Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 261221
16.04.2021
година град Пловдив
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ РАЙОНЕН СЪД, Гражданско
отделение, XXI граждански състав, в публично съдебно заседание на шестнадесети
март две хиляди двадесет и първа година, в състав:
РАЙОНЕН
СЪДИЯ: МИХАЕЛА БОЕВА
при
участието на секретаря Малина Петрова,
като
разгледа докладваното от съдията гражданско дело № 10282 по описа на съда за
2019 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Съдът е сезиран с искова молба от
УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД, ЕИК ********* против К.П.М., ЕГН **********, с която
е предявен установителен иск с правно основание по чл. 422, вр. с чл. 415, ал.
1 ГПК, вр. с чл. 52 от Закона за здравното осигуряване.
В исковата молба се твърди, че на .. ответникът
постъпил за лечение по спешност в УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД – гр. Пловдив, с
оплаквания от болки в дясна гръдна половина и корем, фрактура на дясната
ключица, получени в резултат на физически сблъсък.
Тъй като състоянието не могло да бъде преодоляно в
спешен кабинет, се наложило болнично лечение. Бил хоспитализиран във Втора
клиника по хирургия. Подписал декларация за информирано съгласие за оказване на
болничната помощ и прилагане на диагностични и лечебни процедури. Към този
момент бил с прекъснати здравноосигурителни права, които не възстановил през
време на болничния престой и към момента на дехоспитализацията му – 12.12.2016 г.
Ответникът бил лекуван по алгоритъма на Клинична
пътека /КП/ № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания” от
Приложение № 11 към Решение № РД- НС- 04-24-1 от 29.03.2016 г. Била съставена
История на заболяването /ИЗ/ № 75496/2016 г., в която били описани извършените
медицински оперативни дейности.
Твърди се, че към датата на постъпване в лечебното
заведение, в периода на болничното лечение, както и към датата на изписването
му, ответникът бил неосигурен по смисъла на Закона за здравното осигуряване,
като не възстановил правата си на здравноосигурено лице до изписването му от
болницата. Поради това, на основание чл. 109, ал. 1 ЗЗО, следвало сам да плати
стойността на оказаната му медицинска помощ по клинична пътека № 197, която
била в размер на 893 лева, определена съгласно действащия към момента на
хоспитализацията „Ценоразпис на медицинската помощ и услуги, медицински услуги
и допълнително поискани услуги от УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, гр. Пловдив.
Последният бил общодостъпен, разлепен на видни места в отделенията на
болницата, както и публикуван в сайта на лечебното заведение.
Въпреки изпратените покани за плащане, такова
липсвало. Поради това, ищецът се снабдил със заповед за изпълнение по чл. 410 ГПК № 2281/15.03.2019 г. по ч.гр.д. № 4168/2019 г. по описа на ПРС, връчена
редовно при условията на чл. 47, ал. 5, вр. с ал. 1 ГПК, при което в месечния
срок по чл. 415, ал. 1 ГПК бил предявен настоящият иск. Моли се за уважаването
му, ведно със законната лихва от постъпване на заявлението в съда –14.03.2019г.
до погасяването. Претендират се разноски.
В срока по чл. 131 ГПК ответникът чрез
особения представител е подал писмен отговор, с който оспорва иска.
Представените документи не давали основание да се приеме, че на ответника е
оказана болничната помощ по КП. Направените изследвания и процедури, посочени в
лист за преглед на пациент, се осъществявали в Спешно отделение и за тях не се
дължало заплащане. От издадената епикриза не се доказвало, че в болничното
заведение са извършени изискуемите три
основни диагностични и три основни терапевтични процедури, за да се счита, че
КП е изпълнена. Не се доказвал и минималният болничен престой от два дни,
съгласно КП, док. в епикризата било посочено, че пациентът е напуснал самоволно
клиниката, без да уведоми мед. персонал. От представените документи не се
установявало ответникът изобщо да е имал нужда от хоспитализиране и лечение по
КП 197, нито лечението да е извършено по начин, покриващ изискванията на КП.
Искът се оспорва и по размер. Моли се за отхвърлянето му.
Съдът, като
прецени събраните по делото доказателства по свое убеждение и по реда на чл.
235, ал. 2, вр. с чл. 12 ГПК, обсъди възраженията, доводите и исканията на
страните, намира за установено от фактическа и правна страна следното:
Видно от приложеното ч.гр.д. № 4168/2019 г. по описа на ПРС, вземането по
настоящото производство съответства на това по заповедта за изпълнение. Тя е
връчена редовно по чл. 47, ал.5, вр. с ал. 1 ГПК, а искът, по който е образуван
настоящият процес, е предявен в месечния срок по чл. 415, ал. 1, т.2 ГПК.
Същият е допустим и подлежи на разглеждане по същество.
На
основание чл. 153, вр. с чл. 146, ал.1, т.3 и т.4 ГПК, като безспорни и
ненуждаещи се от доказване, са отделени обстоятелствата, че: ответникът е
постъпил за лечение по спешност в болничното заведение на сочената дата и е
напуснал на 12.12.2016 г.; за периода на престой е бил с прекъснати
здравноосигурителни права /вж. Определението по чл. 140 ГПК № 1161/24.01.2020
г.– л.65-66/.
Съдът приема тези факти за доказани, вкл. като ги
съпостави с приетите по делото писмени доказателства.
От представената медицинска документация се установява по
безспорен начин, че ответникът е постъпил в Клиника по хирургия на лечебно
заведение УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД – гр.
Пловдив на твърдяната дата, във връзка с диагноза „травма на други интраабдоминални
органи, без открита рана на корема“. Постъпва в
спешното отделение на болницата, в нетрезво състояние, като по негови данни
получил травми след побой.
Безспорно е, че към момента на постъпването си в
болничното заведение и до края на исковия период, той е бил здравнонеосигурен,
което се установява и от приложената по делото справка от НАП, съгласно която
лицето е с прекъснати здравноосигурителни права. Справката е направена и служебно
от лечебното заведение в момента на постъпване на ответника за лечение от
националната база данни на НАП за здравноосигурителен статус.
Кръгът на лицата, които са задължително осигурени в НЗОК,
е определен в чл. 33 ЗЗО. В разпоредбата на чл. 52 ЗЗО е посочено, че
неосигурените лица заплащат оказаната им
медицинска помощ по цени, определени от лечебните заведения, с изключение
на предоставяните медицински и други услуги по чл. 83 ЗЗ. Съгласно чл. 109 ЗЗО
здравноосигурителните права на лицата, които са длъжни да внасят осигурителни
вноски за своя сметка, се прекъсват, в случай че те не са внесли повече от три
дължими месечни осигурителни вноски за период от 36 месеца до началото на
месеца, предхождащ месеца на оказаната медицинска помощ, като лицата с
прекъснати здравноосигурителни права заплащат оказаната им медицинска помощ.
По делото не е спорно и се установява, че за
възстановяване здравето на пациента са извършени множество услуги и изследвания
в периода на престой, включени в твърдяната клинична пътека.
Прието е и не е оспорено заключение на СМЕ, което съдът
кредитира като ясно, подробно и компетентно изготвено. Според експерта,
диагностичните процедури по алгоритъма на КП са изпълнени, но не са осъществени
всички три от изискуемите терапевтични процедури, за да се счита КП завършена.
Категоричен е, че са били налице индикации за хоспитализация по тази КП, като
лечението не е било възможно само в
спешен кабинет и е била необходима хоспитализация. Така, възраженията в ОИМ се
опровергават категорично. ВЛ сочи, че дейностите по диагностицирането на
състоянието на пациента са извършени в пълен обем и видно от фишовете за кръвни
изследвания, образни изследвания са били осъществени реално, съгл. алгоритъма
на КП и Стандарта по хирургия, според правилата за добра и всеобхватна
медицинска практика.
При съвкупен анализ на СМЕ и представените мед.
документи, съдът намира за безспорно установено, че съответна и адекватна
медицинска помощ, е била оказана на ответника. Тъй като той не доказва плащане
на предоставената му такава, следва да плати стойността й, на основание чл. 109 ЗЗО, която е определена от УМБАЛ.
Действително се установява, че пълният алгоритъм на КП не
е изпълнен /завършен/, което обаче не означава, че ответникът следва да бъде
освободен от отговорността да плати оказаната му и доказана мед. помощ. Не се
касае за изменение на основанието, или произнасяне по различна претенция, т.к.
исковата такава винаги представлява задължение за неплатена цена на оказана
медицинска помощ на здравнонеосигурено лице за определен период, без значение
дали се твърди завършена КП или се претендират стойности на отделни медицински
дейности /чл.52 ЗЗО/. Твърдението за завършена КП касае конкретизация и
обосноваване съвкупността от интервенции, за които се търси общо плащане,
съобразно утвърден ценоразпис. Основанието на претенцията обаче е именно
оказаната медицинска дейност, която следва да бъде платена от неосигурения,
след като се е възползвал от предоставените услуги, без съответна престация по
плащане на дължимите осигуровки. Предвид изложеното, въпреки незавършване на
пълния алгоритъм на пътеката, съдът намира, че ответникът следва да плати
стойността на мед. дейности, които са били осъществени за лечението му в
исковия период.
Реално извършените такива – в т.ч. – изследвания,
диагностика /осъществена и според СМЕ/, консултативни прегледи и пр., за които
се търси плащане, се установяват както от СМЕ, така и при прегледа на медицинските
документи и определените цени. Епикризата, направлението за хоспитализация, протоколите
за извършени интервенции, фишовете за извършени изследвания, обр. диагностика и
пр., представляват официални писмени документи, изготвени от длъжностни лица, в
кръга на службата им, удостоверяващи факти с правно значение по смисъла на чл.
179, ал. 1 ГПК, респ. имащи обвързваща формална доказателствена сила за съда
/вж. Решение № 250/21.11.2012 г. по гр. д. № 1504/2011 г. на ІІІ г.о. на ВКС/. Материалната
такава не е оспорена. Официалният свидетелстващ документ доказва с обвързваща
съда доказателствена сила, че фактите, предмет на удостоверителното изявление
на органа, издал документа, са се осъществили така както се твърди в документа
- чл. 179, ал. 1 ГПК. В представените е отразено, че на ответника са извършени
описаните мед. интервенции, изследвания и пр. Установява се, че пациентът е получил мед. помощ в твърдения
обем, като са спазени изискванията на добрата мед. практика. Ето защо се дължи плащането на съответните услуги за исковия период.
Размерът на дължимата сума се установява от анализа и
съпоставката на извършените мед. дейности, диагностика, лечение и изследвания,
част от алгоритъма на КП и представения ценоразпис на лечебното заведение /така
– съпоставят се дейностите от сметката на пациента л.147 за извършените мед. дейности
и представената мед. документация, ведно с ценоразписа, при което се
установява, че всички описани услуги в ут. молба за о.с.з. и изследвания са извършени в исковия период, при което подлежат на
присъждане сумите в сочения размер от общо 384,50 лева, установим от
ценоразписа – напр. рентгенографии – л.15, 16, 18, 19, цена – ценоразп. л.158-
т. 7.2.13, т.7.2.26, т.7.2.29; белтък, глюкоза, тромбоцити, пр. – л.11-14, цен.
– л.153, т.5 и сл.; ПКК 2 бр.; прегледът от специалист е удостоверен и в
епикризата и пр./.
С оглед тези доказателства, анализирани поотделно и в
съвкупност, съдът приема иска до стойността от 384,50 лева за доказан по
основание и размер. Последният се установява по категоричен начин от действащия към момента на
хоспитализацията „Ценоразпис на медицинската помощ и услуги, медицински услуги
и допълнително поискани услуги от УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, гр. Пловдив, в
който е отразена стойността на всички мед. дейности, които според
документацията са извършени.
Възраженията на особения представител, макар принципно
резонни, обосновани и отразяващи обяснима защитна позиция, не се споделят – медицинските
дейности до посочената стойност са извършени, както сочи и ВЛ по СМЕ, като
преодоляване на състоянието и лечение на пациента само в спешно отделение не е
било възможно - хоспитализация е била необходима. Извършени са множество
изследвания, диагностика, медицински услуги, с цел възстановяване здравето му,
като същият е пролежал в клиниката, но е напуснал самоволно. Не може от
собственото си недобросъвестно поведение да черпи благоприятни за себе си
последици. Той е бил уведомен за цената на услугите, които следва да заплати,
т.к. видно от съдържанието на собственоръчно подписаната декларация за
информирано съгласие, е удостоверил, че е запознат с ценоразписа на лечебното
заведение /т.II/. Сам е посетил ответната болница, при което е направил своя избор да
бъде лекуван именно там, а вследствие на оказаната му медицинска помощ, в
крайна сметка се е стигнало до възстановяване на здравословното му състояние.
Фактът,
че е бил с прекъснати здравноосигурителни права се дължи на собственото му неизпълнение да
плати вноските си, за което носи отговорност като гражданин, желаещ да ползва
съответните услуги, финансирани от НЗОК, но при
определени правила. Тъй като е бил здравнонеосигурен, дължи плащане на
оказаната му медицинска помощ до доказания размер на дейностите.
Предвид изложеното, съдът приема, че в полза на ищеца
съществува парично вземане от 384,50 лева. Искът следва да бъде уважен до
посочената стойност, ведно със законната лихва като последица и отхвърлен за
разликата, като неоснователен.
По отговорността за разноски:
С оглед
изхода на спора при настоящото му разглеждане, разноски се дължат на двете
страни по съразмерност, на осн. чл. 78, ал. 1 и ал. 3 ГПК. Ищецът е направил
искане, представил списък по чл. 80 ГПК /л. 181/ и доказателства за плащане на:
25 лева – ДТ; 180 лева – деп. СМЕ; 300 лева – възн. особен представител; 180
лева с ДДС – платено адв. възнаграждение, съгл. ДПЗС /възражението за
прекомерност е неоснователно, хонорарът е под минимума по НМРАВ/. По
съразмерност се дължат 294,94 лева.
Следва
да се присъдят и разноските в заповедното производство по съразмерност от 10,76
лв. – ДТ, съобразно т. 12 на ТР № 4/2013
на ОСГТК на ВКС.
Ответникът
не е направил разноски.
Така
мотивиран, съдът
Р Е Ш И:
ПРИЗНАВА ЗА УСТАНОВЕНО в отношенията между страните, че К.П.М.,
ЕГН ********** ДЪЛЖИ на УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД, ЕИК ********* сумата от 384,50 лева /триста осемдесет и четири
лева и петдесет стотинки/ - главница, представляваща цена на
предоставена медицинска помощ за периода 09.12.2016 г. – 12.12.2016 г., дължима
на основание чл. 109 ЗЗО, ведно със законната лихва от постъпване на
заявлението в съда – 14.03.2019 г. до окончателното погасяване, като ОТХВЪРЛЯ иска за разликата над уважения
до пълния предявен размер от 893 лева, за която е издадена Заповед за изпълнение на парично задължение по
чл.410 ГПК № 2281/15.03.2019 г. по ч.гр.д. № 4168/2019 г. по описа
на ПРС.
ОСЪЖДА К.П.М., ЕГН **********, с адрес: *** да плати на УМБАЛ
„Свети Георги“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: град
Пловдив, бул. „Пещерско шосе” № 66, следните суми: общо 294,94 лева /двеста деветдесет и четири лева и деветдесет и
четири стотинки/ - разноски по съразмерност за настоящото производство и общо 10,76 лева /десет лева и седемдесет и
шест стотинки/ - разноски по съразмерност за заповедното производство по ч.гр.д. № № 4168/2019 г. по описа на ПРС.
Решението подлежи на
обжалване пред Окръжен съд - Пловдив в двуседмичен срок от връчването му на
страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ:п
ВЯРНО
С ОРИГИНАЛА!
МП