Решение по адм. дело №550/2025 на Административен съд - Плевен

Производство по чл. 45, ал. 16 от ЗЗО във вр. с чл. 73 от ЗХУ.

Производството е образувано по жалба с вх.№ 4044/23.06.2025 г. подадена от „Лайфмедика“ ЕООД [ЕИК], гр. Плевен, [улица], с управител Д. Ц., срещу Заповед №РД-08-1115/12.06.2025 г., издадена от директор на РЗОК гр. Плевен, с която на дружеството са наложени две финансови неустойки с общ размер 2000 лв., по 1000 лв. за всяко от две нарушения на чл.16, ал.1, т.3 от ИД № 151346/29.06.2022 г., и са констатирани получени суми без правно основание в общ размер на 826 лв. и лихва от 71,57 лв., като е даден срок за внасяне 14 дни от връчване на заповедта.

По делото е представено заверено копие от административната преписка по издаване на оспорената заповед.

В открито съдебно заседание жалбоподателят се представлява от управителя Д. Ц. и адм. Е. с пълномощно по делото. Поддържат жалбата и подробно изложените съображения, като се прави искане да бъде отменена изцяло като незаконосъобразна оспорената Заповед №РД-08-1115/12.06.2025 г., издадена от директор на РЗОК гр. Плевен и за присъждане на сторените по делото разноски.

Ответникът, чрез процесуалния си представител гл. юрк. Г., оспорва жалбата, като поддържа, че е неоснователна. Претендира присъждане на разноски.

Жалбата е подадена срещу подлежащ на оспорване индивидуален административен акт по см. на чл. 21, ал. 1 от АПК, от лице, което е негов адресат и чиято правна сфера той засяга неблагоприятно, в преклузивния срок за обжалване, поради което съдът приема, че е процесуално допустима и подлежи на разглеждане по същество.

Разгледана по същество, жалбата е основателна.

Като извърши дължимата на основание чл. 168, ал. 1 АПК проверка за законосъобразност на оспорения акт, освен на основанията, сочени от оспорващия, на всички основания по чл. 146 АПК, съдът приема следното:

Съгласно чл. 45, ал. 1, т. 15 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) НЗОК заплаща медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба по чл. 82, ал. 1, т. 1а, 2, 3а, 6б и ал. 1а и 3 от Закона за здравето, както и медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, финансирани с трансфер от Министерството на здравеопазването съгласно закона за бюджета на НЗОК за съответната година.

С разпоредбата на чл. 45, ал. 16 от ЗЗО е предвидено, че условията и редът за заплащане и за сключване на индивидуални договори с производители или с търговци на едро с медицински изделия/техни упълномощени представители за доставка и заплащане на медицински изделия, приложими в болничната медицинска помощ, както и с лицата, осъществяващи дейности по предоставяне и ремонт на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания, регистрирани като търговци и вписани в регистъра на лицата, осъществяващи дейности по предоставяне и ремонт на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания – за заплащане на медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения за хора с увреждания, се определят с наредбата по ал. 9.

Според чл. 45, ал. 9 от ЗЗО условията, редът, механизмът и критериите за заплащане на съответните лекарствени продукти, медицински изделия, диетични храни за специални медицински цели и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба по ал. 1, т. 11, 12, 15 и 20 се определят с наредба, издадена от министъра на здравеопазването по предложение на Надзорния съвет на НЗОК.

На основание чл. 45, ал. 9 от ЗЗО е издадена от министъра на здравеопазването Наредба № 10 от 2009 г. за условията, реда, механизма и критериите за заплащане от Националната здравноосигурителна каса на лекарствени продукти, медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели и на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, договаряне на отстъпки и възстановяване на превишените средства при прилагане на механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК

По делото липсва спор, а това се и установява от представените с административната преписка писмени доказателства, че на основание чл. 45, ал. 16 от ЗЗО между НЗОК, като възложител, и дружеството жалбоподател „Лайфмедика“ ЕООД, в качеството на изпълнител, е сключен Договор за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия /ПСПСМИ/, в това число изработване и ремонт, заплащани/доплащани от НЗОК, с № 151346/29.06.2022 г. (ИД № 151346/29.06.2022 г.), с допълнителни споразумения към него от 13.07.2023 г. (лист 94), от 07.11.2023 г. (лист 105) и от 17.03.2025 г.(лист 107).

Според чл. 5 от договора отпускането на ПСПСМИ за хора с увреждания се извършва при изпълнение на условията, посочени в чл. 4 от договора.

С клаузите, съдържащи се в раздел Втори на глава Шеста от договора, са договорени условията и редът за осъществяване на контрол по изпълнение на договора, като според чл. 20, ал. 3 от ИД, в случай на констатирано несъответствие, изпълнителят възстановява заплатената стойност на отпуснатото ПСПСМИ от НЗОК.

Съгласно чл.23а от Договора, създадена с допълнително споразумение 1/13.07.2023 г. (лист 98), след извършена проверка от контрольори по реда на чл. 18 от Договора във вр. с чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят има право да представи писмено възражение по направените констатации. Съгласно чл.23а, ал. 2 и ал.3 от Договора директорът на РЗОК издава мотивирана заповед за налагане на санкции по отношение на потвърдените констатации или констатации, по които не е подадено възражение. Санкциите са подробно регламентирани в чл. 24б от договора.

Предвид това съдът приема, че оспорената заповед е издадена от компетентен административен орган, в пределите на предоставената му власт. Актът е издаден в изискуемата писмена форма и съдържа от външна страна реквизитите, предвидени в чл. 59, ал. 2 от АПК. Спазена е предвидената в договора, по същество преповтаряща разпоредбата на чл. 72 от ЗЗО, процедура, като е издадена заповед за възлагане на проверка (лист 23) и е съставен констативен протокол (лист 24), връчен на жалбоподателя, и доклад (лист 11).

За изясняване на делото от фактическа страна съдът е събрал писмени и гласни доказателства. Като прецени събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, във връзка с доводите и твърденията на страните, съдът приема за установено следното от фактическа страна: От представеният с преписката Протокол за извършена проверка по изпълнение на договорите, сключени с лица по чл. 88, ал.1 от ЗХУ с № 15/28.05.2025 г., се установява, че е осъществен контрол по отношение на търговския обект на дружеството в гр. Плевен, [улица], за отпуснати ПСПСМИ за период от 01.07.2024 г. до 30.08.2024 г.

Изложени са следните констатации при извършената проверка:

При осъществената проверка в обекта е изискано представяне на документи, сред които приемо-предавателни протоколи на заявители, на които са отпуснати ПСПСМИ.

На 23.07.2024 г. в 11:46 часа е извършено отпускане на ПСПСМИ с НЗОК код 04010600037 - „Ортопедични обувки от № 25 с микропореста гума до 5 см. тапа кожена сая, твърд форд или супинатор, индивидуална стелка, коригираща скъсяването тапа, коригираща подметка“ към одобрение № **********/18.07.2024г. на Х. Х. Б..

След проверка на досието на горепосоченото лице в специализирания софтуер за отпускане на ПСПСМИ на НЗОК е констатирано, че с електронно заявление №**********/18.07.2024 към протокол № 20240717160390/17.07.2024 г. на ЛКК на лицето Х. Б. са предписани и заявени ПСПСМИ с НЗОК код 0401060037 „Ортопедични обувки от № 25 с микропореста гума до 5 см. тапа кожена сая, твърд форд или супинатор, индивидуална стелка, коригираща скъсяването тапа, коригираща подметка“, на стойност 380лв. за два чифта.

От представения в търговския обект от дружеството подписан двустранно приемо-предавателен протокол (лист 32) с лицето Х. Х. Б. проверяващите са установили, че е предоставено ПСПСМИ с НЗОК код 04011000037 - „Ортопедични обувки за диабетно стъпало кожена сая от мека еластична кожа, твърд форд, мека индивидуална стелка, коригираща зоните на претоварване на ходилото, еластична подметка“ на стойност 380 лв. за два чифта.

Контролните органи са стигнали до извод, че в случая е налице разлика между предписаното ПСПСМИ от ЛКК и одобрено от РЗОК - Плевен и отпуснатото помощно средство от търговския обект на „ЛАЙФМЕДИКА“ ЕООД.

На 15.08.2024 г. в 10:13 часа е извършено отпускане на ПСПСМИ с НЗОК код 0401100037 -„Ортопедични обувки за диабетно стъпало кожена сая от мека еластична кожа, твърд форд, мека индивидуална стелка, коригираща зоните на претоварване на ходилото, еластична подметка“ към одобрение № **********/27.06.2024г. на С. Н. И..

При проверка на досието на горепосоченото лице в специализирания софтуер за отпускане на ПСПСМИ на НЗОК е констатирано, че с електронно заявление №**********/27.06.2024 към протокол № 20240626157114/26.06.2024г. на ЛКК за предписани и заявени ПСПСМИ с НЗОК код 0401100037 -„Ортопедични обувки за диабетно стъпало кожена сая от мека еластична кожа, твърд форд, мека индивидуална стелка, коригираща зоните на претоварване на ходилото, еластична подметка“ на стойност 446 лв. за два чифта.

От представения в търговския обект от дружеството подписан двустранно приемо-предавателен протокол (лист 37) с лицето С. Н. И. проверяващите са установили, че е предоставено ПСПСМИ с НЗОК код 0401060037 - „Ортопедични обувки от № 25 с микропореста гума до 5 см. тапа кожена сая, твърд форд или супинатор, индивидуална стелка, коригираща скъсяването тапа, коригираща подметка“.

Контролните органи са стигнали до извод, че в случая е налице разлика между предписаното от ЛКК и одобрено от РЗОК-Плевен ПСПСМИ и отпуснатото помощно средство от търговския обект на „ЛАЙФМЕДИКА“ ЕООД.

Въз основа на тези констатации контролните органи са приели, че дружеството е извършило нарушение на чл. 16, ал. 1, т. 3 от Индивидуалния договор №151346/29.06.2022 г.

Съставеният протокол е връчен на 28.05.2025 г. на лицето Ц. Б., в качеството й на отговорник на обекта, съгласно чл. 23, ал. 4 от ИД №151346/29.06.2022г., създаден с допълнително споразумение №1/13.07.2023 г., и на дружеството е предоставен 7-дневен срок за възражение. Срокът за възражение е изтекъл на 04.06.2025 г.

На 05.06.2025 г. (след изтичане на срока) е подадено възражение против констатациите в протокола, като е посочено, че реално на лицата с увреждания са предоставени правилните изделия, но в приемо-предавателните протоколи са допуснати грешки при изписване на кода на изделията.

Въз основа на установеното при проверката, на 06.06.2025 г. контрольорите са съставили доклад (лист 11 и сл.), в който са направили извод, че дружеството е отпуснало на лицата с увреждане в посочените по-горе случаи различни от определените ПСПСМИ, поради което получените суми в размер на 380 лв. и 446 лв. се считат за получени суми без правно основание, подлежащи на връщане ведно с лихва от датата на получаването на сумите. Подаденото възражение не е коментирано, тъй като е постъпило след срока.

Въз основа на събраните писмени доказателства, директор на РЗОК Плевен се е произнесъл с процесната Заповед № РД-08-1115/12.06.2025 г., с която на основание чл. 24б, т.21, б. “а“ от ИД №151346/29.06.2022 г. на дружеството са наложени две финансови неустойки по 1000 лв. за двете нарушения на чл.16, ал.1, т.3 от ИД № 151346/29.06.2022 г., и са констатирани получени суми без правно основание в общ размер на 826 лв. и лихва от 71,57 лв., като е даден срок за внасяне 14 дни от връчване на заповедта.

По делото са събрани писмени доказателства и са изслушани свидетелски показания на лицата Ц. Б., Х. Б. и С. И..

Съдът, след анализ на събраните доказателства и така изяснената фактическа обстановка, счита за установено следното от правна страна:

Оспорената заповед е издадена от материално компетентен орган, в писмена форма, съдържа мотиви и препращане към други документи, съставени в хода на административното производство.

Основно спорът по делото се съсредоточава по въпроса за приложението на материалния закон.

Съгласно чл. 45, ал. 1, т. 15 от ЗЗО, НЗОК заплаща за медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба по чл. 82, ал. 1, т. 1а, 2, 3а, 6б и ал. 1а и 3 от Закона за здравето, както и медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, финансирани с трансфер от Министерството на здравеопазването съгласно закона за бюджета на НЗОК за съответната година.

Съобразно разпоредбата на чл. 73 от Закона за хората с увреждания (ЗХУ) хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания, като средствата за това се предоставят от държавния бюджет с трансфер чрез бюджета на Министерството на здравеопазването. Механизмът за финансиране и стандартите по ал. 2 се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване - в правилника за прилагане на закона.

Съобразно чл. 70 ППЗХУ хората с увреждания получават съответните помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия, в това число тяхното изработване или ремонт, само от лица, вписани в регистъра по чл. 88, ал. 1 от Закона за хората с увреждания и сключили индивидуален договор по чл. 45, ал. 16 от Закона за здравното осигуряване.

Помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия по чл. 68 се предоставят от лицата по ал. 1 на човека с увреждане, на упълномощено от него лице или на лицето по чл. 21, ал. 2, т. 2 - 4 ЗХУ, съответно се пристъпва към изработване или ремонт, въз основа на издадения медицински документ по чл. 73, ал. 1 ЗХУ и одобрено от управителя на НЗОК, съответно от директора на РЗОК, заявление за предоставянето/ремонта.

В случаите по ал. 2 РЗОК заплаща на лицето от регистъра по чл. 88, ал. 1 от Закона за хората с увреждания съгласно сключения с него договор по чл. 45, ал. 16 от Закона за здравното осигуряване и при спазване на въведените с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване ред и условия за това.

В разглеждания случай липсва спор, а и се установи от представените по делото доказателства, че посочените в констативния протокол лица с увреждания са подали въз основа на издаден им медицински документ по чл. 73, ал. 1 от ЗХУ заявления за отпускане на помощни средства. Заявленията са разгледани и одобрени за отпускане на помощни средства за Х. Б. с код ********** (лист 36), а за С. И. с код ********** (лист 41).

При предоставянето на обувките на всеки от заявителите, е подписан двустранен приемо-предавателен протокол, но в протокола на Х. Б. е вписан код на изделието ********** (лист 32) – за диабетно стъпало, а в протокола на С. И. е вписан код на изделието ********** (лист 37) – ортопедични обувки.

Административния орган не е извършил всички необходими процесуални действия в хода на производството, съгласно императивните принципи в административното производство по чл. 7, чл. 9 и чл. 12, ал.1 от АПК за истинност, служебно събиране на всички необходими доказателства, откритост, достоверност и пълнота на информацията. По делото са представени анкети с лица, които са получили ПСПСМИ от дружеството, но не и от двете лица Х. Б. и С. И..

Съгласно чл.18, ал. 13 от ИД № 151346/29.06.2022 г., създадена с Допълнително споразумение № 1/13.07.2023 г., лицата с увреждания могат да бъдат поканени за съдействие на контролните органи за уточняване на обстоятелствата във връзка с дейността на изпълнителите. Т.е. в договора е предвидена възможност за събиране на информация от самите лица с увреждания, които са получили изделията, но контролните органи и административният орган не са извършили това процесуално действие.

При разпита пред съда лицата Х. Б. и С. И. (протокол от о.с.з. от 06.10.2025 г.) заявиха, че са получили правилния вид обувки, идентични с предписания вид – Христана е получила ортопедични обувки, а С. е получил обувки за диабетно стъпало. И двамата свидетели посочват, че не са обърнали внимание на вписаните кодове в протоколите, които са подписали, но са категорични в твърденията си, че са получили изделия, какви са им били предписани, одобрени и са заявили. Тези данни е следвало да се съберат от административния орган в хода на производството пред него, дори и без искане от страна на дружеството, тъй като така го задължават императивните принципи по чл. 7, чл. 9, чл. 12, ал.1 и чл. 35 от АПК.

Подаването на възражение против констатациите в протокола един ден след срока не освобождава административния орган от задължението му служебно да събере всички относими доказателства и да установи истината.

Административният орган се е произнесъл, без да изпълни задължението си по чл. 35 от АПК да издаде индивидуалния административен акт след като изясни фактите и обстоятелствата от значение за случая.

Съдът счита за безспорно доказано, че в случая не е налице нарушение на чл. 16, ал. 1, т. 3 от ИД № 151346/29.06.2022 г., който задължава изпълнителя да отпусне точно определените индивидуални ПСПСМИ за лицето с увреждане, определени с медицински документ, издаден от ЛКК, ТЕЛК или НЕЛК, тъй като лицата Х. Б. и С. И. реално са получили точно тези видове индивидуални средства, които са им били определени, т.е. задължението е изпълнено точно.

За да е налице нарушение на чл. 16, ал. 1, т. 3 от ИД № 151346/29.06.2022 г., е необходимо всяко от лицата да е получило обувки, които не съответстват на предписания вид обувки – Христана да е получила реално обувки за диабетно стъпало или друг вид изделие, а С. да е получил реално ортопедични обувки или друг вид изделие, но не и предписаното. Но това не е така, както по делото безспорно се доказа и от показанията на разпитаните свидетели.

С оглед изложеното, съдът счита, че не е налице посоченото в оспорената заповед нарушение на ИД от страна на дружеството жалбоподател, сумите за отпуснатите изделия не са недължимо платени и не са били налице предпоставки за налагане на санкция и възстановяване на недължимо платени суми.

Очевидно в случая е допусната техническа грешка при попълването и подписването на протоколите, които съгласно чл. 2, ал. 5 от ИД № 151346/29.06.2022 г. изпълнителят е длъжен да изготви и представи за подпис на лицето с увреждане (допълнение на разпоредбата на ИД направено с Допълнително споразумение №1/13.07.2023 г. лист 95 от делото). Но допускането на грешка при съставяне на протокола не съвпада с фактическия състав на нарушението по чл. 24б, т.21, б.“а“ от ИД № 151346/29.06.2022 г. (допълване на разпоредбата на ИД направено с Допълнително споразумение №1/13.07.2023 г. лист 102).

Ако допускането на техническа грешка при изготвяне на приемо-предавателен протокол може да се квалифицира като нарушение по ИД, то това в никакъв случай не е по чл. 24б, т.21, б.“а“ от ИД № 151346/29.06.2022 г. Евентуално приложима би била нормата на чл. 24б, т.3, б.“а“ от ИД, но тъй като не е налице пълна липса на протокол, а само допусната техническа грешка при съставянето на подписан протокол, то и тази хипотеза на санкция по договора не е безспорно реализирана.

Предвид всичко гореизложено съдът приема, че жалбата е основателна, а оспореният акт е незаконосъобразен, като издаден при наличието на отменителните основания по чл. 146, т. 4 и т. 5 АПК, поради което и следва да бъде отменен.

При този изход на спора и на основание чл. 143, ал. 1 АПК на жалбоподателя следва да се присъдят своевременно претендираните и доказани по делото разноски в общ размер от 550 лв. – за заплатена държавна такса и адвокатско възнаграждение.

Воден от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Плевенски административен съд, десети административен състав,

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ като незаконосъобразна Заповед №РД-08-1115/12.06.2025 г. издадена от директор на РЗОК гр. Плевен, с която на „Лайфмедика“ ЕООД [ЕИК], гр. Плевен, [улица], с управител Д. Ц., са наложени две финансови неустойки, всяка по 1000 лв. (хиляда лв.), общ размер 2000 лв. (две хиляди лв.) за две нарушения на чл.16, ал.1, т.3 от ИД № 151346/29.06.2022 г., и са констатирани получени суми без правно основание в общ размер на 826 лв. и лихва от 71,57 лв., като е даден срок за внасяне 14 дни от връчване на заповедта.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на „Лайфмедика“ ЕООД [ЕИК], гр.Плевен, [улица], с управител Д. Ц., сумата от 550 лв. (петстотин и петдесет лв.), представляваща разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба чрез АдмС – Плевен пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Препис от решението да се връчи на страните.