№ 98
гр. Б. , 22.03.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – Б., ВТОРИ ВЪЗЗИВЕН ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ в
публично заседание на девети февруари, през две хиляди двадесет и първа
година в следния състав:
Председател:Надя Узунова
Членове:Румяна Бакалова
Миглена Йовкова
при участието на секретаря Мирела Гълъбова
като разгледа докладваното от Надя Узунова Въззивно гражданско дело №
20201200501372 по описа за 2020 година
Производството е образувано по подадена въззивна жалба от
Национална здравноосигурителна каса против решение № 907663/01.10.2020
г., постановено по гр.д. № 155 по описа за 2020 г. на РС-Б..
Жалбоподателят сочи, че решението е незаконосъобразно.
Съдът не е съобразил, че конституционните разпоредби не са
самоизпълняващи се, както и че социалното право на гражданите на една
държава, каквото е правото по чл. 52, ал. 1 от Конституцията на РБ може да
се реализира само в рамките на наличните материални и финансови ресурси
на държавата. Този ресурс за НЗОК е определен чрез Закона за бюджета за
2018 г. като според чл. 55а, ал. 1 от ЗЗО, НЗОК планира, договаря и закупува
за здравно осигурените лица медицинска помощ в рамките на обемите
договорени в НРД и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната
година. Затова и заплащането над договорените лимити би противоречало на
чл. 119 от Закона за публичните финанси, според който не се допуска
извършването на разходи или поемането на задължения, които влошават
салдото на солидираната фискална програма, освен в случаите, когато по
1
предложение на МС, Народното събрание е приело съответни изменения и
допълнения в закона за държавния бюджет и/или в закона за бюджета на
държавното обществено осигуряване, и/или закона за бюджета на НЗОК за
съответната година. По тези и други пространно изложени съображения в
жалбата НЗОК моли решението да се отмени и се постанови отхвърляне на
предявените срещу нея искове.
Ответникът по жалбата излага съображения за
неоснователност на доводите в жалбата и за законосъобразност на
първоинстанционния акт, с които исковете са му уважени. Претендира и
разноски.
БлОС счита жалбата за допустима. Подадена е от лице с
правен интерес, срещу подлежащ на атакуване съдебен акт, в предвидения от
закона срок.
За преценка основателността на доводите в жалбата въз основа
на доказателствата, закона и тезите на страните БлОС намира за установено
следното:
Производството е образувано по предявен иск с правно
основание чл. 79 ЗЗД във вр. с чл. 59 ЗЗО, като в тежест на ищецът е да
установи, че между страните е възникнала валидна облигационна връзка по
силата на сключен договор, обвързващ страните в рамките на исковия период,
въз основа на която ищецът се задължава да оказва болнична и медицинска
помощ срещу задължението на ответника да заплаща дейностите,
остойностени по посочен в договора метод; качеството си на изправна страна
и размера на претенцията.
Страните не спорят, че на 29.5.2018 г. са сключили на
основание чл. 59 ЗЗО договор № 010633 за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, според който „МБАЛ П.”, АД като изпълнител се е
задължил да оказва на здравноосигурени и други категории лица, посочени в
чл. 1, ал. 1 от него, болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки
/КП/ от приложение № 9 към член единствен на Наредба№ 3/2018 г. за
определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета
на НЗОК и посочени в Приложение № 17а „Клинични пътеки“ на НРД за
2
медицинските дейности за 2018 г., срещу поето от НЗОК задължение с чл. 4
да заплаща извършената и отчетена дейност по КП при условията, в
сроковете и по реда определени в НРД за 2018 г. и настоящия договор, като
при неплащане в договорените срокове е уговорено, че НЗОК дължи законна
лихва за просроченото време.
Няма доводи срещу приетите от РС факти, че „МБАЛ П.“, АД
е оказал болнична медицинска помощ на 2 здравно осигурени лица с история
на заболяване с номера 11316 и 11359, на които лечението е проведено по КП,
включени в предмета на процесния договор, а именно по КП 56 и 222, и че то
е на обща стойност 960 лв., както и че болничното заведение е предоставило
на РЗОК всички изискуеми медицински и финансово-отчетни документи за
оказаната болнична помощ.
РС е приел, че ответникът не е доказал, че дейността, предмет
на делото е т.н.“надлимитна“ т.е. да е над договорения размер за плащане за
м. октомври, 2018 г. за медицинската помощ извършена по КП, включени в
основния пакет от здравни дейности, гарантираниот бюджета на НЗОК
В жалбата се сочи, че безспорно се установява, че РЗОК Б.
своевременно е уведомила изпълнителя за извършените от него дейности,
които надвишават определената стойност за процесния месец, за което
самият изпълнител може да направи справка чрез съответната електронна
система- персонализирана информационна ситема /ПИС/.
Доводът, според БлОС, е несъстоятелен. Жалбоподателят не
посочва, а и от събраните по делото доказателства се установява, че „МБАЛ
П.“ АД не е уведомен от РЗОК за причината да не плати процесните КП.
За изясняване тезата на ищеца, доколкото в исковата молба той
твърди, че му се дължат процесните суми на основание договор, но без да
твърди дали са включени в лимита на стойностите по договора за съответния
месец, при съобразяване на въведените от него твърдения за нищожност на
клузи от договора, касаещи т.н. лимите, РС е възобновил производството с
определение № 6434/4.8.2020 г. В проведеното с.з. ищецът е заявил, че не
твърдят дейностите по процесните КП да са надлимитни, като в исковата
молба са застъпили и твърдението, че подлежат на плащане дори и ако са
3
надлимитни.
Ответникът чрез представителя си в същото с.з. е заявил, че
претендираните суми са извършена надлимитна дейност за съответния месец.
По отношение на твърдението за начина, по който касата е определила защо
на точно тези пациенти е отказано да се заплати на болничното заведение,
ответникът посочва, че всяка седмица касата уведомява лечебното заведение
за достигнатото изпълнение.
От представените от РЗОК седмични справки за достигнато
изпълнение на съответните месечни стойности за м. 10, 2018 г./л. 144-147 от
делото/, е видно, че до датата 28.10.2018 г. лимитът е достигнал 91% .
Според БлОС от така застъпените позиции, обсъдени с
представените доказателства, при съобразяване представените доказателства
от самия ищец, в които процесните ИЗ ги сочи като надлимитни дейности/л.
185 от делото/, според БлОС следва да се счете, че те са именно такива.
Това е видно и от неоспорената справка, изготвена от РЗОК за
изплатените средства на ищеца за м. октомври въз основа на процесния
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, от която се
установява, че изплатената от РЗОК сума възлиза общо на 890 392 лв. при
лимит за месеца според Приложение № 2, част Б от договора от 756 000 лв.
/намиращо се на гърба на л. 30 от делото/, който лимит е увеличен с
допълнително споразумение № 7 от 29.10.2018 г. на 826 773 лв./л.201-202/.
В подкрепа на извода, че става въпрос за надлимитна дейност е
и молбата на „МБАЛ „П.“, АД входирана в НЗОК с № НС-07-00-
175/7.12.2018 г., с която молят да се освободят средства от резерва за
заплащане на незаплатената до момента дейност на болницата за 2018 г. и
предходни години.
Въпросът обаче дали дейността по процесните КП е в рамките
или извън лимита за м. октомври на 2018 г., уговорен в сключения между
страните договор № 010633/29.5.2018 г. е без правно значение за
основателността на иска.
4
В редица актове ВКС се е произнесъл, което се споделя от
настоящия състав, че се дължи плащане на съответния изпълнител,
предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице в обхвата на
гарантирания от бюджета основен пакет здравни дейности. Здравно
осигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска
помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска
дейности и от правото им на свободен избор на изпълнител на медицинска
помощ, поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите
лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и
изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не
изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински
дейности по чл. 45 ЗЗО при превишаване на месечния лимит. Ето защо
според съда във всеки случай се дължи плащане от бюджета на НЗОК за
предоставената медицинска помощ, доколкото дейностите са в обхвата на
гарантирания пакет здравни дейности.
Предоставянето на своевременна и качествена медицинска
помощ от страна на избрания от здравноосигуреното лице изпълнител на
медицинска помощ в превишение на установената месечна или тримесечна
бюджетна рамка на НЗОК за съответната година не представлява
неизпълнение на задълженията на изпълнителя на медицинска помощ по
сключения между него и РЗОК индивидуален договор с последица
отхвърляне от заплащане на извършената дейност. Извода се налага от
действащото законодателство.
В чл. 52, ал. 1 от Конституцията на РБ са регламентирани
правото на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ, и правото на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определение със закон. Съгл. чл. 52, ал. 2
от Конституцията здравеопазването на гражданите се финансира от
държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни
вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон.
С разпоредбата на чл. 81, ал. 1 от Закона за здравето/ЗЗ/ също е
прогласено правото на всеки български гражданин на достъпна медицинска
помощ при условията и по реда на ЗЗ и ЗЗО, като съгласно чл. 81, ал. 3 ЗЗ
5
условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ
по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет.
Законът за здравното осигуряване /ЗЗО/ урежда основното
право на гражданите на здравно осигуряване, както и реда за неговото
финансиране. Съгласно чл. 4, ал. 1 ЗЗО задължителното здравно осигуряване
гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен
избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. В разп. на чл. 4, ал. 3 ЗЗО е
посочено, че условията и редът за упражняване правото на достъп и свободен
избор на осигурените лица до медицинска помощ се уреждат в наредбата по
чл. 81, ал. 3 ЗЗ и в националните договори.
Съгласно чл. 35, т. 1, 2 и 3 ЗЗД задължително осигурените лица
имат право да получат медицинска помощ в обхвата на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, да избират лекар от
лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с
РЗОК, и на спешна помощ, там където попаднат.
Въз основа на законовата делегация на чл. 81, ал. 3 ЗЗ и чл. 4,
ал. 3 ЗЗО с ПМС № 119/22.5.2006 г. е приета Наредба за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ, в която също е предвидено правото
на здравноосигурените лица в РБ да получават медицинска помощ в обхвата
на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. В
чл. 22 от Наредбата е предвидено, че при липса на капацитет за планова
хоспитализация лечебното заведение изготвя листа на чакащите за всяка
клиника и/или отделение.
В чл. 45, ал. 1 ЗЗО са посочени видовете медицинска помощ,
които НЗОК заплаща, като в ал. 2 е посочено, че медицинската помощ, по ал.
1 с изключение на т. 11, 12 и 15 се определя като основен пакет, който пакет
се определя с наредба на министъра на здравеопазването. Според § 2, т. 2 от
ДР на ЗЗО „основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК“ са определени по вид и обхват дейност, по отделни специалности,
дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания,
които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по
6
ред, определени в националния рамков договор /НРД/. Съгласно приетата на
основание чл. 45, ал. 2 ЗЗО наредба 40/24.11.2004 г. за определяне на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК,
основния пакет медицинска помощ съдържа дейности, определени по вид и
обхват, съгласно приложения от 1 до 15 вкл. По см. на § 1, т. 11 от ДР на ЗЗО
„обхват на медицинска помощ“ са извършваните от изпълнителите конкрeтни
видове профилактични , диагностични, лечебни, рехабилитационни дейности
и услуги и видовете предоставяни здравни стоки, които се покриват напълно
или частично от НЗОК или застрахователите по чл. 83, ал. 1 ЗЗО, а съгласно §
1, т. 10 от ДР на ЗЗО „Обем на медицинска помощ“ е количеството
медицински дейности, услуги и стоки, до които осигурените лица имат
достъп при определени условия, регламентирани в НРД и в договорите за
доброволно осигуряване. Затова с препращането на чл. 24, т. 1 и чл. 51 към
чл. 45 ЗЗО следва да се приеме, че разпоредбите са свързани с видовете
медицинска помощ, които са договорени с НРД и договорите с
изпълнителите, а не с договорените лимити.
Въз основа на посочените норми и граматичното тълкуване на
чл. 4 ЗЗО следва, че предоставяната медицинска помощ на българските
граждани в обхвата на задължителното здравно осигуряване и обхватът на
медицинските изделия, за които се заплаща от бюджета на НЗОК, не се
неограничени т.е. те се свеждат само до включените в основния пакет
медицинска помощ. Плащането им от НЗОК при доказано извършване от
болничните заведения обаче е неограничено. В тази насока съдът взе предвид
следното:
Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. В чл. 22, ал. 1 ЗЗО
бюджетът на НЗОК е регламентиран като основен финансов план за набиране
и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване
и е отделен от държавния бюджет. Неразделна част от бюджета на НЗОК за
съответната година е годишната стойност на разходите за видовете
медицинска помощ изплащана от НЗОК– чл. 22, ал. 2 ЗЗО. Съгласно чл. 25
ЗЗО в бюджета на НЗОК задължително се предвижда резерв, вкл. и за
непредвидени и неотложни разходи, като според чл. 26, ал. 2 със средствата
от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от
7
равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. В
чл. 23, ал. 2 от ЗЗО е предвидена възможност при недостиг на средства да се
ползват от НЗОК краткосрочни безлихвени заеми от държавния бюджет.
Предвид правомощията на НЗОК по отношение предвидения резерв с
бюджета и за ползване на заеми от държавния бюджет несъстоятелно се сочи
от жалбоподателя, че правомощията на НЗОК според чл. 55а, ал. 1 от ЗЗО да
планира договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ
е в рамките само и единствено на предварително определения конкретен
размер лимит, въз основа на който се сключват договорите, с които се
определят прогнозните стойности за всеки месец. За съдържанието на чл. 55а,
ал. 1 ЗЗО следва да се държи сметка именно за посочените по-горе
правомощия на НЗОК по отношение на бюджета, както и за § 10 от Закона за
бюджета от 2018 г., предвиждащ Надзорният съвет на НЗОК да може взема
решения за разпределяне на средствата по чл. 1, ал. 2, ред 1.3 "Резерв,
включително и за непредвидени и неотложни разходи" за
здравноосигурителни плащания след приемане на Национален рамков
договор за медицинските дейности за 2018 г. и Национален рамков договор за
дентални дейности за 2018 г., а когато не са приети такива – на решението по
чл. 54, ал. 9 от ЗЗО , като първото решение за разпределяне на част от
средствата по чл. 1, ал. 2, ред 1.3 се взема не по-рано от 31 март 2018 г.
Затова съдът не споделя разбирането на жалбоподателя, че с
чл. 55а, ал. 1 от ЗЗО, се установява принцип на допустими ограничения при
закупуването на медицинската помощ в рамките на уговорения лимит.
Посоченото е аргумент съдът да приеме, че със заплащането на
дейност, която надвишава стойността за съответния месец посочен в
приложение 2 към сключени, индивидуален договор между страните - няма
да се наруши чл. 119 от Закона за публичните финанси, според който не се
допуска извършването на разходи или поемането на задължения, които
влошават салдото на солидираната фискална програма, освен в случаите,
когато по предложение на МС, Народното събрание е приело съответни
изменения и допълнения в закона за държавния бюждет и/или в закона за
бюджета на държавното обществено осигуряване, и/или закона за бюджета на
НЗОК за съответната година.
8
По изложените съображения за несъстоятелност на доводите в
жалбата срещу уважената главница решението на РС следва да се потвърди.
То следва да се потвърди и по отношение на уважената лихва за забавено
плащане по чл. 86 от ЗЗД като се съобрази, че няма конкретни доводи в
жалбата срещу него, а неоснователността му се претендира с аргументите за
недължимост на главницата и отчитане на акцесорния му характер.
Правомощията на въззивната инстанция по правилността на съдебното
решение съгл. чл. 269, изр. 2 от ГПК се проверява само по посочените в
жалбата основания.
С оглед изхода на спора жалбоподателят следва да се осъди да
плати на въззиваемия направените разноски за адвокатско възнаграждение за
настоящата инстанция в размер на 650 лв.
Водим от изложеното и на основание чл. 271, ал. 1 ГПК, БлОС
РЕШИ:
Потвърждава решение № 907663/01.10.2020 г., постановено по гр.д. № 155 по
описа за 2020 г. на РС-Б..
Осъжда Национална здравноосигурителна каса да заплати на
„Многопрофилна болница за активно лечение П.“, АД, ЕИК ********* сумата
от 650 лв., представляваща адвокатско възнаграждение за настоящата
инстанция.
Решението е окончателно.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
9