№180
гр. Поморие, 13.09.2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Районен съд – Поморие, гражданска колегия, в открито заседание на пети юни през две хиляди и деветнадесета година в състав:
СЪДИЯ : Димитър Димитров
при участието на секретаря Валентина Атанасова, като разгледа
докладваното от районния съдия г.д.N 248 описа за
Производството е образувано по искова молба от П.А.И., гражданин на Руската Федерация, с адрес в РБългария с.Гълъбец, общ.Поморие, чрез пълномощника и съдебен адреса*** – адв.И.И., против „ЗЕАД „БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП” ЕАД гр.София, с която е предявен иск за осъждане на ответника да заплати на ищеца сума в размер 1 040 лв., представляваща застрахователно обезщетение за причинени имуществени вреди, изразяващи се в разноски за лечение, дължимо по застрахователен договор за задължителна медицинска застраховка на чужденци, които пребивават краткосрочно или продължително в РБългария или преминават транзитно през страната № 03/Ч006767Е, валидна за периода 20.09.2018 г. – 19.09.2019 г., ведно законната лихва върху тази сума, считано от предявяване на иска до окончателното ѝ изплащане. Претендират се от ищеца и разноските по делото.
Правното основание на предявения иск е чл.427 КЗ.
Исковата молба е приета за разглеждане от съда и препис от нея е връчен на ответника, които в срока по чл.131, ал.1 ГПК, чрез пълномощник, е подало отговор, с който оспорва предявения иск като неоснователен, като такъв моли съда да го отхвърли изцяло.
Ответникът не спори, че на 09.05.2018 г., страните са сключили
посоченият в исковата молба договор за задължителна
медицинска застраховка на чужденци, които пребивават краткосрочно или
продължително в РБългария или преминават транзитно през страната –
застрахователна полица № 03/Ч006767Е, валидна за периода 20.09.2018 г. –
19.09.2019 г.
Сочи, че неизменна част от договора са Общи условия по медицинска застраховка на чужденците в България (ОУ) (л.17-20), с които ищецът е запознат и с които се е съгласил, като приложимите ОУ не са неравноправни и нищожни по смисъла на Закона за защита на потребителите.
Твърди се от ответника също така, че съгласно чл.6 от Наредбата за общите условия, минималната застрахователна сума, минималната застрахователна премия и реда за сключване на задължителната медицинска застраховка на чужденците, които пребивават краткосрочно или продължително в Република България или преминават транзитно през страната (Приета с ПМС № 80/03.05.2005 г., обн., ДВ, бр. 41/13.05.2005 г., изм. и доп., бр.57 от 13.07.2007 г., бр. 51 от 5.07.2011 г., в сила от 5.07.2011 г.) (Наредбата), в обсега на застрахователната отговорност се включват всички необходими разходи, извършени от застрахования или от лечебно заведение за лечение и болничен престой при внезапно, неочаквано, непредвидимо неразположение, болест или злополука, възникнали по време на действието на застрахователния договор.
Застъпва се и становище, че разходите,
направени от ищеца не са били необходими с оглед на състоянието му и същите не
отговарят на средните пазарни цени.
Ответникът също претендира разноски.
В съдебно заседание ищецът се представлява от редовно упълномощен процесуален представител – адв.И.И., който поддържа исковата молба.
Ответникът не изпраща представител в съдебно заседание, редовно призован.
За да се произнесе по така поставения за решаване правен спорове съдът взе предвид следното.
Не се спори между страните, а и се установява от представения препис от
застрахователна полица (л.11, гръб), че
страните са обвързани от посоченият в исковата молба договор
за задължителна медицинска застраховка на чужденци, които пребивават
краткосрочно или продължително в РБългария или преминават транзитно през страната,
застрахователна полица № 03/Ч006767Е, валидна за периода 20.09.2018 г. –
19.09.2019 г.
Установява се от представения по делото
заверен препис от експертиза, издадена от отделение по ортопедия и
травматология на „УМБАЛ – Бургас” АД (л.7), че на 10.11.2018 г., в срока на валидност
на застраховката, ищецът е постъпил в посоченото лечебно заведение с открита
рана на лява ръка с размери 10/2 см., обилно кървяща.
Видно от експертизата на ищеца е проведено
оперативно лечение, след което същият е изписан на 14.11.2018 г.
По делото е представен заверен препис от
фактура № **********/10.11.2018 г. (л.8), с издател „УМБАЛ – Бургас” АД и
получател ищеца, с основание за издаване средна по обем и сложност оперативна
интервенция, със стойност 1 500 лв.
Представен е и заверен препис от формуляр за
заплащане на услуга по ценоразпис на „УМБАЛ – Бургас” АД, съгласно който
стойността на услугата по код 03-26.03.01 е 1 500 лв.
Безспорно се установява от представения
заверен препис от фискален бон от 10.11.2018 г., че горепосочената сума е заплатена
от ищеца на лечебното заведение.
Съгласно писмо от ответника до ищеца изх. №
02-366#1/20.11.2018 г., по постъпило при ответника на 19.11.2018
г. заявление от ищеца за изплащане на застрахователна сума, на основание
сключен договор по застрахователна полица № 03/Ч006767Е, е образувана преписка
№ 111643, по която застрахователят установил, че поставената диагноза и
сложността на лечението на ищеца отговарят на клинична пътека № 222, чиято
стойност е в размер 460 лв. В писмото се сочи, че съгласно раздел ІV, чл.8,
т.44 от ОУ, в обхвата на покритието при болнично лечение се включва само
стойността на съответната клинична пътека.
Не се спори, че ищецът е получил от
застрахователя плащане на посочената сума от 460 лв.
При така установената фактическа обстановка съдът прие следните правни изводи.
Съгласно чл.427, ал.1 КЗ, с договора за медицинска застраховка застрахователят се задължава да покрие разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи от заболяване или вследствие на злополука, или други договорени здравни стоки и услуги, включително свързани с профилактика, бременност и раждане на застрахованото лице или временна загуба на доход вследствие на заболяване или злополука, както и комбинация от изброените покрития.
Съгласно чл.6, ал.1 от Наредбата, обсега на застрахователната отговорност се включват всички необходими разходи, извършени от застрахования или от лечебно заведение за лечение и болничен престой при внезапно, неочаквано, непредвидимо неразположение, болест или злополука, възникнали по време на действието на застрахователния договор.
По силата на чл.21, т.1 и т.2 от Наредбата, застрахователят заплаща разходите за извършените медицински дейности за лечение и болничен престой на застрахованите по наредбата чужденци, както следва: на изпълнителите на медицинска помощ - по цените на съответното лечебно заведение; на застрахованото лице - в случай че то е заплатило цената на извършените медицински услуги на лечебното заведение.
Не се спори, че ищецът е застрахован по договор за задължителна медицинска застраховка на чужденци ищец, валидна за периода 20.09.2018 г. – 19.09.2019 г., който обхваща както датата на настъпване на застрахователното събитие – 10.11.2018 г., така и времето, през което на лицето е оказана болнична медицинска помощ, събитието – битова злополука, е внезапно, неочаквано и непредвидимо състояние, което се явява покрит застрахован риск.
Тук следва да се отбележи, че застрахователното събитие се установява от представените по делото документи по чл. 20, ал.2 от Наредбата, като не се установява изисквани от застрахователя такива по чл.20, ал.2, т.5 от Наредбата – други писмени доказателства и обяснения, искани от застрахователя, поради което и с оглед събраните по делото доказателства, съдът намира извършените от ищеца разходи за необходими такива по смисъла на чл.6 от Наредбата, а възражението на ответника в тази насока е неоснователно.
Заплащането от застрахователя на обезщетение в намален размер в случая е
основано на ограничаване на отговорността му до размера на съответната клинична
пътека, съответстваща на поставената диагноза и
проведеното лечение, по силата на ОУ.
Несъмнено, съгласно чл.8, т.44 от раздел ІV
на ОУ, при болнично лечение не се заплаща от застрахователя нищо освен
стойността на клиничната пътека.
Съгласно чл.143 от Закона за защита на потребителите, неравноправна клауза в договор, сключен с потребител, е всяка уговорка в негова вреда, която не отговаря на изискването за добросъвестност и води до значително неравновесие между правата и задълженията на търговеца или доставчика и потребителя, като изброяването на възможните проявни форми на неравноправни клаузи е примерно, а не изчерпателно.
Съгласно чл.145, ал.1 ЗЗП, неравноправната клауза в договор, сключен с потребителя, се преценява, като се вземат предвид видът на стоката или услугата - предмет на договора, всички обстоятелства, свързани с неговото сключване към датата на сключването, както и всички останали клаузи на договора или на друг договор, от който той зависи.
Съгласно чл.21 от Наредбата, застрахователят заплаща разходите за извършените медицински дейности за лечение и болничен престой на застрахованите по наредбата чужденци по цените на съответното лечебно заведение.
С оглед посоченото законово предписание и предмета на договора, съдът
намира, че клаузата на чл.8, т.44 от раздел ІV на ОУ
ограничаваща отговорността на застрахователя за заплащане на разходи до размера
на съответната клинична пътека, която клауза не е индивидуално уговорена –
чл.146, ал.2 ЗЗП, е неравноправна и като такава нищожна.
Предвид посоченото съдът намира, че отказът на ответника да изплати застрахователно обезщетение за размера над 460 лв., до действително заплатения от ищеца за лечение размер от 1 500 лв. е необоснован, искът е установен по основание и размер и като такъв следва да бъде уважен изцяло, за претендираната сума от 1 040 лв., ведно със законната лихва върху тази сума, считано от предявяване на иска.
Предвид изхода от спора, с оглед направеното искане и на основание чл.78, ал.1 ГПК, в тежест на ответника следва да се възложат разноските на ищеца по делото в размер 410 лв., от които 50 лв., заплатена държавна такса за образуване и водене на делото и 360 лв. адвокатско възнаграждение, който размер не е прекомерен предвид защитавания материален интерес и фактическата и правна сложност на делото.
Предвид основателността на претенцията на ищеца разноски на ответника не следва да бъдат присъждани.
Мотивиран от изложеното Районен съд – Поморие
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА „БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП” ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.София, ул. „Света София”, № 6, представлявано от С.И.Н.-А. и Р.Г., да заплати на П.А.И., гражданин на Руската Федерация, род. на *** г., с адрес ***, чрез пълномощника и съдебен адреса*** – адв.И.И., сума в размер 1 040 лв.( хиляда и четиридесет лева), представляваща застрахователно обезщетение по договор за задължителна медицинска застраховка на чужденци, които пребивават краткосрочно или продължително в РБългария или преминават транзитно през страната, застрахователна полица № 03/Ч006767Е, ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 14.03.2019 г., до окончателното ѝ изплащане.
ОСЪЖДА „БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП” ЕАД, ЕИК *********, да заплати на П.А.И., гражданин на Руската Федерация, род. на *** г., с адрес ***, чрез пълномощника и съдебен адреса*** – адв.И.И., сума в размер 410 лв. (четиристотин и десет лева), представляваща разноски по делото.
ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането на БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП” ЕАД, ЕИК *********, за присъждане на разноски по делото.
Решението подлежи на въззивно обжалване пред Окръжен съд – Бургас в двуседмичен срок от съобщението.
РАЙОНЕН СЪДИЯ :