Решение по дело №1991/2023 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, вр. чл.409, ал.6 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022г. /НРД за МД 2020-2022/, вр. чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Св. Марина“ ЕАД – Варна /УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД/, с адрес гр. Варна, бул. “Христо Смирненски“ № 1, представлявано от Изпълнителния директор проф. д-р С.А. – А., дмн против Писмена покана № РД-11-1048/7/17.08.2023г. на Директора на РЗОК – Варна, за възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 108лв., на основание чл.76а, ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Жалбоподателят счита поканата за незаконосъобразна, постановена в противоречие с материалния закон. Оспорва, че сумите са получени без основание, като сочи, че се касае за заплащане на реално извършена медицинска дейност на пациенти. Излага подробни съображения, че лечебното заведение няма как да има информация за извършената в друга болница хоспитализация и/или проведените преди това в друго лечебно заведение АПр № 5, поради което счита, че не може да е налице нарушение на законови и договорни разпоредби. Излага подробни съображения, че регламентираното в чл. 348, ал. 1, т. 3 от НРД ограничение е в противоречие с конституционно гарантираните права на гражданите. В заключение моли съда да отмени процесната покана. Отправя искане за присъждане на сторените по делото разноски. В съдебно заседание чрез процесуалния си представител поддържа жалбата. Сочи, че от събраните писмени доказателства се установява, че процесните амбулаторни процедури са извършени. Излага съображения, че лечебното заведение по обективни причини няма как да изпълни въведеното правило с чл. 348, ал. 1, т. 3 от НРД, тъй като няма достъп до информационната системна, в която се прави предварителна проверка за броя на извършените процедури за съответния пациент в рамките на месеца. С оглед изложеното, моли съда да отмени поканата като неправилна и незаконосъобразна.

Ответната страна РЗОК – Варна, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата и моли съда да я отхвърли като неоснователна. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Представя писмени бележки, с подробно развити съображения за неоснователност на жалбата.

Съдът след преценка на събраните по делото доказателства, приема за установено следното от фактическа и правна страна:

Предмет на обжалване е Писмена покана № РД-11-1048/7/22.08.2023г. на Директора на Районната здравно-осигурителна каса – Варна.

От представената по делото административна преписка се установява, че на УМБАЛ "Света Марина" ЕАД – гр. Варна е извършена проверка във връзка с законосъобразността на финансовата дейност по изпълнение на Договор № 030811/25.02.2020г. с НЗОК.

При проверката е съставен протокол за неоснователно получени суми № РД-11-1048/2/08.08.2023г. /л. 15-16 от преписката/. Според констатациите от проверката, лечебното заведение не е спазило изискванията на НРД за МД 2020—2022 г. във връзка с Амбулаторна процедура № 5 "Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания" от Приложение № 18а.

Във връзка с Решения на обща онкологична комисия № 2389/2023 и № 2392/2023 е констатирано, че извършената дейност е отчетена в ежедневния електронен отчет на 29.05.2023г. За същите пациенти на 17.05.2023г. и на 16.05.2023г. били отчетени амбулаторни процедури № 5 съответно от „УМБАЛ Св. Марина – Плевен“ ООД и „КОЦ Бургас“ ЕООД. Отчетената от жалбоподателя дейност била отчетена и заплатена, но отхвърлена от информационната система на НЗОК при фактуриране на дейността за м.05.2023г. Според проверяващите, в тези два случая е нарушен чл. 348, ал. 1, т. 3 от НРД за МД.

Лечебното заведение е подало в срок възражение срещу протокола за неоснователно получени суми /л. 6-8 от преписката/.

Констатациите от проверката и възражението са обсъдени в обжалваната покана. Възражението е отхвърлено с мотиви, че НРД съдържат обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ. НРД съдържа и правила относно заплащане на медицинската помощ, сред които са правилата по чл. 348, ал. 1, т. 3, според които ако за едно здравноосигурено лице са платени повече от една амбулаторна процедура на месец, получените суми за повторната дейност трябва да бъдат възстановени. Според административния орган, логично е заплащането на първата извършена амбулаторна процедура № 5 в другите посочени болнични заведения.

При това положение, въз основа на констатациите при проверката в оспорената покана е прието, че УМБАЛ "Света Марина" ЕАД – гр. Варна дължи възстановяване на сумата 108лв./по 54 лева за всяко от решенията/, която е получена неоснователно за повторно извършените амбулаторни процедури № 5.

По преписката са представени декларации по чл. 15 от Инструкцията и от двамата участници в проверката /л. 13-14 от преписката/.

При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е депозирана в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от легитимиран субект при наличие на правен интерес, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, съдът намира жалбата за неоснователна.

Поканата е издадена от компетентен орган, на когото с чл.76а, ал. 1 от ЗЗО е възложено издаването на актове от този вид за констатирани в хода на контрол по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО неоснователно получени суми. Производството за проверка във връзка с изпълнението на договора на болничното заведение с НЗОК е образувано със заповед на същия орган, издадена в рамките на териториалната му компетентност. Не се твърдят и не се установяват допуснати съществени процесуални нарушения в административното производство, водещи до засягане на правото на участие в производството и на защита на адресата на крайния акт. Протоколът от проверката е издаден от служители на РЗОК, на които изрично е възложено извършването й, заповедта за възлагане на проверка и протоколът са надлежно връчени на представляващ болницата. Спазени са процесуалните срокове за упражняване на правото на възражение.

Поканата е в надлежна писмена форма, със законоустановените реквизити, и съдържа мотиви, които да позволят упражняването на съдебен контрол за законосъобразността й.

По отношение на материалната законосъобразност на обжалваната заповед, съдът намира следното.

Приложим към дейността на лечебното заведение през проверявания период е Националният рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020—2022г., с последващите изменения.

В производството няма спор, че между НЗОК и лечебното заведение има сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури, обхващащ процесните дейности, а именно, извършването на амбулаторни процедури № 5 по приложение № 18а към НРД за МД 2020—2022 г. "Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания". Не се спори и по обстоятелството, че процедурите, по които административният орган твърди, че неоснователно са получени суми, са извършени, дейностите са отчетени и заплатени от НЗОК на жалбоподателя.

Основна цел на финансовите правила в НРД и в частност на методиката за закупуване на дейностите в болничната медицинска помощ, част от която са чл. 348 и чл. 351 от НРД за МД 2020—2022г., е законосъобразно разходване на обществените средства в бюджета на НЗОК, финансова дисциплина и предотвратяване на злоупотреби. Отстраняването на последиците от неизпълнение на изискванията по методиката, ако не е извършено нарушение на ЗЗО или НРД, става чрез връщане на неоснователно получени от изпълнителите на медицинска помощ суми по реда на чл. 76а от ЗЗО. Според тълкуването на израза "неоснователно получени суми" в трайната практика на административните съдилища и ВАС такива са както сумите, платени без да е изпълнена съответната дейност, така и всички суми, платени за погрешно, недостатъчно или излишно лечение.

Съдът счита, че от разпоредбите на чл.348, ал.1, т.3 НРД и чл.2 от Наредба № 9/10.12.2019г., както и от разпоредбата на чл.30, ал.1 от индивидуалния договор № 030811/25.02.2020г., недвусмислено следва, че по отношение на АПр № 5, бюджетът на НЗОК гарантира закупуване и заплащане само на една процедура на едно ЗОЛ за един месец.

В случая е безспорно установено, че отчетените на 29.05.2023г. две АПр № 5, се явяват повторни в рамките на един отчетен период - месец май 2023г., като същите процедури са отчетени за същите ЗОЛ от други ЛЗ - съответно от УМБАЛ „Св. Марина – Плевен“ ООД и „КОЦ Бургас“ ЕООД, на предходни дати - съответно на 17.05.2023г. и 16.05.2023г., и са заплатени от НЗОК на същите тези ЛЗ.

Разпоредбата на чл.348, ал.1, т.3 НРД не съдържа правило кой от случаите подлежи на заплащане, респ. на възстановяване, когато АПр са извършени в рамките на един месец от две различни лечебни заведения. Доколкото от страна на НЗОК не се оспорва реалното извършване на дейностите от двете ЛЗ, не се твърди и неизпълнение на условията по чл.344, ал.1, т.2 и чл.353, ал.1 НРД, обосновано ответната страна твърди, че недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от ЛЗ, което е изпълнило повторно АПр № 5.

Не се споделя изложеното в жалбата, че установените правила нарушават конституционните права на гражданите - правото на гарантирана медицинска помощ, както и правото им на избор на изпълнител на тази помощ. Действително съгласно чл.55, ал.3, т.2 ЗЗО, националните рамкови договори не могат да установяват условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК. В случая обаче здравноосигурените лица са упражнили правото си на избор на ЛЗ и са получили гарантираната им от закона медицинска помощ - в първото ЛЗ отчело дейност от АПр № 5. Ирелевантно е обстоятелството, че впоследствие са посетили друго ЛЗ за извършване на идентична дейност.

Неоснователно се твърди и че всяка изпълнена дейност подлежи на заплащане от НЗОК. Съгласно чл.55а, ал.1 ЗЗО, Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл.59, ал.1 обеми и стойности - чл.55а, ал.2 от ЗЗО. При одобрените със ЗБНЗОК разходи и постигнатите договорености между страните в НРД и в индивидуалния договор, НЗОК е поела задължение да заплаща извършените и отчетени МД по ред и условия, в обеми и по цени, определени в НРД и в договора с изпълнителя, а същите в случая гарантират заплащане от бюджета на НЗОК само на една АПр № 5 на едно лице на месец.

Неоснователно жалбоподателят твърди, че проверяващите не са отчели факта, че след като ЛЗ нямат достъп до ИС на НЗОК и не разполагат с информация за извършените в други ЛЗ амбулаторни процедури, задължението по чл.348, ал.1, т.3 НРД е неизпълнимо. Цитираната разпоредба не въвежда задължения за ЛЗ, а регламентира методиката за закупуване на договорената и извършена дейност по АПр № 5, като изцяло в правомощията на НЗОК е да упражнява контрол по изпълнението на обемите по чл.55а ЗЗО и законосъобразността на извършените в тази връзка разходи.

Неоснователно е и оплакването, че искането за възстановяване на платените суми за реално извършени МД противоречи на целта на закона, тъй като разпоредбите, регламентиращи обема, ценообразуването, методиката за остойностяване и методиката за заплащане, установяват стриктни правила за законосъобразното разходване на средствата бюджета на НЗОК. Касае се за установени стандарти с регулаторен механизъм, който трябва да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет на НЗОК, като правилото е, че независимо дали се касае за нарушение на ЗЗО и/или НРД, за което е предвидено налагането на санкция, неоснователно получените суми подлежат на възстановяване.

Предвид всичко изложено по-горе, съдът приема, че процесната писмената покана е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона писмена форма, при липса на допуснати процесуални нарушения, в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона, поради което подадената жалбата следва да бъде отхвърлена като неоснователна.

При този изход на делото и на основание чл.143 ал.3 от АПК, в полза на ответника следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер на 100лв., определено на основание чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.

Водим от горното, съдът

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Св. Марина“ ЕАД – Варна, с адрес гр. Варна, бул. “Христо Смирненски“ № 1, представлявано от Изпълнителния директор проф. д-р С.А. – А., дмн против Писмена покана № РД-11-1048/7/17.08.2023г. на Директора на РЗОК – Варна, за възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 108лв., на основание чл.76а, ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

ОСЪЖДА Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Св. Марина“ ЕАД – Варна, с адрес гр. Варна, бул. “Христо Смирненски“ № 1, представлявано от Изпълнителния директор проф. д-р С.А. – А. да заплати на РЗОК – Варна сумата 100лв. /сто/, представляваща ю.к. възнаграждение.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от получаване на съобщението до страните.

Съдия: