЛ П.С.П. е било
хоспитализирано в „УМБАЛ Д-р Георги Странски” ЕАД - Плевен от 17.05.2021 г. до
22.05.2021 г. по клинична пътека 056.1 (Диагностика и лечение на болести на
черепно-мозъчните нерви /ЧМН/, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия
и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 г.), с код по МКБ М54.16
(Радикулопатия). В периода на хоспитализация, по пакет „Физикална и
рехабилитационна медицина“ - изпълнител д-р М.Т.Н. е извършила заключителен
преглед на това ЗОЛ, отразен на АЛ №1403/19.05.2021 г., с основна диагноза е
код по МКБ М54.1 (Радикулопатия). В срока на проверката е изпратено писмо с
обратна разписка с Изх. №94-00-3771/04.11.2021 г. и анкетна карта към него, до
ЗОЛ П.С.П.. Въпросите, съдържащи се в анкетната карта имат за цел да уточнят
факта дали за периода, от 26.04.2021 г. до 29.04.2021 г. ЗОЛ е приемано в
болница за провеждане на болнично лечение и къде или в посочения период
същият пациент е преглеждан от д-р М.Т.Н.. На 24.11.2021 г. ЗОЛ П.С.П. с адрес:
***, лично е внесъл в деловодството на РЗОК Плевен подписана анкетна карта с
Вх. №94-00-3721/1 и приложен към нея АЛ №1253/10.05.2021 г. В анкетната карта
на въпроса: „посещавали ли сте през
месец май от 17.05.2021 г. до 22.05.2021 г. д-р М.Т.Н. - специалист по
физикална и рехабилитационна медицина за преглед, колко пъти и в кое лечебно
заведение (в частния му кабинет, в МЦ, в ДКЦ), ЗОЛ П.С.П. е отговорило „не“. Проверяващият екип е
изискал становище от д-р Н., в което тя е декларирала, че „Пациентът е започнал
лечение на 10.05.2021 г., съгласно амб. лист 1253… Същият е прекъснал лечението за периода от 17.05.2021 г. до
21.05.2021 г. Явил се на 25.05.2021 г. с молба да си продължи лечението, без да
ни уведоми, че е бил в болница. За прекъсването изтъкна лични причини. ...във
физиопроцедурната карта се е подписал за дата 17 и 18.05.2021 г., тъй като няма
как да се отрази прекъсването на лечението от 5 дни... Изготвен е вторичен лист
с дата 19.05.2021 г., която е съобразена с датите в картона. На този амб. лист
няма подпис на пациента. Осъзнавам допуснатото нарушение, но то е в резултат на
желанието ни да бъдем изцяло в услуга на пациента.“.
От изложеното по-горе
е видно, че се касае за неверни данни, посочени в месечната отчетна
документация на д-р Н.,*** за периода 01.05.2021 г. - 31.05.2021 г. -
неизвършена дейност съгласно представена и подписана от ЗОЛ П.С.П. анкетна
карта, тъй като:
2.1 АЛ№1403/19.05.2021
г., отразяващ извършването на заключителен преглед за проведен
физиотерапевтичен курс на лечение, отразен на АЛ №1253/10.05.2021 г., е
изготвен от д-р Н. съобразявайки се с „датите в картона“, а не че действително
на 19.05.2021 г. е извършен преглед на ЗОЛ.
Налице е нарушение на
изискването посочено в т.4 от „Указание за попълване на амбулаторен лист за
преглед от общопрактикуващ лекар или лекар специалист“ от Приложение №2 към НРД
2020-2022 за МД - да се попълват датата и часа на прегледа.
2.2. АЛ№1403/19.05.2021
г., отразяващ извършването на заключителен преглед за проведен
физиотерапевтичен курс на лечение, отразен на АЛ №1253/10.05.2021 г.,
представен хартиен носител няма подпис на пациента.
Налице е нарушение на
изискването в бл. МЗ-НЗОК №1 (АЛ), ЗОЛ да удостоверява с подписа си
информираност за извършените медицински дейности, назначените изследвания и
терапия, както и че към момента на прегледа не е хоспитализиран, посочено в т.
10 от „Указание за попълване на амбулаторен лист за преглед от общопрактикуващ
лекар или лекар специалист“ от Приложение №2 към НРД 2020-2022 за МД
2.3 На проверяващия
екип освен изисканият АЛ №1403/19.05.2021 г., бяха предоставени от
„ДИАГНОСТИЧНО-КОНСУЛТАТИВЕН ЦЕНТЪР III - ПЛЕВЕН“ ЕООД АЛ №1253/10.05.2021 г.,
отразяващ извършването на първоначален преглед с оценка на обективното
състояние на пациента с назначени видове процедури до 20 броя (7 бр. лечение
със СЧТ, 7 бр. лечение с инфрачервени видими лъчи и 6 бр. лечение с ниско
честотно магнитно поле) и физиопроцедурна карта бл. МЗ №509-89, отразяваща
включените във физиотерапевтичния курс на лечение процедури, описани
непосредствено при провеждането им. От становището на д-р Н. е ясно, че на
17.05.2021 г. и 18.05.2021 г. са подписани като извършени процедури, които
реално са извършени в друго време (не е потвърдено от ЗОЛ), но не е посочено
кога. В представените медицински документи не е отразен факта, че
физиотерапевтичният курс на лечение е прекъснат за 5 (пет) дни и дейността реално
е извършена в друго време.
Налице е нарушение на
изискването в свободен текст да се вписват всички медицински данни, отнасящи се
до състоянието на пациента, потърсил лекарска помощ, посочено в т.9.3 от
„Указание за попълване на амбулаторен лист за преглед; от общопрактикуващ
лекар или лекар специалист“ от Приложение №2 към НРД 2020-2022 за МД.
Към протокола за
приложени заверени копия на: справка на сектор информационно осигуряване РЗОК
Плевен; АЛ №1503/28.04.2021 г. АЛ №461/27.05.2021 г. АЛ №1403/19.05.2021 г. АЛ №1253/10.05.2021
г.; Физиопроцедурна карта бл. МЗ-№509-89 на ЗОЛ с Анкетна карта на ЗОЛ Анкетна
карта и АЛ №1253/10.05.2021 г. (представен от пациента); Становище от д-р К.;
Становище от д-р М.; Становище от д-р Н..
На 03.12.2021 г. е
изготвен Доклад /лист 53-57/ от д-р С.К.П. – контрольор сектор ДПКИМДП отдел
ДКМДПА до Директора на РЗОК – Плевен за резултатите от проверката, в който са
посочени констатираните нарушения по изпълнение на договора с ИМП. С писмо до
БЛС е изпратен протоколът от проверката /л.58/.
На лечебното заведение е съставен
Протокол за неоснователно получени суми за извършване на контрол по
изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ №414/2021 г.
/л.л.60-63/, в който е отразено, че е съставен на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО. В него се посочва, че поради неспазване на изискванията на чл. 30, ал.1 и
ал.2, чл. 217, чл. 218, ал. 1, т.1, във връзка с ал. 2, т.1 - т. Б и чл. 219,
ал. 1 от НРД 2020-2022 за МД и т.1.1, т.1.3, т.4, т.9.3 и т.10 от „Указание за
попълване на амбулаторен лист за преглед от общопрактикуващ лекар или лекар
специалист“ от Приложение №2 към НРД 2020-2022 за МД, във връзка с чл. 223 от НРД 2020-2022 за МД стойността
на консултативен, амбулаторен, първичен преглед отразен в АЛ №461/27.05.2021 г., консултативен, амбулаторен, вторичен преглед отразен в АЛ №485/31.05.2021 г., консултативен, амбулаторен, вторичен
преглед отразен в АЛ №493/01.06.2021 г., следва да бъде
възстановена като неоснователно получена сума. Отчетената дейност, която подлежат на възстановяване,
е както следва: консултативен, амбулаторен, първичен преглед, представляващ
неверни данни, посочени в месечната отчетна документация на д-р М. – 1 бр.,
консултативен, амбулаторен, вторичен преглед, извършен на основание първичен
преглед, представляващ неверни данни, посочени в месечната отчетна документация
на д-р М. – 2 бр., заключителен преглед, извършен във време на хоспитализация
на ЗОЛ - 1 бр.
Сумата, която подлежи на възстановяване от „ДИАГНОСТИЧНО- КОНСУЛТАТИВЕН
ЦЕНТЪР III - ПЛЕВЕН“ ЕООД, съгласно изложеното в настоящия протокол е в ОБЩ
РАЗМЕР на 56.50 лв. (петдесет и шест лева и петдесет стотинки). На основание
чл. 410, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. следва да се
възстанови неоснователно получената сума в общ размер на 56.50 лв. (петдесет и
шест лева и петдесет стотинки).
Протоколът е връчен на лечебното
заведение на 25.11.2021 г. В същия се съдържа указание, че писмени възражения
по направените констатации се приемат от Директора на РЗОК в 7-дневен срок от
получаването му. Няма данни такива възражения да са направени.
Със заповед за налагане на санкция
№РД-08-2242/08.12.2021 г. на основание чл.74, ал.5 от Закона за здравното
осигуряване и чл.408, ал.1, т.1 и чл. 422, ал.1 от НРД за медицинските дейности
за 2020- 2022 г. Директора на РЗОК Плевен е наложил на „ДИАГНОСТИЧНО-КОНСУЛТАТИВЕН ЦЕНТЪР III - ПЛЕВЕН“
ЕООД, ЕИК ********* за нарушение на разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО във връзка с чл. 30, ал.1 и ал.2 вр. с чл. 217, чл. 218, ал. 1, т.1 във
връзка с ал. 2, т.1.Б.1 и чл. 219, ал. 1 във връзка чл. 223 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г. и т. 4, т.10 и т. 9.3 от „Указание за
попълване на амбулаторен лист за преглед от общопрактикуващ лекар или лекар
специалист“ от Приложение №2 към него, санкция: финансова неустойка в размер на
по сто лева, или общо в размер на 200 лева.
Директорът на РЗОК Плевен е издал
обжалваната Заповед № РД-08-2267/10.12.2021 с която е наложена санкция -
частично прекратяване на Индивидуален договор №150481/17.02.2020 г. за оказване на СИМП, сключен с „ДКЦ III-Плевен“ ЕООД, представлявано от
Управителя д-р Н.Х.Х., за изпълнител д-р М.Т.Н. - специалист по
физикална и рехабилитационна медицина и пакет „Физикална и рехабилитационна
медицина“, както и за изпълнител д-р М.К.М. - специалист по „Очни болести“. Описана е фактическата
обстановка, изложена в протокола от проверката, като и по двете точки са
посочени едни и същи правни основания – чл.421, ал.1, буква „а“ от НРД, чл.59,
ал.11, т.1, буква „а“ от ЗЗО. Тъй като д-р М.Т.Н. - специалист по физикална и рехабилитационна медицина е
единствен специалист от ДКЦ по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“, е
налице хипотезата на чл.99, ал.2 от НРД, и е посочено, че ИД на ДКЦ е прекратен
по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“.
Заповедта е връчена на адресата на 13.12.2021г.,
съответно жалбата срещу същата е подадена чрез директора на РЗОК до настоящия
съд на 20.12.2021 г.
В хода на съдебното производство са
ангажирани гласни доказателствени средства, събрани чрез разпит на свидетелите
– М.К.М., Мариана Т.Н., П. С.П. и И.И.М.. В показанията си И.И.М. заявява, че в периода 26 май -
29 май 2021 г. не е посещавала кабинета на д-р М.К.М.. Твърди, че е отишла при
него на 31.05.2021 г., както и на другия ден – вторник. Преди тези дати не е
ходила при него. Бил й е извършен очен преглед на апарати. Издал й е лист,
който е занесла на личната си лекарка. В показанията си М.К.М. твърди, че е
лекар офталмолог и от 1980 година работи в „ДКЦ III“ ЕООД. Заявява, че на 31.05.2021 г. е извършил първичен преглед на И.М., за
което е оформен амбулаторен лист. Пациентката не го е посещавала от няколко
години. Обяснява, че дейността в кабинетите се извършва от две лица – лекар и
медицинска сестра, като лекарят извършва лечебната дейност или терапевтично –
консултативна, а административната, при която се оформя амбулаторен лист, се извършва
от техническо лице – медицинска сестра. Твърди, че отразената в амбулаторния
лист дата 27.05.2021 г. най-вероятно се дължи на технически проблем с
компютърната система или на недоглеждане от страна на сестрата, но е убеден, че
преглед на св.М. е извършен. От показанията на М.Т.Н. се установява, че от 2012
г. работи в „ДКЦ III“, ЕООД като
физиотерапевт. Заявява, че през месец май 2021 г. е назначила на П.П.
физиотерапевтично лечение за 7 работни дни. Заявява, че всички процедури са
били извършени, но поради това, че пациентът е прекъснал терапията на петия ден
по лични причини, курсът е бил завършен след като отново я е посетил. Бил му е извършен
вторичен преглед, който е отразен в личното му досие. Пояснява, че когато
предстои да приключи терапията на даден пациент, технически се копира листът от
първичния преглед и върху копирания лист се нанася резултатът от вторичния
преглед. Обяснява, че липсата на подпис на пациента в амбулаторен лист №1403 се
дължи на технически пропуск и е често срещана в практиката грешка, която
съставлява административно нарушение, за което е била вече санкционирана без да
възразява. В показанията си св. П.С.П. твърди, че през месец май 2021 г. е бил
прегледан от д-р Н., която му назначила 7-дневна физиотерапия. Твърди, че след
петия ден по семейни причини му се наложило да прекъсне процедурите за една
седмица, след което отново отишъл при Н., която отново го прегледала и той
продължи оставащите две процедури. При последната процедура му е бил направен
обстоен преглед. Не помни дали се е подписал на лист за вторичния преглед,
мисли, че не е. Курсът физиотерапия е завършил на 26.05.2021 г. В периода
17-22.05.2021 е бил в болница. В отговор на допълнителни въпроси уточнява, че
първата му процедура при д-р Н. е била на 10 май, и пет дена е бил – до 15.
След това е влязъл в болница на 17. Другите процедури ги е довършил на 25 и 26.
Подписите на физикалната карта са негови, но на дати 17 и 18.05 не му е
извършвана физиотерапия. Не ходил и на 19.05. Може да е имало лист, издаден на
25 или 26, когато е свършила цялата процедура, но на 19 не е ходил.
Към преписката са приобщени: Трудов
договор № 16/28.10.2020 г., Трудов договор № 28/29.05.2012 г.
Част от ИД е Приложение № 1
към същия, съдържащо имената на лекарите специалисти, техните специалности, и
съответния вид медицинска помощ, която всеки от тях осъществява. От същото е
видно, че д-р М.К.М. е със специалност „очни болести“, като по пакет „Очни
болести“ в ДКЦ е налице още един лекар; д-р М.Т.Н. е със специалност „физикална
и рехабилитационна медицина“, и по пакет „физикална и рехабилитационна
медицина“ същата е единствения лекар в ДКЦ.
От анкетната карта на И.И.М. /л.47/ е
видно, че в периода 26-29.05.2021 г. е била на болнично лечение, и в този
период не е посещавала д-р М.. От анкетната карта на П. С.П. /л.48/ е видно, че
в периода 17-22.05.2021 г. е бил на болнично лечение, в същия период не е
посещавал д-р Н.. Посетил е същата с направление от личния лекар, бил е
прегледан, като му е извършен цялостен преглед на кръста и крака, и мерене на
кръвно. Даден му е АЛ, като го прилага /л.49/. От същия е видно, че е от първичен
преглед на 10.05.2021 г.
При горната фактическа обстановка, съдът
формира следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима. Насочена
е срещу акт, подлежащ на пряк съдебен контрол за законосъобразност по аргумент
от нормата на чл. 59, ал. 13 от ЗЗО. Подадена е от субект –
адресат на акта, засегнат неблагоприятното от обективираното в същия
властническо волеизявление, и е депозирана в преклузивния срок по чл. 149, ал. 1 АПК.
Разгледана по същество, жалбата е основателна.
Оспореният административен акт е издаден
от компетентен орган – директорът на РЗОК, съгласно чл. 59, ал. 13 от ЗЗО. Заповедта е издадена в
предвидената от закона форма, съгласно чл. 59 АПК, като съдържа
посочените в ал. 2 реквизити. Процесуалният ред за извършване на проверката,
регламентиран в ЗЗО, е спазен. В чл. 10, ал. 2 от Инструкция № РД-16-43 от
09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2-8 от ЗЗО, издадена от управителя
на НЗОК на основание чл. 72, ал. 10 ЗЗО, е предвидено заповедта
за възлагане на проверка да съдържа правните и фактическите основания за
издаването й с определяне на проверяващото лице/лица, обектът - наименование и
месторазположение на ИМП, видът, задачата и срокът на проверката. Заповедта,
слагаща началото на административното производство, съдържа посочените
реквизити. Протокол с констатациите от проверката е съставен от компетентни
органи съгласно чл. 10, ал. 1 от посочената по-горе инструкция, и е връчен на
жалбоподателя, който не се е възползвал от правото си да подаде възражение
срещу него съгласно чл. 19 от Инструкцията. В конкретната хипотеза процедурата
е била спазена, но при събиране на доказателствата са допуснати съществени
нарушения, които са довели до неизясняване на фактите. Същото представлява
съществено нарушение на административнопроизводствените правила.
По отношение на фактите и спазването на
материалния закон съдът съобразява следното:
Видно от анкетните карти, на двамата
пациенти е бил зададен въпрос за това дали са били в болница в определен период
от време, и ако са били – дали в съответните дни, в които са били в болница, са
посещавали лекарите в ДКЦ. Липсва възможност да се посочи, че са били на
преглед по друго време. Но въпреки това, в анкетната карта на пациента П.
/л.48/, след като е посочил, че не е бил на преглед при д-р Н. в периода
17-22.05.2021 г., е посочил, че е посетил същата с направление от личния лекар,
бил е прегледан, като е имало цялостен преглед на кръста и крака и мерене на
кръвно, като му е бил даден АЛ от прегледа. Прилага същия АЛ /л.49/, от който е
видно, че същият е за първичния преглед, извършен на 10.05.2021 г.
Следва да се посочи, че липсва
противоречие между събраните в хода на административното производство сведения
с анкетните карти от пациентите и разпита на същите лица като свидетели в
о.с.з. Същите лица не са преглеждани на датите, отразени в издадените АЛ, като
през съответните периоди, в които попадат датите, са били на болнично лечение.
Но св. М. е прегледана от очния лекар д-р М. на 31.05.2021 г., както и на
следващия ден, което същата изрично посочва в о.с.з. Не е преглеждана на
27.05., когато е пребивавала в болнично заведение. Св. П. е лекуван и преглеждан
от д-р Н. в периода 10-15.05 и на 25 и 26.05.2021, не е преглеждан на
19.05.2021 г., като доказателство за първичния преглед на 10.05.2021 г. е и съответния
АЛ, който е приложен към анкетата от самия пациент. С оглед наличието му съдът
приема, че св. показания на св.П. са логични и непротиворечиви. Такива са и
показанията на св.М., която подробно обяснява как е отишла на преглед на 31.05,
както и на следващия ден, и че е прегледана с апарати.
Разпоредбата на чл.59, ал.11, т.1, буква
„а“ от ЗЗО предвижда, че директорът на съответната районна здравноосигурителна
каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага
финансова санкция, определена в действащия НРД в следните случаи: 1. (изм. –
ДВ, бр. 48 от 2015 г., бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г.) при отчитане
на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на
медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по
реда на чл. 72, ал. 2: а) от
изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по
отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази
дейност;
В случая се твърди първата хипотеза – на
отчитане на дейност, която не е извършена.
Прекратяването на договора – частично
или изцяло, е най-тежката санкция, предвидена в ЗЗО. С оглед на санкционния
характер на чл.59, ал.11, т.1, буква „а“ от ЗЗО същата разпоредба следва да
бъде тълкувана стриктно, като не се допуска разширителното й тълкуване.
Наказание въз основа на нея може да се наложи само когато съответната отчетена дейност
въобще не е извършена. Когато дейността е извършена, но при нейното извършване
са допуснати други нарушения, може да се наложи наказание за тези други
нарушения, но не може да се прекрати договора поради неизвършването й.
В случая съдът въз основа на събраните
писмени и гласни доказателства приема, че отразените в съответните АЛ прегледи
на двамата пациенти са били извършени, но на други дати, а не на тези, отразени
в тях. Св. М. е прегледана от д-р М. на 31.05.2021 г. и на следващия ден, а не
на 27.05.2021 г., когато е била в болница. Св. П. е бил преглеждан и лекуван на
25 и 26.05., а не на 19.05.2021 г., когато е бил в болница. Неточното и неправилно
посочване на дати на прегледите в АЛ е основание за налагане на други наказания
по ЗЗО и НРД, но не и за прекратяване на ИД.
Доказателства в хода на проведеното
административно производство, че лекарите в ДКЦ не са извършили въобще
отчетените медицински дейности не са
събрани, и в този смисъл фактическата обстановка не е била изяснена в пълнота.
Преценката на административния орган в случая е направена, без да са проучени
всички релевантни за случая факти и обстоятелства в съответствие с разпоредбите
на чл. 35 и чл. 36 от АПК, изискващи
индивидуалният административен акт да се издава, след като се изследват фактите
и обстоятелствата от значение за случая, като следва доказателствата да се
събират служебно и да се проверят и преценят от административния орган.
Съдебната проверка по чл. 146, т. 4 от АПК за противоречие на
оспорения акт с материално-правни разпоредби се извършва въз основа на
мотивите, изложени в административния акт и данните по административната
преписка. В тази връзка предмет на контрол представлява преценката на
административния орган за квалификацията на описаното деяние като нарушение и
съответствието на санкцията спрямо него.
В съответствие с нормата на чл. 59, ал. 11, т. 1, б.
"а", пр. първо от ЗЗО, директорът на съответната районна
здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска
помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при отчитане на
дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска
дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на
чл. 72, ал. 2, от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен
пакет – частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност.
Същата хипотеза е предвидена и в чл. 421, ал.1 буква „а“ от НРД за МД за 2020-2022 г. В случая по
делото безспорно се установява, че на ЗОЛ И.И.М. не е извършен медицински
преглед на 27.05.2022 г. от д-р М.К.М..
По делото безспорно е установено, че в периода от 26.05.2021 до 29.05.2021 г.
ЗОЛ И.И.М. е била хоспитализирана в МБАЛ „Авис Медика“ ООД Плевен. Това се потвърждава
от приложената на лист 47 анкетна карта, в която е посочила, че в периода от
26.05.2021 до 29.05.2021 г. не е посещавала д-р М.К.М.. С оглед обаче на
посоченото от нея при разпита и като свидетел в съдебно заседание, съдът
приема, че дейността е извършена на 31.05.2021 г., налице е неточно посочване
на датата на прегледа в АЛ, но отчетената дейност е реално извършена. По същия
начин, ЗОЛ П.С.П. в периода от 17.05.2021 до 22.05.2021 г. е бил хоспитализирана
в МБАЛ „Георги Странски“ ЕАД Плевен. Това се потвърждава от приложената на лист
48 анкетна карта, в която е посочил, че в същия период не е посещавал д-р М.Т.Н.,
но е посещавал същата по друго време, за което прилага АЛ. С оглед на
посоченото от него при разпита му като свидетел в съдебно заседание, съдът
приема, че дейността по АЛ от 19.05.2021 г. е извършена на 25 и 26.05.2021 г., като
е налице неточно посочване на датата на прегледа в АЛ, но отчетената дейност е
реално извършена.
По отношение на останалите твърдения на
жалбоподателя съдът съобразява следното:
Не е основателно възражението, че не може
да се наложи прекратяване на ИД, доколкото вече е наложено друго наказание.
Когато с едно деяние се извършват различни нарушения, за всяко от тях може да
се наложи отделно наказание. В случая обаче отчетена неизвършена дейност не е
налице. По отношение на твърдението, че следва да се наложи финансова санкция,
следва да се съобрази, че вместо прекратяване на договора може да се наложи
финансова санкция, определена в действащия НРД, но за отчетена неизвършена
дейност не е предвидена финансова санкция в НРД, а само прекратяване на
договора.
По отношение прекратяването на ИД по
пакета „Физикална и рехабилитационна
медицина“, съдът съобразява, че д-р Н. наистина е единствения лекар със
специалност по този пакет съгласно ИД. Прекратяването на пакета „Физикална и рехабилитационна медицина“ може обаче да
стане едва след влизане в сила на прекратяването на ИД по отношение на д-р Н..
Ако до влизане в сила на прекратяването в ЛЗ бъде назначен друг лекар с тази
специалност, такова прекратяване не може да се извърши. С оглед на този факт
прекратяването на пакета с процесната заповед е незаконосъобразно.
По изложените съображения настоящият
състав заключава, че жалбата се явява основателна и следва да бъде уважена. Оспореният
административен акт е незаконосъобразен, издаден при неизясняване на всички
факти и обстоятелства, представляващо съществено нарушение на административно
производствените правила, което е довело и до нарушаване на материалния закон и
целта на закона.
С оглед изхода от спора, на основание чл. 143, ал. 1 АПК, в полза на
жалбоподателя следва да бъдат присъдени поисканите разноски. Същите възлизат на
50 лева за държавна такса /л.70/, и 600 лева уговорено и заплетено
възнаграждение на един адвокат /л.71/, общо 650 лева. При тези съображения
съдът намира, че следва да присъди в полза на жалбоподателя разноски в общ
размер от 650 лв.
Воден от горните мотиви и на основание
чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд-Плевен, VII-ми състав
Р
Е Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба
на „ДИАГНОСТИЧНО - КОНСУЛТАТИВЕН
ЦЕНТЪР III ПЛЕВЕН“ ЕООД, Заповед №РД – 08-2267/10.12.2021 г. на Директора
на Районна здравна осигурителна каса – Плевен.
ОСЪЖДА Районна
здравна осигурителна каса – Плевен да заплати на „ДИАГНОСТИЧНО - КОНСУЛТАТИВЕН ЦЕНТЪР III - ПЛЕВЕН“ ЕООД, ЕИК *********, сумата
650 лв. /шестстотин и петдесет/ лева за разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от
съобщението до страните за изготвянето му.
Преписи от решението да се изпратят на
страните.
СЪДИЯ:/п/