РЕШЕНИЕ
№ 3803
гр. София, 17.10.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 3-ТИ СЪСТАВ, в публично заседание
на четвърти октомври през две хиляди двадесет и втора година в следния
състав:
Председател:М. ХР. Ш.-М.
при участието на секретаря М. Д. М.
като разгледа докладваното от М. ХР. Ш.-М. Административно наказателно
дело № 20221110203341 по описа за 2022 година
Настоящото производство е по чл.59 и сл. от ЗАНН.
Д-р П. П. Г. лекар-асистент в КХ на УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ” ЕАД, е
обжалвал наказателно постановление /НП/ №НП-21/10.02.2022г. на изпълнителния
директор на Изпълнителна агенция „Медицински надзор” /ИАМН/, с искане за
отмяната му като незаконосъобразно. Намира, че неправилно е третиран като лекуващ
лекар и оператор на пациента И. Г., тъй като е бил само оператор при извършена
операция по спешност на лицето, прието на 05.03.2021г. в 20:39 часа в болницата, а
лекуващият лекар се определя по Правилника за устройство, дейността и вътрешния
ред в Клиниката по хирургия. Същият пациент е бил настанен в стая №5, за която
отговарял д-р Ж., който е положил подпис под епикризата на Георгиев именно като
лекуващ лекар, в това число името му фигурира като лекуващ лекар в цялата
медицинска документация. Счита, че разпоредбата на чл.86, ал.1, т.3 от ЗЗ очертава
само правната рамка, в която следва да се съвместяват конкретни задължения,
гарантиращи правата на пациентите в пълен обем, а не конкретни задължения на
лицата, предоставящи медицинска помощ. Освен това, в нормативната уредба
липсвала дефиниция на понятието „качествена медицинска помощ“ и следвало да се
съобразяват видовете и обема от медицински дейности, утвърдени с медицински
стандарти. По тази причина, сочи че неправилно административнонаказателната му
отговорност е ангажирана за нарушени на чл.86, ал.1, т.3 от ЗЗ, тъй като не съдържа
1
конкретен състав на административно нарушение.
В съдебно заседание, жалбоподателят чрез адв. В. поддържа жалбата и моли НП
да бъде отменено като незаконосъобразно, въз основа на изложените в същата
съображения. Допълва, че по делото от събраните доказателства се установило по
категоричен начин, че д-р Г. е действал съобразно медицинските изисквания и добрата
медицинска практика. Установило се също, че въведените в НП клинико-лабораторни
изследвания при изписване на пациента, не се предвиждат в клиничната пътека, по
която лицето е изписано. Неговото състояние било проследено след операцията,
консултиран бил с оператора и въз основа на това било взето решение за изписване от
болницата. Според показанията на д-р Ж., който изписал пациента към датата на
изписване, Георгиев се възстановявал, бил в добро състояние, раната от операцията
зараствала и нямало никакви притеснения за него, поради което и в следствие от
обсъждане, включително и с д-р Г. се взело решение да бъде изписан. Що се отнасяло
да това, че след няколко дена същият пациент бил приет по спешност и отново
опериран, състоянието му не било свързано с първата операция от д-р Г., не можело да
се предвиди при неговото изписване и дори и да са били назначени специфични
изследвания, пак нямало гаранция, да се предвиди такъв риск. Претендира за
присъждане на разноски по представен списък за заплатено адвокатско
възнаграждение от 300 лева.
Наказващият орган чрез юрк. С. оспорва жалбата. Моли НП да бъде потвърдено
като правилно и законосъобразно, тъй като от доказателствена съвкупност категорично
се установило нарушението, за което жалбоподателят бил наказан. Моли за
присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, след като обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в
тяхната съвкупност, съобразно доводите на страните, приема за установено от
фактическа страна следното:
С обжалваното НП на д-р П. П. Г. на длъжност „Лекар-преподавател“ в
Клиника по хирургия в УМБАЛ „Царица Йонна-ИСУЛ“ ЕАД, в качеството му на
лекуващ лекар и оператор на пациента И. Цв. Г., при изписването му на 08.03.2021г. не
е извършил преглед и оценка на клиничното състояние и хирургичен статус на
пациента, не е назначил контролни клинико-лабораторни изследвания, с цел
проследяване на установените промени в кръвните показатели и данни за възпалителен
процес - нарушение на чл.86, ал.1, т.3, вр. чл.80, ал.2, т.4 от Закона за здравето /ЗЗ/.
НП е издадено въз основа на АУАН №А-123/15.10.2021г.
Приобщени към делото са административнонаказателната преписка по издаване
на обжалваното НП, допълнена с писмо вх.№801/20.04.2022г. от ИАМН, ведно с
приложени към жалбата и представени от жалбоподателя в съдебно заседание писмени
доказателства, както и служебно изготвен препис от медицинската документация,
2
съхранявана по ИЗ №3347/2021г. за пациента на И. Цв. Г., изпратена от УМБАЛ
„Царица Йоанна – УСУЛ“ ЕАД с писмо вх.№142899/08.07.2022г.
Разпитани по делото са свидетелите Г. Д. Д. - актосъставител и М. С. Н. -
присъствала при установяване на нарушението и съставяне на акта, според които през
м.05.2021г. по прокурорско разпореждане и въз основа на Заповед на изп.директор на
ИАМН извършили проверка по документи в УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ“ ЕАД,
както и изискали писмени обяснения от лекарите, участвали в диагностично-лечебния
процес на пациента И. Г.. Установили, че лицето е прието по спешност в лечебното
заведение на 05.03.2021г., вечерта, с данни за заклещена херния, поради което бил
опериран по спешност от д-р Г., както и тогава били направени съответните
изследвания за диагностициране и лечение. На 08.03.2021г. пациентът бил изписан, но
въпреки констатираните отклонения в кръвните показатели при приемането и данни за
възпаление, не бил извършен преглед и оценка на клиничното му състояние и
хирургичен статус, не били назначени контролни клинико-лабораторни изследвания, с
цел проследяване на установените промени в кръвните показатели и възпалителния
процес. Установено било, че на 09.03.2021г. пациентът е постъпил отново по спешност
в същото лечебно заведение в много тежко състояние, направена му била друга
операция, тъй като се констатирал перитонит и кървене в коремната кухина, а два дни
по-късно е починал. Д-р Г. е бил служебно определен за лекуващ лекар на пациента,
поради което той носил отговорност при неговото изписване, което обосновало
съставянето на АУАН на този лекар за нарушение на чл.86, ал.1, т.3, вр. чл.80, ал.2, т.4
от ЗЗ, въпреки че установили от медицинската документация, че д-р Ж. е изписал
пациента. При работа по преписката не са изследвали клиничните пътеки, по които
пациента е приет и изписан, тъй като не влизало в обхвата на възложената им
проверка.
Разпитан по делото е свид. Г. Ч. Ж., заемащ длъжността „Лекар-асистент“ в
ИСУЛ, КХ към м.03.2021г. и по настоящем. Той бил лекар на стаята, в която бил
настанен пациента И. Г., който бил приет на 05.03.2021г. и спешно опериран от д-р Г.,
поради заклещена слабинна херния. Обикновено такива пациенти се изписвали в
следоперативния период, но лицето го задържали няколко дена до 08.03.2022г., тъй
като имал много придружаващи заболявания, приемал антикуагуланти. За времето
след операцията до изписването не демонстрирал коремно-болков синдром, нямал
повишена температура, не се наблюдавали повръщане или смутен чревен транзит, той
също възстановил пероралния си прием, нямало данни за локална инфекция, а раната
заздравявала. При визитация преди изписване на Георгиев, както обичайно се правило
в болницата, неговото състояния било обсъдено, включително и с д-р Г. и се взело
решение за изписване. Пациентът бил изписан с препоръчана медикаментозна терапия.
На следващия ден, отново на Спешен кабинет, пациентът постъпил с драматична
клиника, остър корем, което наложило реоперация. Установено било лошо
3
кръвоснабдяване на дясната част на дебелото черво, в резултат на което се бил развил
дифузен перитонит. Състоянието можело да се получи за няколко часа и имало
различно проявление на клиниката, в зависимост от запушване на кръвоносните
съдове. Причинява се от тромб или ембол от друга част на кръвоносната система, който
запушва даден кръвоносен съд. Заболяването се случва независимо от профилактиката,
още повече, че на пациента е изписано и той бил на антикуагулантно лечение. Такъв
риск не можел да се изключи, каквито и изследвания да се направят, тъй като няма
определени критерии, които да покажат настъпването. Пациента бил рисков за такова
състояние, за което се съдило от антикуагулантите, които му били изписана и приемал
отпреди постъпване в болницата, а му били назначени да приема и след изписването в
домашни условия. Проблемът бил, че дори и да се постигне разреждане на кръвта,
такова, че тя практически да не се съсирва, пак не можело категорично да се изключи
подобно усложнение, защото е непрогнозируемо откъсването на тромб или ембол от
друга част на кръвоносната система. Терминът „клинико-лабораторни изследвания“
бил общ и включвал всякакъв вид изследвания и показатели. Имало смисъл от
конкретни лабораторни изследвания, за конкретно състояния и риск, но състоянието на
пациента констатирано при повторното спешно приемане в болницата и опериране, не
можело да се прогнозира и при специфични показатели от изследвания.
При така установената фактическа обстановка, съдът достигна до следните
изводи от правна страна:
Подадената жалба е процесуално допустима, а разгледана по същество -
основателна.
Съдът при проверка на АУАН, въз основа на който е издадено НП, установи
задължителното съдържание по чл.42 от ЗАНН. Актът е съставен по правилата на
чл.40, ал.2 от ЗАНН - в отсъствие на нарушителя, който е поканен за съставяне, но не
се е явил и е връчен при спазване на разпоредбата на чл.43, ал.4 от ЗАНН. Актът е
съставен от оправомощено лице със Заповед на изпълнителния директор на ИАМН.
Съдът не откри нарушения на процесуални правила при издаване на НК от
компетентен орган, както и е с предписаното съдържание по чл.57, ал.1 на НП.
Макар формално АУАН и НП да съдържат задължителните реквизити, то е
налице разминаване между текстова част - описание на нарушението и обстоятелствата
на неговото извършване, с посочените за нарушени законови разпоредби. Става въпрос
за това, че констатираното нарушение, описано в акта и НП като бездействие - не са
назначени контролни клинико-лабораторни изследвания за проследяване на кръвните
показатели и възпалителни процеси и не е извършен преглед и оценка на клиничното
състояние и хирургичен статус на пациента, не кореспондират с посочените за
нарушени законови норми, т.к. в същите - чл.86, ал.1, т.3, вр. чл.80, ал.2, т.4 от ЗЗ не се
съдържа задължение. Те третират правото на достъп на пациентите до медицинска
4
помощ, при спазване на принципите на зачитане на правата на пациентите, според
чл.81, ал.2, т.4 от ЗЗ и право на достъпна и качествена здравна помощ, според чл.86,
ал.1, т.3 от ЗЗ. Ето защо тези основни принципи, отнасящи се до правото на пациента
до медицинска помощ, не могат автоматично да се отнесат като задължения на един
лекар в дадено лечебно заведение, който е оперирал този пациент. Иначе казано, тъй
като няма конкретни правила за поведение или законови задължения, жалбоподателят
няма как да ги наруши. Ето защо, по усмотрение на проверяващите е недопустимо да
се вменява задължение на някой, като съдържание на съответна норма, като се попълва
норма, както е сторено в настоящия казус в АУАН и НП да са вменили на д-р Г.
задължения, каквито той няма по подведената правна норма.
Съдът счита, че Правата на пациента, визирани в чл.86, ал.1, т.3, вр. чл.81, ал.2,
т.4 от ЗЗ, са били спазени, тъй като той е приет по спешност, опериран е от д-р Г. по
спешност, направени са му необходимите изследвания, проследявано е неговото
състояние всеки ден до датата на изписване, консултиран и обсъден е хирургичния му
статус. При изписване на пациента на 08.03.2021г., видно от медицинската
документация, той е бил с възстановен перорален прием, раздвижен, трайно афебрилен,
а пост оперативния период е протекъл гладко, с възстановен пасаж и първично
заздравяваща рана. При това задоволително общо състояние, на фона на неговите
придружаващи заболявания, видно от решението на ТЕЛК, според съдебния състав, е
получил достъпна и качествена здравна помощ. Казаното се потвърждава от
съдържанието на КП №117, по която е изписан пациента, т.4 - Дехоспитализация и
определяне на следболничен режим, според която медицинските критерии за
дехоспитализация са: възстановяване на пасажа; добре зарастваща оперативна рана;
липса на фебрилитет за последните 24 часа; липса на значими субективни оплаквания.
Тук, трябва да се има предвид, че според чл.2, ал.1 от Наредбата за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ, здравноосигурените лица в Р. България имат
право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, които им гарантират достъпно лечение в
съответствие със стадия, развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване.
Само за пълнота на изложението, съдът ще посочи, че според показанията на д-р
Ж., повторното хоспитализиране на същия пациент по спешност в същото лечебно
заведение, от което той го е изписал, не е свързано с операцията, която д-р Г. е
извършил и заради която пациента е пролежал от 05.03 до 08.03.2021г. Става въпрос за
лошо кръвоснабдяване на дясната част на дебелото черво, в резултат, на което се е
развил дифузен перитонит, причинено от тромб или ембол от друга част на
кръвоносната система, който е запушил кръвоносен съд. Пак според д-р Ж.,
заболяването се случва независимо от профилактиката с антикуагулантно лечение,
защото такъв риск не може да се изключи, каквито и изследвания да се направят, тъй
като няма определени критерии, които да покажат настъпването, а даже и да се
5
постигне разреждане на кръвта, такова, че тя практически да не се съсирва, пак не
може категорично да се изключи подобно усложнение, защото е непрогнозируемо,
поради невъзможност да се предвиди откъсването на тромб или ембол от друга част на
кръвоносната система.
Съдът счита още, че неправилно и неясно са дефинирани в акта и НП клинико-
лабораторни изследвания за проследяване на кръвните показатели и данни за
възпалителен процес, защото не е нужно медицинско образование, за да е ясно, че
изследваните различни кръвни показатели зависят от съответните оплаквания,
анамнеза, находка и обективно състояние. Нещо, което не може да се предвиди и
прогнозира, като откъсване на тромб или ембол от различни части на кръвоносната
система, се потвърди в показанията на д-р Ж., че даже и със специфични показателни,
имащи отношение към разреждането на кръвта, не може категорично и сигурно да се
установи. Това е допълнителна причина, съдът да приеме, че текстовата част на
описание на нарушението в АУАН и НП е неясна и неточна, освен, че не кореспондира
с посочените законови разпоредби, което ограничава правата на жалбоподателя, да
разбере нарушението, за което е наказан.
При горните съображения, НП следва да бъде отменено като незаконосъобразно,
без да се обсъжда правилността на наложеното наказание.
При този изход на делото, на осн. чл.63д, ал.1 от ЗАНН в полза на
жалбоподателя следва да се присъдят направените от него разноски, в размер на 300
лева за адвокатско възнаграждение, които учреждението или организацията, чийто
орган е издал акта - ИА МН по арг. на чл.63д, ал.4 от ЗАНН, следва да бъде осъдена да
заплати.
Водим от горното съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯВА наказателно постановление №НП-21/10.02.2022г. на
изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински надзор” като
незаконосъобразно.
ОСЪЖДА Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ да заплати на
жалбоподателя д-р П. П. Г. с ЕГН ********** направените от него разноски, в
размер на 300 лева.
Решението подлежи на касационно обжалване пред Административен съд-София
град в 14-дневен срок от съобщаването му на страните на основанията,
предвидени в НПК по реда на Глава XII от АПК.
Съдия при Софийски районен съд: _______________________
6
7