Р Е Ш
Е Н И Е
№ 179 / 11.3.2020г.
гр. Пазарджик
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд – Пазарджик, IV-ти
състав, в открито заседание на единадесети февруари, две хиляди и двадесета
година, председателствано от
СЪДИЯ: ВАСКО НАНЕВ
при секретаря Димитрина Георгиева, като
разгледа административно дело № 1420 по описа на съда за 2019 година, за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от
Административно-процесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по постъпила жалба от „МБАЛ Бургасмед“
ЕООД, със седалище гр. П., подадена против Писмена покана №
29-02-1086/19.11.2019 г. на директора на РЗОК гр. Бургасq в частта по т. 1 от поканата.
С
оспорената част от писмената покана дружеството е поканено да възстанови
неоснователно получена сума в размер на 600 лева.
В жалбата се
развиват подробни съображения за незаконосъобразност на оспорения акт. Не са
правени доказателствени искания, като с пристигналата по-късно молба на
07.02.2020 г. е направено изявление, че жалбоподателят няма доказателствени
искания.
Ответникът – Директорът на Районната
здравноосигурителна каса гр. Бургас, редовно призован, не се явява и не изпраща
представител. В постъпили писмени бележки заявява становище за неоснователност
на жалбата. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Жалбата е подадена от лице, което има правен
интерес от оспорването, в законоустановения срок, поради което се явява
допустима.
Разгледана по същество, същата е неоснователна.
От фактическа страна по делото е установено, а и не се спори, че между Националната здравноосигурителна каса и дружеството жалбоподател е сключен Договор № 021372/17.05.2018 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки.
Със Заповед № РД-25-14/17.01.2019 г. директорът на РЗОК – Бургас е наредил, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и Глава ХХ и ХХІ от НРД за Медицинските дейности за 2018 г., да бъде извършена проверка на МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД до 04.02.2019 г., като проверката е тематична с обхват: 1) Контрол, относно спазване изискванията на НРД за МД за 2018 г. и ЗЗО, по отношение на дейности м. декември 2018 г. по приложение № 2 от Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г.; 2) Контролн относно спазване изискванията на НРД за МД за 2018 г. и ЗЗО по отношение на вложените медицински изделия за м. декември 2018 г., заплащани от НЗОК извън договорените КП; 3) Контрол, относно спазване изискванията на НРД за МД за 2018 г. и ЗЗО, по доклад на началник Сектор ДКБМП, с вх. № 02/91-50 от 18.12.2018 г.; 4) Контрол, относно спазване на изискванията на НРД за МД за 2018 г. и ЗЗО по справки от РЗОК – Бургас.
На 04.02.2019 г. е съставен Протокол № 162, като в същия е отбелязано, че при извършена проверка е констатирано, че ЗОЛ е хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 72 „Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт“, както следва: от 06 до 11.12.2018 г. с ИЗ № 11069, с окончателна диагноза „дивертикулозис колонис“ и от 21 до 27.12.2018 г., с ИЗ № 11580, с окончателна диагноза „вътрешни хемороиди с други усложнения“. Посочено е, че не е констатирано нарушение по тази КП, но е направен изводът, че когато, съгласно разпоредбата на чл. 350, ал. 1 от НРД 2018 г. в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, РЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. На същата дата е съставен и протокол за неоснователно получени суми, съгласно т. 1 от който, поради направената констатация, е прието, че неоснователно платената сума, с оглед повторната хоспитализация преди изтичането на 30-дневния срок, предвиден както в НРД, така също и в Индивидуалния договор за оказване на болнична помощ, е в размер на 600 лева.
Въз основа на протокола за неоснователно получени суми е издадена и оспорваната в настоящото производство писмена покана.
На 13.02.2019 г. лечебното заведение е подало възражение до директора на РЗОК – Бургас против Протокол № 162/04.02.2019 г., а не срещу протокола за неоснователно получени суми от същата дата.
Въз основа на описаната фактическа обстановка
съдът прави следните изводи:
Цялостният контрол върху дейността на
задължителното здравно осигуряване се упражнява от управителя на НЗОК, а
съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, непосредственият контрол по изпълнение на
договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се осъществява чрез проверки,
извършвани от длъжностни лица от РЗОК. Редът и условията за осъществяване на
този контрол се извършва по реда, разписан в раздел Х-и – чл. 70 и следващите
от ЗЗО. Съгласно чл. 76а от същия закон, в случаите, когато изпълнителят на
медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение на закона и това е установено при проверка от
контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови
сумите.
Разпоредбата на чл. 350, ал. 1 от НРД за МД
за 2018 г. императивно сочи, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията
на пациент се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго
лечебно заведение, НЗОК заплаща само единия от случаите по КП след провеждане
на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Същата разпоредба е
възпроизведена в чл. 29, ал. 1 от Индивидуалния договор, като в ал. 2 е
посочено следното изключение: когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на
пациент, при който е опериран един от чифтните органи по определена КП,
настъпят спешни индикации за операция на друг чифтен орган по същата КП, се
заплащат и двете КП.
В чл. 29, ал. 8 от договора е посочено, че
отказът от страна на ЗОЛ за извършване на основни диагностични процедури е
основание за незаплащане от страна на възложителя на лечение по КП. Изключение
по ал. 8 се допуска в случаите на спешни и животозастрашаващи състояния. В тези
случаи изпълнителят незабавно уведомява възложителя (съответната РЗОК), като
заплащането на дейността се осъществява след извършване на проверка.
Възражението в жалбата за процесуално
нарушение, състоящо се в следното, а именно че е подадено възражение срещу
протокола за неоснователно получени суми и срещу констативния протокол от
проверката, но въпреки несъгласието на изпълнителя с констатациите на
административния орган, последният е издал процесната покана, като в нея се
преповтарят мотивите и фактите в протокола от 04.02.2019 г., е неоснователно.
Жалбоподателят счита, че спорът не е отнесен до арбитражната комисия, каквито
са изискванията на чл. 75 от ЗЗО. Административният орган, според
жалбоподателя, е допуснал нарушение на процедурата, тъй като въпреки
възраженията, е пристъпил към издаване на оспорената покана, като не е отнесъл
спора към арбитражната комисия. Освен това липсват и мотиви в поканата, защо административният
орган не е изпратил спора на арбитраж, което обстоятелство е препятствало
упражняване правото на защита на дружеството.
Всички тези възражения са неоснователни,
поради следните съображения.
Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в случаите,
когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание,
които не са свързани с извършване на нарушение на закона и това е установено
при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите. В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно
получени суми. Лицето – обект на проверката, има право да представи писмено
възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, в
7-дневен срок от връчването на протокола. След изтичането на срока за
възражение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена
покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се
връчва на изпълнителя на медицинска помощ.
В оспорената покана, в частта й по т. 1,
изрично е посочено, че по ИЗ № 11069 и ИЗ № 11580 не е констатирано нарушение,
като веднага след това са изложени мотиви, че сумите са неоснователно получени
само предвид обстоятелството, че ЗОЛ е било хоспитализирано повторно по-малко
от 30 дни след дехоспитализацията. Отговорността по чл. 350 от НРД за МД за
2018 г. е безвиновна. Административният орган е взел предвид това
обстоятелство. Цитираните разпоредби на чл. 76а не изискват възражението срещу
протокола за неоснователно получени суми да бъде отнесен към арбитражна
комисия. Това задължение възниква само, когато са налице условията за налагане
на санкция, тъй като е извършено нарушение. Настоящият случай не е такъв.
Следва също да се посочи, че за незаплащането
при нова хоспитализация, която е извършена в срока до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента, не е предвидено изключение както в КП, така
също и в индивидуалния договор, и в разпоредбите на НРД за МД за 2018 г. В чл.
29, ал. 2 и ал. 9 от Индивидуалния договор са посочени изключенията, при които
се дължи заплащане и при последваща хоспитализация, без да е изтекъл
30-дневният срок от дехоспитализацията. Видно от установената фактическа
обстановка данни за наличие на такива договорни изключения не са налице.
От изложеното следва, че оспорваната писмена
покана е издадена от компетентен орган, в установената от закона форма, като
при издаването й не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените
правила и противоречие с материалноправни разпоредби, поради което оспорването
следва да бъде отхвърлено.
Предвид изхода на делото, жалбоподателят
следва да бъде осъден да заплати в полза на РЗОК – Бургас юрисконсултско
възнаграждение в размер на 100 лева.
Воден от горното, Административен съд – Пазарджик,
ІV-ти състав,
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „Бургасмед“
ЕООД, със седалище гр. П., подадена против Писмена покана №
29-02-1086/19.11.2019 г. на директора на РЗОК гр. Бургас в частта й по т. 1.
ОСЪЖДА МБАЛ „Бургасмед“
ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. П., ул. „Н. Ч.“ № ., да заплати на Районна
здравноосигурителна каса гр. Бургас сума в размер на 100 (сто) лева,
представляваща юрисконсултско възнаграждение.
Решението ПОДЛЕЖИ на касационно обжалване в
14-дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховния административен
съд на Република България.
Съдия:/П/