Р Е Ш Е Н И
Е № 98
15.04.2020г., гр. Варна.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИЯТ
АПЕЛАТИВЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, в
публично съдебно заседание на eдинадесети март
две хиляди и двадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВИЛИЯН ПЕТРОВ
ЧЛЕНОВЕ: ГЕОРГИ ЙОВЧЕВ
НИКОЛИНА ДАМЯНОВА
при участието на секретаря Ели Тодорова, като разгледа
докладваното от съдията Н. Дамянова въззивно
т. д. № 26 по описа на ВнАпС за 2020г., за да се произнесе взе предвид
следното:
Производството е въззивно, по реда на чл. 258 и сл. ГПК, образувано по жалби вх. № 33508/12.11.2019г. и вх. № 35627/29.11.2019г. на
„СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА РЕХАБИЛИТАЦИЯ – ВАРНА” АД - гр. Варна, срещу решение
№ 906/18.10.2019г. по т. д. № 346/2019г. по описа на Варненски окръжен съд, и
срещу решение № 1002/15.11.2019г., постановено по същото дело, с което е
допусната поправка на очевидна фактическа грешка в решение № 906/18.10.2019г.,
по реда на чл. 247 ГПК.
С атакуваното решение № 906/18.10.2019г. са отхвърлени
изцяло предявени от въззивника осъдителни искове срещу НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА – гр. София, чието предмет е посочен правилно в
мотивите на решението, в съответно в диспозитива на решение №
1002/15.11.2019г., с което е допусната поправка на очевидна фактическа грешка,
а именно: за присъждане сумата от 49 487.00 лева, представляваща оказана,
но незаплатена болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица по силата на
сключения между страните индивидуален Договор за оказване на болнична
медицинска помощ № 021349/24.02.2015г., която дейност е извършена за периода от
01.03.2016г. до 31.03.2016г. /за м. март 2016г./ ведно със законната лихва от
падежа на 01.05.2016г. до 28.02.2019г., в размер на 14 215.81 лева, а така също законна лихва от датата
на подаване на исковата молба на 01.03.2019г. до окончателното изплащане на
задължението, на основание чл. 79 ЗЗД вр. чл. 59 от ЗЗО и чл.86 ЗЗД.
Поддържайки доводи за неправилност на решение №
906/18.10.2019г. въззивникът моли за неговата отмяна, както и за отмяна на
решението по чл. 247 ГПК, и постановяване на друго, с което предявените искове
да бъдат уважени изцяло. Оспорват се изводите на съда, че отношенията във връзка с
разходването на здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне
и плащане на изпълнителите на БМП, е подчинено на финансов механизъм за
разпределение на лимитирани бюджетни средства, че индивидуалното договаряне с
изпълнителите също е подчинено на това лимитиране в рамките на утвърдени,
предварително фиксирани обем и стойности, както и че договорно въведените
ограничения относно обемите на заплащане на болничната помощ, съответстват на
законодателните такива. Твърди се, че определянето на лимит за заплащаните от
НЗОК дейности явно противоречи на два от огласените в чл. 5 от ЗЗО принципи, на
които се осъществява задължителното здравно осигуряване – пакет от здравни
дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и свободен избор на изпълнители на
медицинска помощ. Сочи се, че налагането на лимит на сумите за разплащане по
договорите води до сериозно ограничаване и на гарантирания от разпоредбата на
чл.4 от ЗЗО свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ.
Ограничението се изразява преди всичко в невъзможността да получат болнична
помощ онези здравно осигурени лица, които са я потърсили след като установения
в договора лимит е бил вече изчерпан.
В жалба вх. № 35627/29.11.2019г. са обективирани
самостоятелни релевантни твърдения за неправилност на решение №
1002/15.11.2019г. за поправка на очевидна фактическа грешка, като искането за
отмяната му е основано на доводи за липса на формирана воля в мотивите на
основния съдебен акт в смисъла, в който е поправен диспозитива по реда на чл.
247 ГПК.
Жалбите са подадени в срока по чл. 259, ал. 1 от ГПК,
от легитимирано лице, чрез органния представител на въззивното дружество, срещу
подлежащи на обжалване съдебни актове, при наличие на правен интерес от
обжалването, и са процесуално допустими.
Въззиваемата страна - Национална здравноосигурителна
каса – гр. София, представлявана в процеса от Й.Й. – Началник отдел „Правно и
административно обслужване на РЗОК Варна, представя отговор, в които е изразено
становище за неоснователност на жалбите.
В проведеното във въззивната инстанция
открито съдебно заседание жалбата и отговорът се поддържат.
Съставът на въззивния съд, след съвкупна
преценка на събраните по делото доказателства, заедно и поотделно, и съобразно
предметните предели на въззивното производство, приема за установено следното:
Варненският окръжен съд е бил сезиран с
осъдителни искове с правно основание чл. 79 във вр. чл. 59 ЗЗО и Националния
рамков договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2015г., предявени от „Специализирана болница за
рехабилитация - Варна” АД - гр. Варна срещу Национална
здравноосигурителна каса – гр. София, за присъждане
на сумата 49 487лв., претендирана
като стойността на извършено, но незаплатено лечение на здравноосигурени
пациенти за
м. март 2016г., ведно със законна лихва
от датата на подаване на исковата молба на 01.03.2019г. до окончателното
изплащане на задължението, както и сумата 14 215.81
лв., представляваща обезщетение за забавено
плащане в размер на законната лихва за периода от 01.05.2016г. до 28.02.2019г.,
на основание чл. 86 ЗЗД.
Установява се от събраните доказателства и не
е спорно, че ищецът е лечебно заведение за болнична помощ по
смисъла на чл. 9 от Закона за лечебните заведения. В това си качество, същият е
сключил с НЗОК Договор № 031349/24.02.2015г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, на основание чл. 59 от ЗЗО, многократно изменян в
частта относно Приложение № 2, в което са определяни стойностите на
медицинските услуги по видове за 2015г. и 2016г. В
изпълнение на договора ищецът е предоставял на лицата, посочени в Раздел
І, чл. 1 от договора болнична медицинска помощ по клинични пътеки по приложение
№ 5 към чл. единствен на Наредба № 40/24.11.2004г., със съдържанието, посочено
съответно в приложение № 16: осем броя КП с № 236, 237, 238, 240, 241, 242,
243, 244, всички представляващи физикална терапия и рехабилитация при различни
болести и увреждания.
За процесния м. 03.2016г. възложителят е следвало да
заплаща извършените дейности съгласно Постановление № 57 от 16.03.2015г. на МС
за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ
по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО и съгласно Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. за
приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС.
Изрично е уговорено в чл. 40 от договора, че възложителят определя стойностите
на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила за условията и
реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за
използване на средствата от резерва по чл. 1, ал. 2 ред.1.4 от ЗБНЗОК, приети
от НС на НЗОК. На основание чл. 20 ал.6 от договора възложителят е поел
задължение да заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната
пътека при условие, че извършената и отчетена дейност е в рамките на
стойностите, посочени в приложение № 2 „Стойности на дейностите в БМП,
медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на БМП“.
Не е спорно между страните по делото, че за периода от 1
до 31 март 2016г. ищецът е изпълнявал задълженията си за осъществяване на
болнична медицинска помощ по договорените клинични пътеки и е оказал медицинска
помощ на лицата от кръга на посочените в Раздел І, чл. 1 от договора, като е
надвишил уговорената в приложение № 2 стойност в размера на исковата сума. Извършената
и отчетена дейност в рамките на договорените стойности е фактурирана от
лечебното заведение и е изплатена на въззивника, а стойността на осъществените
дейности над уговорения лимит за същия период не е изплатена.
Действащата нормативна
уредба, относима към процесния период, дефинира следната правна рамка на
обществените отношения във връзка с възлагането и заплащането на болнична
медицинска помощ от бюджета на НЗОК:
Според чл. 2, ал. 1 от ЗЗО
задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на
средствата от задължителните здравно осигурителни вноски за закупуване на
здравни дейности, която се осъществява от НЗОК и от нейните териториални
поделения – РЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет
от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НК – ал. 2 на чл. 2 от ЗЗО.
Съгласно чл. 4 о ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен
достъп на осигурените лица до медицинска помощ, както и свободен избор на
изпълнител, сключил договор с РЗОК. Съгласно чл. 35 от ЗЗО тази помощ е в
обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НК. В чл. 45 ЗЗО са определени видовете медицинска помощ, заплащана от НЗОК. По силата на чл.
46 ЗЗО редът за предоставянето на медицинската помощ се урежда в Националния
рамков договор и сключените въз основа на него индивидуални договори между
изпълнителите на медицинска помощ и съответните РЗОК.
Съгласно чл. 4а от ЗЗО
националният рамков договор е нормативен административен акт, който има
действие за територията на цялата страна за определен срок, а по силата на чл. 55, ал.2, б. 3а ЗЗО националният рамков договор определя обемите, цените и методиките за остойностяване
и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2. В чл. 55а ЗЗО е въведено правилото, че Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и
закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в
рамките на обемите, договорени в
националните рамкови договори и в съответствие с параметрите на разходите по
бюджета на НЗОК, определени в закона за бюджета на НЗОК за съответната година.
Бюджетът на НЗОК е основният
финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното
здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет – чл. 22 от ЗЗО. Състои се
от приходна, разходна част и задължителен резерв – чл. 25 ЗЗО, вкл. за
неотложни и непредвидени плащания. Тъй като процесният казус се отнася за престирана
болнична помощ за м. март 2016г. приложим е ЗБНЗОК за 2016г. Съгласно ЗБНЗОК за 2016 г. в
рамките на определените в плана годишни стойности, НЗОК определя за всяка РЗОК
обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци
/ чл. 4, ал. 1, т. 1 /, а РЗОК определят стойността за дейностите по тази
алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци. На основание чл. 4, ал. 2 и ал. 3 ЗБНЗОК Надзорният
съвет на НЗОК осъществява контрол и приема правила за условията и реда за
прилагане на стойностите и техните корекции. Такива Правила за условията и реда
за прилагане на чл. 1 и чл. 2 от ЗБНЗОК са приети от Надзорния съвет в
съответствие със законовата делегация на чл. 4, ал.4 ЗБНЗОК.
Съвкупното
тълкуване на всички относими законови норми, сочи, че отношенията във връзка с
разходването на здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне
и плащане на изпълнителите, е подчинено на финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства. Индивидуалното
договаряне с изпълнителите е разчетено, строго лимитирано и се осъществява в
рамките на утвърдени, предварително фиксирани обем и стойности.
Законодателно въведения регулаторен
механизъм в отношенията между НЗОК и изпълнителните на медицинска помощ е
намерил отражение и в процесния договор с ищеца. Същият има за предмет
престирането на болнична помощ, но само в определени стойностни рамки.
Изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени
продукти или медикаменти, на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение № 2
за съответния месец. Превишението на стойността на дейностите е основание за
отхвърляне на плащането на договорно основание. Възложителят дължи плащане по
договора на извършена и отчетена дейност, но само в рамките на определени
стойности /лимити/.
Съобразно правните изводи на съда,
договорно въведените ограничения относно обемите на заплащане на болнична
помощ, съответстват на законодателните такива. Финансовата рамка, очертана от
ЗБНЗОК, става задължителна за самия изпълнител на болнична помощ след
индивидуално договаряне и сключване на договор. Съответствието на посоченото
законодателно разрешение с Конституцията на Република България е изрично
признато в Решение № 2/20.02.2007
г. по к. д. № 12/2006 г. (Обн., ДВ, бр. 20 от 06.03.2007г.)/.
В
заключение, определянето на финансови рамки /лимити/ за дължимото по договора
плащане не противоречи на императивни законови норми. Обратно, договорното
ограничаване на паричната престация на възложителя е в изрично изпълнение на
законовата регулаторна рамка, която императивно предвижда лимитиране на
бюджетното финансиране, разпределение и плащане.
Независимо от наличието на
лимитни ограничения на договорната престация, действащата нормативна уредба
предвижда способ за промяна в стойностите за заплащане на дейността /чл. 21 от
МПС № 57 от 16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за
заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното
осигуряване и приложимите Правила/. Така в чл. 8 от Правилата изрично е
предвидено, че за
случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят на болнична медицинска
помощ може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на
месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 от
индивидуалния договор за сметка на: стойностите в приложение № 2 от
индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5 на
сто от стойността за съответното тримесечие, или до 5 на сто от утвърдените
съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. стойности за следващото
тримесечие. На основание чл. 8, ал.4 всички случаи, извън спешните, се включват
в листа на чакащите. Само при обективно възникнали обстоятелства изпълнителят
следва незабавно да информира съответната РЗОК, респ. случаите се внасят за
разглеждане пред НС на НЗОК като решение за плащането им се взема при наличие
на бюджетни средства.
Следователно приложимата
нормативна уредба предвижда възмездяване за надлимитна дейност в рамките на
договорното правоотношение, но като изключение: при осъществена спешна
медицинска помощ и при престирана планова помощ, която не е могла да бъде
избегната по обективни причини. Допълнителното
закупуване на медицински дейности се основава на два изрично предвидени
принципа – неотложност на същите или конкретни, обективни пречки за формиране
на листа на чакащите и писмено заявяване в срокове по чл. 8, ал.2. Не
съставлява обективна пречка принципното затруднение на изпълнителя да планира
приемите или продължителността на болничния престой.
По конкретния спор няма въведени твърдения, че претендираната за заплащане
надлимитна дейност е за осъществена спешна диагностика и лечение. Становището
на ищеца е сведено единствено до пълна дължимост на всичко извършено над лимита
поради недействителността на уговорки за лимитиране на насрещната престация.
Претендира се заплащане на дейности по планов прием без страната да е навела
твърдения за обективни причини за приложение на чл. 8, ал. 4 от Правилата.
Въз основа на посоченото въззивният съд
намира, че страната не може да претендира на договорно основание заплащане на
надлимитна планова болнична помощ без обосноваване и доказване на специалните условия
за това. Отделно от това, не се твърди и не се установява, че исковата сума е в
рамките на месечните стойности след прилагане на чл. 21 от Приложение № 2 Б към
чл. 2 „Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ“ към
ПМС № 57/16.03.2015г.
В исковата молба въззивникът се позовава на решение №
5750 от 29.08.2016г. по адм. дело № 7527/15г. по описа на АС – София – град, с
което са обявени за нищожни две решения по т. 2 и т. 3 на НС на НЗОК № РД-НС-04-9 от 27.01.2015г. поради липса на
компетентност на органа, издал решенията. Прието е, че с тези решения се
определят обеми на финансови средства за заплащане на дейностите за болнична
медицинска помощ, залагайки процентен механизъм спрямо средствата, получени
през 2014г. В мотивите на съдебния акт е посочено, че стойността на разходите
за БМП е определена на законодателно ниво със ЗБНЗОК, поради което и
разпределението следва да се извърши в рамките на приетите със закона
стойности. С решението на съда е отхвърлена жалбата за обявяване на нищожни
приетите по т.1 от същото решение на НС на НЗОК „Правила за условията и реда за
определяне и изменение на стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на
средствата от резерва по чл.1 ал.2 ред 1.4 от ЗБНЗОК“.
Обявените за нищожни т. 2 и т. 3 от решение от
27.01.2015г. на НС на НЗОК не са основание за определяне на месечните стойности
и не се отнасят до индивидуално определените месечни стойности по сключения
между страните договор, тъй като същите са определен по реда на Правилата.
Условията и редът за определяне на годишни общи стойности на разходите на РЗОК
за болнична медицинска помощ и разпределението им по месеци, както и условията
и редът за определяне стойността на дейностите за болнична медицинска помощ към
договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ са извършени
съобразно действащите към процесния период Правила, приети от НС на НЗОК, които
не са отменени или прогласени за нищожни по съдебен ред.
В заключение, исковата претенция за
заплащане стойност на дейности за лечение по планов прием за м. март 2016г. e неоснователна и следва да се отхвърли, ведно с
акцесорните претенции за мораторна и законна лихва..
Отхвърлянето на претенцията
за планова надлимитна медицинска дейност не лишава страната от правото да
претендира същата на извъндоговорно основание по правилата на чл. 59 ЗЗД, който
иск е различен от предявения. Уговарянето на лимити в договорите, което не
противоречи на законодателната уредба, изключва договорната отговорност на НЗОК
за плащане, но това произвежда действие в рамките на договорното правоотношение
между НЗОК и лечебното заведение. Осигуреното
лице е внесло здравни вноски и законът го освобождава от задължението да плаща
или доплаща на изпълнителя на медицинска помощ, а същевременно, изпълнителят е
длъжен да приеме потърсилото го лице и да престира медицинска помощ. Когато престирането на надлимитни услуги не е могло да бъде
избегнато и е довело до обедняване на изпълнителя, последният може да
претендира възмездяването му на извъндоговорно основание по правилата на чл. 59 ЗЗД. Несъответствието между очаквания финансов ангажимент и наложилия се
в рамките на изпълнение на медицинската помощ не освобождава от отговорност
специализирания орган. Нормативно утвърденото финансово правоотношение определя
НЗОК като единствен платец на цената на оказана медицинска помощ от основния
здравен пакет, и това е единствено пасивно
легитимирания субект, който е задължен да обезпечи конституционно закрепеното
право на правоимащите лица да получат регламентиран обхват от здравни дейности.
По жалба вх. № 35627/29.11.2019г. срещу
решение № 1002/15.11.2019г., с което е допусната поправка на очевидна
фактическа грешка в решение № 906/18.10.2019г., по реда на чл. 247 ГПК
Решението
по чл. 247 ГПК е постановено при наличие на предпоставките на посочената норма,
в съответствие с направените в съдебния акт правни изводи за неоснователност на
предявените главен и акцесорни искове, които са докладвани в мотивите съобразно
посочените в исковата молба период и размер на претендираните парични вземания.
Допуснатото от първоинстанционния съд несъответствие между мотивите, относими
към разгледания иск за заплащане на извършена болнична медицинска помощ за м. март
2016г. и акцесорни претенции за мораторна и законни лихви, и погрешно
възпроизведен диспозитив от съдебно решение между същите страни на същия
състав, но по отношение на друг период и други суми на надлимитна болнична медицинска
помощ, несъмнено обосновава квалификация на порока на решението като такъв за
допусната очевидна фактическа грешка. Обстоятелството, че в някой части от
мотивите окръжният съд е посочи сключени споразумения между страните, относими
към предходния съдебен спор за заплащане на надлимитна дейност за 2015г., е без
значение за преценката относно наличие на предпоставките по чл. 247 ГПК. Спорът
по делото е принципен и теоритичен и се свежда до това дължи ли се на изпълнителя на
болнична медицинска помощ заплащане на реално извършени и отчетени от него
медицински дейности, в случаите когато стойността им е над нормативно и
договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното
болнично заведение бюджетна рамка, а не се атакуват на самостоятелно размерите
на месечните лимити по конкретно или някои от сключените множество споразумения
между страните.
Решението
по чл. 247 ГПК следва да се потвърди.
Предвид резултата от въззивното обжалване, на
основание чл. 78, ал. 1 във вр. ал. 8 ГПК, въззивникът дължи на въззиваемата
страна и следва да бъде осъден да заплати съдебно – деловодни разноски за тази
инстанция, представляващи възнаграждение за защита от юрисконсулт в размер на 300
лв., което е поискано своевременно.
Воден от горното, ВнАпС, ТО, І-ви състав
Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 906/18.10.2019г. по т. д. № 346/2019г. по описа
на Варненски окръжен съд, както и решение № 1002/15.11.2019г., постановено по
същото дело, с което е допусната поправка на очевидна фактическа грешка в
решение № 906/18.10.2019г., по реда на чл. 247 ГПК.
ОСЪЖДА „СПЕЦИАЛИЗИРАНА
БОЛНИЦА ЗА РЕХАБИЛИТАЦИЯ– ВАРНА” АД - гр. Варна, да заплати на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА– гр. София,
сумата 300 лв., представляваща юрисконсултско възнаграждение за въззивна
инстанция, на основание чл. 78, ал. 3 вр. ал. 8 ГПК.
Решението подлежи
на касационно обжалване пред Върховния касационен съд, при условията на чл. 280 ГПК, в едномесечен срок от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.