РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПАЗАРДЖИК
РЕШЕНИЕ
№ 111/9.3.2023г.
В И М Е Т
О Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД ПАЗАРДЖИК, ІІ състав в открито заседание на десети февруари през две хиляди двадесета и третата година в
състав:
СЪДИЯ ГЕОРГИ ПЕТРОВ
СЕКРЕТАР АНТОАНЕТА МЕТАНОВА,
като
разгледа докладваното от съдия Петров адм. дело № 749 по описа на съда за 2022год.,
за да се произнесе взе предвид следното:
I. За характера на производството, жалбата и
становищата на страните :
1. Производството
е по реда на Дял трети, Глава десета, Раздел първи от
Административнопроцесуалния кодекс, във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за
здравното осигуряване.
2. Образувано е по Жалба на „Медицински център Вели
Медикус“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Велинград,
бул. „Съединение" № 49, представлявано от управителя д-р В. Х., с посочен
съдебен адрес ***, оф. 307, адв. Н.П., срещу Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-И8 от 28.04.2022г. на Директор
на Районна здравно осигурителна каса, гр. Пазарджик, в частта ѝ с
която на „Медицински център Вели Медикус“ ЕООД, ЕИК *********, за нарушение на
чл. 215 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г., във връзка с чл. 59,
ал. 11, т. 1, буква „а“ от ЗЗО и на основание чл. 421, ал. 1, буква „а от НРД
за медицинските дейности за 2020-2022г. е наложена санкция - частично
прекратяване на договор № 13 РД-29-808 от 21 02 2020 г. по отношение на д-р Д.
И. с УИН ********** - изпълнител по пакет „Кардиология“.
3. Фактите посочени в
обстоятелствената част на оспорената заповед не са спорни между страните.
Поддържа се, че на 16.12.2021 г. д-р
И. прегледала пациента Г., направила му ехокардиография, снела анамнеза и
обективно състояние, назначила му е терапия. По този начин на пациента е
извършен пълен преглед. За извършения преглед д-р И. изготвила амбулаторен лист № 6 от 16.12.2021
г., който Д. Г. подписал. Според жалбоподателя, поради факта, че д-р И. е
работила за първи път с информационната система е допуснала грешка при
въвеждане на данните за прегледа, която не е могла да поправи. Този пропуск да
бъдат въведени данните в деня на прегледа довело до това че, те били въведени
едва на 30.12.2021г.
При това положение се счита, че
отговорността на дружеството не може да бъде осъществена по реда на чл. 59, ал.
11, т. 1 б. „а“ от ЗЗ, доколкото същата предвижда, договорите между РЗОК и
изпълнителите на медицинска помощ да се прекратяват при отчитане на дейност,
която не е извършена, а в случая, дейността е извършена на 16.12.2021 г., но не
е отчетена своевременно.
На следващо място, възразява се, че
заповед №13/РД-24-59 от 10.02.2022 г. за извършване на проверка е издадена и
подписана от лице, което не е компетентно да издава такава заповед.
Възразява се също така, че
оспорената заповед не съдържа необходимите мотиви, доколкото не са обсъдени
възраженията на жалбоподателя, обясненията на д-р И. и на съпругата на Г..
Иска се оспорения акт да бъде
отменен изцяло, като се присъдят сторените разноски по производството.
4. Директора на Районната здравно
осигурителна каса, гр. Пазарджик, чрез процесуалният си представител юрк. Г. е
на становище, че жалбата е неоснавателна. Поддържат се изцяло фактическите
констатации и правните изводи, изложени в процесния административен акт.
В представената по делото писмена
защита се поддържа, че в Заповед №13/РД-24-59/10.02.2022 г. на Директора на
РЗОК са изложени както правните, така и фактическите основания за издаването ѝ, като не са допуснати съществени
нарушения на материалния и процесуалния закон.
Поддържа се, че от доказателствата
събрани в хода на административната процедура и в настоящото съдебно
производство се установява, че в случая е налице отчетена високоспециализирана
дейност с код 88.72 , обективирана в АЛ№000130 от 30.12.2021г. и Медицинско
направление за високоспециализирани дейности №275 от 14.12.2021г., която не е и
не би могло да бъде извършена на 30.12.2021г. от д-р Дюрия И., кардиолог в „МЦ
Вели Медикус“ ЕООД, тъй като здравно осигуреното лице Д. Г. е починал на
19.12.2021г.
Счита се, че възраженията в жалбата
с която е сезиран съда са необосновани и неоснователни. Поддържа се, че от данните
по делото, не е възможно да се направи извод, че на 16.12.2021 г. е осъществен
точно този преглед на пациента Г. с точно тази дейност, която по-късно е
отразена в Амбулаторен лист №000130 от 30.12.2021г. и Медицинско направление за
високоспециализирани дейности №275 от 14.12.2021 г., като всъщност, д-р И. е
посочила в Амбулаторен лист №000130 от 30.12.2021г., че дейността е била
извършена именно на 30.12.2021 г.
Иска се жалбата да бъде отхвърлена,
като се сторените разноски по производството.
II. За допустимостта:
5. Оспорената заповед е подадена в
рамките на предвидения за това преклузивен процесуален срок и при наличието на
правен интерес, поради което е допустима.
III. За фактите:
6. По делото се представи Договор №
13/РД-29- 808 от 21.02.2020 г. за оказване на специализирана извънболнична
медицинска помощ (л. 108), сключен между НЗОК и „Медицински център Вели Медикус“ ЕООД, ЕИК *********,
гр. Велинград, по силата на който дружеството, като изпълнител се е задължило да
извършва съгласно приложение № 2 към чл. 1 на Наредба № 9 от 2019 г. за
определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, а
НЗОК, като изпълнител се е задължила да закупува и заплаща съгласно НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г. следните медицински дейности:
здравно-информационни дейности, промоция на здравето,
профилактика на заболявай и ята, диспансеризация и общомедицински дейности от
основния пакет специализирана извънболнична медицинска помощ; специализирани
медицински дейности от пакет Кардиология, Акушерство и гинекология. Хирургия.
Вътрешни болести. Детски болести, Нервни болести по специалност, Кардиология,
Акушерство и гинекология, Хирургия, Вътрешни болести, Педиатрия, Нервни
болести; високоспециализирани медицински дейности от пакет Хирургия по
специалност „Хирургия“.
Към въпросния договор, с
Анекс № 14 от 01.12.2021 г., считано от 22.11.2021 г.
е вписана високоспециализирана медицинска дейност с код 88.72 -
Ехокардиография, а д-р Дюрия Гюрсел И. е вписана като нает лекар в лечебното
заведение, със специалност „Кардиология“, като изпълнител на специализирани
медицински дейности от пакет Кардиология, включително и като изпълнител на високоспециализирана медицинска дейност с код
88.72 -Ехокардиография.
7. До Директора на РЗОК,Пазарджик е
подадена Докладна записка вх.№ 13/93-00-124 от 22.01.2022г.(л.34), изготвена от контрольор в сектор
„Договаряне и контрол на медицинска и дентална помощ и аптеки“ на РЗОК,
Пазарджик, в която е посочено, че при
обработка на електронните отчети за месец декември 20221г. е установено, че от
„МЦ Вели Медикус“, ЕООД по пакет „Кардиология”, с изпълнител д-р Д. И. е
отчетена извършена високоспециализирана медицинска дейност с код 88.72 с
Амбулаторен лист №000130 от 30.12.2021г.
на пациент Димитър Цветанов Г., ЕГН **********, починал на 19.12.2021 г.
По този повод, със Заповед № 13/РД-24-59
от 10.01.2022г. на Зам. директора на РЗОК, Пазарджик(л.37), е наредено да бъде извършена
проверка на „МЦ Вели Медикус“, ЕООД, относно изпълнение на № 13/РД-29- 808 от
21.02.2020 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ,
включително във връзка с прежде посочената докладна записка.
8. По реда на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО е
съставен Протокол № 13/РД-24-59-1 от 15.03.2022 г. (л.35), съобразно който, при извършената
на 11.02.2022 г. проверка на дейността по пакет Кардиология на „МЦ Вели
Медикус“, ЕООД с изпълнител д-р Дюрия И. са констатирани същите факти, описани
подробно в Докладна записка вх.№ 13/93-00-124 от 22.01.2022г. Посочено е, че в
хода на проверката са представени Амбулаторен лист № 000006 от 16.12.2021г. и
Амбулаторен лист № 000130 от 30.12.2021г. за пациента Д. Ц. Г.. Констатирано от
контролните органи е, че отразената в Амбулаторен лист №000130 от 30.12.2021 г.
високоспециализирана дейност „Ехокардиография“ с интерпретация на резултатите
от нея и отчетена по пакет „Кардиология“ с код на дейността 88.72 от „МЦ Вели
Медикус ЕООД за здравно осигурено лице Д. Г. с основна диагноза „Хипертонично
сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност ” /МКБ 111.9/ е удостоверена с
положен подпис и с печат на д-р Д. И.. Амбулаторен лист №000130 от 30.12.2021г.
за е отчетен в РЗОК, Пазарджик с първичен медицински документ Медицинско
направление за високоспециализирани дейности №275 от 14.12.2021г. на здравно
осигуреното лице Г., издадено на 14.12.2021 г. от д-р Иво Николов Ботушанов-
общопрактикуващ лекар за извършване на ехокардиография по повод диспансерно
интердисциплинарно наблюдение на пациента.
Д-р Дюрия И., кардиолог в „МЦ Вели
Медикус” ЕООД, извършила съответната дейност е вписала в Медицинско направление
за високоспециализирани дейности датата на изпълнение 30.12.2021г. и потвърдила
с подпис и личния си печат. Амбулаторен лист №000130 от 30.12.2021 г.
В протокола е описано, даденото от
д-р И. писмено обяснение от 14.02.2022 г.(л. 14), в което е заявено, че на 16.12.2021 г. е извършила преглед на Г. и е
издала амбулаторен лист, който същият е подписал. Поради допусната грешка при
работа с информационната система, прегледа е въведен като „платен“ въпреки, че
пациента е насочен от общопрактикуващ лекар. При това положение, д-р И. предала
направлението на медицинската сестра, която поела задължение да го въведе
коректно в информационната система.
Счетено от контролните органи е, че
въпросното деяние, съставлява нарушение на чл. 215 от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022г., чл. 59, ал. 11, т. 1, буква „а“ от ЗЗО, във връзка с
чл. 421, ал. 1, буква „а от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г..
9. Срещу описаните констатации,
съдържащи се в протокола, от страна на
дружеството е подадено Възражение № 13/29-04-346
от 28.03.2022 г.
По този повод се е развило
арбитражно производство, като съобразно Протокол № 2 от 11.04.2022г. от
заседание на Арбитражна комисия по чл. 75 от ЗЗО за обжалване констатации на
контролните органи по чл. 423 от НРД за МД за 2020–2022 г., с представители на
РЗOK, Пазарджик и РК на БЛС, Пазарджик, след подробно обсъждане на деянието
описано в Протокол 13/РД-24-59-1 от 15.03.2022 г., трима от членовете на
комисията са гласували „За“; двама са
гласували „Против“ и един „Въздържал се“.
10. Относно резултатите от
извършената проверка на лечебното заведение за болнична помощ и решенията на
арбитражната комисия е изготвен Доклад вх. № 13/93-00-824 от 19.04.2022г. до
Директора на РЗОК, Пазарджик от контрольорите д-р М.Б. и Д. Х.. Като е счетено, че процесното нарушение
е фактически осъществено, контролните органи са формирали предложение, на „МЦ
Вели Медикус” ЕООД да бъде наложена санкция „частично прекратяване на договора“
на изпълнител на извънболнична медицинска помощ по отношение на лекаря, който
не е извършил дейността, тоест д-р И.“.
11. В този хронологичен порядък е
издадена, процесната Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-И8 от
28.04.2022г. на Директор на Районна здравно осигурителна каса, гр. Пазарджик, в
частта ѝ с която на „Медицински център Вели
Медикус“ ЕООД, ЕИК *********, за нарушение на чл. 215 от НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022г., във връзка с чл. 59, ал. 11, т. 1,
буква „а“ от ЗЗО и на основание чл. 421, ал. 1, буква „а от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022г. е наложена санкция - частично прекратяване на договор №
13 РД-29-808 от 21 02 2020 г. по отношение на д-р Дюрия И. с УИН ********** -
изпълнител по пакет „Кардиология“.
13. С оглед приобщените по делото
доказателства, трябва да се отбележат и следните факти :
- Амбулаторни листи № 000006 от
16.12.2021г. и № 000130 от 30.12.2021г., за здравно осигуреното лице Д. Ц. Г., са с напълно идентично съдържание,
като различни са само номера на документа, датата и часа на съставяне. Върху
Амбулаторен лист № 000006 от 16.12.2021г. е положен подпис за пациент. В тази
насока, заключението на вещото лице по назначената по делото съдебно почеркова
експертиза е категорично, че подписа е изпълнен от Д. Ц. Г..
Амбулаторен лист № 000130 от
30.12.2021г. не съдържа подпис на пациент.
В двата амбулаторни листи е вписано,
че на пациента са извършени следните изследвания : „…Ехокардиография – Сим.
ЛК хипертрофия. Диастолна дисфункция…“, като и на двата са положени подписи
от д-р Д. И. и личния ѝ печат.
Според представената по делото
разпечатка от информационна система(л. 89), Амбулаторен лист № 000006 е издаден на 02.12.2021 г. в 14:20, от д-р Д. Г. И., с лечен печат
********** на пациент Г. П. С., ЕГН:**********. Относно статуса на амбулаторния
лист е отбелязано „Валидиран“.;
- По делото бе приобщено Препис
извлечение от Акт за смърт № 309 от 19.12.2021 г., от който е видно, че Д. Ц. Г.
е починал на 19.12.2021 г.;
- Като свидетел в настоящото
производство бе разпитан д-р И. Н. Б., който твърди, че Г. е имал злокачествена
хипертония и с оглед лечението ѝ, решил да го изпрати за извършване на
ехография . Твърди, че той е закарал Г. и жена му в Медицински център Вели
Медикус“ ЕООД, като след известно време, те му се обадили и той ги откарал
обратно в Якоруда. Твърди, че на Г. било изписано лечение, но не може да си
спомни какво. Твърди, че Г. му казал, че прегледа минал нормално, че докторката
била много вежлива, но не си спомня името ѝ. Спомня си, че не одобрил
съвсем предписаните лекарства. В момента на прегледа, не било установено
някакво тежко увреждане.
IV. За правото:
14. Според чл. 72, ал. 3, изр. второ
от ЗЗО, служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на
територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на
оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на
съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на
НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице.
В тази насока, по делото се
представи Заповед № 13/РД-24-59 от 10.01.2022г. на Зам. директора на РЗОК,
Пазарджик(л.37). Към същата са приложени Молба от 21.01.2022 г. на В. Т., на длъжност
Директор на РЗОК, Пазарджик за ползване на платен отпуск и Заповед от 21.01.2022 г. на Управителя на НЗОК, с
която е разрешено ползването на отпуска в периода 10.02.2022 г. до 14.02.2022
г., като е разпоредено, през това време, титулярят да се замества от М. Ф., на
длъжност заместник директор. Именно, заместник
директора Ф. е издала заповедта, с което е разпоредено извършването на
проверка на „Медицински център Вели Медикус“ ЕООД. При това положение,
възражението на жалбоподателя в тази насока следва да бъде определено като
неоснователно.
Според чл. 76, ал. 2 от ЗЗО,
санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора
на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на
арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че
са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава
на лицето – обект на проверката. В тази насока, спор между страните не се формира
спрямо материалната, функционалната и местната компетентност на
административния орган постановил процесния акт.
15. Според чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“
от ЗЗО, директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява
договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция,
определена в действащия НРД в следните случаи: при отчитане на дейност, която
не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за
която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2:
от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично,
по отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази
дейност.
В чл. 215 от НРД
№ РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности
между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020
– 2022 г. е предвидено, че за неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми
по договора, ИМП носят отговорност съгласно условията на НРД.
Според чл. 421, ал. 1, б. а от НРД
за МД за 2020-2022г., управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага
санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност, която не е
извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която
няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО: от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет –
частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност.
16. Във
връзка с наложената с процесната заповед санкция частично прекратяване на
договор № 13 РД-29-808 от 21 02 2020 г. по отношение на д-р Дюрия И. с УИН
********** - изпълнител по пакет „Кардиология“ и поддържаните възражения от
жалбоподателя е необходимо да се отбележи, че прежде цитираните норми от закона
и националния рамков договор са ясни, конкретни и небудещи съмнения относно
тяхното приложение. Нито в закона, нито пък в НРД за МД за 2020-2022г., тяхното
приложение е подставено в зависимост от това, дали отчитането на дейност, която
не е фактически извършена е резултат от допусната грешка, незнание или неумение
да се работи с електронната информационна система или поради някакви други
причини.
В случая, се
твърди, че процесната дейност е фактически осъществена, като за това е съставен
Амбулаторен лист № 000006 от 16.12.2021г., но при
въвеждането в електронната информационна система е допусната грешка. Неясно е
обаче, поради какви причини, същата д-р Д. И. е издала на друг пациент - Г. П. С. също Амбулаторен лист № 000006, но
от 02.12.2021 г., тоест от предходна дата. Неясно е също така, защо вместо да
се предприеме, корекция на невярно посочените данни в информационната система
при въвеждането на Амбулаторен лист № 000006 от 16.12.2021г. е предприето
издаването на нов амбулаторен лист, в който са отразени очевидно неверни данни,
а именно, че медицинската дейност по отношение на починалия междувременно Г. е
осъществена на 30.12.2021 г. Всъщност, в случая, освен съставянето на явно
неистинния Амбулаторен лист № 000130 от 30.12.2021г., не се твърди и не се
установява, от страна на д-р Д. И. или пък от страна на ответното лечебно
заведение, да са предприемани някакви конкретни действия, по коригиране на
твърдяната грешка, при въвеждане на Амбулаторен лист № 000006 от 16.12.2021г.
17. С оглед
събраните по делото доказателства, не е възможно да се направи еднозначен и
несъмнен извод, че по отношение на Г., действително е била осъществена
медицинската дейност, описана в Амбулаторен лист № 000006 от 16.12.2021г. Освен
самия болничен лист, каквито и да е други документи или данни за извършването
на медицинската дейност и за резултатите от нея, не се представиха по делото. В
показанията на разпитания свидетел д-р Ботушанов в тази насока, липсва всякаква
конкретика по отношение на точния вид на изследванията, които се твърди да са
били извършени спрямо Г.. Твърденията на свидетеля са общи и непълни, поради
което от тях не е възможно да се извлече информация относно, характера и вида
на медицинската дейност, която се твърди да е била осъществена от д-р И..
Издаването
на два амбулаторни листи с еднакъв номер, но от различна дата и по отношение на
различни пациенти; съставянето на амбулаторен лист от 30.12.2021 г. за
медицинска дейност, която несъмнено и неспорно не е осъществена, липсата на
каквито и да е други документи или данни за извършено изследване от д-р И. на
30.12.2021 г., изключват възможността да се формира без противоречив извод, че
по отношение на здравно осигуреното лице Г., на 16.12.2021 г. са били извършени
изследванията, така както са отразени в Амбулаторен лист № 000006 от същата
дата. Наличието на положен подпис от страна на Г. върху въпросния болничен лист,
в контекста на събраните по делото доказателства, само по себе си не е
достатъчно за да се приеме, че твърдяната медицинска дейност, действително е
била осъществена от д-р И..
Това ще
рече, че фактическите констатации на административния орган, послужили като
основание за издаване на оспорената заповед са истинни, а формираните въз
основа на тях правни изводи са съответни на материалния закон. Не се констатира
в хода на административната процедура да са допуснати съществени нарушение на
процесуалните правила, правото на страната на участие и защита е било надлежно
охранено и осъществено.
V. За разноските:
18. С оглед
констатираната неоснователност на жалбата, на административния орган се дължат
разноски по осъществена юрисконсултска защита. Те съобразно направеното в тази
насока искане се констатираха в размер на 450,00лв.
Ето защо,
Съдът
Р
Е Ш И
:
ОТХВЪРЛЯ оспорването
на „Медицински център Вели Медикус“
ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Велинград, бул.
„Съединение“ № 49, срещу Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-И8 от
28.04.2022г. на Директор на Районна здравно осигурителна каса, гр. Пазарджик, в
частта ѝ с която на „Медицински център Вели Медикус“ ЕООД, ЕИК *********,
за нарушение на чл. 215 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г., във
връзка с чл. 59, ал. 11, т. 1, буква „а“ от ЗЗО и на основание чл. 421, ал. 1,
буква „а от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. е наложена санкция -
частично прекратяване на договор № 13 РД-29-808 от 21 02 2020 г. по отношение
на д-р Д. И. с УИН ********** - изпълнител по пакет „Кардиология“.
ОСЪЖДА „Медицински
център Вели Медикус“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
гр. Велинград, бул. „Съединение" № 49, да заплати на Национална
здравноосигурителна каса сумата от 450,00лв. (четиристотин и петдесет лева),
представляваща възнаграждение за осъществена юрисконсултска защита и заплатен
депозит за вещо лице.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на
Република България в четиринадесет дневен срок от съобщаването на страните.
Административен
съдия : /п/