Решение по дело №15445/2018 на Софийски градски съд

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

№………

гр. София, 21.04.2022 г.

 

В     И М Е Т О    Н А    Н А Р О Д А

 

СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, І ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ, 10 състав, в публичното заседание на двадесет и шести януари две хиляди двадесет и втора година, в състав:

СЪДИЯ: ДЕСИСЛАВА ЗИСОВА

при секретаря Панайотова, като разгледа докладваното от съдията гр.д. № 15445/2018 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

 

            Производството е образувано по искова молба от Й.Д.С. и М.Д.Х. срещу „У. м.б. за а.л.С.“ ООД, с която са предявени субективно съединени искове по чл. 49 ЗЗД вр. с чл. 45, ал. 1 от ЗЗД за заплащане на всяка от ищците по 80000 лева, представляващи обезщетение за неимуществени вреди от деликт, осъществен от служители на ответника и представляващ лекарска грешка, причинила на 13.03.2018 г. смъртта на майката на ищците – Л.Е.Я., ведно със законната лихва от датата на непозволеното увреждане (13.03.2018 г.) до окончателното изплащане.

            Ищците твърдят, че майка им дълги години имала оплаквания от коремни болки и неразположение – подуване и тежест след хранене, като множеството проведени изследвания не отчели някаква патология. През януари 2018 г. Л. Я.е провела консултация с гастроентеролог, работещ по трудово правоотношение с ответното дружество – д-р П.П.. На 02.01.2018 г. при извършен преглед на Я.е била предписана домашна терапия. На 15.01.2018 г. бил извършен втори контролен преглед, като д-р П. П. предложил на пациентката да бъде приета в болницата за изследване. Съгласно твърденията в исковата молба лекарят не е обяснил какво ще бъде изследването (ендоскопска ретрогадна холангиопанкреатография, накратко ЕРХПГ), под анестезия ли се извършва, възможни ли са неблагоприятни последици и усложнения от него и какви могат да бъдат те. Не била разяснена и възможността да се използват други диагностични методи, нито каква е предполагаемата диагноза. На 15.01.2018 г. Я.била приета в болницата на ответника, но без да подпише информирано съгласие - документът, който ответникът сочи за информирано съгласие, не съдържа необходимата по закон минимална писмена информация за предполагаемата диагноза, видът на диагностичната процедура, рисковете или алтернативите, а положеният под документа подпис не е на пациентката, а само го наподобява, сочат ищците. На 16.01.2018 г. на Я.е проведено изследване ендоскопска ретрогадна холангиопанкреатография (ЕРХПГ), без анестезия, като в хода му се наложило извършването и на папилотомия. След приключване на процедурата, пациентката получила силни болки в корема, а на ищците, като роднини, д-р П. П. дал информация, че няма нищо тревожно в състоянието на болната. Същевременно от лабораторните изследвания, направени на 16.01.2018 г. и 18.01.2018 г., се установява настъпване на усложнение – панкреатит. На 18.01.2018 г., въпреки влошеното й състояние, Я.била изписана от отделение Гастроентерология „с подобрение“. Била диагностицирана с „хроничен обострен калкулозен холецистит“ и „хроничен обострен панкреатит“. Според ищците тези диагнози (по отношение на т.н. камъни в жлъчката и думите „хроничен“ и „обострен“) не се основават на медицински данни и дори се опровергават от тях. Ищците твърдят, че служителите на ответника са пренебрегнали симптомите на Я., изискващи още на 17.01.2018 г. спешно хирургично лечение. Сочат, че забавянето се налагало поради желание на ответното дружество да усвои средства по клинична пътека от НЗОК. На 18.01.2018 г. – същия ден, когато Я.била изписана от отделение Гастроентерология с подобрение, била приета по спешност в хирургично отделение. На 19.01.2018 г. д-р Б.П. (брат на лекуващия лекар, извършил първото изследване – Петър П.) потвърдил пред ищците, че Я.се намира в много тежко състояние и че трябва да се подложи на операция. Същата първоначално била извършена с миниинвазивен метод – лапароскопски, но в хода й лекарите решили да преминат към отворена операция чрез лапаротомия. Извършена била холедохотомия, били извадени жлъчни камъни и бил дрениран ретроперитонеален абсцес. Ищците считат, че причината за появата на абсцес при Я.е вътрешноболнична инфекция. След операцията от 19.01.2018 г. пациентката била преведена в отделение по анестезиология и интензивно лечение, а след това на 27.01.2018 г. – в клиниката по хирургия, където пациентката е продължила да се влошава. В рамките на лечебно-диагностичната дейност, служителите на ответника са допуснали пропуски – не измервали редовно температурата на пациентката, не изследвали причините за затрудненото й дишане. На 30.01.2018 г., след назначени изследвания, пациентката отново е била преведена в реанимация – с дихателна недостатъчност и белодробен оток. На 31.01.2018 г. близките на Я.са получили информация от д-р Б. П., че при коремната операция на пациентката е засегнат десния й уретер, което се установявало от изследване, направено същия ден. На 05.02.2018 г. е поставен стент на болната с цел саниране на последиците от нараняването на уретера от уролог – д-р И.В.. Въпреки това състоянието на Я.не се подобрило, поставена е на апаратна вентилация, а после й е направена трахеостомия. Настъпват допълнителни усложнения – тежка анемия и дълбоки декубитални рани и на 13.03.2018 г. настъпила смъртта на Я., като аутопсия установила, че причината е остър панкреатит, развит на фона на обострен хроничен холецестит, холедохолитиаза и папилотомия. Ищците твърдят, че служители на ответника са извършили нарушения, изразяващи се в оказване на медицинска помощ, която не е в съответствие с утвърдените в науката и практиката методи за диагностика и лечение, при извършване на оперативната интервенция е допусната груба небрежност, довела до увреждане на болната (засегнат е уретера й), пациентката не е била правилно диагностицирана, а след провеждане на оперативно лечение – не е проследявана съгласно правилата на медицинската наука, нарушено е правото й на информирано съгласие, поради което всички осъществили се рискове по време на медицинските манипулации са за сметка на лекарите, съответно – болничното заведение. Поради понесените страдания от загубата на близък ищците претендират от ответника обезщетение за неимуществени вреди в размер на по 80000 лв., заедно със законната лихва от деликта – 13.03.2018 г.

            Ответникът оспорва исковете по основание и размер. Оспорва да са допуснати нарушения на утвърдените медицински стандарти и добрите медицински практики при лечението на пациентката Л. Я.. Сочи, че на 15.01.2018 г. Я.се е явила за преглед в болницата с остри болки, поради което и след преценка за индикации за провеждане на ЕРХПГ, д-р П.П. разяснил на пациентката и на ищцата С. „нагледно на схема“ какво представлява изследването, неговия механизъм, както и показанията за него и възможните усложнения. Подписано било и информирано съгласие за хоспитализация и лечение от 15.01.2018 г. Ответникът твърди, че изследването ЕРХПГ има по-значителна информативна стойност от други изследвания и по време на него може да се пристъпи и към нехирургично инвазивно лечение на различни заболявания, поради което било предпочетено като диагностичен метод. В конкретния случай при направеното изследване е установено разширение на жлъчните пътища и стеснение в областта на изхода им, което е източник на болките на пациентката. За решаване на този проблем била предприета папилотомия (коригиране на стеснението). Ответникът посочва, че панкреатитът е един от рисковете на РХПГ. В резултат на наблюдението на пациента, усложнението било разпознато и своевременно били предприети мерки за лечението му, а също така били извършени още изследвания. На 17.01.2018 г. и 18.01.2018 г. били проведени консултации с хирург и било взето решение за насочване на пациентката към хирургично отделение. Ответникът посочва, че въпреки развитието на науката, към настоящия момент не е налице сигурен метод за предотвратяване на остър панкреатит. В същото време твърди, че диагнозата е поставена своевременно и е започнало медикаментозно лечение. Проследяването е протекло динамично и нееднократно е провеждана консултация с хирург. На 19.01.2018 г. е взето решение за оперативно лечение с оглед състоянието на болната, като тя е подписала информирано съгласие и близките й били уведомени за наложителността от интервенция. Тази интервенция започнала като лапароскопска, но поради невъзможност за адекватно разкриване на тежките възпалително-некротични промени в ретроперитонеалното пространство, преминала в лапаротомия. Установен бил хроничен обострен холецестит, потвърдено било съмнението за ретроперитонеален флегмон и били открити тежки възпалително-некротични промени по хода на десния уретер. При ревизия на жлъчните пътища били извадени и жлъчни камъни. Отрича се при операцията да е засегнат уретера на Я.. По време на следващите дни продължило медикаментозното лечение и били предприети действия съобразно добрите медицински практики за стабилизиране на състоянието на болната. На 31.01.2018 г. била препоръчана консултация с уролог, като до този момент данните от изследванията не сочели необходимост от такава. Освен засягане на уретера, ответникът отрича и усложненията от лечението на г-жа Я.да са свързани с вътрешноболнична инфекция. Спрямо бактериите (които били причинени от други фактори) били предприети необходимите действия. Твърди, че на пациентката е предоставена устно и писмено цялата необходима информация за извършените й интервенции, включително за възможни рискове и усложнения, че са поставени диагнози и е предприето адекватно лечение на всички настъпили усложнения, което съответства на всички правила и медицински стандарти и добрата медицинска практика. Оспорва да е налице противоправно поведение от негови служители, а при евентуалност – и размера на претендираните обезщетения, като прекомерен.

            Третото лице – помагач, привлечено на страната на ответника – „З.д. Е.“, оспорва исковете. Не оспорва наличието на валидно застрахователно правоотношение с ответника, по силата на което носи риска при ангажиране на професионалната отговорност на медицински персонал, работещ при ответника, но оспорва да носи риска при ангажиране на отговорността на лечебното заведение, какъвто е предмета на производството. Сочи, че предявените искове са неоснователни – твърди, че грижите, положени за пациентката са били навременни, достатъчни и в пълния възможен обем. Настъпилите усложнения и смърт не се дължат на виновни действия или бездействия на медицинския персонал, а са израз на възможните рискове, които крие предприетата манипулация.  

           

Съдът, след като се запозна със становищата на страните и събраните по делото доказателства, намира следното от фактическа и правна страна:

 

Не се спори, а и се установява от представените писмени доказателства, представляващи медицинска документация и свидетелските показания на свидетелите С.Х., д-р П.П. и д-р А.М., че майката на ищците – Л.Е.Я., е била лекувана от служители на ответника в периода 15.01.2018 г. – 13.03.2018 г. Първоначално й е осъществен преглед в началото на м. януари 2018 г. по повод болки в коремната област, предписано й е медикаментозно лечение, впоследствие се е явила на повторен преглед, при който след ехография на коремни органи и установени разширени жлъчни пътища й е предписано изследване ендоскопска ретрогадна холангиопанкреатография (ЕРХПГ, още ERCP). Видно от писмените доказателства и медицинската експертиза, изготвена от вещото лице проф. К.К., при пациентката са налице следните показания: повишен размер на жлъчния канал (до 13 мм при горна гранична норма от 6 мм) и повишен билирубин (34 при горна гранична норма 21), повишен ГГТП (138 при горна гранична норма от 38) и повишен АФ (172 при горна гранична норма от 120). Комбинацията от симптомите на Я.и тези показания са достатъчно индикативни за вземане на решение за провеждане на изследването ЕРХПГ. На противно становище е медицинската експертиза, изготвена от вещото лице проф. Н.Г., който сочи, че при приема на пациентката на 15.01.2018 г. няма категорични индикации за извършване на изследването ЕРХПГ – съгласно неговото заключение, коремната ехография не установява разширение на жлъчните канали, общият билирубин е в референтни стойности, а кръвната картина и биомаркерите са нормални.

След повторния преглед на Я.й е предложена хоспитализация и извършване на инвазивно изследване ендоскопска ретрогадна холангиопанкреатография. На 15.01.2018 г. пациентката е постъпила в болницата, като на същата дата й е представен за подпис документ, озаглавен „Ендоскопско изследване на горния и долния храносмилателен тракт. Информирано съгласие за диагностично-терапевтични процедури“. Документът се отнася за ендоскопичните методи за изследване общо, както и усложненията при тях – общо, а не конкретно за ЕРХПГ. Документът е подписан чрез посочване на три имена – Л.Е.Я.и подпис, като е поставена и дата 15.01.2018 г. Установява се от съдебно-графическата експертиза, изготвена при сравнение на почерка и подписа от документа със сравнителни образци от подпис и почерк на пациентката Л. Я.и ищците, нейни дъщери, Й. С. и М.Х., че изследвания подпис не е положен от Л. Я., а от ищцата Й. С.. Ето защо съдът приема за доказано оспорваното от ищците по реда на чл.193 ГПК на документа относно неговата автентичност – автор на изявлението, обективирано в същия, е ищцата Й. С., която е придружавала Л.Е.Я.при приема й в лечебното заведение, а не пациентката лично.

Установява се още от приложените документи и приетите експертизи, както и от показанията на П. и М., че при приема в болницата на Я.й е направена ехография, показваща разширение на общия жлъчен проток и й е поставена диагноза „запушване на дуктус холедохус“. След това й е направена манипулацията ЕРХПГ без анестезия, при която е направена папилотомия. Свидетелят д-р П. сочи, че при изследването не е установил камъните, които впоследствие по време на оперативната интервенция са намерени в жлъчния канал. Според показанията на П., няколко часа след манипулацията са взети контролни изследвания, които установяват повишена амилаза и поради изразени болки на болната е прието, че най-вероятно развива остър панкреатит. Тази диагноза е потвърдена с лабораторни изследвания. На пациентката е приложено медикаментозно лечение, спазмолитици, глад, сонда, антибиотик венозно. След влошаване, пациентката е изписана от гастроентерологично и приведена в хирургично отделение, където на 18.01.2018 г. й е извършена операция. Съгласно заключението на съдебно-медицинската експертиза, изгответна от вещо лице хирург – д-р К. П. и разясненията, дадени в съдебното заседание при приемането й, операцията е направена с цел да се избегнат допълнителните усложнения при острия панкреатит, като е направено абсолютно всичко, което се изисква съгласно медицинския стандарт - премахване на жлъчния мехур, дрениране на жлъчната система и дрениране на ретроперитонеалното пространство. При операцията не е установена перфорация на кух коремен орган, която да е допусната при предходно извършеното ЕРХПГ. Според вещото лице предположението, че наличието на свободен газ в корема на пациентката и ретроперитонеалното пространство се дължи на перфорация на кух коремен орган се отхвърля категорично от извършената след смъртта й аутопсия, при която не се открива перфорация или ятрогенна лезия на нито един кух коремен орган. За липса на допусната перфорация сочи и експертизата, изготвена от вещото лице проф. К..

Видно от заключенията на вещите лица нефролог и уролог д-р Р. Х.и д-р П. П., при отворената хирургична интервенция, извършена на 18.01.2018 г., са установени тежки възпалително-некротични промени в ретроперитонеалното пространство, поставени са седем дрена, но не се установява засягане на уретера на десния бъбрек, а данни за такова засягане няма и при проведената на 31.01.2018 г. компютърна томография с контрастна материя. Двете вещи лица са единодушни, че перфорацията на стената на уретера, установена при аутопсията на пациентката след смъртта й, се дължи на продължително съществуващ ретроперитонеален флегмон, възпаление и некроза, а не на засягане при извършените й оперативни интервенции.

Установява се от Съдебномедицинско изследване на труп №196/2018 г., че на 13.03.2018 г. Л. Я.е починала, като основната причина за смъртта е остър панкреатит, развил се на фона на обострен хроничен холецистит, холедохолитиаза и папилотомия и усложнен с двустранна плевропневмония и ретроперитонеален абсцес, довели до сепсис и полиорганна недостатъчност.

 

Медицинският деликт, известен още като лекарска небрежност или несъзнателно противоправно поведение на лекаря – „лекарска грешка“, представлява неизпълнение от страна на лекар или друго медицинско лице на задължението да изпълнява дейностите в кръга на службата си в съответствие с утвърдените медицински стандарти, от което са възникнали вреди за пациента. Фактическият състав, от които произтича вземането за обезщетение, включва деяние (под формата на действие или бездействие), противоправност, вреда, причинна връзка и вина.

Съгласно чл.79 ЗЗ медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Това поставя рамката, съгласно която ще се преценява наличието на противоправност на действията или бездействията на лекаря, от които се твърди да са произтекли вредите, а именно: дължимата грижа на лекаря изисква при извършване на диагностика и лечение да се съобрази с медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика (чл.79 и чл.80 ЗЗ).

 

Относно необходимостта от извършване на процесното инвазивно изследване:

Първият спорен между страните въпрос е относно необходимостта от извършване на процесното инвазивно изследване ЕРХПГ – дали лекарят, служител на ответника, е изпълнил задълженията си при извършване на диагностика и избор на лечение, съобразно медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика, които са съответни на състоянието и оплакванията на пациентката. Спори се дали са били налице индикации за извършването на ЕРХПГ – изследване, при което се използва комбиниран ендоскопски и рентгенов метод за изследване на жлъчните канали и главния панкреасен протокол. Тънка гъвкава тръба се въвежда през устата на пациента през хранопровода и се достига до мястото на вливане на жлъчните канали в дванадесетопръстника (папила). Там в тях се вкарва тънка сонда, а през нея – контрастно вещество. Правят се рентгенови снимки на тези структури, като е възможно да се извърши и терапевтично лечение в зависимост от непосредствените резултати от изследването. По въпроса са изслушани две съдебно-медицински експертизи, изпълнени от вещи лица – гастроентеролози (първоначална и повторна), изготвени от проф. Н.Г. и проф. К.К..

Съгласно заключението на проф. Г., не е имало категорични индикации за извършването на ЕРХП. Оплакванията на пациентката не са били причина за бързи, неотложни действия, проведената коремна ехография не установява разширяване на вътре- и извънчернодробните жлъчни канали, общият билирубин е в референтни стойности, кръвната картина и биомаркерите са нормални. Според проф. Г. неинвазивна алтернатива на ЕРХП са магниторезонансна холагиография, експертна ехография, компютърна томография. В открито съдебно заседание проф. Г. обяснява, че ЕРХП по необходимост се комбинира с папилотомия – разрез на свивача в папилата на жлъчния канал, за да може да се навлезе в него. Именно папилотомията според проф. Г. е причина за настъпилите усложнения при г-жа Я., тъй като не са взети предвид всички фактори (например възрастта й – 77 г. към момента на приемането й в болницата). Вещото лице счита, че е абсолютно недопустимо извършването на ЕРХП без обща анестезия (както е изпълнена в случая), тъй като това е едно болезнено и инвазивно изследване.

Съгласно повторната експертиза на проф. К.К., са налице индикации за извършване на ЕРХП – ехографското изследване сочи повишен размер на холедоха (жлъчния канал) до 13 мм (при горна гранична норма от 6 мм); билирубинът е повишен – 34 (при горна гранична норма – 21), ГГТП (гама-глутамил транспептидаза) е повишена – 138 (при горна гранична норма 38), АФ (алкална фосфатаза) е повишена – 172 (при горна гранична норма 120). Проф. К. изтъква, че единственият метод, който дава подобна на ЕРХП образна информация, е МР – ХПГ (магнитно резонансна холангио-панкреатография), която процедура не може да премине в терапевтична. Освен това според вещото лице при ЕРХП рискови са по-младите пациенти от женски пол, а не по-възрастните – съобразно възрастта си пациентката не попада в групата на рискови пациенти, специфично за това изследване.

За да прецени кое от двете противоречиви заключения да кредитира, съдът съобрази, че при разпита си проф. Г. сочи, че той самият няма правоспособност за извършване на изследването ERCP – „Аз не притежавам такива права, не съм ендоскопист. В моята практика не съм извършвал такова изследване, но съм наблюдавал много. Моята работа е в друга сфера. В гастроентерологията вървят две направления - ендоскопско и ехографско с т.н. инвазивна ехография. Всичко в инвазивната ехография и в самата ехография, не искам да се хваля, но съм го създал аз. Но ендоскопията е друга методика.“ (така в разпита от съдебното заседания на 26.02.2020 г., на въпроси на процесуалният представител на ответника). Ето защо следва да се приеме, че доколкото няма съответната квалификация, правоспособност и личен опит с ендоскопските манипулации, експертизата на проф. Г. не е в достатъчна степен компетентно извършена. От друга страна проф. К. практикува процесния инвазивен метод и се занимава научно с него, като ръководи научните изследвания в тази област, които се провеждат в България – т.е. има в най-висока степен професионална квалификация в областта на ендоскопското направление в гастроентерология и личен опит при извършването й. Ето защо при преценка кое от двете заключения да кредитира, съдът съобразява професионалната квалификацяи и опит на двете вещи лица конкретно в областта на ендоскопската диагностика в гастроентерологията и приема, че следва да се съобразят изводите на вещото лице К., на които съдът на опре фактическите и правните си изводи.

Съобразно изложеното съдът приема, че към 15.01.2018 г. при пациентката Л. Я.са налице индикации за извършване на ЕРХПГ, като възрастта й – 77 г., не представлява източник на повишен риск. По изложените съображения съдът приема, че решението за провеждане при пациентката на изследването ERCP е медицински правилно – при налична и доказана необходимост от него като диагностика и избор на лечение, съобразно медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика, които са съответни на състоянието и оплакванията на пациентката. По тези съображения съдът приема, че не е налице противоправно деяние от служители на ответника при вземане на решение за осъществяване на процесното изследване.

Относно извършване на процесното инвазивно изследване ЕРХПГ:

Следващият спорен момент между страните е дали при извършването на изследването ERCP е допусната грешка от страна на оператора – перфорация на орган, което да е причинило настъпилите след това усложнения. Въпросът е предмет на двете гасртоентерологични експертизи, изготвени от вещите лица проф. Г. и проф. К., като изводите в двете експертизи са противоречиви. По изложените по-горе съображения относно професионална квалификация в областта на ендоскопското направление в гастроентерология и личен опит при изпълнение на подобни процедури на двете вещи лица, съдът приема, че следва да кредитира заключението на вещото лице проф. К.. В заключението си вещото лице сочи, че макар да е открит при проведени впоследствие образни изследвания наличие на газ в коремната кухина, това не е индикация за перфорация на кух орган по време на извършване на изследването. Безсимптомно наличие на газ в коремната кухина се наблюдава при 10-12% от случаите на ERCP, т.е. не е необичайно събитие. Вещото лице сочи в експертизата, че при извършването на ЕРХПГ подаването на контрастна материя също служи за „проба за херметичност“ – т.е. ако има пробив, контрастната материя свободно ще изтича извън контура на жлъчния канал, каквато рентгенова находка не се наблюдава при Я.. Според заключението липсата на перфорация се потвърждава и при направената проба с инжектиране на багрило в жлъчния канал по време на оперативната интервенция, извършена на 18.01.2018 г., при която не се установява излизане на багрилото в тъканите около жлъчния канал.

Ето защо съдът приема, че при изпълнение на изследването ERCP не е допусната грешка от страна на оператора – перфорация на орган или друго отклонение от правилата, по които се извършва изследването. Поради това следва да се приеме, че не се установява противоправно действие или бездействие от страна на служители на ответника при извършване на ендоскопското изследване на пациентката Я..

Относно следващите етапи от лечението след настъпване на усложненията и причината за леталния изход:

Както беше посочено по-горе, по делото се установява, че няколко часа след провеждане на ERCP на Я.е получила изразени болки и при взетите й контролни изследвания се установяват данни за развитие на остър панкреатит. На пациентката е приложено медикаментозно лечение, спазмолитици, глад, сонда, антибиотик венозно. След влошаване, пациентката е изписана от гастроентерологично и приведена в хирургично отделение, където на 18.01.2018 г. й е извършена отворена хирургична операция. Съгласно заключенията на вещите лице хирург, гастроентеролог, нефролог и уролог, при извършване на операцията и поставяне на дренове, не е установена перфорация на кух коремен орган, която да е допусната при предходно извършеното ЕРХПГ, а операцията и последващите медицински грижи са проведени адекватно и навременно, без да са допуснати пропуски в поведението на лекуващите лекари. Ето защо съдът приема, че по време на последващото лечение, след проявяване на усложнения при пациентката Я., не е допуснато противоправно поведение от страна на служители на ответника – не се установява действие или бездействие, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии за осъществяване на медицинската помощ, което да е в причинна връзка с настъпилата смърт на Я..

Всички вещи лица в изготвените експертизи и заключенията от аутопсионния протокол сочат, че причина за леталния изход е развилият се остър панкреатит, двустранна плевропневмония и ретроперитонеален абсцес, довели до сепсис и полиорганна недостатъчност. Съгласно заключенията на вещите лица гастроентеролози, панкреатитът е едно от усложненията на изследването ЕРХПГ – вещото лице К. сочи в заключението си и разпита в съдебно заседание, че този риск е най-честото усложнение от ЕРХПГ – 3,7%, като в зависимост от преходната амилаземия т.нар. „пост ЕРХПГ панкреатит“ или „след ендоскопски панкреатит“, означаван със съкращението ПЕП, може да варира между от 5% до 30%. В зависимост от изразеността и клиничното протичане, ПЕП се дели на лека, умерена и тежка форма, като смъртността е около 0,7%, а при тежките форми варира от 3% до 8%.

От изложеното съдът приема, че доколкото при Я.не се установява допусната грешка при провеждане на лечението й от лекарския екип, смъртта е настъпила в следствие на усложнение от проведеното изследване, което представлява като риск неизменна част от изпълняване на високорискова дейност – усложнение, което статистически води до 0,7% смъртност при изследването ЕРХПГ.

Относно обстоятелството кой носи риска от настъпване на усложнения от интервенцията:

Противоправно според практиката на ВКС е освен поведението на лекар в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии и всяко нарушаване на установените в закона права на пациента. Към последните – законоустановените права на пациента, спада и информираното съгласие. Според чл.89, ал.1 от Закона за здравето (ЗЗ) при хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му, информацията по чл.88 и информираното съгласие се предоставят в писмена форма. Съгласно чл.88, ал.1 ЗЗ тази информация включва диагнозата и характера на заболяването; описание на целите и естеството на лечението, разумните алтернативи; очакваните резултати и прогнозата, потенциалните рискове, свързани с предлаганите диагностично-лечебни методи, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства; вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение.

По делото безспорно се установява, че ЕРХПГ е инвазивен диагностичен и терапевтичен метод, който крие риск от усложнения – панкреатит и смърт. Не се спори, че ЕРХП е било планове изследване, а не спешно по своя характер.

По делото са представени три документа за информирано съгласие, приложени на л.259, л.307-308 и л.309. Първият и третият няма да бъдат обсъждани като ирелевантни. Първият документ (Информирано съгласие за хоспитализация и лечение, л.259) не съдържа писмено предоставена на пациента информация относно обстоятелствата по чл.88, ал.1 ЗЗ, нито дори се сочи наименование или вид на изследване, което ще бъде проведено. Третият документ („Декларация за информирано съгласие за преливане на кръв и кръвни съставки“, л.309) не е относим, доколкото при Я.не са настъпили усложнения или нежелани реакции от преливане на кръв. От значение за предмета на доказване е вторият документ – „Ендоскопско изследване на горния и долния храносмилателен тракт. Информирано съгласие за диагностично-терапевтични процедури“. Както бе посочено по-горе, приетата по делото съдебно-графическа експертиза установява, че подписът под документа не е положен от Л. Я., а от ищцата Й. С., която я е придружавала при приема й в лечебното заведение. В документа се съдържа общо описание на метода „ендоскопия“, както и на манипулациите, които се извършват по време на едно ендоскопско изследване и на усложненията, сред които кървене, перфорация, както и други по-рядки усложнения (камерни аритмии, бактериемия, емболии, руптури на органи и др.), като се посочва леталитет: 0,02-0,15%. В документа не се предоставя конкретно информация за изследването ЕРХПГ, не се сочи панкреатита като възможно усложнение, нито рискът от смъртен изход е съответен на този при привеждане на ЕРХПГ. Ето защо съдът приема, че информираното съгласие за ендоскопско изследване на горния и долния храносмилателен тракт, независимо от кого е подписано, не съдържа конкретна информация за изследването, проведено в планов порядък при ищцата, включваща информация относно обстоятелствата по чл.88, ал.1 ЗЗ. Ето защо съдът приема, че ответникът не е изпълнил задължението си по чл.89, ал.1 ЗЗД да информира писмено пациента за конкретното инвазивно изследване, което ще му бъде извършено, което води до повишен риск за живота и здравето. При липсата на писмено предоставена информация по чл.88, ал.1 ЗЗД, този дефект не може да се санира, тъй като законът изрично различава информацията, която може да се даде устно (чл.88, ал.1 ЗЗ) и тази, която се дава само писмено (чл.89, ал.1 ЗЗ). Ето защо показанията на свидетеля д-р П. в частта му относно подробните разяснения, включително и описателно - чрез схема, които устно е дал на пациентката, няма да бъдат обсъждани. Неоснователни са изложените в писмените бележки на ответника съображения относно подробната устна консултация, която г-р П. дал на пациентката, в разяснение на механизма, по който ще протече интервенцията. Съображенията защо информацията и съгласието при процесната интервенция следва да са в писмена форма са изложени по-горе. Отделно от това, не са събрани доказателства на пациентката да е разяснен риска от основното тежко усложнение, какъвто е панкреатита, съответно – смъртността при настъпването му.

Когато пациентът се е съгласил с определено лечение, диагностичен метод, манипулация или операция, след като е получил информацията, посочена в чл.88, ал.1 ЗЗ, рискът от възникването на конкретни усложнения, присъщи за предприетите диагностично-лечебни дейности, преминава върху него. В този смисъл съгласието на пациента представлява акцептиране на възможните рискове, вътрешно присъщи за съответната медицинска интервенция. „Обратното, когато пациентът не е бил уведомен за обстоятелствата по чл.88, ал.1 ЗЗ или информираното съгласие не е предоставено според изискванията на чл. 87 - чл. 89 ЗЗ, присъщият за конкретната медицинска интервенция риск не се прехвърля върху него и отговорност за настъпването му ще се носи лекаря/лечебното заведение, макар вредата да не е настъпила в резултат на друго противоправно поведение, т.е. в резултат на нарушаване на конкретни медицински стандарти или на правилата за добрата медицинска практика.“ – така решение № 255 от 18.03.2021 г. по гр. д. № 985/2020 г., Г. К., ІV Г. О. на ВКС. И правната теория възприема липсата на информирано съгласие като основание да се възприеме едно деяние като противоправно (вж. Ш., М.. Медицинският деликт, София, Център за обучение на адвокати „Кръстю Цончев“, 2017 г., с. 75).

По изложените съображения съдът приема, че рискът от осъществяване на усложнение на проведеното инвазивно изследване на Л. Я.и настъпилата в следствие на усложнението смърт, се носи от ответника. Ответникът не е представил на пациентката писмено и не е получил информираното й съгласие за конкретното изследване ЕРХПГ и рисковете от него, включително и писмено удостоверено с подпис на лекаря, предоставил информацията и разяснил възможните усложнения.

Както бе посочено по-горе, противоправно според практиката на ВКС е всяко поведение на лекар, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии и медицински стандарти, както и такова, свързано с нарушаване на визираните в закона права на пациента. Към последното – нарушение на правата на пациента, спада и липсата на информираното съгласие. Вследствие на него са ограничени гарантираните от закона права на пациента за пълна информираност относно диагнозата, включително чрез разясняване на всички диагностични методи и избор на лечение – в този смисъл решение № 177 от 31.01.2014 г. по в. гр. д. № 2677/2013 г., на САС, влязло в сила и решение №934 от 04.08.2021 г. по в.гр.д. №3084/2020 г. на САС, влязло в сила.

По делото се установява от всички приети доказателства – писмени и експертни заключения, включително съдебно-медицинската експертиза на проф. Г., че смъртта на Я.се дължи на острия панкреатит, развит след извършената манипулация ЕРХПГ. Поради това няма съмнение, че е установена причинно-следствената връзка между деянието (непредоставяне на изискуема информация за конкретната медицинска интервенция и присъщите й рискове) и вредите (смърт, настъпила в следствие на остър пакреатит, развит като усложнение от проведеното лечение). В случая е без значение какви действия са предприели лекарите след настъпването на риска, тъй като противоправността се установява на по-ранен етап – нарушаване на правата на пациента да получи минимално предвидената в закона информация в писмена форма, за да прецени дали да се подложи на дадена процедура. Рискът е преминал върху служителите на ответника, които са били длъжни да спазят изискванията на Закона за здравето.

От изложеното следва, че в полза на ищците е възникнало вземане за деликтно обезщетение за причинените им неимуществени вреди, представляващи страдания от загубата на близък – майка им.

 

Относно размера на дължимото обезщетение:

От показанията на свидетеля С.Х.– син на М.на Х.и племенник на Й. С. се установява, че ищците са били изключително близки с майка си. Всеки уикенд майка му, леля му и цялото семейство е посещавало Я.в дома й в с. Кацелово, Област Русе. Поддържали са и връзка по телефона. Смъртта на майка им е се е отразило на ищците тежко. Според свидетеля леля му преживяла емоционален шок по време на престоя на Я.в болницата и месеци след това. Не била в състояние да изпълнява служебните си задължения като учител. В домашна обстановка гласът й и ръцете й треперели, стояла и се клатела на едно място. За майка си свидетелят Х.казва, че състоянието й е било сходно. Докато г-жа Я.прекарвала време в интензивно отделение, роднините й можели да се срещат с нея само за по 5 минути. Когато свидетелят посещавал болницата, бил потресен от отношението и грижите за пациентите в тежко състояние - ррябвало е да се молят сестрите да обърнат внимание на г-жа Я., което сестрите правели с нежелание и досада. Близките тежко преживели факта, че по време на престоя си в болницата, Я.изпитвала значителни болки, не можела да диша, имала температура, а никой не обръщал внимание на това.

Свидетелят С.Х., съпруг на ищцата М.Х., също сочи, че съпругата му е понесла много тежко смъртта на майка си и все още се обвинявала, че е я е завела в тази болница. Болничното лечение на г-жа Я.било болезнено за всичките й роднини, тъй като същата била интубирана, полуадекватна, страдала от тежки рани.

Показанията на двамата свидетели се допълват и подкрепят едно от друго, поради което съдът ги кредитира изцяло.

При определяне на размера на вземането и на основание чл. 52 ЗЗД съдът съобрази обективни и доказани по делото факти – възрастта на починалата (77 г.) възрастта на ищците (58 и 51 г.), обстоятелството, че са имали изключително близки отношения и не са се намирали в конфликт, същността на връзката родител-дете, както и шока от внезапната загуба (не са били информирани за риска за смърт). Нужно е да се отече и тримесечната продължителност на лечението, по време на което ищците са наблюдавали влошаването на състоянието на майка си – болките й, поставянето й на апаратно дишане и др. Следва да се вземе предвид и естеството на нарушението, като в настоящия случай не е налице противоправност, изразяваща се в допусната грешка при поставяне на диагноза или провеждане на лечебна процедура, а нарушение на пациентските права за предоставяне на информация за лечението и рисковете при осъществяването му. При съобразяване на посочените критерии съдът намира, че справедливото обезщетение е в размер на 50000 лв. за всяка от ищците. Съдът споделя виждането, че неимуществените вреди от загубата на родител са неизмерими с пари – какъвто и размер на обезщетение да бъде определен, той няма да компенсира вредата. Размерът на обезщетението не е стойността на човешкия живот, нито оценява загубата на ищцата. За целите на реализиране на отговорността обаче следва да се определи размер на задължението, съобразен с критерия за справедливост по чл. 52 ЗЗД. Този критерий включва освен обективно установените по делото факти и обществената мяра за справедливост, произтичаща от конкретните икономически условия и обективирана в съдебната практика като ориентир за размерите на обезщетенията. Настоящия състав приема, че сумата от 50000 в пълна степен отговаря на така посочените критерии за справедлива компенсация за претъпените неимуществени вреди.

 

По разноските:

Ищците претендират 6400 лв. (платена ДТ), 4500 (адвокатско възнаграждение), депозит за СМЕ (600 лв.), 15 лв. (ДТ за ЧЖ), 13 лв. (държавни такси за преписи от документи) и 850 лв. (повторна СМЕ). От последната сума следва да се приспадне сумата по депозита, подлежаща на връщане след отмяна на повторната комплексна експертиза в размер на 550 лв.

Ответникът претендира 600 лв. (депозит за СМЕ), 600 лв. (депозит за СМЕ за допълнително поставени въпроси), 400 лв. (депозит за повторна СМЕ), 600 лв. (депозит за СГЕ) и 5130 лв. (адвокатско възнаграждение). От сумите за медицински експертизи следва да се приспадне сумата по депозита, подлежаща на връщане след отмяна на повторната комплексна експертиза в размер на 250 лв.

И двете страни са направили възражения за прекомерност на адвокатските възнаграждения. Съгласно чл. 2, ал. 5 от Наредба № 1 от 2004 г. за процесуално представителство, защита и съдействие по граждански дела възнагражденията се определят съобразно вида и броя на предявените искове, за всеки един от тях поотделно. Според чл. 7, ал. 2, т. 4 от Наредбата за всеки от предявените искове минималното възнаграждение е 2430 лв., т.е. общо 4860 лв. При това положение възражението на ответника е неоснователно. Възражението на ищците също е неоснователно, защото според чл. 7, ал. 9 от Наредбата за всяко открито заседание се заплащат допълнително по 100 лв. (разпоредбата има незабавно действие), а и делото има висока правна и фактическа сложност. Изводът е, е не следва да се намаляват претендираните възнаграждения.

Исковете на ищците са уважени за 62,5%, съответно отхвърлени за 37,5%. На ищеца се полагат 62,5% от 11828 лв., т.е. 7392,50 лв. На ответника се дължат 37,5% от 7080 лв., т.е. 2655 лв.

 

Поради което Софийският градски съд

 

 

Р  Е  Ш  И :

 

ОСЪЖДА „У. м.б.за а. л. С.“ ООД, ЕИК ********, да заплати на Й. Д.С., ЕГН **********, и М.Д.Х., ЕГН **********, както следва:

на основание чл. 49 вр. с чл. 45 ЗЗД сумата от по 50000 лв. на всяка от тях, представляваща обезщетение за неимуществени вреди от деликт, осъществен от служители на ответника и представляващ нарушение на правилата за предоставяне на медицинска помощ, от което на 13.03.2018 г. е настъпила смъртта на майката на ищците – Л.Е.Я., ведно със законната лихва от 13.03.2018 г. до окончателното изплащане;

на основание чл.78, ал.1 ГПК, сумата от 7392,50 лв., представляваща съдебни разноски;

като ОТХВЪРЛЯ исковете за разликата до пълния предявен размер от по 80000 лв. за всяка от ищците.

 

ОСЪЖДА М.Д.Х., ЕГН **********, и Й. Д.С., ЕГН **********, да заплатят на У. м. б.за а.л. С.“ ООД, ЕИК ********, на основание чл.78, ал.3 ГПК, сумата от 2655 лв., представляваща съдебни разноски.

 

Решението е постановено при участието на „З.д. Е.“, ЕИК ********.

 

            Решението подлежи на обжалване пред Софийския апелативен съд в двуседмичен срок от съобщаването му чрез връчване на препис.

 

 

СЪДИЯ: