Решение по дело №3249/2022 на Административен съд - Пловдив

РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПЛОВДИВ

 

 

Р Е Ш Е Н И Е

 

№  1526

 

гр. Пловдив, 20.09.2023 год.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

         АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПЛОВДИВ, ХІІІ СЪСТАВ, в открито съдебно заседание на шестнадесети март през две хиляди и двадесет и трета година, в състав:   

                                                ПРЕДСЕДАТЕЛ: ГЕОРГИ ПАСКОВ

 

         с участието на секретаря ПЕТЯ ПЕТРОВА, като разгледа докладваното от съдия ПАСКОВ адм. д. № 3249 за 2022 г. по описа на Административен съд – Пловдив, за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производството е по реда на чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) във вр. с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба на „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА РЕХАБИЛИТАЦИЯ - ВИТУС“ ООД, с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. Хисаря, бул. „Ал. Стамболийски“ № 21, представлявано от д-р Ч. Х. Ч. в качеството му на управител, чрез адв. С.В., против Заповед за налагане на санкции № РД-26-01-1373/08.12.2022 г. на директора на РЗОК гр. Пловдив, с която за шест нарушения на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. (НРД за МД за 2020-2022 г.), на жалбоподателя, са наложени шест финансови неустойки в обща размер на 1200 лв., всяка от които по 200 лв.

В жалбата се навеждат доводи за незаконосъобразност на административния акт и се иска неговата отмяна. Твърди се, че в процесната заповед липсва достатъчно подробно изложение на фактическите основания за издаването ѝ. Посочва се, че в оспорвания административния акт не е отразено конкретно поведение на санкционираното лице, за да се прецени дали то може да се съотнесе към твърдяното цифрово квалифицирано нарушение. Поддържа се, че липсата на подробно изложение на фактическите обстоятелства свързано с липса изобщо и на конкретно посочено изпълнително деяние на вмененото нарушение, за което е наложена санкция, е съществено нарушение на административно-производствените правила, защото се отразява пряко върху правото на санкционираното лице да организира адекватно защитата си. Според жалбоподателя процесната заповед е издадена в нарушение на чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК, тъй като с нея е наложена санкция за нарушение, което не се доказва да е било извършено от страна на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ, за която санкция не е приложена съответната санкционна норма. Претендират се направените по делото разноски. Представя се писмена защита.

Ответникът по жалбата - Директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр. Пловдив, чрез процесуалния си представител – юрк. Л., сочи жалбата за неоснователна и моли същата да бъде отхвърлена. Съображения в тази насока излага в писмена защита, приложена по делото. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е подадена в рамките на предвидения за това срок и при наличието на правен интерес, поради което същата е допустима. Разгледана по същество, същата е основателна, поради следните съображения:

По делото е представен Договор № 165108 от 25.02.2020 г., сключен между Националната здравно осигурителна каса (НЗОК), като възложител и „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА РЕХАБИЛИТАЦИЯ - ВИТУС“ ООД (с предишно наименование „Многопрофилна болница за продължително лечение и рехабилитация – Витус“), като изпълнител. Съгласно договореното между страните изпълнителят се е задължил да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури с НЗОК, посочени в Приложение № 17 и 18 към НРД 2020 – 2022 за медицински дейности.

         Със Заповед № РД-25-2132 от 15.11.2022г. директорът на РЗОК Пловдив е наредил извършването на проверка от 15.11.2022 г. до 05.12.2022 г. (вкл.) на изпълнителя по Договор № 165108/25.02.2020 г. и всички допълнителни споразумения към него, със задача на проверката: Изясняване на факти и обстоятелства, посочени в жалба с вх. № 35-00-1595/11.10.2022г.; вид и обхват на проверката: „извънпланова, тематична, самостоятелна по жалба“; проверяван период: м.август и м.септември 2022г. Проверката е възложена на д-р М. Г. Д. - Г. и В. Т. Ч., контрольори в отдел ДКБМП на РЗОК Пловдив. За резултата от проверката е съставен протокол № РД-25-2132-1/29.11.2022г., в който е отразено следното: Данни от жалбата: В жалба И. Г.съобщава, че е постъпила на лечение в СБР Витус ООД с период на лечение от 31.08.2022г. до 07.09.2022г. За да се запази място за санаториално лечение по клинична пътека от лечебното заведение е изискано внасяне по банков път на сума от 70 лв., като е обяснено, че същата ще бъде приспадната от общата сума при крайното заплащане на лечението. Освен потребителската такса за 3 дни по 5,80 лв. Г. сочи, че със съпругът ѝ са заплатили още 140 лв. (за 7 дни по 20 лв.) за ползване на реновирано бунгало. Сумата от 70 лв. на човек, наименувана „такса болница“ била заплатена за нея и съпругът по банков път и в последствие не била приспадната от платените суми за потребителска такса и платената сума за ползване на бунгалото като с жалбата се иска съдействие за връщането ѝ.

         В хода на проверката на проверяващите органи е представената медицинска документация, от която е установено, че И. Г.и Р. Г., документирани с ИЗ № 1925/2022 и 1924/2022 с период на хоспитализация 31.08.2022г. - 07.09.2022г. не са отчетени към РЗОК-Пловдив, поради технически проблем и са вписани в общо болничният журнал като комплексна здравна услуга. Реално извършеното лечение на пациентите с гореописаните истории на заболяване е отчетено и заплатено от РЗОК-Пловдив с И3№№ 2033/2022 и 2032/2022 с по късни дати през месец септември 2022г., с период на хоспитализация от 11.09.2022г. до 18.09.2022г. По случая е изискано становище от управител на СБР „Витус“ ООД, в което същият е посочил, че: „Поради технически причини отчета към НЗОК за 31.08.2022г. не е подаден и пролежаването на пациентите през периода 31.08.2022г. - 07.09.2022г. не е отчетено за заплащане в РЗОК. Същата дейност по лечение и рехабилитация на тези пациенти е отчетена към НЗОК с периода 11-18.09.2022 г. с ИЗ № 2032 и ИЗ № 2033. От проверката на горепосочените ИЗ е констатирано неизпълнение на договора за оказване на болнична помощ по КП № 263 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система“ от Приложение № 17а към НРД за МД за 2020-2022 г., изм. и доп., за което е съставен Протокол за неоснователно получени суми по чл.76б от ЗЗО с № РД-25-2132-2/29.11.2022 г.

По отношение на обективирано в жалбата от Г. заплащане на такса за запазване на място за санаториално лечение - „такса болница“ от лечебното заведение е представена Заповед № 014/01.06.2022 г., издадена от управителя  на СБР „Витус“, съгласно която, считано от 01.02.2021г. е въведена такса за резервация на всички пациенти желаещи да се рехабилитират в СБР „Витус“ ООД, което е посочено в протокола от проверката като нарушение на регламентираното в „Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ“, Раздел V.Достъп до болнична помощ – чл.24 и 24а. От страна на управителя на СБР „Витус“ ООД в писмено становище се сочи, че „такса резервация“ от 70 лв., която „не е капаро“ се заплаща от всички пациенти независимо от това дали се лекуват на „свободен прием-КЗУ, по КП или по социални показатели“. При извършената проверка на процесните ИЗ е установено следното:

При проверка на ИЗ № 2033/2022 на пациентката И. Г., хоспитализирана от 11.09.2022г. до 18.09.2022г. в Отделение по Физикална и рехабилитационна медицина на СБР „Витус“ ООД по КП № 263 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система“, е установено, че е приложена „Декларация за информираност и съгласие на пациента по отношение на източника на заплащане за диагностика и лечение на неговото заболяване“ в която в т.2в е вписана „такса болница“ - 70 лв. и фактура №**********/06.09.2022 г. за превод по банков път на сумата „такса болница“ от 70 лв.

При проверка на ИЗ № 2032/2022 на пациента Р. Г., хоспитализиран от 11.09.2022 г. до 18.09.2022 г. в Отделение по Физикална и рехабилитационна медицина на СБР „Витус“ ООД по КП № 263 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система“ е установено, че е приложена „Декларация за информираност и съгласие на пациента по отношение на източника на заплащане за диагностика и лечение на неговото заболяване“ в която в т.2в е вписана „такса болница“ - 70 лв. и фактура №**********/06.09.2022 г. за превод по банков път на сумата „такса болница“ от 70 лв.

По отношение на така посочените констатации е прието, че услугата е изискана неправомерно от лечебното заведение и заплатена от пациентите - здравноосигурени лица, лекувани по КП, заплатена от НЗОК с което са нарушени икономическите им права, гарантирани с чл.86, ал.1, т.1 от ЗЗ.  Направен е извод, че събирането на такса от 70 лв. за резервация, наречена „такса болница“, лечебното заведение е нарушило изискването на чл.30, т.5 от НРД за МД 2020-2022, във връзка с чл. 55, ал.2, т.2 от ЗЗО.

При проверка на ИЗ № 2033/2022 на пациентката И. Г., хоспитализирана от 11.09.2022 г. до 18.09.2022 г. в Отделение по Физикална и рехабилитационна медицина на СБР „Витус“ ООД по КП № 263 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система“ е установено, че в графа „Наблюдение на болния" са регистрирани по 2 /два/ декурзус морби за всеки ден от болничния й престой от 11.09.2022 г. до 18.09.2022 г., като всеки ден липсват положени името и подпис на лекаря, осъществил наблюдение върху състоянието на болния. Пациентката е изписана на 18.09.2022 г. за което също има регистриран декурзус морби в ИЗ.

При проверката на ИЗ № 2032/2022 на пациента Р. Г., хоспитализиран от 11.09.2022 г. до 18.09.2022 г. в Отделение по Физикална и рехабилитационна медицина на СБР „Витус“ ООД по КП № 263 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система“ е установено, че в графа „Наблюдение на болния“ са регистрирани по 2 /два/ декурзус морби за всеки ден от болничния му престой от 11.09.2022 г. до 18.09.2022 г., като всеки ден липсват положени името и подпис на лекаря, осъществил наблюдение върху състоянието на болния. Пациентът е изписан на 18.09.2022 г., за което също има регистриран декурзус морби в ИЗ.

По отношение на тези две констатации е прието, че е извършено административно нарушение, касаещо документиране на дейностите по съответната КП, изразяващо се в неположени име и подпис на лекаря, осъществил наблюдение върху конкретния пациент през болничния му престой. При това положение, е направен извод, че всяко едно от описаните деяния представлява нарушение на изискването на § 43 Указания за попълване на ИЗ - стр.10 „Ход на болестта /декурзус/“ от Договор № РД-НС-01-4-7 от 30.12.2020г. за изм. и доп. на НРД 2020-2022 за МД, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО.

При извършената проверка са констатирани следните „нарушения на задълженията по информационно осигуряване и обмена на информация“:

В ИЗ № 2033/2022 на пациентката И. Г., хоспитализирана от 11.09.2022 г. до 18.09.2022 г. в Отделение по Физикална и рехабилитационна медицина на СБР „Витус“ ООД по КП № 263 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система“, е установено, че лицето е пролежало реално в посоченото лечебно заведение по КП № 263 с период на хоспитализация 31.08.2022г. - 07.09.2022г. и история на заболяване, която не е отчетена към РЗОК-Пловдив, поради технически проблем. В становище по случая от управителя на СБР „Витус“ ООД е обективирано, че: „Поради технически причини отчета към НЗОК за 31.08.2022г. не е подаден и пролежаването на пациентите Р. Г. и И. Г.през периода 31.08.2022 г. – 07.09.2022г. не е отчетено за заплащане в РЗОК. Същата дейност по лечение и рехабилитация на тези пациенти е отчетена към НЗОК с периода 11-18.09.2022 г. с ИЗ № 2032 и И3№ 2033.“

В ИЗ № 2032/2022 на пациента Р. Г., хоспитализиран от 11.09.2022г. до 18.09.2022г. в Отделение по Физикална и рехабилитационна медицина на СБР „Витус“ ООД по КП № 263 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система“, е установено, че лицето е пролежало реално в посоченото лечебно заведение по КП № 263 с период на хоспитализация 31.08.2022г. - 07.09.2022г. и история на заболяване, която не е отчетена към РЗОК-Пловдив, поради технически проблем. В становище по случая от управителя на СБР „Витус“ ООД е обективирано, че: „Поради технически причини отчета към НЗОК за 31.08.2022 . не е подаден и пролежаването на пациентите Р. И. Г. и И. Л. Г. през периода 31.08.2022г. – 07.09.2022г. не е отчетено за заплащане в РЗОК. Същата дейност по лечение и рехабилитация на тези пациенти е отчетена към НЗОК с периода 11-18.09.2022г. с ИЗ № 2032 и И3№ 2033.“

По отношение на тези две констатации е прието, че е извършено административно нарушение, касаещо отчитането и ежедневното подаване на файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в премета на договора през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга, тъй като оказаната болнична медицинска помощ се подава най-късно до 17ч на първия работен ден, следващ деня на извършване на дейността. При това положение, е направен извод, че, след като това не е направено, оказаната болнична медицинска помощ не би следвало да се отчете с по-късни дати и период на пролежаване от 11.09.2022г. до 18.09.2022 г., и лечебното заведение е нарушило изискването на чл. 366, ал. 5 и ал.8 на НРД 2020-2022 за МД, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 6 от ЗЗО.

         Въз основа на фактите и обстоятелствата, обективирани в Протокол № РД-25-2132-1 от 29.11.2022 г. е издадена оспорваната в настоящото производство заповед на директора на РЗОК Пловдив, с която за констатираните шест нарушения на НРД 2020-2022 за МД и ЗЗО, на основание чл. 416, ал. 3 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., на жалбоподателя са наложени шест финансови неустойки, всяка от които в размер на 200 лв.

При така установеното от фактическа страна, съдът формира следните правни изводи.

Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Според чл. 72, ал. 3, изречение второ от ЗЗО, служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице. От представената по делото Заповед № РД-25-2132 от 15.11.2022 г., се установява, че извършилите проверката контрольори в РЗОК – Пловдив, които са надлежно овластени по смисъла на чл. 72, ал. 3 във вр. с ал. 2 от ЗЗО. Оспорената заповед също е издадена от компетентен орган по смисъла на  чл. 74, ал. 5 от ЗЗО. Същата е постановена в изискваната от закона форма, съобразно разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК.

Констатираните нарушения, за които са наложени съответните санкции с обжалвания административен акт са описани подробно в мотивите му като по същите жалбоподателя не излага конкретни възражения в жалбата си. Установено е че заплатената от здравноосигурените лица „такса болница“ в размер на 70 лв. е неправомерно изискана от лечебното заведение. На следващо място не се спори, по делото, че клиничните пътеки се състоят от изчерпателно изброени в чл. 292 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, един от които е този по т. 10 от цитирания член, а именно, документиране на дейностите по съответната КП. Разпоредбата на чл. 294, ал. 1 от договора предвижда, че клиничното проследяване на състоянието на пациента и извършените диагностично-лечебни дейности се вписват в ИЗ, а указанията за попълване на ИЗ са регламентирани в § 43 от Договор № РД-НС-01-4-7/30.12.2020 г. за изм. и допълнение на НРД за МД за 2020-2022 г., като относимата в случая част, гласи:  „Стр. 10 и следващите (колкото са необходими), „Ход на болестта /декурзус/“: Описва се в свободен текст, но съдържа следните атрибути: 1. Дата и час; 2. Наблюдение върху състоянието на болния; 3. Специфични симптоми и синдроми, изискващи допълнително наблюдение и отчитане; 4. Лечение и препоръки; 5. Режим, храна, бельо, къпане и други. След всяко вписване трябва да има име на лекаря и подпис“. От данните по делото по несъмнен начин се установява, че обсъжданите ИЗ, в частта „Ход на болестта /декурзус/“, са подписани еднократно (в края на тази част от съответното ИЗ), от лекуващия лекар и от началника на отделението като са посочени и техните имена. И по следващата група от нарушения не е спорно, че оказаната болнична медицинска помощ е подадена в деня следващ извършването ѝ, а е отчетена в по-късен период. При това положение следва да се приеме, че лечебното заведение, като изпълнител по индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица, е допуснало посочените в оспорвания административен акт нарушения.

Според настоящия съдебен състав обаче спрямо тези нарушения административният орган, издал оспорвания акт, е следвало да извърши обоснована преценка дали не представляват „маловажен случай“ по смисъла на § 1, т. 4.2. от ДР на НРД за МД за 2020-2022 г. Ако такава преценка бе извършена, ответният административен орган несъмнено би стигнал до извода, че процесните нарушения представляват „маловажен случай“ по смисъл на § 1, т. 4.2. от ДР на НРД за МД за 2020-2022 г. Съгласно тази норма маловажни случаи по смисъла на чл. 408, ал. 4 за болнична медицинска помощ са: а) липса на подпис на декурзус от лекуващ лекар; б) липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни; в) технически грешки в медицинската документация; г) липса на печат върху епикризата. Неизвършването на преценка дали е налице маловажен случай и формалното позоваване на разпоредбата на чл.408, ал.4 от НРД за МД за 2020-2022 г. е довело до нарушаване на принципа на съразмерност уреден в чл.6 от АПК, според който, административните органи упражняват правомощията си по разумен начин, добросъвестно и справедливо, като административният акт и неговото изпълнение не могат да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която актът се издава. Съответно, административните органи трябва да се въздържат от актове и действия, които могат да причинят вреди, явно несъизмерими с преследваната цел.

От друга страна, съдът намира за основателно възражението на жалбоподателя, че не е отразено правилно в административния акт  в какво се изразява нарушението и, съответно, кое поведение е квалифицирано като нарушаващо разпоредбите на НРД и ЗЗО. Съгласно посочената в оспорваната заповед като санкционна разпоредба - чл. 414, ал. 3 от НРД 2020-2022 г. за МД, изм. и доп., когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв. Съгласно посочената в мотивите на заповедта разпоредба на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, Националните рамкови договори съдържат условията и реда за оказване на помощта по т. 2 (отделните видове медицинска помощ по чл. 45) и съгласно посочената в диспозитива разпоредба на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, Националните рамкови договори съдържат документацията и документооборота. Посочената обаче като санкционна разпоредба не предвижда наказание за нарушение по т. 5 на чл. 55, ал. 2 (на документацията и документооборота), а само по т. 2 (на отделните видове медицинска помощ по чл. 45). Описанието на нарушението, доказателствата, които го потвърждават и законовите разпоредби, които са виновно нарушени, не могат да бъдат извличани по пътя на формалната или правна логика. Това би имало за последица твърде сериозна неопределеност в регламентацията на обществените отношения от категорията на процесните и в твърде сериозна степен би застрашило правото на защита на засегнатото лице. Смисълът на точното описание на нарушението и на обстоятелствата, при които същото е извършено, и посочването на законните разпоредби, които са били нарушени, се състои в това нарушителят да бъде запознат със съдържанието на акта и така да бъде наясно за какво конкретно нарушение ще му се търси отговорност, за да може да реализира пълноценно правото си да възрази срещу нарушението, за което е санкциониран, нещо, което в конкретния случай не е сторено. Предвид изложеното, съдът намира, че оспорваната заповед е издадена при неправилно приложение на материалния закон. Ето защо и същата като изцяло незаконосъобразна ще следва да се отмени.

При този изход на спора, на основание чл. 143, ал. 1 АПК, съобразно уважената част от жалбата, на жалбоподателя се дължат разноски, които се констатираха в размер на 450 лв. – заплатените държавна такса и адвокатско възнаграждение.

         Водим от горното, на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Пловдивският административен съд, ХІІІ състав

 

Р    Е    Ш   И :

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкция № РД-26-01-1373/08.12.2022г. на директора на РЗОК гр. Пловдив.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса - София, да заплати на „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА РЕХАБИЛИТАЦИЯ - ВИТУС“ ООД, с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. Хисаря, бул. „Ал. Стамболийски“ № 21, представлявано от управителя д-р Ч. Х. Ч., сумата от 450 лева, представляваща заплатените държавна такса и възнаграждение за един адвокат.

 

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в четиринадесетдневен срок от съобщаването на страните за неговото изготвяне.

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: