Р Е Ш Е Н И Е
Номер
1356 Година 19.10.2020 Град
Бургас
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – БУРГАС, Х състав, на двадесет
и девети септември две хиляди и двадесета година в публично заседание, в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Даниела Драгнева
Секретар
Йовка Банкова
Прокурор
като
разгледа докладваното от съдия Драгнева,
административен характер дело номер 1654 по описа за 2020 година и за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ с ЕИК ********* с адрес
гр.Бургас, кв.Ветрен, ул.„Александър Стамболийски“ № 32, представлявана от д-р С.
Ив.К. против писмена покана № 25-1852-2/29.07.2020г. на директора на РЗОК
гр.Бургас, с която е разпоредено възстановяване на сума в размер на 500,00 лева,
неоснователно получена за ИЗ 13711, по КП № 56.1. Счита, че издадената писмена
покана е неправилна и незаконосъобразна
и прави искане да бъде отменена и да се присъдят направените по делото
разноски.
Ответникът – Директора на РЗОК
гр.Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата
и прави искане да бъде оставена без уважение и да му се присъди юрисконсултско
възнаграждение. Представя писмени бележки.
Административен съд Бургас, намира, че жалбата
е процесуално допустима като подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от
надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването. Разгледана по същество
жалбата е основателна.
Със заповед № РД-25-1852/17.12.2019г.
(л.9 от делото), директорът на РЗОК гр.Бургас е наредил да бъде извършена проверка на жалбоподателя по изпълнение на ИД № 020903/17.05.2018г., № 021899/17.05.2015г. и
№ 021709/17.05.2018г. за оказване на БМП по АПр, БМП по КПр и на БМП по КП. Определен
е срок на проверката до 16.01.2020г., като по вид и обхват е определена като
тематична, с поставени пет конкретни задачи. Също така са определени и лицата
които да я извършат, като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде
съставен и връчен констативен протокол.
За извършената проверка е
съставен протокол № 77/20.01.2020г. (л.12-13 от делото), видно от който са направени
три констатации за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска
помощ, поради неспазени индикации за хоспитализация. Протоколът е връчен на
представител на жалбоподателя срещу подпис на 17.02.2020г., видно от
направеното отбелязване.
Протокол за неоснователно
получени суми № 79/20.01.2020г. (л.16 от делото), е съставен от лицата
извършили проверката на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО и заповед РД-25-1852/17.12.2019г.
на директора на РЗОК. В протокола се сочи, че по т.3 от протокол № 77/20.01.2020г.
е установено, че ЗОЛ с ЕГН: ********** е хоспитализирано в лечебното заведение,
както следва:
-
От 05-08.11.2019г. с ИЗ № 13548 по КП № 29 „Диагностика
и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механични
вентилации“ с окончателна диагноза: Обострена хронична сърдечна недостатъчност
ІІІ ФК, Диастолна дисфункция, Постоянно предсърдно мъждене, Умерена митрална и
трикуспидална регургитация, Пулмонална хипертония, ХБ ІІІ стадий, Хипертонично
сърце. Придружаващи заболявания: Дислипидемия, захарен диабет тип 2, ХАНК, РТА
на АТП sin., Хронична венозна недостатъчност на долни
крайници, състояние след тотална Хистеректомия, ХОББ;
-
От 09-14.11.2019г.
с ИЗ № 13711 по КП № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на
черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия
и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“ с окончателна
диагноза: Увреждане на междупрешлените дискове в лумбалния отдел на гръбначния
стълб с радикулопатия.
Съгласно медицинската документация
на ИЗ № 13711, пациентът постъпва на 09.11.2019г. за лечение с болка и
затруднена динамика, щадяща походка и принудителна поза с давност от 1 седмица
– тоест те са били налични и по време на предходната хоспитализация, в която
няма отразени подобни оплаквания за цялото време на хоспитализацията, не е
назначена и не е проведена консултация с невролог. При двете пролежавания в
лечебното заведение се касае за една хоспитализация, отчетена по две клинични
пътеки, сумарно от 05-14.11.2019г., в който период няма ден в който пациента да
не е хоспитализиран. НЗОК плаща за периода на хоспитализация само по една КП на
един пациент, за комплексно лечение на основното заболяване, придружаващите
заболявания и усложнения. На основание чл.343 от НРД за медицински дейности за
2018г., ИЗ № 13711 по КП 56.1 е заплатена неоснователно, като неоснователно
платената сума е 500,00 лева и изпълнителят е длъжен да я възстанови.
Протоколът е връчен на
представител на жалбоподателя срещу подпис на 17.02.2020г., видно от направеното
отбелязване и срещу него са постъпили възражения с вх.№ 25-02-184/21.02.2020г. (л.80 от делото).
С оглед установените в хода на
проверката данни, съдържащи се в съставения констативен протокол и протокол за
неоснователно получени суми, директорът на РЗОК гр.Бургас, на основание чл.76а,
ал.3 от ЗЗО е издал писмена покана изх.№ 29-02-584/30.07.2020г. (л.5 от
делото), с която жалбоподателят е поканен да заплати неоснователно получена
сума в размер на 500,00 лева.
Поканата е връчена на 30.07.2020г.,
видно от представеното известие за доставяне (л.6 от делото) и обжалвана с жалба
вх.№ 29-02-584-1/07.08.2020г. (л.3 от делото), подадена в срока по чл.149, ал.1
от АПК.
При така изложените фактически данни, които се
подкрепят от приложените по делото писмени доказателства съдът достигна до
следните правни изводи:
Съобразно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК,
съдът преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.146 от АПК.
Покана с изх.№ 29-02-584/30.07.2020г. е издадена
в предвидената от закона писмена форма, от компетентен орган по смисъла на
чл.76а, ал.3 от ЗЗО – директора на РЗОК Бургас.
При издаване на поканата е спазена процедурата
предвидена в чл.76а от ЗЗО. Първо е съставен протокол за неоснователно получени
суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка и след представяне
на възраженията, директора на РЗОК е
издал процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно
основание.
Обжалваната покана е издадена
на основание чл.76а, ал.1 и ал.3 от ЗЗО, според която норма управителят на НЗОК
или директора на РЗОК издават писмена покана за възстановяване на суми в
случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил тези
суми без правно основание, когато не се касае за извършено нарушение по ЗЗО или
нарушение на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по
чл.72, ал.2 от ЗЗО. В тези случаи изпълнителят е длъжен да възстанови
посочените суми.
Между страните няма спор по
фактите, а именно, че са извършени две хоспитализации на ЗОЛ с ЕГН: **********,
първата от която е през периода 05-08.11.2019г. с ИЗ № 13548 по КП № 29
„Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност
без механични вентилации“, а втората през периода 09-14.11.2019г. с ИЗ № 13711
по КП № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви
(ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови
синдроми при лица над 18 години“.
За да издаде поканата,
административният орган се е позовал на нормата на чл.343 от НРД за медицински
дейности за 2018г., съгласно която НЗОК заплаща за периода на хоспитализация
само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения.
Видно от цитираната норма, в
нея е заложен принципът за комплексно лечение на пациентите, когато същите са
хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване, както и ако настъпят
усложнения по време на хоспитализацията. При спазване на този принцип
болничните заведения са длъжни в периода на хоспитализацията на пациентите да
им предоставят комплексна болнична медицинска помощ като лечение, което третира
основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Този модел на
комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване лечебното
заведение прилага и спазва клиничната пътека, а за придружаващото заболяване
и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо
заболяване и усложнения.
В конкретния случай е прието,
че е налице отклонение от така заложения модел. Установени са две
последователни хоспитализации на ЗОЛ, като според данните от медицинската
документация при втората хоспитализация, пациентът е постъпил на 09.11.2019г.
за лечение с болка и затруднена динамика, щадяща походка и принудителна поза с
давност от 1 седмица, част от която седмица той е бил хоспитализиран в същото
болнично лечение, но по друга КП, при която хоспитализация тези оплаквания не
са отразени, съответно не е назначена и не
е проведена консултация с невролог. Прието е, че след като тези оплаквания са
били налице и при първоначалната хоспитализация, пациента е следвало да бъде лекувано в периода на тази
хоспитализация, едновременно с основното му заболяване, за което е постъпил в
болничното заведение.
В случая, нито в
хода на административното, нито в хода на съдебното производство се установява
и не се сочи, кое от тези две заболявания е основно и дали наличните индикации
за повторната хоспитализация, трябва да се възприемат като придружаващи
заболявания, за да се нуждае лицето от комплексно лечение, което не е било
проведено, за да се приеме, че е налице твърдяното нарушение. Също така, не се
установява и не се твърди, че едното заболяване е в пряка причинна връзка с
другото, т.е. че са били налице усложнения, които не са лекувани комплексно. В
този смисъл и съгласно медицинската документация, при повторното приемане е
отразено, че симптомите са с давност от една седмица, тоест те са от преди
първата хоспитализация, съответно те не са отразени в медицинската документация
при първия прием на лицето, като по делото не се установяват причините за това.
Действително това може да се дължи както на недобросъвестно поведение на лицата
които са приели пациента първия път, така и на липса на оплаквания от самия пациента
при този прием, но за да се приеме, че е налице нарушение но нормата на чл.343
от НРД за медицински дейности за
2018г., следва да бъде безспорно установено, че в
случая медицинския персонал в болничното заведение не си е изпълнил
задълженията да лекува комплексно основното и придружаващото заболяване, което
не е изследвано и установени нито в хода на административното, нито в хода на
съдебното производство. Същевременно, в случая в две отделения на лечебното
заведение – вътрешни болести и кардиология и неврологично, са извършени лечебни
дейности, по две отделни клинични пътеки на един и същи пациент последователно,
като няма спор, че пътеките са завършени, дейностите са проведени и състоянието
на пациента се е подобрило. Вярно, че използваният от лечебното заведение
подход на последователно провеждане на лечение по различни КП когато са налице
отделни заболявания, в някои случаи търпи критика и поставя съмнения относно
целеният резултат, но същият не е в нарушение на нормативни разпоредби, още
повече като не е установена необходимост от провеждане на комплексно лечение. В
този смисъл е и практиката на ВАС, обективирана в решение
№ 4590/16.04.2020г. по адм.д.№ 384/2020г. и решение № 5124/05.04.2019г.
по адм. д. № 8462/2018г.
С оглед на изложеното, обжалваната
писмена покана е незаконосъобразна и на основание чл.172, ал.2, предл.второ от АПК, следва да бъде отменена.
При този изход
на делото и на основание чл.143, ал.1 от АПК, в полза на жалбоподателят следва
да бъдат присъдени направените по делото разноски в размер на 50,00 лева платената
държавна такса за образуване на съдебното производство. Разноски за адвокатско
възнаграждение не следва да се присъждат, тъй като липсват доказателства за
направени такива.
Мотивиран от изложеното, Административен
съд гр.Бургас, Х-ти състав
Р Е
Ш И:
ОТМЕНЯ писмена покана
№ 25-1852-2/29.07.2020г. издадена от директора на Регионална
здравноосигурителна каса гр.Бургас.
ОСЪЖДА Регионална
здравноосигурителна каса гр.Бургас да заплати в полза на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ с ЕИК ********* с адрес
гр.Бургас, кв.Ветрен, ул.„Александър Стамболийски“ № 32, представлявана от д-р С.
И. К., разноски по делото за настоящата инстанция в размер на 50,00 лева
(петдесет лева).
Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: