Решение по дело №251/2025 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е след като с решение № 1051/10.02.2025 г. по адм. дело № 6748/2024 г. на Върховния административен съд (ВАС), VІ о., е обезсилено решение № 2702/03.04.2024 г. по адм. дело № 2174/2023 г. на Административен съд Бургас в частта, с която по жалба на „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД е отменена т. 3 от Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. № 29-02-727/01.08.2023 г., поради неправилно конституиране на ответника по делото - заместник директора на РЗОК Бургас, вместо директора. В решението не е посочена точната сигнатура на оспорената писмена покана, която има изх. № 29-02-1496/03.11.2023 г. и номер на издаване - № РД-25-9697/03.11.2023 г.

Така по настоящото дело съдът приема, че е сезиран с жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Лайф Хоспитал“ ЕООД, („МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД), представлявано от прокуриста С. И., чрез пълномощника адвокат М. М.-Ж., против Писмена покана № РД-25-9697/03.11.2023 г., издадена на основание чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, по заместване на директора на Районната здравно-осигурителна каса (РЗОК) Бургас, от заместник директора, съгласно заповед № РД-09-114/26.10.2023 г., относно възстановяване на суми получени без правно основание, в частта й по т. 3 - в размер на 1350,00 лева.

Дружеството-жалбоподател счита, че атакуваният акт в оспорената му част по т. 3, е неправилен и незаконосъобразен. В жалбата се твърдят допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и противоречие с материалноправни разпоредби, тъй като органът не е установил фактите по случая - защо се е наложил повторен прием на пациента в рамките на 30 дни, както и не е изложил мотиви за констатирани нарушения при лечението му в „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД и защо последното дължи връщане на средствата, а не лечебното заведение по първата хоспитализация. Позовава се на цитирана практика на ВАС. От съда се иска да се отмени поканата в оспорената част и присъждане на сторените по делото разноски. Пред съда при настоящото разглеждане дружеството-жалбоподател се представлява от адвокат М. Ж., която поддържа жалбата и пледира за отмяна на т. 3 от писмената покана. Представя списък на сторените разноски.

Ответникът по жалбата - директор на РЗОК Бургас, се представлява пред съда при настоящото разглеждане на делото от служител с юридическо образование П. Д., която оспорва жалбата. Заявява, че нормата на чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравно-осигурителна каса (НЗОК) и Българския лекарски съюз за 2020-2022 г., обн., ДВ, бр.7 от 24.01.2020 г., в сила от 1.01.2020 г., отм., бр. 77 от 8.09.2023 г., в сила от 1.09.2023 г. (съкр. НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. (отм.) предвижда, че касата заплаща само за една хоспитализация. От съда се иска да отхвърли жалба и да присъди юрисконсултско възнаграждение.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът намира за установено следното:

На 18.02.2020 г. в [населено място], между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК Бургас, като възложител и „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД, като изпълнител, е сключен договор № 020623/18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП) и извършване на амбулаторни процедури (АПр) с НЗОК (л. 29 и сл. от адм. д. № 2174/2023 г.).

Със заповед № РД-25-969/11.07.2023 г., (л. 91), директорът на РЗОК Бургас е наредил да бъде извършена проверка на дружеството-жалбоподател по изпълнение на индивидуален договор № 020623/18.02.2020 г. за оказване на БМП (болнична медицинска помощ). Посочен е срокът на проверката - до 30.08.2023 г., която по вид и обхват е определена като тематична, с поставени три конкретни задачи. Също така са посочени и лицата които да извършат проверката, като е предвидено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен констативен протокол.

Във връзка с така постановената заповед, определените контрольори извършили указаната проверка, като резултатите от същата обективирали в протокол № 949/10.08.2023 г. (л. 87). Видно от същия, при извършената проверка в „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД, релевантните за настоящия правен спор констатации са:

По т. 3. е установено ЗОЛ (б.а. здравно-осигурено лице) с [ЕГН], хоспитализиран по КП № 74.1 (б.а. „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над [възраст] възраст“), както следва:

- от 19.05.2023 г. до 23.05.2023 г. с ИЗ (б.а. история за заболяването) № 9001 в „МБАЛ Сърце и мозък“ ЕАД, с окончателна диагноза: други видове холелитиаза (л. 88)

- от 05.06.2023 г. до 08.06.2023 г. с ИЗ № 3501 в „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД, с окончателна диагноза: остър холецистит.

Посочено е, че видно от периодите на хоспитализация, пациентът е хоспитализиран двукратно в рамките на 30 дни по КП № 74.1. Описано е съдържанието на нормата на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. (отм.), предвиждаща когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. Също е посочено, че хоспитализацията с ИЗ № 9001 и „МБАЛ Сърце и мозък“ ЕАД е осъществена на 19-23.05.2023 г. и е отчетена в РЗОК Бургас с ежедневен файл на 25.05.2023 г. Хоспитализацията с ИЗ № 3501 в „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД е осъществена в периода 05-08.06.2023 г. по време когато предходната хоспитализация е била отчетена в РЗОК и е предстояло плащане на изпълнителя на БМП. ИЗ № 9001 в „МБАЛ Сърце и мозък“ ЕАД е било проверено в лечебното заведение с протокол № 953 (без посочена дата) и нарушение не е констатирано. Поради това е прието, че на основание чл. 357 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. (отм.) ИЗ № 3501 по КП № 74.1 е заплатено неоснователно на „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД.

На основание чл. 76а ЗЗО е бил съставен и протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № 950/10.08.2023 г. (л. 85) със същите констатации и посочване, че неоснователно получената сума по този хоспитализация възлиза на 1350,00 лева.

Двата протокола били връчени на 10.08.2023 г., като в тях е посочено, че писмено становище и възражения против констатациите могат да се направят в 7-дневен срок от връчването.

Срещу протоколите дружеството е подало писмено възражение вх. № 29-02-1077/11.08.2023 г. (л. 59) до директора на РЗОК Бургас. В него е посочено, че съгласно константната съдебна практика, в приложимата нормативна уредба не се съдържа критерий за плащане - поредност на хоспитализацията, щом като не са открити нарушения при проведените хоспитализации.

Във връзка с възражението е изготвено писмено становище от началник-отдел ДКБМП в РЗОК Бургас (л. 97), в което не са направени различни изводи от тези на контролния екип. Такива няма и в изготвения доклад за проверката на контрольорите до директора на РЗОК Бургас (л. 77).

Независимо от възражението на дружеството-жалбоподател, директорът на РЗОК Бургас е постановил оспорената в настоящото производство писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО с № РД-25-9697/03.11.2023 г.

В мотивите на поканата, органът е преповторил обективираните в протокол № 949/10.08.2023 г. и ПНПС № 950/10.08.2023 г. факти, като е посочил, че по процесната т. 3 от протокола неоснователно получената сума е 1350,00 лева, която изпълнителят е длъжен да възстанови.

Така постановената покана е редовно връчена на „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД на 07.11.2023 г. (л. 215), а жалбата срещу нея е подадена на 17.11.2023 г., съгласно входящия индекс.

Административен съд Бургас в настоящия си състав, въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно допустимостта и основателността на предявената жалба:

Жалбата е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 АПК от търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален административен акт. Налице са и останалите предпоставки за редовност и допустимост на съдебното оспорване.

Атакуваната заповед е издадена от компетентен административен орган и при спазване на предвидените процесуални правила.

Съгласно чл. 72, ал. 2 ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. В случая между дружеството-жалбоподател „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица - контрольори от РЗОК Бургас, в изпълнение на чл. 72, ал. 2 ЗЗО. Спазено е и изискването на чл. 76а, ал. 2 ЗЗО за съставяне на ПНПС, срещу който на жалбоподателя е предоставена възможност за подаване на възражение. В чл. 76а, ал. 3 ЗЗО е указано, че след изтичане на срока за възражение по ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. Настоящата покана е издадена от заместник директора на РЗОК Бургас при условията на заместване, а не при делегиране на права (вж. указанията на ВАС в решение № 1051/10.02.2025 г. по адм. дело № 6748/2024 г.). Заместването е на основание заповед № РД-09-114/26.10.2023 г. (л. 56). То е за периода 01-10.11.2023 г. поради отпуск на директора, съгласно представена заповед за разрешен платен годишен отпуск (л. 218).

При така направения преглед на приложимата нормативна уредба, издадената покана по заместване на директора на РЗОК Бургас от неговия заместник, е постановена от компетентен орган, в кръга на предоставените от закона правомощия и при надлежно упълномощаване.

Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, в случаите когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. (отм.) предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. За целта следва да се извърши проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека.

Такава проверка не е била извършена ефективно от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК Бургас да изиска платената на „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД сума като неоснователно получена. От представените по делото доказателства не може да се установи в какво се е състояла проверката в „МБАЛ Сърце и мозък“ ЕАД. В представения за нея протокол № 953/21.08.2023 г. на л. 221, ИЗ с № 9001 не е посочено, като при предходното разглеждане на делото процесуалният представител на органа е заявил, че това се дължи на грешка, като двукратно е посочен ИЗ № 9008. Дори и действително да е налице такава грешка, за съдебният състав е необяснимо защо при извършена проверка на ИЗ с № 9001, в този протокол изобщо не са направени отбелязвания за това - кой е бил лекуваният пациент, с каква диагноза и за какъв период. Другият факт, внасящ съмнение в тезата на органа, че е била извършена надлежна проверка и в „МБАЛ Сърце и мозък“ ЕАД, е това, че процесната проверка е проведена на 10.08.2023 г. и в протокола за нея е отбелязано, че при проверката с протокол № 953 (без посочена дата) на ИЗ с № 9001 в „МБАЛ Сърце и мозък“ ЕАД не е било констатирано нарушение, но протокол № 953 е от дата 21.08.2023 г., т. е. след процесната проверка. Не става ясно как контролните органи при настоящата проверка предварително са установили, че при извършваната по-късно проверка няма да бъдат установени нарушения в „МБАЛ Сърце и мозък“ ЕАД.

Следователно в нарушение на чл. 35 АПК, органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето и НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. (отм.), включително на изискванията за хоспитализация и лечение, дали са спазени изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от втората хоспитализация на пациента, която лечебното заведение следва да върне, а не от първата, извършена в друго лечебно заведение. По този начин остава неизяснен въпросът кое лечебно заведение е допуснало нарушението и в какво се състои то, т. е. не е установено кое от леченията не е проведено в съответствие с изискванията за поведение по клиничната пътека и поради това не подлежи на заплащане.

За да приложи правилно материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като изисквания за извършване на медицинска дейност, в това число и извършването на проверка за изпълнение на диагностично - лечебния алгоритъм по съответната клинична пътека и при двете наложили се в рамките на 30 дни хоспитализации на здравноосигуреното лице.

Дори и да беше представен протокол с констатация, че при първата хоспитализация не е допуснато нарушение на НРД, това не е достатъчно, за да се приеме, че е извършена дължимата проверка по чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. (отм.). При тази проверка е трябвало да се извърши конкретна преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. След като се е наложила повторна хоспитализация, то или при първоначалната не е било проведено дължимото лечение или при повторната не са били налице индикации за хоспитализация. Този въпрос не е изяснен от административния орган.

Административното производство в случая е проведено при сериозно нарушаване на процесуалните правила, а писмената покана в тази част е издадена в нарушение на изискването за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая - чл. 35 АПК, което е довело до неправилно прилагане на материалния закон, което налага отмяната й.

При този изход на делото и на основание чл. 143, ал. 1 и чл. 226, ал. 3 АПК, в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени направените по делото разноски в размер на 50,00 лева за заплатената държавна такса за образуване на делото, 400,00 лева за платеното и неприсъдено адвокатско възнаграждение по адм. дело № 6748/2024 г. на ВАС и 600,00 лева за платеното адвокатско възнаграждение в настоящото производство.

Воден от изложените съображения и в резултат на извършената съдебна проверка по чл. 168 АПК, на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд - Бургас, седми състав

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Писмена покана № РД-25-9697/03.11.2023 г., издадена на основание чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, от заместник-директора по заместване на директора на Районната здравно-осигурителна каса Бургас, в частта й по т. 3, с която „Многопрофилна болница за активно лечение Лайф Хоспитал“ ЕООД, е поканена да възстанови сумата от 1350,00 лева.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Лайф Хоспитал“ ЕООД, ЕИК-*********, [населено място], [жк], бул. Д.Д. /панорамен път/, сумата от 1050,00 (хиляда и петдесет) лева, за разноски по делото.

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.