Р Е Ш Е Н И Е
Номер 1013 от 09.07.2021 г. град Бургас
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Бургас, втори състав, на шести
юли две хиляди двадесет и първа година в публично заседание в следния състав:
Председател: Станимир Христов
при секретаря Вяра С. като разгледа докладваното от съдия Христов административно дело номер 596 по описа за 2021 година и
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във
връзка с чл. 18, ал. 2 от Наредба № 5/21.03.2014 г. за условията и реда за
упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване (Наредба
№ 5) във връзка с чл. 80е, ал.
4 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на П.И.И., ЕГН **********,
с адрес за кореспонденция гр. Бургас, ж.к. „Зорница“, бл. 35, вх. 3, ет. 3 и
съдебен адрес *** против Решение № РД Е126-36/18.02.2021 г. на Управителя на
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). С посоченото решение е отказано
възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК за получена и заплатена необходима
медицинска помощ, по време на престой на територията на Федерална Република
Германия по отношение на проведеното от него лечение в Университетска клиника
„Хайделберг“. С жалбата се иска от съда да отмени посоченото решение като
незаконосъобразно, немотивирано, постановено при допуснати съществени
процесуални нарушения и в противоречие на материалния закон и неговата цел. В
съдебно заседание чрез процесуалния си представител адв. К.А. *** поддържа
жалбата на основания, изложени в нея, ангажира доказателства, претендира
разноски и представя писмени бележки.
Ответната страна – управител на НЗОК, чрез процесуалния си представител главен юрисконсулт Н.Д., оспорва жалбата като неоснователна и недоказана и настоява за отхвърлянето й, представя административната преписка и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Ангажира писмена защита.
След като прецени
твърденията на страните и събрания по делото доказателствен материал, Бургаският административен съд
намира за установено от фактическа и правна страна следното:
Жалбата е подадена директно до съда (л. 54 - л. 56) в преклузивния 14-дневен срок по чл. 149, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес от оспорването и в съответствие с изискванията по чл. 150, ал. 1 от АПК за форма и съдържание, поради което е процесуално допустима.
Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.
От фактическа страна по делото се установява, че със Заявление вх. № Е126-01-284/18.10.2019 г. (л. 26) за възстановяване на извършени разходи по реда на Директива 2011/24/ЕС за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване (Директива 2011/24/ЕС) П.И.И. е сезирал управителя на НЗОК с искане за възстановяване на разходите за лечението, на което той е бил подложен в Университетска клиника Хайделберг, Германия за периода 29.04.2014 г. – 30.10.2014 г. Лечението е включвало преглед, медико-диагностични изследвания и лечебни и диагностични процедури. Общата стойност на лечението е 55 017,13 евро, като за доказване на същата са приложени обобщена фактура и конкретни фактури. И. е посочил, че е ползвал извънболнични трансгранични здравни услуги и високоспециализирани и/или болнични трансгранични здравни услуги. И. също така е декларирал, че целта на неговия престой в държавата, в която е получил заплатените от него здравни услуги, е била трансгранично здравно обслужване - ползване на планови здравни грижи по реда на Директива 2011/24/ЕС и Наредба № 5/21.03.2014 г. на M3. Потвърдил е също така, че сумите, посочени в приложените документи по т.3.1. са заплатени. Изрично следва да се посочи, че И. представя по делото екземпляр от заявлението, което е регистрирано в НЗОК с различна дата – 16.10.2019 г. (л. 16).
С писмо изх. № Е126-01-284/02.06.2020/2019 г. (л. 36) управителят на НЗОК е уведомил И., че неговото заявление е разгледано. В писмото са представени разсъждения относно приложимостта на Регламент (ЕО) №883/2004 и на Директива 2011/24/ЕС, като е посочена и конкретната разлика относно възстановяването на заплатените суми за лечение. Отбелязано е още, че с оглед на свободното движение на гражданите, гарантирано им от ДФЕС, НЗОК не ограничава достъпа на лицата до медицинско обслужване в други държави членки, като единствено изисква лицето да е получило предварително разрешение за лечението си от НЗОК. Посредством издаденото предварително разрешение, НЗОК придобива основание да предприеме процедура по възстановяване на разходите, които лицето е заплатило за собствена сметка по време на болничното си лечение в лечебно заведение на територията на държава членка на ЕС или свободното икономическо пространство. Основно изискване за възстановяване на такива разходи е медицинската помощ да е необходима по медицински причини, които са възникнали по време на престоя на българското здравноосигурено лице в друга държава членка на ЕС и/или ЕИП, както и помощта да е получена по реда на обществената здравна система на тази държава. При разглеждане на заявлението на И. е установено, че лечението е проведено в планов порядък, поради което той следва да предостави информация за наличие на документ от НЗОК за предварително разрешение за лечение в чужбина (S2), в срока на извършеното медицинско обслужване, за което кандидатства със заявление вх. № Е126-01-284/18.10.2019 г. Определен е срок от един месец, като И. изрично е предупреден, че ако в определения срок същият не бъде представен, движението и разглеждането на заявлението се прекратяват.
В отговор на полученото писмо И. е представил Становище вх. № Е126-01-284/14.07.2020 г./2019 (л. 37). В него посочва, че пред НЗОК е подал Заявление вх. № 94-06-344/11.07.2014 г. (л. 38) за издаване на разрешение за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване, но не е получил произнасяне с краен акт, издаден от управителя на НЗОК. Твърди, че по това заявление в НЗОК не са постъпили становища от всичките здравни експерти, определени от комисията на НЗОК за даване на мнение по отношение на неговото здравословно състояние и по отношение на вида и начина на необходимото лечението ми. Посочва още, че диагнозата, поставена му от специалистите в България не е правилна, туморът е бил разположен на друго място и лечението би било абсолютно неприложимо и неправилно. Поради внезапното влошаване на здравословното му състояние, И. е предприел самостоятелно мерки за да осигури лечението си. По време на лечението си в Германия и след завръщането си, той не е получил отговор на цитираното заявление. По тази причина не може да представи документ S2. И. посочва още, че е сезирал управителя на НЗОК с писмо вх. № Е-112-02-34/09.07.2015 г. (л. 39 - л. 42) с искане за възобновяване на административното производство, но му е било отговорено, че след като вече е проведено лечението, следва да търси правата си чрез процедура за възстановяване на платените от него суми, като за целта са му били дадени указания и бланка за заявление. В заключение посочва, че въпреки липсата на формуляр S2, той има право заплатените за неговото лечение суми да бъдат възстановени.
По делото е приложна Докладна записка (л. 43) на директора на дирекция „Лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни“ при НЗОК до директора на дирекция „Бюджет и финансови параметри“ при НЗОК, от която се установява каква е стойността за възстановяване на лекарството, с което е проведена терапията на И..
Административният орган е изпратил писмо изх. № Е126-01-284/23.09.2020 г. (л. 44) до И., с което го уведомява, че в тримесечен срок от получаване на писмото следва да представи фактури № 6136015/02.09.2014 г.; № 6157665/03.09.2014 г. и № 6157682/03.09.2014 г., издадени от Университетска болница Хайделберг с официален превод на български език от заклет преводач, от която да е видно точното количеството на вливания на медикамент RITUXIMAB ICMP 6-001.67 при всяко едно вливане за целия период на неговото лечение. В отговора си вх. № Е126-01/284/09.12.2020 г./2019 (л. 45) И. е посочил, че с този медикамент са направени 4 вливания по 375 mg/m2 и за целта е представил писмо от 08.07.2014 г., издадено от Университетска болница Хайделберг с превод на български език (л. 45 - л. 48).
С Докладна записка вх. № Е126-01-284/17.02.2021 г./2019 (л. 49 – л. 52) директорът на дирекция „Бюджет и финансови параметри“ при НЗОК е предложил на управителя на НЗОК да издаде решение, с което да постанови отказ за възстановяване на разход по подаденото от И. заявление. В докладната записка е посочено, че са направени проверки съгласно Работна инструкция № 05-01/04.09.2019 г. на управителя на НЗОК относно „Възстановяване на разходи на ЗОЛ по реда на чл. 25 и чл. 26 от Регламент (ЕО) № 987/2009, Директива 2011/24/ЕС и действащи двустранни спогодби/договори за социално осигуряване“ за установяване на основанието и оценка на сумите за възстановяване/отказ по заявлението на И.. Посочени са данните за лицето, поискало възстановяване на разходите за лечение; документи, входирани при ответника; документи относно получената медицинска помощ; документи, удостоверяващи извършените разходи и други документи; държавата, в която е проведено лечението и периода на лечение; сума за възстановяване; липсата на формуляр S2; медицинска оценка. Посочено е още, че заявление за възстановяване на разходи е подадено за първи път на 18.10.2019 г., т.е. 4 години след даденото указание, а от друга страна заявлението е подадено с дата повече от 5 години от ползване на съответната здравна услуга в Германия, а именно 03.06.2014 г. - 25.08.2014 г. по данни от представена фактура. Предлага се на основание чл. 7, ал. 3 от Раздел II на Наредба № 5 да бъде отказано възстановяването на разходите за лечение.
В резултат на проведеното административно производство, управителят на НЗОК е постановил Решение № РД Е126-36/18.02.2021 г. (л. 56), с което на основание чл. 15, ал. 1, т. 2 във връзка с чл. 6, ал. 2, т. 5 от Вътрешните правила № РД-16-14/02.03.2020 г. за реда, начина и критериите относно възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (б) параграф 5 - 9, чл. 26 (б) параграф 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009 и Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване (Правилата) (л.58 – л. 67) е отказано възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК по заявление вх. № Е126-01-284/ 18.10.2019 г. на П.И.И., за получена и заплатена необходима медицинска помощ, по време на престой на територията на Федерална Република Германия. В мотивната част на решението е посочено, че заявлението е подадено по реда на чл. 8 от Директива 2011/24/ЕС, като към него е приложена документация в съответствие с чл. 27, ал. 2 от АПК и чл. 3, ал. 5 и чл. 5, ал. 1 от Правилата. Посочено е, че И. е с непрекъснати здравноосигурителни права. Цитира се подаденото заявление, в което се твърди, че проведеното лечение в Германия е в периода 29.04.2014 г. – 30.10.2014 г., като от приложената медицинска документация е направен извод, че лечението е планувано предварително и няма спешен характер. Плановото лечение подлежи на предварително разрешение, издадено от управителя на НЗОК. Описано е подаденото от И. заявление на 09.07.2014 г., реализираните във връзка с него действия и последващото искане на И. за възобновяване на административното производство. Административният орган е приел, че периодът на получаване на помощта от страна на П.И.И. е от 03.06.2014 г. до 25.08.2014 г. Посочено е, че съгласно чл. 7, ал. 3 от Наредба № 5 заявлението се подава от лицето, което е ползвало и е заплатило оказаната здравна услуга, съответно от негов родител, настойник или попечител, или от техен пълномощник, не по-късно от 5 години от ползването на съответната здравна услуга. Според административният орган И. е подал заявлението си на 18.10.2019 г., т. е. 55 дни след изтичане на посочения петгодишен срок. По посочената причина на И. не следва да бъде извършено възстановяване на парични средства в натура от бюджета на ЦУ на НЗОК. Указана е възможността решението да бъде обжалвано в 14-дневен срок от датата на съобщаването му пред съответния административен съд по реда на АПК.
Това решение е изпратено на И. с писмо изх. № Е126-01-284/23.02.2021 г./2019 (л. 54) и получено от него на 02.03.2021 г. (л. 55).
Недоволен от така постановеното решение, И. обжалва същото в настоящото производство с доводи за незаконосъобразност, немотивираност, издаване при съществени процесуални нарушения и в противоречие с материалния закон и неговата цел. На първо място се оспорва твърдението на административния орган, че заявлението на И. е подадено след 5- годишния срок, определен в Наредба № 5 и се развива тезата за продължителността и спецификата на лечението на онкологични заболявания. Твърди се, че органът е следвало да приеме за крайна дата на лечението 30.10.2014 г. и спрямо нея да проведе анализирането на представената документация. Отделно от това жалбоподателят представя екземпляр от подаденото от него заявление (л. 16), от който безспорно се установява, че то е регистрирано в деловодната система на 16.10.2019 г., а не както е посочено в решението на 18.10.2019 г. Жалбоподателят посочва, че ще представи допълнителни доказателства за извършените изследвания, които не може да ангажира към момента на подаване на жалбата поради необходимостта същите да бъдат представени с легализиран превод. В жалбата са изложени разсъждения относно правото на здравноосигурените лица на безопасно и висококачествено трансгранично здравно обслужване, като се цитират приложимите норми от ЗЗО. Проследено е развитието на българското законодателство в тази област и транспонирането на Директива 2011/24/ЕС. Разгледани са нормите на чл. 7, чл. 8 и чл. 9 от цитираната директива. Според жалбоподателя, не са взети предвид всички изложени от него факти и обстоятелства; не са разгледани и обсъдени в цялост представените със заявлението документи, и не е взето предвид кога точно е приключило ползването на здравната услуга, като неправилно е възприето, че услугата е приключила още на 25.08.2014 г. със самото приключване на химио- и лъчелечението на пациента. Не са разгледани представените документи с по-късна дата, надлежно издадени от клиниката в Хайделберг придружени с легализиран превод на български език. В жалбата се сочат и съществени нарушения на административно производствените правила – релевира се оплакване, че заявлението не е разгледано на заседание на комисията към ЦУ на НЗОК; липсва протокол; липсва заповед за назначаване на комисията и информация за тяхната компетентност. Иска се отмяната на обжалваното решение и присъждане на разноски.
Ответникът е представил писмен отговор (л. 22), с който оспорва подадената от И. жалба като неоснователна. Изложена е информация относно законоустановения статус на НЗОК като публична институция, която реализира дейността си съобразно Регламент (ЕО) № 987/2009, Директива 2011/24/ЕС и Правилата. В отговора е преповторена фактическата обстановка, описана в процесното решение. Сочи се още, че не са налице твърдяните от жалбоподателя нарушения на административно производствените правила, защото е спазена процедурата, разписана в Правилата, която е приложима при разглеждането на подаденото от И. заявление. Иска се от съда да отхвърли жалбата като неоснователна.
В съдебно заседание на 25.05.2021 г. жалбоподателят е представил молба (л. 35), в отговор на представения писмен отговор от ответника. Твърди се, че този отговор на ответника е неоснователен и необоснован. Според жалбоподателя невярно е прието от административния орган, че заявлението е подадено 55 дни след изтичане на срока, предвиден в Наредба № 5, както и крайния срок за получаване на медицинската услуга, който според И. е 30.10.2014 г. Към тази молба са приложени като доказателства: Предварителна епикриза от 09.10.2014 г., издадена от Университетска клиника Хайделберг (л. 78 – л. 85); Обобщени резултати (предварителни) от проведеното лечение (л. 86 - л. 91); Епикриза от Радиологична клиника, отделение „Диагностична и интервенционална радиология“, одобрена на 08.10.2014 г. и издадена като електронен документ на 13.10.2014 г. (л. 92 – л. 95); Определение № 1814/25.09.2015 г. (л. 96), постановено по адм.д. № 1776/2015 г. на Административен съд - Бургас, с което е отхвърлена жалбата на П.И. против мълчалив отказ на управителя на НЗОК да възобнови административното производство по подаденото от И. искане за това с вх. № Е112-02-34/09.07.2015 г. по отношение на влязъл в сила мълчалив отказ по заявление за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата н осигуряване/пребиваване с вх. № Е112-02-34/15.07.2014 г. по описа на НЗОК като неоснователна; Определение № 11848/10.11.2015 г. (л. 100), постановено по адм.д. № 12346/2015 г. на ВАС, с което е оставено в сила цитираното Определение № 1814/25.09.2015 г. (л. 96).
В тази молба е повторено отново твърдението за прилагането на чл. 9, § 4 от Директива 2011/24/ЕС, както и твърдението за необоснованост на обжалвания акт поради необсъждане на всички представени от жалбоподателя доказателства.
Съдът е предоставил възможност на процесуалния представител на ответника да се запознае с представените в съдебно заседание доказателства и да изрази становище, което е сторено с писмено становище вх. № 5745/31.05.2021 г. В него се посочва, че в представената от И. окончателна обобщена фактура, издадена на 30.10.2014 г., изрично е указан периода на получаване на медицинската помощ както следва: от 03.06.2014 г. до 25.08.2014 г., като окончателната цена на лечението е 55 017,13 евро. Сочи се още, че доколкото диагностицираното заболяване фоликулярен лимфом на назофарингса има продължителен ход и подлежи на периодично проследяване чрез медицински изследвания, представените допълнително в хода на делото доказателства указват за проведени последващи профилактични изследвания, целящи проследяване на състоянието на пациента. Ответникът прави извод, че същите не са релевантни към периода на проведеното базисно лечение и са неотносими към сумата която се претендира за възстановяване по преписка № Е126-01- 284/18.10.2019 г. Изразява твърдение, че се касае за допълнителни профилактични последващи медицински изследвания за проследяване състоянието на пациента. Доколкото тези изследвания са последващи периода на лечение, за тях би могло да бъде подадено ново заявление за възстановяване на разходи по съответния ред. Според ответника, допълнително представените в хода на делото доказателства са с дати на издаване съответно: 08.10.2014 г.; 09.10.2014 г. и 14.10.2014 г., като отново попадат в обхвата на преклузивния 5 годишен срок по Наредба № 5 доколкото заявлението за възстановяване е подадено на 18.10.2019 г.
В административната преписка като доказателства са представени още:
- Епикриза на И., издадена на 03.04.2014 г. от „Първа МБАЛ София“ ЕАД – Клиника по ушно носно гърлени болести (л. 29).
- Писмо (предварителна епикриза), издадена от Университетска клиника, Хайделберг, на немски език, с превод на български език (л. 29 – л. 34).
- Предварителна калкулация на разходи за лечение, изготвена на 08.07.2014 г. от Университетска клиника, Хайделберг, на немски език, с превод на български език (л. 45 – л. 48).
- Фактура за болнично лечение № 5965169/КВ000448/23.06.2014 г., издадена от Университетска клиника, Хайделберг, на немски език, с превод на български език (л. 136 - л. 138) на стойност 4 800,54 евро.
- Фактура за болнично лечение № 5665180/КВ000448/23.06.2014 г., издадена от Университетска клиника, Хайделберг, на немски език, с превод на български език (л. 118 - л. 119) на стойност 4 704,15 евро.
- Фактура за болнично лечение № 59673666/КВ000448/04.07.2014 г., издадена от Университетска клиника, Хайделберг, на немски език, с превод на български език (л. 122 - л. 123) на стойност 4 704,51 евро.
- Фактура за болнично лечение № *********/КВ000448/04.07.2014 г., издадена от Университетска клиника, Хайделберг, на немски език, с превод на български език (л. 120 - л. 121) на стойност 4 704,51 евро.
- Фактура за болнично лечение № 6068644/КВ000448/04.08.2014 г., издадена от Университетска клиника, Хайделберг, на немски език, с превод на български език (л. 124 - л. 126) на стойност 4 800,54 евро.
- Фактура за болнично лечение № 6136015/КВ000448/02.09.2014 г., издадена от Университетска клиника, Хайделберг, на немски език, с превод на български език (л. 133 - л. 135) на стойност 5 204,88 евро.
- Фактура за болнично лечение № 6157682/КВ000448/03.09.2014 г., издадена от Университетска клиника, Хайделберг, на немски език, с превод на български език (л. 127 - л. 129) на стойност 4 800,54 евро.
- Фактура за болнично лечение № 6157665/КВ000448/03.09.2014 г., издадена от Университетска клиника, Хайделберг, на немски език, с превод на български език (л. 130 - л. 132) на стойност 5 201,88 евро.
- Обобщена калкулация на разходи за лечение № 57377010/22.09.2014 г., издадена от Университетска клиника, Хайделберг, на немски език, с превод на български език (л. 139 - л. 145) на стойност 10 647,38 евро.
- Обобщена окончателна фактура за болнично лечение издадена на 30.10.2014 г. от Университетска клиника, Хайделберг, на немски език, с превод на български език (л. 110 – л. 111) и придружително писмо (л. 117).
С Определение № 655/01.04.2021 г. (л. 69) съдът е конституирал страните и на основание чл. 170, ал. 1 от АПК е указал на административния орган, че трябва да установи съществуването на фактическите основания, посочени в оспорения акт и изпълнението на законовите изисквания при издаването му. На основание чл. 154, ал. 1 от ГПК, субсидиарно приложим съгласно чл. 144 от АПК, съдът е дал указания на жалбоподателя, че носи доказателствената тежест относно фактите, на които основава своите искания и от които би черпил благоприятни последици.
При служебно
извършената проверка за законосъобразност на оспорвания административен акт,
настоящият съдебен състав констатира следното:
Нормата на чл. 168, ал. 1 от АПК определя, че съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания за оспорване на административните актове по смисъла на чл. 146 от АПК.
Не се спори между страните, че решението е издадено от компетентен орган съгласно чл. 13 от Наредба № 5 – управителя на НЗОК.
Липсват специални правни норми, които да въвеждат особени изисквания във връзка с формата на акта, поради което приложение намира разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК, като са спазени необходимите изисквания – административният акт съдържа фактически и правни основания и е посочена възможността за обжалването му. Не може да бъде споделено твърдението в жалбата за немотивираност на оспорваното решение. Самият жалбоподател е посочил, че административният орган е изложил мотиви във връзка с периода на лечение. Отделно от това органът е изложил мотиви и относно изтичането на 5-годишния срок, в който И. има право да поиска заплатените от него суми за лечение да му бъдат възстановени.
Съдът намира, че обжалваното решение е издадено при правилно приложение на материалния закон при следните мотиви:
Процедурата по възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване е предвидена в Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност (Регламент 987/2009) и Директива 2011/24/ЕС.
Съгласно чл. 80д, ал. 1 от ЗЗО здравноосигурените лица имат право на достъп до безопасно и висококачествено трансгранично здравно обслужване независимо от начина на неговата организация, предоставяне и финансиране. Алинея втора сочи, че трансграничното здравно обслужване е здравно обслужване, предоставено или предписано в държава – членка на Европейския съюз, различна от държавата членка по осигуряване. Според алинея трета лицата по ал. 1 могат да упражнят правото си на трансгранично здравно обслужване, когато здравното обслужване е включено в пакета здравни дейности, финансирани от бюджета на НЗОК или от бюджета на Министерството на здравеопазването.
Нормата на чл. 80е, ал. 4 от ЗЗО посочва, че условията и редът за упражняване правото на трансгранично здравно обслужване се определят с наредба на министъра на здравеопазването. За целта министърът на здравеопазването е издал цитираната вече от съда Наредба № 5. Според чл. 3, ал. 1 от същата право на трансгранично здравно обслужване имат всички здравноосигурени лица по отношение на здравните услуги по чл. 45, ал. 1, т. 1 – 14 от Закона за здравното осигуряване. Не е спорно между страните, че П.И.И. е здравноосигурено лице през целия период на лечението си в чужбина. При упражняване правото си на трансгранично здравно обслужване лицата по чл. 3 заплащат на лечебното заведение в държавата членка по местолечение стойността на предоставеното им здравно обслужване (чл. 5, ал. 1 от Наредба № 5). Лицата по ал. 1 имат право да им бъдат възстановени разходите за предоставеното им здравно обслужване в държавата членка по местолечение до размера на разходите, които НЗОК или Министерството на здравеопазването заплащат за съответното здравно обслужване, ако е извършено на територията на Република България (чл. 5, ал. 2 от Наредба № 5). За да се възстановят тези разходи, лицето е длъжно да сезира НЗОК, респ. съответната РЗОК със заявление по образец. Спори се между страните относно датата, на която И. е подал заявление до НЗОК. Административният орган твърди, че това е станало със Заявление вх. № Е126-01-284/18.10.2019 г. (л. 26), докато И. прилага доказателство (същото заявление – л. 16), от което безспорно се установява същият входящ номер и дата 16.10.2019 г. Видно от приложеното на л. 16 заявление, без необходимост от специални знания, се установява, че е извършена поправка, поради което съдът приема, че заявлението е подадено на 16.10.2019 г. Разпоредбата на чл. 7, ал. 3 от Наредба № 5 посочва лицата, които имат право да подадат заявление - лицето, което е ползвало и е заплатило оказаната здравна услуга, съответно от негов родител, настойник или попечител, или от техен пълномощник. Не се спори, че И. е сред правоимащите лица, тъй като той е ползвал и заплатил здравната услуга. Същата правна норма определя и срока, в който заявлението може да се подаде - не по-късно от 5 години от ползването на съответната здравна услуга. Спорен между страните е въпросът от кога започва да тече този срок. Жалбоподателят настоява в жалбата си, че този срок започва да тече от датата, на която е получил обобщена фактура за всички предоставени здравни услуги – прегледи, изследвания, процедури и др., което в неговия случай това е станало на 30.10.2014 г. Административният орган счита, че в тази обобщена фактура изрично е посочен периодът на лечение от 03.06.2014 г. до 25.08.2014 г. и по тази причина в решението си посочва, че заявлението за възстановяване е представено 55 дни по-късно от крайната дата, на която е било възможно.
Съгласно чл. 10, ал. 1, т. 4 от Наредба № 5 при разглеждане на заявлението НЗОК проверява предпоставките за неговата допустимост, като се изисква да не са изминали повече от 5 години от ползването на съответното здравно обслужване.
Легалната дефиниция на понятието здравно обслужване се съдържа в чл. 3, буква А от Директива 2011/24/ЕС, съгласно която здравно обслужване означава здравни услуги, предоставяни от медицински специалисти на пациенти с оглед оценка, поддържане или възстановяване на тяхното здравословно състояние, включително предписването, изпълнението на медицинските предписания и предоставянето на лекарствени продукти и медицински изделия.
Легална дефиниция на понятието здравно обслужване се съдържа и в § 1б от ДР на ЗЗО, съгласно който здравно обслужване са здравни услуги, предоставяни от медицински специалисти на пациенти с оглед оценка, поддържане или възстановяване на тяхното здравословно състояние, включително предписването, изпълнението на медицинските предписания и предоставянето на лекарствени продукти и медицински изделия.
Може да се направи извод за идентичност на дефинициите, като следва да се отбележи, че в § 1б от ДР на ЗЗО изрично е предвидено от законодателя, че това определение е по смисъла на глава втора, раздел ХІІ от ЗЗО „Трансгранично здравно обслужване“.
Относно понятието здравни услуги следва да се съобрази нормата на чл. 3 от Наредба № 5, съгласно която право на трансгранично здравно обслужване имат всички здравноосигурени в НЗОК лица по отношение на здравните услуги по чл. 45, ал. 1, т. 1 – 14 от ЗЗО. В случая законодателят третира посочените в чл. 45, ал. 1, т. 1 – 14 от ЗЗО видове медицинска помощ като здравни услуги. Не се спори между страните, че оказаната медицинска помощ на И. включва стационарно лечение, а именно: комбинирана радио - и имунна терапия, включваща прицелно лъчелечение 20 х 10 Gy и терапия с антитела Rituximab 8x345 mg, лабораторни изследвания; компютърна томография и хистологично изследване.
Съдът намира, че крайната дата, на която И. е ползвал здравно обслужване, е 14.10.2014 г. За да достигне до този извод, настоящият съдебен състав е изследвал всички възможни дати, съдържащи се в представените по делото доказателства и относими за предоставяне на здравни услуги в полза на И., като е обобщил същите хронологично в табличен вид (Таблица № 1), както следва:
Таблица № 1
|
№ лист |
начало |
край |
здравна
услуга |
|
26 |
29.04.2014 |
29.04.2014 |
първоначален преглед |
|
31 |
29.04.2014 |
29.04.2014 |
СТ на торакс |
|
79-80 |
29.04.2014 |
26.05.2014 |
лабораторни изследвания |
|
79 |
30.04.2014 |
30.04.2014 |
биопсия на назофаринкс |
|
26 |
30.04.2014 |
26.05.2014 |
медико - диагностични изследвания |
|
30 обр страна |
07.05.2014 |
07.05.2014 |
СТ обдомен |
|
31 обр страна |
14.05.2014 |
14.05.2014 |
хистологична находка |
|
29 обр страна |
16.05.2014 |
26.05.2014 |
амбулаторно лечение |
|
78 |
17.05.2014 |
17.05.2014 |
биопсия с контрастно вещество |
|
31 обр страна |
17.05.2014 |
17.05.2014 |
ехокардиография |
|
31 |
22.05.2014 |
22.05.2014 |
PET CT |
|
79 |
01.06.2014 |
30.06.2014 |
4х Ритуксимаб монотерапия |
|
31а |
04.06.2014 |
04.06.2014 |
преглед в частна амбулатория на проф. Дебус |
|
81 |
04.07.2014 |
04.07.2014 |
КТ шия/торакс |
|
№ лист |
начало |
край |
здравна
услуга |
|
45а |
08.07.2014 |
08.07.2014 |
предварителна калкулация 29917,85 евро |
|
79 |
28.07.2014 |
25.08.2014 |
хеликална интензивно модулирана радиотерапия |
|
86, 88 |
18.08.2014 |
18.08.2014 |
поръчка № 66906738 |
|
92 |
06.10.2014 |
06.10.2014 |
2 КТ мулти-планарни реконструкции |
|
92 |
06.10.2014 |
06.10.2014 |
КТ шия/торакс с контрастно вещество |
|
86, 88 |
06.10.2014 |
06.10.2014 |
поръчка № 66077303 |
|
86, 88 |
06.10.2014 |
06.10.2014 |
приемане - централна лаборатория |
|
92 |
08.10.2014 |
08.10.2014 |
документ от радиологична клиника |
|
86, 88 |
09.10.2014 |
09.10.2014 |
поръчка № 66091071 |
|
86, 88 |
09.10.2014 |
09.10.2014 |
поръчка № 67620951 |
|
86, 88 |
10.10.2014 |
10.10.2014 |
поръчка № 66096060 |
|
81 |
13.10.2014 |
13.10.2014 |
планирана лъчетерапия |
|
93 |
13.10.2014 |
13.10.2014 |
електронен документ |
|
81 |
14.10.2014 |
14.10.2014 |
изследване за калий |
|
86, 88 |
14.10.2014 |
14.10.2014 |
дата на отпечатване обобщени резултати |
|
86, 88 |
14.10.2014 |
14.10.2014 |
поръчка № 66108480 |
|
110 |
30.10.2014 |
30.10.2014 |
обобщена фактура на стойност 55017,13 евро |
|
26 |
03.06.2014 |
30.10.2014 |
лечение и диагностика (в заявлениението) |
Съдът намира за необходимо да посочи, че хронологично
здравните услуги са подредени по критерий дата на ползване/начална дата на
ползване, в случаите когато те са предоставяни в определен период от време. На
следващо място, описанието на здравната услуга е съгласно превода на документа
на български език/терминологията, използвана от административния орган поради
качеството му на компетентен орган в тази материя. Съдът е посочил и датата на
отпечатване на обобщената фактура.
За коректност, съдът представя в обобщена форма (Таблица № 2) информацията за ползваните от И. здравни услуги и датата на която това е сторено, цената на всяка от тях и датата на фактуриране, доколкото тази информация може да се установи от събраните по делото доказателства.
Таблица № 2
|
лист |
фактура № |
дата
услуга |
стойност |
здравна
услуга |
дата
фактури ране |
|
136/138 |
5965169 |
03.06.2014 |
4 800,54 |
за стационарно лечение |
23.06.2014 |
|
118/119 |
5965180 |
10.06.2014 |
4 704,51 |
за стационарно лечение |
23.06.2014 |
|
120/121 |
59673653 |
17.06.2014 |
4 704,51 |
за стационарно лечение |
04.07.2014 |
|
122/123 |
59673666 |
24.06.2014 |
4 704,51 |
за стационарно лечение |
04.07.2014 |
|
45 |
n/a |
08.07.2014 |
29 917,85 |
предварителна калкулация |
n/a |
|
124/126 |
6068644 |
28.07.2014 |
4 800,54 |
за стационарно лечение |
04.08.2014 |
|
133/135 |
6136015 |
04.08.2014 |
5 204,88 |
за стационарно лечение |
02.09.2014 |
|
130/132 |
6157665 |
11.08.2014 |
5 204,88 |
за стационарно лечение |
03.09.2014 |
|
127/129 |
6157682 |
18.08.2014 |
5 204,88 |
за стационарно лечение |
03.09.2014 |
|
110/115 |
n/a |
30.10.2014 |
55 017,13 |
обобщена фактура |
n/a |
|
лист |
фактура № |
дата
услуга |
стойност |
здравна
услуга |
дата
фактури ране |
|
ДЗ |
8025/201409/2723 |
n/a |
1 832,93 |
лъчетерапия за
28.07; 04.05; 11.08; 18.08 |
n/a |
|
139/143 |
8025/201409/2722 |
n/a |
10 647,38 |
лъчетерапия за
29.07.-01.08; 5-8.08; 12-15.08; 19-22.08; 25.08. |
22.09.2014 |
|
ДЗ |
23434/201408/561 |
n/a |
319,34 |
0 |
n/a |
|
ДЗ |
25666/201409/468 |
n/a |
231,92 |
фенотипизиране |
n/a |
|
ДЗ |
23434/201409/613 |
n/a |
277,59 |
0 |
n/a |
|
ДЗ |
23433/201410/1163 |
n/a |
22,15 |
0 |
n/a |
|
ДЗ |
12543/201408/1770 |
n/a |
1 009,18 |
зъбни протектори и
шини при лъчетерапия |
n/a |
|
ДЗ |
8664/201408/32923 |
n/a |
849,62 |
СТ на 04.07.2014 |
n/a |
|
ДЗ |
68-4803-341504 |
n/a |
34,06 |
|
n/a |
|
ДЗ |
68-4803-341698 |
n/a |
34,06 |
|
n/a |
|
ДЗ |
68-4803-342041 |
n/a |
170,48 |
|
n/a |
|
ДЗ |
68-4803-342310 |
n/a |
34,06 |
|
n/a |
|
ДЗ |
68-4803-342351 |
n/a |
68,12 |
|
n/a |
|
ДЗ |
68-4803-342387 |
n/a |
34,06 |
|
n/a |
|
ДЗ |
3771/201408/6443 |
n/a |
122,93 |
хистология на 09.07.2014 |
n/a |
От така представената информация безспорно се установява, че последната дата на която И. е ползвал здравна услуга при лечението си в Германия е 14.10.2014 г. Следователно, от тази дата започва да тече 5-годишният срок, в който И. е имал възможност и право да поиска възстановяване на заплатената от него цена за ползваното здравно обслужване. Съгласно чл. 60, ал. 2 от ГПК (субсидиарно приложим на основание чл. 144 от АПК) срокът, който се брои на години, изтича в съответния ден на последната година. В този смисъл срокът изтича на 14.10.2019 г. поради което изпратеното на 15.10.2019 г. (по твърдение на жалбоподателя, но без ангажирани доказателства в тази насока) и регистрирано на 16.10.2019 г. в НОЗК заявление е просрочено. Не може да бъде споделено твърдението на жалбоподателя относно факта на изпращане на заявлението, тъй като при този начин на изпращане няма как И. да притежава приложения по делото формуляр (л. 16) с входящ печат на НЗОК. Отказът на управителя на НЗОК да издаде решение, с което да постанови възстановяване на заплатените от И. суми за лечение е правилен и законосъобразен.
Категорично следва да се отхвърли като неоснователно твърдението на жалбоподателя, че 5-годишния срок следва да започне да се брои от датата на издаване на обобщената фактури, т.е. от 30.10.2014 г. Осчетоводяването на ползваните здравни услуги не е елемент от фактическия състав на процедурата по възстановяване на сумите за трансгранично здравно обслужване. Законодателят ясно е въвел изискване този срок да има за начало ползването на съответното здравно обслужване. Тъй като при И. това обслужване е реализирано не само в определен период, а и на различни други дати, съдът счита, че датата на която е предоставена последната здравна услуга на И. е началната дата на посочения срок. В жалбата изрично е посочено, че „Допълнителни изследвания са извършени на място в клиниката на 14.10.14г. с оглед да бъдат установени резултатите от химио и лъчетерапията. …. В допълнителна молба ще представя резултати от проведени изследвания на 14.10.14г., на база на които е извършена съпоставка на състоянието на пациента и съпоставка с предишни изследвания. Поради необходимостта от извършване на легализиран превод на документите не мога да ги представя веднага.“ Начинът, по който здравното заведение, предоставило трансгранично здравно обслужване организира счетоводно заплащането на това обслужване остава извън сферата на правната регулация на самото трансгранично здравно обслужване в частта за възстановяване на заплатените разходи за лечение. Следва да се отбележи, че няма законово изискване да е приключило цялото лечение, да се изчака издаване на обобщена фактура и едва тогава да се пристъпи към възстановяване на сумите. Безспорно по делото се доказва, че за всяка отделна здравна услуга, издавана на И., лечебното заведение е издавало отделна фактура, общият сбор на които формира сумата от 55 017,13 евро. Административният орган е дал указания на И. още през 2015 г. какви действия следва да предприеме за да се постигне възстановяването на направените от него разходи за лечение.
Административният орган е мотивирал отказа си на основание чл. 15, ал. 1, т. 2 от Правилата във връзка с чл. 6, ал. 2, т. 5 от Правилата. Според чл. 15, ал. 1, т. 2 от Правилата – въз основа на представените документи по чл. 14, ал. 3 управителят на НЗОК издава мотивирано решение за отказ за възстановяване на разходи, при неоснователност на заявлението – липса на някоя/и от предпоставките за неговата основателност, установени в чл. 6. Съгласно чл. 6, ал. 2, т. 5 от Правилата – предпоставки за основателност на заявлението по чл. 2 са оказаната медицинска помощ не е планова помощ. Жалбоподателят оспорва тези основания (въпреки че твърди изначална липса на мотиви), като развива пространни съображения относно правото на И. да получи възстановяване без наличието на формуляр S2. Представено е съдържанието на съображения № 34, № 35, № 38 и № 46 от Директива 2011/24/ЕС, както и нормите на чл. 8, § 1 и § 2 от същата. Релевира се възражение за нарушение на разпоредбата на чл. 9, § 4 от цитираната директива, съгласно който държавите-членки гарантират, че индивидуалните решения по отношение на ползването на трансгранично здравно обслужване и възстановяването на разходите за здравно обслужване, направени на територията на друга държава-членка, са надлежно обосновани и подлежат на преразглеждане във всеки отделен случай и могат да бъдат оспорвани по съдебен ред, което включва вземането на привременни мерки. Според И. при произнасянето на решението управителят на НЗОК не е съобразил всички изложени факти и обстоятелства; не са разгледани и обсъдени в цялост представените със заявлението документи, и не е взето предвид кога точно е приключило ползването на здравната услуга от страна на П.И.И., като неправилно е възприето, че услугата е приключила още на 25.08.2014г. със самото приключване на химио- и лъчелечението на пациента. Не са разгледани представените документи с по-късна дата, надлежно издадени от клиниката в Хайделберг, придружени с легализиран превод на български език.
Съдът не споделя така изложените твърдения. И. има право на възстановяване на сумата за заплатеното от него лечение, но при спазване на нормативните изисквания. Самата директива предвижда възможност националните власти да въведат специални условия относно възстановяването на суми за трансгранично здравно обслужване. Видно от §1 от ДР на Наредба № 5, с нея се въвеждат изискванията на Директива 2011/24/ЕС. Жалбоподателят не е оспорил транспонирането като лошо такова, а само цитира норми, които са вече транспонирани. Административният орган е съобразил всички ангажирани от И. доказателства в тази насока. Индиция за плановото лечение е факта, че първоначално И. е подал заявление за издаване на формуляр S2 (на 11.07.2014 г. – л. 38). На следващо място трябва да се посочи и фактът, че Предварителната калкулация (л. 45 – л. 48) е изготвена от Университетската клиника в Хайделберг още на 08.07.2014 г., т.е. преди подаването на заявлението за формуляр S2. Видно от данните в Таблица № 1, в периода 29.04.2014 г. – 04.07.2014 г. И. е провел първоначален преглед и множество други изследвания преди изготвянето на предварителната калкулация и преди подаването на заявление за формуляр S2. В този смисъл правилен е изводът на административният орган, че И. е подготвил и претърпял планово лечение, а не поради внезапно възникнала необходимост. Също така жалбоподателят не може да черпи права от собствената си процесуална пасивност в административното производство – както вече беше посочено през 2014 г. той не е изчакал реализирането на процедурата по предварително разрешаване трансграничното здравно осигуряване и не е ангажирал доказателства за влошаване на здравословното си състояние преди приключването на тази процедура. На следващо място, от представените от И. писмени доказателства, административният орган е установил, че лечението в чужбина е планово.
В жалбата се въвеждат твърдения за съществени процесуални нарушения, които водят до отмяната на обжалваното решение, които съдът намира за неоснователни. Решаващият орган правилно е приложил процедурата, регламентирана в Наредба № 5, редакция ДВ бр. 110/29.12.2020 г., действаща към момента на издаване на обжалваното решение – 18.02.2021 г., както и Правилата, които детайлизират процедурата. Видно от чл. 1, т. 1 от цитираната наредба, с нея се уреждат условията и редът за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване в друга държава – членка на Европейския съюз, като се определят условията и редът за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване. В Раздел ІІ Условия и ред за възстановяване от НЗОК на разходите при упражняване на правото на трансгранично здравно обслужване са посочени условията, на които обаче, както се доказа в хода на съдебното дирене, И. не отговаря.
По изложените съображения, настоящия съдебен състав намира оспорения индивидуален административен акт за правилен и законосъобразен, а сезиращата съда жалба за неоснователна.
По делото искане за присъждане на разноски е направено от двете страни.
Като съобрази нормата на чл. 143, ал. 3 от АПК и изхода на спора пред настоящата инстанция, съда намира, че в полза на НЗОК следва да се присъди сумата от 100 лева юрисконсултско възнаграждение, определена по реда на чл. 78, ал. 8 от ГПК, във връзка с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ, във връзка с чл. 25, ал. 1 от Наредба за заплащането на правната помощ, субсидиарно приложими на основание чл. 144 от АПК.
Предвид гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд - Бургас, втори състав
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на П.И.И., ЕГН **********, с адрес за кореспонденция гр. Бургас, ж.к. „Зорница“, бл. 35, вх. 3, ет. 3 и съдебен адрес *** против Решение № РД Е126-36/18.02.2021 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса.
ОСЪЖДА П.И.И., ЕГН ********** за заплати на Националната
здравноосигурителна каса юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 (сто)
лева.
Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: