№ 1310
гр. София, 17.06.2022 г.
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, НО XII ВЪЗЗ. СЪСТАВ, в закрито
заседание на седемнадесети юни през две хиляди двадесет и втора година в
следния състав:
Председател:Ани Захариева
Членове:Доротея Кехайова
Теодора Анг. Карабашева
като разгледа докладваното от Доротея Кехайова Въззивно частно
наказателно дело № 20221100602177 по описа за 2022 година
Производството е по реда на чл. 243, ал. 7 НПК.
Образувано е по постъпила частна жалба на от 09.05.2022 г. от Д.С. М., чрез адв.
Н.Д., срещу определение от 13.04.2022 г. на СРС, постановено по НЧД № 12732/2021 г. по
описа на СРС, НО, 11-ти състав, с което е потвърдено постановление на СРП от 17.08.2020
г., с което е прекратено наказателното производство по ДП № 234/2018 г. по описа на СДВР,
пр. пр. № 30632/2018 г. по описа на СРП, образувано за престъпление по чл.134, ал. 1, т.1,
вр. с чл.128, ал.2, вр. ал.1 от НК.
В жалбата се настоява първоинстанционното определение да е неправилно. Посочва
се, че първият съд необосновано се е доверил на изготвената по делото петорна експертиза,
както и че не става ясно кое от двете основания за прекратяване на наказателното
производство, визирани в разпоредбата на чл. 24, ал. 1, т. 1 НПК е счел, че са налице. Счита,
че в обжалваните актове на СРП и СРС не е отговорено на съществените въпроси, свързани
с това дали процесното усложнение в здравословното състояние на пострадалата би
възникнало в случай на непровеждане на оперативното лечение и дали възникналото
усложнение вследствие на проведеното оперативно лечение е допринесло до леталния изход
на пострадалата. Отправят се критики за необоснованост на изготвената петорна СМЕ, на
чиито изводи се базира и атакувания съдебен акт. Сочи се, че при проведеното лечение на
пострадалата са били нарушени разпоредбите на чл. 79 - чл. 81 от ЗЗ, правилата на Кодекса
за професионална етика на лекарите в РБългария и правилата за добра медицинска практика
по хирургия на лекарите – хирурзи в РБългария. Излагат се аргументи, че пострадалата не е
била надлежно информирана за възможностите за лечение и рисковете от
провеждането/непровеждането им, което я е лишило от правото й на аргументиран избор на
терапия. Предвид тези съображения, се моли за отмяна на първостепенния съдебен акт и
постановлението на прокуратурата и връщане на делото със задължителни указания.
След като обсъди доводите в жалбата и се запозна с материалите по делото,
1
извършвайки пълна служебна проверка, СГС прие следното:
Частната жалба, с която е сезиран въззивният съд е депозирана в законоустановения
7-дневен срок и от надлежно легитимиран субект, поради което и е процесуално допустима.
Досъдебно производство ДП № 234/2018 г. по описа на СДВР, пр. пр. № 30632/2018
г. по описа на СРП е образувано с постановление на СРП и е водено за извършено
престъпление по чл.134, ал. 1, т.1, вр. чл.128, ал.2, вр. ал.1 от НК.
В рамките на наказателното производство в качеството на обвиняемо лице е бил
привлечен Х.Ц.Ц..
В производството по чл. 243, ал. 5 от НПК, както е посочено в тази разпоредба, на
съдебен контрол подлежи обосноваността и законосъобразността на постановлението за
прекратяване на наказателното производство. Това е проверка относно това дали правилно и
обосновано са упражнени правомощията на прокурора по чл. 243, ал. 1 от НПК, като орган,
който ръководи разследването и осъществява надзор за законосъобразното му провеждане.
Във въззивното производство, по жалба на легитимираните страни, се извършва
нова проверка на обосноваността и законосъобразността на постановлението по чл. 243, ал.
1 от НПК.
Въззивният съдебен състав намира, че постановлението за прекратяване на
наказателното производство е издадено преди извършването на всички необходими
действия по установяване на истината.
Основно значение за решаването на въпроса извършено ли е престъпление по
чл.134, ал. 1, т.1, вр. чл.128, ал.2, вр. ал.1 от НК по отношение на наследодателя на
жалбоподателя Д. М. имат обстоятелствата, при които е било проведено лечението на М.Б.Д.
в „Аджибадем Сити Клиник Токуда болница” АД. По делото са били изготвени
първоначално две съдебномедицински експертизи, чиито заключения съдържат
противоречие относно съществените за правилното решаване на делото въпроси. Опит за
преодоляване на тези противоречие е бил направен с назначаването и изготвянето на трета
петорна СМЕ, която на поставения въпрос, а именно дали към дата 23.02.2018г., както и
съответно през целия период на лечение /30.01.2018 г.- 05.03.2018 г./ на М.Б.Д. в
„Аджибадем Сити Клиник Току да болница” АД е налице причинно-следствена връзка
между увреждането на прешленовите тела и последващата пареза на долните крайници,
вследствие на допусната лекарска грешка при извършването на вертебропластика с
костен цимент т.6, т.7 и т.8 е отговорила практически със заключаването, че има
причинно-следствена връзка между фрактурите на прешленните тела и неврологичната
симптоматика - парезата от компресията на гръбначния мозък от фрагмента от тялото на
Тх6 притискащ дурата /твърдата мозъчна обвивка/, което не дава отговор на въпроса дали
извършената оперативна интервенция е в пряка причинно-следствена връзка с настъпилата
непосредствено след това пареза.
В изготвеното заключение на петорната СМЕ, поставена в основата на възприетите
в обжалваните актове на СРП и СРС изводи съществуват и други смущаващи твърдения и
явни противоречия, които мотивират настоящия съдебен състав да приеме, че същата е
необоснована. Така напр. заключението изобщо не е дало отговор на поставения на
2
експертизата въпрос 1.1.2. Нещо повече в отговора на поставения въпрос обозначен с номер
1.1.3. експертизата посочва, че приложената на пациентката Д. вертебропластиката с костен
цимент крие рискове от изтичане на цимент в гръбначно-мозъчния канал, поради
нарушената цялост на задната стена на тялото на Тх6 - наличен фрагмент, а малко по-
нататък се твърди, че този оперативен подход макар и значително по-кратък по
времетраене, не постига достатъчна стабилизация, както и че макар при приложението му
да има значително по-малък риск от настъпване на усложнения, наличния фрагмент от
тялото на Тх6 /нарушена задна стена/ би улеснило изтичане на цимент във вертебралния
канал. Въпреки тези констатации експертите приемат в отговора на поставения пети въпрос,
че няма пропуски в лечението на М.Б.Д. при лечението в клиниката по неврохирургия на
болница Токуда, което твърдение остава напълно непонятно за този състав на съда.
По-нататък, недоумение будят и някои съждения в отговора на въпрос 1.2.3. който
допуска възможността „внезапното неврологично влошаване изразяващо се в долна
параплегия и параанестезия, оплакванията от подуване на корема и липса на дефекация, да е
възможно да се дължи на спинален исхемичен инсулт“ и то при категорично констатирани
по-рано в същата експертиза данни за изтичане на костен цимент в гръбначно-мозъчния
канал и притискане на гръбначно-мозъчни структури. Следователно от експертите е развита
хипотеза, непочиваща на каквито и да било медицински данни и оставя впечатление за
самоцелно и целенасочено развиване на същата. Това впечатление се подсилва отново от
отговора на пети въпрос, който допуска, че утежняването на наличната парапареза до плегия
настъпило на втория следоперативен ден остро и най-вероятно се дължи на спинален
исхемичен инсулт, което е в пряко противоречие на дадения отговор на седми въпрос, който
изрично сочи, че според медицинската документация няма клинични или магнитно-
резонансни данни за нов съдов инцидент. Поради това не става ясно по каква причина се
игнорират данните от образните изследвания, които категорично описват наличие на костен
цимент във вертералния канал и правят хипотезата за инсулт по-малко вероятна за
настъпилата парализа.
По идентичен начин в отговора на въпрос 1.2.14. вещите лица са се задоволили да
посочат, че няма причинно-следствена връзка между увредените прешленни тела и
настъпилата параплегия вследствие на проведената вертебропластика с костен цимент
въпреки данните за постоперативно изтичане на костен цимент във вертералния канал с
притискане на гръбначно-мозъчни структури, настъпило именно след приложената
оперативна манипулация вертебропластика.
Не на последно място в отговора на трети въпрос е посочено, че една от целите на
оперативното лечение е възстановяване на спиналната стабилност, каквато експертите
признават (вж. отговор на въпрос 1.1.3. абзац последен), че не може да бъде постигната с
приложения терапевтичен подход.
Макар и в хода на разследването да е събран значителен по обем доказателствен
материал за изясняване на въпроса дали така проведеното лечение на пострадалата Д. е
направено при спазване на стандартите за добра медицинска практика, е налице
необходимост и възможност от продължаване на разследването в тази насока.
На първо място, в хода на досъдебното производство не са извършени всички
3
възможни процесуални действия за отстраняване на противоречията относно това била ли е
Д. надлежно информирана за това, че за качествено лечение на травмите в областта на
гръдните прешлени на гръбначния стълб е необходимо оперативно лечение за поставяне на
импланти, подлежат ли те на заплащане, което не е включено в осигурена от НЗОК
клинична пътека, респ. изисква ли се закупуването им от пациента; какво би се постигнало с
осъществената вертебропластика и какви са потенциалните рискове от прилагането на този
подход на лечение на това ниво на гръбначния стълб; били ли са й разяснени
положителните и отрицателните последици от провеждане на консервативно лечение с
постелен режим и пр.
По делото са налице гласни доказателствени средства, в които се излагат твърдения
за това, че с пострадалата и нейни близки, са били провеждани разговори от страна на
медицинския екип, извършил оперативната намеса в „Аджибадем Сити Клиник Токуда
болница” АД, относно рисковете от провеждане на всеки един от вариантите на лечение.
Доколкото обаче по делото се установява по категоричен начин, че подписът на документа,
с който пациентът обективира информирано съгласие за провеждане на конкретно
оперативното лечение не е на пострадалата Д., то е било необходимо това обстоятелство да
бъде установено с други способи за доказване, включително разпити на свидетели.
По досъдебното производство е останало неизяснено и дали надлежно е било
документирано информирането от страна на лекарския екип на пациентката на
алтернативите за нейното лечение лечение, съответно и последиците от всеки един от
вариантите за такова лечение - консервативно и оперативно. В тази насока е било
необходимо изясняване с помощта на специални знания, чрез поставяне на съответни
въпроси на вещи лица, на обстоятелствата дали сред медицинската документация, изготвена
по време на първоначалното лечение на пострадалата в „Аджибадем Сити Клиник Токуда
болница” АД е отразено информирането й от страна на медицинския екип на съответните
алтернативи за лечението й, както и неин отказ за провеждане на транспедикуларна
стабилизация. Извършването на допълнително разследване в тази насока е било
необходимо, доколкото в заключението на последната приобщена по досъдебното
производство съдебномедицинска експертиза е прието, че е бил налице такъв отказ от
страна на Д., но не е посочено дали има документна следа в тази насока.
На следващо място, настоящият въззивен съдебен състав намира, че по необоснован
начин и в постановлението за прекратяване на наказателното производство, и в
потвърдилото го първоинстанционно определение, извод за липса на съставомерно
поведение по чл. 134, ал. 1, т. 2, вр. чл. 128, ал. 2, вр., ал. 1 от НК е направен въз основа на
заключението на последната приобщена по досъдебното производство съдебномедицинска
експертиза, според което проведеното лечение на Д. може да се определи като компромисно.
Настоящият въззивен съдебен състав счита, че това обстоятелство следва да бъде подложено
на анализ за съответствие на изискванията на чл. 80 и чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето,
които са задължавали оказваната медицинска помощ, по своето качество, да съответства на
правилата за добра медицинска практика, която изисква оказаната медицинска помощ да
бъде осъществявана и при условията на своевременност, достатъчност и качество.
Възприемането на такъв компромисен стандарт за медицинска помощ се явява в разрез с
конкретните изисквания на цитираните разпоредби от Закона за здравето и в тази насока е
4
налице необоснованост на постановлението за прекратяване на наказателното производство
и на потвърдилото го определение на първоинстанционния съд.
С оглед безспорно констатираните противоречия в обсъдената по-горе СМЕ,
включително липса на отговори в определени нейни части са били налице основанията на
чл. 153 от НПК за назначаване на повторна съдебномедицинска експертиза, която, освен
горепосочените обстоятелства относно това дали е документирано надлежно
информирането на жалбоподателя относно алтернативите на лечение при първоначалния му
прием в „Аджибадем Сити Клиник Токуда болница” АД, да преодолее обсъдените по-горе
дефицити на петорната СМЕ, изготвена по мнение на настоящия съдебен състав при
непълно осъзнаване от страна на вещите лица на наказателната отговорност по чл. 291 НК.
С оглед изложеното, настоящият въззивен съдебен състав счита, че по досъдебното
производство не са били извършени всички необходими процесуални действия за
изясняване на истината, като същевременно, по необоснован начин в постановлението за
прекратяване на наказателното производство безкритично е възприето експертно
заключение, което в определени негови части е необосновано, вътрешно противоречиво, а в
други – напълно липсва отговор на поставения въпрос. Липсва обсъждане и на въпроса дали
констатираната при Д. по време на прегледа й в РТурция инфекция на мястото на
опретивната рана реално е възможно да е била причинена именно в резултат на извършените
две оперативни намеси в изключително кратък период от време от лекарския екип в
„Аджибадем Сити Клиник Токуда болница” АД и довело ли е това до допълнително
усложняване на постоперативното състояние на Д.. Ето защо определението на
първоинстанционния съд, с което същото постановление е потвърдено, следва да бъде
отменено, както и да бъде отменено постановлението за прекратяване на наказателното
производство и делото да се върне на прокурора за продължаване на разследването.
Воден от горното и на основание чл. 243, ал. 8 от НПК, СГС, НО, ХІІ въззивен
състав
ОПРЕДЕЛИ:
ОТМЕНЯ определение от определение от 13.04.2022 г. на СРС, постановено по
НЧД № 12732/2021 г. по описа на СРС, НО, 11-ти състав.
ОТМЕНЯ постановление на прокурор при СРП от 17.08.2020 г., с което е
прекратено наказателното производство по ДП № 234/2018 г. по описа на СДВР, пр. пр. №
30632/2018 г. по описа на СРП, образувано за престъпление по чл.134, ал. 1, т.1, вр. с чл.128,
ал.2, вр. ал.1 от НК.
ВРЪЩА делото на прокурора за продължаване на разследването при съобразяване с
дадените в мотивната част на настоящето определение указания.
ОПРЕДЕЛЕНИЕТО е окончателно и не подлежи на обжалване и протест.
Председател: _______________________
5
Членове:
1._______________________
2._______________________
6