р е ш е н и е
№
гр. П., 18.03.2019
г.
в името на народа
П.СКИЯТ окръжен СЪД, гражданско
отделение, в публичното заседание на деветнадесети февруари през две хиляди и деветнадесета
година, в състав:
Председател: Жанета Димитрова
при секретаря велислава трифонова
при прокурора
като разгледа докладваното от съдията
Димитрова гражданско дело № 245 по описа на съда за 2018 г., на основание
данните по делото и закона, за да се произнесе, съобрази следното:
Постъпила е искова молба от МБАЛ „***“ ООД, гр. П., ЕИК ***,
представлявано от управителите д-р Й.Г.и д-р Е. Г. заедно и поотделно, чрез
пълномощника на дружеството адвокат Х.Н. от САК, поправена с молба от
23.04.2018 г. против ***, гр. С..
Ищецът твърди, че на основание чл. 59 от ЗЗО на
18.02.2015 г. между страните е сключен индивидуален договор № 150667, който
цели да уреди основните отношения между тях, свързани с оказване на болнична
медицинска помощ от ищцовото лечебно заведение, в качеството на изпълнител на
медицинска помощ на територията на *** – П.. Ищецът твърди, че по силата на чл.
3 ал. 1 т. 3 и чл. 35 от сключения договор ответникът, в качеството на
възложител по договора има задължение да заплаща извършената и отчетена
болнична медицинска помощ до тридесето число на месеца, следващ отчетният.
Твърди се, че неразделна част от индидуалния договор е приложение № 2
„Стойности на дейности в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти
за злокачествени заболявания в условията на БМП, в което няма определени
стойности на БМП за м. ІV, V и VІ 2015 г.. Ищецът твърди, че ежедневно през
периода м. ІV – м. VІ 2015 г. вкл. е оказвал медицинска помощ на
здравноосигурени лица, като е отчитал по електронен път всеки приет и изписан
пациент и клиничната пътека, по която е лекуван и данните са вписвани
автоматично в Персонализираната информационна система /ПИС/ на ***, след което
на базата на осъществената дейност е изготвен месечен отчет, изпращан от
системния оператор в ***.
Ищецът твърди, че през м. ІV 2015 г. въз основа на
оказаната медицинска помощ на здравноосигурени лица, предмет на договора между
страните, е издадена фактура № 603/30.04.2015 г., ведно със спецификация към
нея и дебитно известие № 617/30.06.2015 г. за сумата от 54 105 лв., като
дебитното известие е изпратено на *** – П. с уведомително писмо вх. №
29-02-738/30.06.2015 г.. Ищецът твърди също, че през м. V 2015 г. въз основа на
оказаната медицинска помощ на здравноосигурени лица, предмет на договора между
страните, е издадена фактура № 610/31.05.2015 г., ведно със спецификация към
нея и дебитно известие № 618/30.06.2015 г. за сумата от 82 857 лв., като
дебитното известие е изпратено на *** – П. с уведомително писмо вх. № 29-02-739/30.06.2015
г.. Твърди, че на 01.07.2015 г. ищецът е получил отговор от директора на *** – П.,
обективиран в писмо изх. № 29-02-738/1/01.07.2015 г., с който му се отказва
заплащане на отчетената медицинска дейност по КП за м. ІV и м. V 2015 г. поради
надвишаване на стойностите, определени с решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на
Надзорния съвет на ***.
Ищецът твърди,
че през м. VІ 2015 г. въз основа на оказаната медицинска помощ на
здравноосигурени лица, предмет на договора между страните, е издадена фактура №
620/30.06.2015 г., ведно със спецификация към нея и дебитно известие №
627/31.07.2015 г. за сумата от 71 013 лв., като дебитното известие е изпратено
на *** – П. с уведомително писмо вх. № 29-02-896/31.07.2015 г.. Твърди, че на
04.08.2015 г. е получил отговор от директора на *** – П., обективиран в писмо
изх. № 29-02-896/1/04.08.2015 г., с който му се отказва заплащане на отчетената
медицинска дейност по КП за м. VІ 2015 г. отново поради надвишаване на
стойностите, определени с решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на Надзорния съвет
на ***.
Ищецът твърди, че мораторната лихва върху неплатените
главници, считано от падежа на плащането – последно число на месеца, следващ
отчетния съгласно чл. 25 от приложение № 2б но ПМС № 57/2015 г./ до датата на
подаване на исковата молба е както следва:
-
върху сумата от 54 105 лв. за периода от 30.06.2015 г. до 05.04.2018
г. в размер на е 15 202,77 лв.;
-
върху сумата от 82 857 лв. за периода от 30.06.2015 г. до 05.04.2018 г. в
размер на 23 281,68 лв.;
- върху
сумата от 71 013 лв. за периода от 31.07.2015 г. до 05.04.2018 г. в размер на 19 340,98
лв..
Ищецът твърди, че добросъвестно е изпълнявал
задълженията си по договора в качеството на изпълнител на медицинска помощ,
дължащ лечение на здравноосигурени лица в пълен обем, качествено и
своевременно, но въпреки това дължимите суми по посочените по-горе три дебитни
известия към посочените три фактури неоснователно не са му заплатени от страна
на ответника ***, което обусловило правният му интерес да потърси правата си по
съдебен ред. Според ищеца ответникът *** е неизправна страна по сключения между
страните договор № 150667/18.02.2015 г. по следните съображения: Както
договора, така и анексите и приложения № 2 към тях според ищеца представляват
едностранно изготвени от орган с властнически правомощия актове, които не
подлежат на договаряне, обсъждане или промяна, като за лечебното заведение е
съществувала единствено възможността да подпише или не представения нов акт,
като в противен случай договорът между страните се прекратява. Твърди се, че
между лечебното заведение и *** не съществува равнопоставеност и липсва свобода
на договаряне. В исковата молба подробно се описва процедурата по отчитане на
дейностите в болничната медицинска помощ съгласно чл. 17 ал. 10 и ал. 11 от
Методиката за заплащане на дейностите в болничната помощ по Приложение № 2Б и
се прави извод, че *** – П. е бил информиран за извършването на дейността с
предоставяне на ежедневните отчети за същата. Посочва се също, че неоснователен
е аргументът за липса на фактури за дейността, чието заплащане е отказано, тъй
като ответникът отказва да приема фактури за надлимитна дейност, а само дебитни
известия. Твърди се също, че ищецът не е получил мотивирано месечно известие по
смисъла на чл. 32 ал. 11 от договора и чл. 17 ал. 11 от цитираната по-горе
Методика, както и не са налице основания по чл. 17 ал. 12 от тази Методика,
които да обосновават отказа на ответника чрез *** – П. да откаже изплащане на
дължимите суми за извършени медицински дейности по клинични пътеки за м. ІV, V
и VІ 2015 г. вкл.. Твърди се, че лечебното заведение е получило две таблици за
приети и отхвърлени медицински дейности, въпреки, че по отношение на всички
пациенти е извършено качествено лечение, като в някои от случаите е извършено и
по спешност, като единственото, което отграничава заплащането на осъществената
дейност по отношение на част от пациентите е надвишаването на месечния лимит, определен
от ***. Според ищеца отказът е немотивиран и не дава възможност на лечебното
заведение да отчете сумите и по реда на чл. 22 от договора, като в този случай ***
се облагодетства неправомерно с посочените суми. Посочва се, че непредставянето
на фактурите се дължи единствено на поведението на ответника, който отказва да
приеме фактурите и това се установява от цитираните по - горе писма от
01.07.2015 г. и 04.08.2015 г. на директора на *** – П.. Ищецът твърди също, че
решението на НЗ на ***, на което се позовава *** – П. при отказа да заплати
сумите по процесните три фактури е обявено за нищожно с влязло в сила на
12.01.2018 г. решение по АД № 7527/2015 г. на Административен съд гр. С., което
обуславя и липсата на законово основание за ответника да откаже плащане по
фактурите. Ищецът се позовава и на съдебна практика в тази насока на ОС - С. и
ОС – Ш. по аналогични случаи. Ищецът твърди също, че е налице противоречие
между клаузата на чл. 20 т. 6 от договора, на която се позовава ответника и
изискванията на ЗЗО и правата на здравноосигурените лица, което обуславя
нейната нищожност при условията на чл. 26 от ЗЗД, като се позовава на практика
на СГС в този смисъл.
Алтернативно, в случай, че съдът приеме, че не е
налице неизпълнение на договорните задължения от страна на ответника, ищецът
счита, че са налице основания за ангажиране на отговорността на ответника по
реда на неоснователното обогатяване. Ищецът се позовава на разпоредбата на чл.
52 от Конституцията на РБ и твърди, че след като е изпълнил всички медицински
стандарти при оказване на медицинска помощ, *** не може да откаже заплащане на
оказаната медицинска помощ на здравноосигурените лица само поради това, че
липсват финансови средства и се позовава на решение на Конституцианния съд по
КД № 6/2015 г., като прави извод, че Държавата има възможност да осигури
финансов ресурс от държавния бюджет или чрез ползване на краткосрочни
безлихвени заеми от държавния бюджет. Твърди се, че след като е осъществило
лечение, лечебното заведение следва да получи заплащане на стойността му, а
след като нито пациентът, нито *** са заплатили това лечение, лечебното
заведение се е обеднило със стойността на оказаната медицинска помощ, като се
развиват подробни доводи относно отговорността на ***.
Ищецът моли
съда като се запознае с представените по делото писмени доказателства да осъди
ответника да му заплати следните парични суми:
- на основание чл. 79 от ЗЗД сума в размер на
54 105 лв., представляваща главница по дебитно известие № 617/30.06.2015 г., ведно със законната
лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на исковата молба –
05.04.2018 г. до окончателното й заплащане;
- на основание чл. 86 от ЗЗД сума в размер на
15 202,77 лв., представляваща законна лихва върху главницата по дебитно
известие № 617/30.06.2015 г., считано от
30.06.2015 г. до подаване на исковата молба – 05.04.2018 г.;
- на основание чл. 79 от ЗЗД сума в размер на 82 857
лв., представляваща главница по дебитно известие № 618/30.06.2015 г., ведно със законната
лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на исковата молба – 05.04.2018
г. до окончателното й заплащане;
- на основание чл. 86 от ЗЗД сума в размер на
23 281,68 лв., представляваща законна лихва върху главницата по дебитно
известие № 618/30.06.2015 г., считано от
30.06.2015 г. до подаване на исковата молба – 05.04.2018 г.;
- на основание чл. 79 от ЗЗД сума в размер на 71 013
лв., представляваща главница по дебитно известие № 627/31.07.2015 г., ведно със законната
лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на исковата молба –
05.04.2018 г. до окончателното й заплащане;
- на основание чл. 86 от ЗЗД сума в размер на
19 340,98 лв., представляваща законна лихва върху главницата по дебитно
известие № 627/31.07.2015 г., считано от
31.07.2015 г. до подаване на исковата молба – 05.04.2018 г..
При условие на евентуалност, в случай, че съдът
отхвърли исковите претенции на заявеното правно основание чл. 79 и чл. 86 от ЗЗД ищецът иска от съда да ги разгледа на основание чл. 59 и чл. 86 от ЗЗД,
като претендира и законната лихва върху всяка от главниците, считано от датата
на подаване на исковата молба – 05.04.2018 г. до окончателното й заплащане. Ищецът
претендира и направените по делото съдебни разноски, в това число заплатено
адвокатско възнаграждение.
В срока за отговор по реда на чл. 131 ГПК е
депозиран писмен отговор на исковата молба от ответника ***, гр. С. чрез
директора на *** – П. д-р П.К., представляван по делото от главен юрисконсулт
на *** - П. Н. В.-Й.. С писменият отговор предявените искове се оспорват
изцяло като неоснователни и недоказани. В отговора ответникът се позовава на
разпоредбите на Постановление № 57/16.03.2015 г. на МС за приемане на методики
за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО, чл. 4 на ЗБ*** за 2015 г., Правилата за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл. 4 ал. 1 т. 1 и т. 2 и за използване на средства
от резерва по чл. 1 и чл. 2, ред 1.4 от ЗБ*** за 2015 г., приети с решение на
НЗ на *** № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. /наричани за краткост Правилата/. Според
ответника всеки изпълнител на БМП е длъжен да се съобразява със съдържанието на
своя договор, тъй като при отчитането на дейност, която не е в рамките на
Приложение № 2 плащане от ***, съответно от *** не се дължи. Ответникът твърди,
че по силата на сключения между страните анекс №5/12.05.2015 г. са приети
коригиращи годишни стойности за болнична медицинска помощ към сключените
договори с лечебните заведения за 2015 г. и месечното им разпределение, считано
от 28.04.2015 г., на базата на който анекс е заплатена дейността на лечебното
заведение по клинични пътеки за м. ІV 2015 г. по утвърдените за това стойности.
В отговора се посочва, че представената от лечебното заведение отчетна
документация с писмо изх. № 138/30.06.2015 г., вх. № 29-02-738/30.06.2015 г.
включва четири случая по клинични пътеки № 61, № 68, № 215 и № 222, които са от
спешен прием на пациенти, но те не попадат в хипотезата на чл. 8 ал. 1 от
Правилата, тъй като към датата на депозирането им е изтекъл едномесечния срок
определен в чл. 22 ал. 1 от ПМС № 57/16.03.2015 г.. Според ответника същият е
изпълнил задълженията си по договора за м. ІV 2015 г., тъй като *** – П. е
заплатила отчетената надлимитна стойност за м. ІV 2015 г.. Ответникът твърди
също, че между страните е сключен и анекс № 8/15.06.2015 г., с който е прието
ново Приложение № 2 към договора, като лечебното заведение се е възползвало от
възможността да иска до 5 % превишение на разходите за спешни случай, които
попадат в хипотезата на чл. 8 ал. 1 т. 1 и т. 2 от Правилата и тези случаи са
били заплатени въз основа на анекс № 8/2015 г.. Според ответника същият е
изпълнил и задълженията си по договора за м. V 2015 г., тъй като *** – П. е
заплатила отчетената надлимитна стойност за м. V 2015 г., в това число 5 %
превишение на разходите за спешни случаи. Аналогични са възраженията на
ответника за м. VІ 2015 г., като се позовава на сключен между страните анекс № 10/15.07.2015 г. към
договора, с който е прието ново Приложение № 2 към договора, в който отново
лечебното заведение се е възползвало от възможността да иска до 5 % превишение
на разходите за спешни случай, които попадат в хипотезата на чл. 8 ал. 1 т. 1 и
т. 2 от Правилата и тези случаи са били заплатени въз основа на анекс
№10/15.07.2015 г.. Според ответника въвеждането на т.нар. лимити не нарушава
гарантираното от чл. 52 на Конституцията на РБ право на достъп до безплатна
медицинска помощ, тъй като в разпоредбата е посочено, че тази гаранция се
осъществява при условия и ред, определени със закон, а един от тези закони е ЗБ***
за 2015 г., с който се определят параметрите на средствата за закупуване на
медицинска помощ по чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО, т.е. законово е прието, че
достъпът до здравни грижи не може да бъде неограничен. Според ответника на
основание чл. 55а от ЗЗО *** има задължение да планира, договоря и закупува за
ЗОЛ медицинска помощ по чл. 55 ал. 5 т. 2 от ЗЗО в рамките на обемите,
договорени в НРД и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на ***,
определени в ЗБ*** за съответната година.
В с.з.
ищецът чрез управителя си д-р Е. Г. и пълномощника си адвокат Х.Н. от САК
поддържа предявените искове.
Претендира направените по делото разноски съгласно представен списък на
разноските по чл. 80 от ГПК в размер на 5 800 лв. за адвокатско възнаграждение,
10 632,18 лв. за държавна такса и 980 лв. за възнаграждения на вещи лица
по назначените експертизи. В писмените бележки депозирани по делото се развиват
подробни доводи по основателността на исковете като се обсъждат събраните по
делото доказателства. Ищецът поддържа, че със сключения между страните договор
стойността на КП за процесните месеци на 2015 г. не е посочена, а това е
ставало със сключените допълнително споразумение и анекси към договора, които
от своя страна са сключвани на основание ПМС № 57/16.03.2015 г. за приемане на
методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55 ал. 2 т.
2 от ЗЗО, с което ПМС е отменено ПМС № 94/24.04.2014 г.. Според ищеца от
заключението на вещото лице по приетата СИЕ се установява, че стойността на
медицинската дейност за м. ІV 2015 г., определена в анекси № 2/24.03.2015 г. и
№ 5/12.05.2015 г., съответстваща на стойността за м. V 2015 г. в Приложение № 2
към който момент подлежи на разплащане е в размер на 414 157 лв., за м. V
2015 г., определена в анексите, съответстваща на стойността за м. VІ 2015 г. в
Приложение № 2 е в размер на 337 986 лв., за м. VІ 2015 г., определена в
анексите, съответстваща на стойността за м. VІІ 2015 г. в Приложение № 2 е в
размер на 340 432 лв.. Ищецът поддържа, че с анекс № 8/15.06.2015 г. тези
стойности са променени, като за м. ІV и м. V 2015 г. са увеличени съответно на
523 847 лв. и 359 263 лв., а за м. VІ 2015 г. са намалени на
326 411 лв.. Ищецът поддържа, че с анекс № 10/15.07.2015 г.
стойността на медицинската дейност за
м. ІV 2015 г. е запазена, стойността за м. V 2015 г. е намалена на 442 927 лв.,
а за м. VІ 2015 г. е увеличена на 459 002 лв.. Ищецът поддържа, че измененията
на стойностите на дейността са дадени от вещото лице по СИЕ в табличен вид на
стр. 4 и 5 от заключението, както и че по делото е безспорно между страните, че
с анекс № 5/12.05.2015 г. са приети коригираните годишни стойности, считано от
28.04.2015 г. и дейността за м. ІV 2015 г. е заплатена по утвърдените
стандарти. Ищецът поддържа, че е оказал болнична помощ, вкл. на процесните 294
пациента, за които претендира заплащане от ***, като тези хоспитализирани
пациенти са с непрекъснати здравноосигурителни права, лечението им се обхваща
от клаузите на договора, а съгласно чл. 5 т. 9, чл. 14 и чл. 15 от договора
изпълнителят на медицинската дейност не е имал право да откаже лечението им,
при положение, че са здравноосигурени лица и са се възползвали от правото си по
ЗЗО на избор на лечебно заведение. Ищецът поддържа, че от заключението на СИЕ
се установява, че лечението е процесните 294 пациенти е по клинични пътеки, за
които между страните е сключен договор и по цени, посочени в чл. 19 ал. 1 от
същия, т.е. осъществява предмета на договора между страните, респ. ангажира
отговорността на ответника по договора при безспорно установените по делото
според ищеца извършени надлимитни дейности. Ищецът се позовава на заключението
на СИЕ и поддържа, че оказаната медицинска помощ за процесните месеци е
включена в отчетената съобразно договора между страните дейност за тези месеци,
тъй като от лечебното заведение съобразно договора са подавани към ***
ежедневни електронни отчети, а дебитните известия съответстват на извършената и
отчетена дейност, като за процесните 294 неплатени медицински дейности липсва
отхвърляне по реда на чл. 17 ал. 10 и 11 от Методиката за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2Б и чл. 32 ал. 11 от
Договора, изменен с ДП № 06.04.2015 г.. Според ищеца съгласно цитираните
разпоредби възложителят е длъжен да посочи конкретното основание за отхвърляне
на дейността и при липса на такова мотивирано отхвърляне следва да се приеме,
че дейностите не са отхвърлени от заплащане, респ. липсва основание за отказ от
заплащането им. Според ищеца в договора между страните липсва уговорена
процедура по изпращане по електронен път на месечна справка за надлимитни
месечни стойности, респ. изпратената справка не съставлява мотивирано месечно
известие и липсва договорно основание за отказ от заплащане на дейността.
Поддържа се, че в индивидуалния договор, сключен между страните за 2015 г.
липсват уговорени лимити на дейността и разписани обеми на дейността като брой
случаи по КП, а такива са уговорени единствено в договор №
РД-НС-01-2/29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за
2015 г. между БЛС и ***, по които лечебното заведение не е страна. Ищецът
развива подробни правни изводи относно правото на свободен достъп до медицинска
помощ на здравноосигурените лица, правото на избор на лечебно заведение на тези
лица, задължението на лечебното заведение да оказва помощ на здравноосигурените
лица, както и липсата на ясно и конкретно установени правила от ответника
относно заплащането на осъществено лечение и нищожността на решението на НС на ***,
дало основание за измененията на договора, които не следва да бъдат подробно
преповтаряни, а следва да се съобразят от съда при постановяване на решението.
Ищецът поддържа, че няма нормативно установено задължение да сформира листа на
чакащите пациенти, но дори да се приеме, че има такова задължение, на практика
лечебното заведение не може да планира дейността си, тъй като следва да
съобрази разпоредбите на чл. 81 ал. 2 т. 1 от ЗЗ и чл. 46 ал. 3 от ЗЗО и въведените
с тях принципи на своевременност на медицинската помощ и правила за добра
медицинска практика, които нямат отношение към финансови или административни
критерии. Поддържа също, че съгласно чл. 22 ал. 1 от Наредбата за осъществяване
на правото на достъп до медицинска помощ, в редакцията й към м. VІ 2015 г. тази
липса се изготвя при липса на капацитет, а съгласно §1 т. 9 от ДР на ЗЛЗ
понятието капацитет е обвързано с осигуреността на ЛЗ със специалисти и
апаратура, а не с наличието на финансови средства от страна на ***. Ищецът
поддържа възраженията си за нищожност на част от клаузите на договора, като
намиращи се в противоречие с чл. 6, чл. 52 ал. 1 от КРБ и чл. 5, 35, 45, 47, 59
ал. 2 от ЗЗО и въведените с тях принципи за равенство на гражданите и задължително
здравно осигуряване и развива подробни доводи в тази насока, като прави извод,
че парите за лечение следват здравноосигурения пациент и няма значение кое
лечебно заведение ще избере той, а *** дължи заплащане на осъществената на този
пациент медицинска помощ. В приложение № 1 към писмените бележки ищецът се
позовава на конкретна съдебна практика на съдилищата по аналогични казуси, а в
приложение № 2 към писмените бележки ищецът се позовава и на приложимостта на
правото на ЕС. В писмените бележки се поддържат исковете по чл. 86 от ЗЗД,
както и предявените при условията на евентуалност искове по чл. 59 от ЗЗД и чл.
86 от ЗЗД.
В о.з. ответникът чрез пълномощника си гл. юрисконсулт Н. В.-Й.
поддържа писмения отговор и оспорва предявените искове. Претендира направените
по делото разноски съгласно представен списък на разноските по чл. 80 от ГПК в
размер на 5 689,50 лв. за юрисконсултско възнаграждение и 50 лв. за
възнаграждение на вещо лице. В писмените бележки представени по делото се
поддържат възраженията в отговора на исковата молба, които не следва да бъдат
подробно преповтаряни и се обсъждат събраните по делото доказателства. Според
ответника липсата на листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за
осъществяване на достъп до медицинска помощ в ЛЗ, признато от същото с молба от
16.11.2018 г. депозирана по делото чрез пълномощника му доказва тезата на
ответника, че претендираната дейност не е извършена съгласно нормативно
утвърдените изисквания, предпоставящи плащането й от ***. Според ответника няма
нормативно установено понятие, което да налага извод, че листа на чакащите се
съставя при т. нар. „липса на капацитет“ в ЛЗ, а напротив разбирането следва да
бъде, че тази липса се формира при изчерпване на възможностите за прием в ЛЗБМП
с оглед достигането на определените лимити на съответната болница.
Алтернативно, в случай, че съдът не възприеме тези изводи се иска от съда да
намали размера на присъдената сума като съобрази заключението на вещото лице
д-р Ш. по назначената съдебно-медицинска експретиза, от което се установява, че
в пет от случаите не е имало индикации за хоспитализация. Според ответника това
е задължително условие за заплащане на КП, тъй като означава, че пациентът не е
трябвало да бъде лекуван по нея. Според ответника представените по делото
амбулаторни листове е следвало да се представят заедно с останалата медицинска
документация като приложени в ИЗ и да се съобразят от вещото лице, като
представянето им в съдебното заседание след експертизата е недопустимо. Посочва
се, че в три от амбулаторните листове липсва подпис на пациента, което е още
едно основание същите да не бъдат кредитирани с доверие при постановяване на
съдебния акт. Посочва се също, че амбулаторните листове са с дати съвпадащи с
датата на хоспитализацията или много близки до нея и в тях не е описано от
колко време датират оплакванията, какво лечение е провеждано и за какъв период
за да се прибегне до болнично лечение, поради което не е спазено изискването на
КП 290. Ответникът поддържа отново, че не е нарушена разпоредбата на чл. 52 от
КРБ и се излагат доводи за това, както и че като цяло дейността, за която се
претендира плащане е извърн исканията на болницата за съответния месец и
необходимите документи – фактури, спецификации и направления са постъпвали в ***
извън нормативно определените срокове, което е самостоятелно основание за
отхвърляне на исканията за плащане.
Съдът,
като съобрази становищата на страните и представените по делото доказателства,
прецени ги по реда на чл. 12 и чл. 235 ГПК поотделно и в тяхната съвкупност и
прие за установено от фактическа и правна страна следното:
П.ският окръжен съд е сезиран със следните предявени
от МБАЛ „***“ ООД, гр. П. против ***, гр. С. обективно съединени искове:
- иск с правна основание чл. 79 от ЗЗД вр. чл. 59 от ЗЗО за сумата от 54 105 лв., представляваща неплатена главница по дебитно известие № 617/30.06.2015 г. за осъществена болнична
медицинска помощ през м. ІV 2015 г., ведно със законната лихва върху тази сума,
считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното й заплащане;
- иск с правно основание чл. 86 от ЗЗД
за сумата от 15 202,77 лв., представляваща обезщетение за забавено плащане
на сумата от 54 105 лв. за периода от 30.06.2015 г. до подаване на
исковата молба – 05.04.2018 г.;
- иск с правна основание чл. 79 от ЗЗД вр. чл. 59 от ЗЗО за сумата от 82 857 лв., представляваща неплатена главница по дебитно
известие № 618/30.06.2015 г. за
осъществена болнична медицинска помощ през м. V 2015 г., ведно със законната
лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на исковата молба до
окончателното й заплащане;
- иск с правно основание чл. 86 от ЗЗД за сумата от
23 281,68 лв., представляваща обезщетение за забавено плащане на сумата от
82 857 лв. за периода от 30.06.2015 г. до подаване на исковата молба –
05.04.2018 г.;
- иск с правна основание чл. 79 от ЗЗД вр. чл. 59 от ЗЗО за сумата от 71 013 лв., представляваща неплатена главница по дебитно
известие № 627/31.07.2015 г. за осъществена болнична медицинска помощ през м.
VІ 2015 г., ведно със законната лихва върху тази сума, считано от датата на
подаване на исковата молба до окончателното й заплащане;
- иск с правно основание чл. 86 от ЗЗД за сумата от
19 340,98 лв., представляваща обезщетение за забавено плащане на сумата от
71 013 лв. за периода от 31.07.2015 г. до подаване на исковата молба –
05.04.2018 г..
При условията на
евентуалност, при отхвърляне на посочените по-горе искове, съдът е сезиран със
следните обективно съединени искове:
- иск с правна основание чл. 59 от ЗЗД за сумата от
54 105 лв., представляваща обезщетение за неоснователно обогатяване в
размер на неплатена главница по дебитно известие № 617/30.06.2015 г. за
осъществена болнична медицинска помощ през м. ІV 2015 г., ведно със законната
лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на исковата молба до
окончателното й заплащане;
- иск с правно основание чл. 86 от ЗЗД
за сумата от 15 202,77 лв., представляваща обезщетение за забавено плащане
на сумата от 54 105 лв. за периода от 30.06.2015 г. до подаване на
исковата молба – 05.04.2018 г.;
- иск с правна основание чл. 59 от ЗЗД за сумата от 82
857 лв., представляваща обезщетение за неоснователно обогатяване в размер на
неплатена главница по дебитно известие № 618/30.06.2015 г. за осъществена
болнична медицинска помощ през м. V 2015 г., ведно със законната лихва върху
тази сума, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното й
заплащане;
- иск с правно основание чл. 86 от ЗЗД за сумата от
23 281,68 лв., представляваща обезщетение за забавено плащане на сумата от
82 857 лв. за периода от 30.06.2015 г. до подаване на исковата молба –
05.04.2018 г.;
- иск с правна основание чл. 59 от ЗЗД за сумата от 71
013 лв., представляваща обезщетение за неоснователно обогатяване в размер на
неплатена главница по дебитно известие № 627/31.07.2015 г. за осъществена
болнична медицинска помощ през м. VІ 2015 г., ведно със законната лихва върху
тази сума, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното й
заплащане;
- иск с правно основание чл. 86 от ЗЗД за сумата от
19 340,98 лв., представляваща обезщетение за забавено плащане на сумата от
71 013 лв. за периода от 31.07.2015 г. до подаване на исковата молба –
05.04.2018 г..
В тежест на ищеца е да докаже,
че е изпълнил задълженията си по договора между страните чрез извършването на
твърдените болнични медицински дейности през посочените периоди, своевременното
им отчитане и възникването на договорно задължение за ответника да заплати
стойността на извършените дейности на посочените падежи, респ. изпадането на
ответника в забава да заплати посочените главници на твърдените падежи и размера
на обезщетението за забавено плащане на всяка от главниците за посочените
периоди на забава. При условията на евентуалност, в тежест на ищеца е да
докаже, че се е обеднил с претендираните суми за главници за сметка на
обогатяването на ответника, както и изпадането на ответника в забава да заплати
посочените главници на обезщетенията на твърдените падежи и размера на
обезщетението за забавено плащане на всяка от главниците за посочените периоди
на забава. В тежест на ответника е да докаже възраженията си за изпълнение на
задълженията си по договора между страните.
Не
се спори между страните, а видно и от представения по делото договор № 150667/18.02.2015 г. /л.
21-42/ за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между
*** гр. С. чрез директора на *** гр. П. и „*** – П.“ ООД, гр. П., че по силата
на чл. 1 ал. 1 от същия ищецът, в качеството
на изпълнител се е задължил да оказва болнична
медицинска помощ по определени в приложение към договора клинични пътеки /КП/ на
здравноосигурени лица /ЗОЛ/, като по силата на чл. 1 ал. 3 от договора при
осъществяване на дейността се е задължил да спазва изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ,
ЗЗО, ЗБ*** за 2015 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им,
Кодекса по професионална етика и Националния рамков договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. за приемане на обеми
и цени на медицинската помощ за 2015 г., сключен между БЛС и *** /ДВ бр. 5/2015
г., за краткост НРЗ за МД за 2015 г./, а ответникът,
в качеството на възложител се е задължил да заплаща дейностите по ал. 1
съгласно ПМС № 94/24.04.2014 г. за
приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.
55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО /ДВ бр. 37/2014 г./ - Методиката по остойностяване на
дейностите в болничната помощ по приложение № 2А към чл. 2 /за краткост
„Методика за остойностяване“/ и Методиката за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ по приложение № 2А към чл. 2 /за краткост „Методика
за заплащане“/ и НРЗ за МД за 2015 г.. От съдържанието на договора се установява, че в
същия подробно са регламентирани параметрите на
осъществяваната от ищеца болнична помощ, а неразделна част от договора са Приложение
№ 1 относно специалистите, работещи по КП и
Приложение № 2 относно „Стойностите на дейностите в БМП, медицинските изделия
в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в
условията на БМП“. Установява се от §3
т. 1 от ЗР на договора, че със същия са уговорени различни моменти на влизането
му в сила, най - късният от които датата на подписване на договора.
Не се спори между страните, а видно и от представеното
по делото допълнително споразумение №
4/06.04.2015 г. към гореописания договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /л. 54-47/, че същото е сключено на основание чл. 59 ал. 3 изр.
2 от ЗЗО във вр. с ПМС № 57/16.03.2015 г. за
приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.
55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО /ДВ бр. 21/2015 г./ и със същото са направени изменения и
допълнения към първоначалния договор. От изложеното в споразумението особено
мнение на управителя на ищцовото лечебно
заведение /ЛЗ/ се установява, че същият не е бил съгласен с административния
начин, по които му е наложено сключването на споразумението и липсата на
неразделната част от споразумението – приложение № 2 с определените стойности
на дейностите по КП.
Не се спори между
страните, а видно и от представените по делото анекси към гореописания договор /л. 43-53/, че със същите на основание писма от *** и
в изпълнение на посочените в анексите множество решения на НС на *** и чл. 7 ал. 2 от
Правила за реда за определяне и измение на стойностите и дейностите за БМП към
договорите с ИБМП страните са правили множество
изменения и
допълнения към първоначалния договор и Приложенията, неразделна част от него,
както следва:
с анекс № 1/04.03.2015 г. са постигнали
споразумение за отмяна на Приложение № 2/18.02.2015 г., считано от 04.03.2015г.
и се създава ново Приложение № 2, неразделна част от договора /л. 43-44/, с
което се уговарят конкретни стойности съгласно Правилата по реда на чл. 4 ал. 4
от ЗБ*** за 2015 г. за всеки от месеците на първото тримесечие на 2015 г. и
тримесечието като цяло на дейностите в БМЦ, медицинските изделия в БМП,
лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на
БМП, както и др. заплащани стойности;
с анекс № 1/04.03.2015 г. са постигнали
споразумение за отмяна на Приложение № 2/18.02.2015 г., считано от 04.03.2015 г.
и се създава ново Приложение № 2, неразделна част от договора /л. 43-44/, с
което се уговарят конкретни стойности съгласно Правилата по реда на чл. 4 ал. 4
от ЗБ*** за 2015 г. за всеки от месеците на първото тримесечие на 2015 г. и
тримесечието като цяло на дейностите в БМЦ, медицинските изделия в БМП,
лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на
БМП, както и др. заплащани стойности;
с анекс № 2/24.03.2015 г. са постигнали
споразумение за отмяна на Приложение № 2/04.03.2015 г., считано от 24.03.2015г.
и се създава ново Приложение № 2, неразделна част от договора /л. 45-46/, с
което се уговарят конкретни стойности съгласно Правилата по реда на чл. 4 ал. 4
от ЗБ*** за 2015 г. за цялата 2015 г. по месеци и сумирано по тримесечия на
дейностите в БМЦ, медицинските изделия в БМП, лекарствените продукти за лечение
на злокачествени заболявания в условията на БМП, както и др. заплащани
стойности, вкл. се изменят уговорените преди това стойности за всеки от
месеците на първото тримесечие на 2015 г. и тримесечието като цяло;
с анекс № 5/12.05.2015 г. са постигнали
споразумение за отмяна на Приложение № 2/24.03.2015 г., считано от 28.04.2015
г. и се създава ново Приложение № 2, неразделна част от договора /л. 47-49/, с
което се уговарят нови конкретни стойности съгласно Правилата по реда на чл. 4
ал. 4 от ЗБ*** за 2015 г. за цялата 2015 г. по месеци и сумирано по тримесечия
на дейностите в БМЦ, медицинските изделия в БМП, лекарствените продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, както и др. заплащани
стойности, като са запазени само стойностите за всеки от месеците на първото
тримесечие на 2015 г. и тримесечието като цяло;
с анекс № 8/15.06.2015 г. са постигнали
споразумение за отмяна на Приложение № 2/25.05.2015 г., считано от 15.06.2015
г. и се създава ново Приложение № 2, неразделна част от договора /л. 50-51/, с
което се уговарят нови конкретни стойности съгласно Правилата по реда на чл. 4
ал. 4 от ЗБ*** за 2015 г. за цялата 2015 г. по месеци и сумирано по тримесечия
на дейностите в БМЦ, медицинските изделия в БМП, лекарствените продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, както и др. заплащани
стойности, като са запазени само стойностите за всеки от месеците на първото
тримесечие на 2015 г. и тримесечието като цяло и стойностите за м. ІV 2015 г.;
с анекс № 10/15.07.2015 г. са
постигнали споразумение за отмяна на Приложение № 2/15.06.2015 г., считано от
08.07.2015 г. и се създава ново Приложение № 2, неразделна част от договора /л.
52-53/, с което се уговарят нови конкретни стойности съгласно Правилата по реда
на чл. 4 ал. 4 от ЗБ*** за 2015 г. за цялата 2015 г. по месеци и сумирано по
тримесечия на дейностите в БМЦ, медицинските изделия в БМП, лекарствените
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, както и
др. заплащани стойности, като са запазени само стойностите за всеки от месеците
на първото тримесечие на 2015 г. и тримесечието като цяло и стойностите за м. ІV и м. V 2015 г..
Въз основа на стойностите в
Приложения № 2, неразделна част от договора, съдът приема, че:
- първоначално, считано от
18.02.2015 г. за месеците от второто
тримесечие на 2015 г. страните са договорили стойности на БМД за м. ІV 2015 г.
в размер на 646 782 лв., за м. V 2015 г. в размер на 390 840 лв. и за
м. VІ 2015 г. в размер на 393 916 лв., а за медицинските изделия в
БМД стойности за м. ІV 2015 г. в размер
на 26 906 лв., за м. V 2015 г. в размер на 31 243 лв. и за м. VІ 2015
г. в размер на 25 649 лв.,
- в последствие, считано от
28.04.2015 г. за месеците от второто тримесечие на 2015 г. страните са
договорили стойности на БМД за м. ІV 2015 г. в размер на 646 741 лв.,
за м. V 2015 г. в размер на 414 157 лв. и за м. VІ 2015 г. в размер
на 337 986 лв., а за медицинските изделия в БМД стойности за м. ІV 2015 г. в размер на 26 460
лв., за м. V 2015 г. в размер на 38 709 лв. и за м. VІ 2015 г.
в размер на 25 649 лв.,
- след това, считано от
15.06.2015 г. за месеците от второто тримесечие на 2015 г. страните са
договорили стойности на БМД за м. ІV 2015 г. в размер на 646 741 лв , за
м. V 2015 г. в размер на 523 847 лв. и за м. VІ 2015 г. в размер на
359 263 лв., а за медицинските изделия в БМД стойности за м. ІV 2015 г. в размер на 26 460
лв., за м. V 2015 г. в размер на 30 900 лв. и за м. VІ 2015 г. в
размер на 33458 лв..
Установява се от представената по
делото спецификация
за болнична медицинска помощ по договор №150667 за периода 01.04 - 30.04.2015
г., издадена от ищеца /л. 13-14/, че съгласно същата са извършени 24 дейности
по кодове на КП на обща стойност 54 105 лв.. Установява се, че въз основа на Спецификацията
и договор №150667/18.02.2015 г., ищецът е издал дебитно известие № 603/30.06.2015 г. към фактура № 603/30.04.2015 г. /л. 12/ за сумата от 54 105 лв., представляваща плащане за м. ІV 2015 г. за дейностите по КП.
Установява се от представената по делото месечна справка за надлимитни месечни
стойности за м. ІV 2015 г., изготвена от ищеца /л. 16-17/, че същата обхваща
лечението на 87 хоспитализирани пациента, за всеки от които са посочени ЕГН,
периода на хоспитализация, ИЗ №, КП, цена КП и начина на прием – планов или
спешен. Установява се, че с писмо изх. № 138/30.06.2015 г. /л. 18/ ищецът е
поискал от *** – П. /вх. № 29-02-738/30.06.2015 г./ плащане на сумата от 54 105
лв. за дейностите по КП м. ІV 2015 г., като е приложил 2 бр. спецификации, 88
бр. направления за хоспитализации и посоченото по-горе дебитното известие към
фактура, както и че с писмо изх. № 29-02-738 -1/01.07.2015 г. /л.19-20/
директорът на *** - П. е отказал да извърши плащане, тъй като се касае за
надлимитни дейности за м. ІV 2015 г. над определените коригирани стойности на
болничната медицинска помощ с анекс № 5/12.05.2015 г., подписан от страните и в
сила от 28.05.2015 г., определени съгласно чл. 5 и чл. 6 от Правилата, приети с
решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г., последно допълнени и изменени с решение №
РД-НС-04-44/25.05.2015 г.. Установява се, че по отношение на отчетените с
приложената документация 4 случая на спешен прием на пациенти по посочени КП ***
– П. е приела, че същите не попадат в хипотезата на чл. 8 ал. 1 от Правилата,
тъй като към датата на депозиране на документацията е изтекъл едномесечния
срок, определен в чл. 22 ал. 1 от ПМС № 57/16.03.2015 г., цитирано по-горе.
Установява
се от представената по делото спецификация за болнична медицинска
помощ по договор №150667 за периода 01.05-31.05.2015 г., издадена от ищеца /л.
59-60/, че съгласно същата са извършени 29 дейности по кодове на обща стойност 82 857
лв.. Установява се, че въз основа на спецификацията и договора, ищецът е издал дебитно известие № 618/30.06.2015 г. към
фактура № 610/31.05.2015 г. /л. 58/ за сумата от 82 857 лв., представляваща плащане за м. V 2015 г. за дейностите по КП. Установява се от представената по
делото месечна справка за надлимитни месечни стойности за м. V 2015 г.,
изготвена от ищеца /л. 64-68/, че същата обхваща лечението на 143
хоспитализирани пациента, за всеки от които са посочени ЕГН, периода на
хоспитализация, ИЗ №, КП, цена КП и начина на прием – планов или спешен.
Установява се, че с писмо изх. № 139/30.06.2015 г. /л.61/ ищецът е поискал от ***
– П. /вх. № 29-02-739/30.06.2015 г./ плащане на сумата от 82 857 лв.
за дейностите по КП м. V 2015 г., като е приложил 2 бр. спецификации, 142 бр.
направления за хоспитализации и посоченото по-горе дебитното известие към
фактура, както и че с писмо изх. № 29-02-739-1/01.07.2015 г. директорът на *** –
П. /л.62-63/ е отказал да извърши плащане, тъй като се касае за надлимитни
дейности за м. V 2015 г. над определените коригирани стойности на болничната
медицинска помощ с анекс № 8/15.06.2015 г., подписан от страните, определени
съгласно чл. 5 и чл. 6 от Правилата, приети с решение № РД-НС-04-9/27.01.2015
г., последно допълнени и изменени с решение № РД-НС-04-44/25.05.2015 г.. От
писмото се установява, че по отношение на спешните случаи ЛЗ вече се
възползвало от възможността да поиска до 5% превишение на разходите за спешни
случаи за м. май, които попадат в хипотезата на чл. 8 ал. 1 от Правилата и
същите са заплатени, но трите спешни случая, отчетени на 30.06.2015 г. с
посочени КП са над това превишение и не следва за бъдат заплащани.
Установява се от представената по делото
спецификация за болнична медицинска помощ по договор
№150667 за периода 01.06-30.06.2015 г., издадена от ищеца /л. 70-71/, че
съгласно същата са извършени 29 дейности по кодове на обща стойност 71 013 лв..
Установява се, че въз основа на спецификацията и договора, ищецът е издал дебитно известие № 627/31.07.2015 г. към
фактура № 620/30.06.2015 г. /л. 69 за сумата от 71 013 лв., представляваща плащане за м. VІ
2015 г. за дейностите по КП. Установява се от представената по делото
месечна справка за надлимитни месечни стойности за м. VІ 2015 г., изготвена от
ищеца /л. 75-78/, че същата обхваща лечението на 126 хоспитализирани пациента,
за всеки от които са посочени ЕГН, периода на хоспитализация, ИЗ №, КП, цена КП
и начина на прием – планов или спешен. Установява се, че с писмо изх. №
169/31.07.2015 г. /л. 72/ ищецът е поискал от *** – П. /вх. №
29-02-896/31.07.2015 г./ плащане на сумата от 71 013 лв. за
дейностите по КП м. VІ 2015 г., като е приложил 2 бр. спецификации, 126 бр.
направления за хоспитализации и посоченото по-горе дебитното известие към
фактура, както и че с писмо изх. № 29-02-896-1/04.08.2015 г. директорът на ***
– П. /л.73-74/ е отказал да извърши плащане, тъй като се касае за надлимитни
дейности за м. VІ 2015 г. над определените коригирани стойности на болничната
медицинска помощ с анекс № 10/15.06.2015 г., подписан от страните, определени
съгласно чл. 5 и чл. 6 от Правилата, приети с решение № РД-НС-04-9/27.01.2015
г., последно допълнени и изменени с решение № РД-НС-04-44/25.05.2015 г.. От
писмото се установява, че по отношение на спешните случаи ЛЗ вече се
възползвало от възможността да поиска до 5% превишение на разходите за спешни
случаи за м. юни, които попадат в хипотезата на чл. 8 ал. 1 от Правилата и
същите са заплатени.
При
така представените по делото от ищеца писмени доказателства, които не са
оспорени от ответника, съдът приема, че претендираните за всеки от месеците ІV,
V и VІ 2015 г. неплатени от *** - П. парични суми общо в размер на 207 975 лв., от които 54 105 лв. за м. ІV, 82 857
лв. за м. V и 71 013 лв. за м. VІ,
представляват надлимитна стойност на извършената
дейност от ЛЗ над уговорените стойности на дейностите в БМЦ, медицинските изделия в БМП,
лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на
БМП, определени с индивидуалния договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между страните на 18.02.2015 г. и изменян
многократно през периода м. ІІІ – м. VІІ 2015 г. с описаните по-горе
допълнително споразумение и анекси.
Спорни в настоящото производство са
въпросите: извършена ли е реално от ищеца болничната дейност през периода м. ІV
– м. VІ 2015 г. вкл., за която се претендира заплащане на общата сума от 207 975
лв., отчетена ли е своевременно извършената дейност пред *** и ако е
извършена и отчетена, дължи ли *** чрез *** П. на ищеца изцяло или частично
заплащане на сумата от 207 975 лв. за оказана
болнична медицинска помощ /БМП/ на задължително здравноосигурени лица /ЗОЛ/ по
КП през периода м. ІV – м. VІ 2015 г. вкл., при положение, че стойността на
тези дейности е надлимитна за всеки от съответните месеци съгласно подписаните
анекси към договора между страните.
За изясняване на спорните
обстоятелства по делото са представени от страна на ищеца медицински документи,
касаещи извършената медицинска дейност, за която се претендира заплащане по
спора /л. 129-863, 933-944/, изготвени са заключение на съдебно-техническа
експертиза от вещото лице И.Д. – специалист по информационни системи /л.
921-925/, заключение на съдебно-медицинска експертиза от вещото лице д-р Г.Ш. –
лекар, магистър по медицина с квалификация по здравен мениджмънт /л. 926-928/ и
заключение на съдебно-икономическа експертиза от вещото лице В.В. – икономист /965-980/.
От заключението на назначената
техническа експертиза, което не е оспорено от страните и като обективно и
компетентно съдът възприема изцяло се установява, че ищецът като ЛЗ чрез
използваната интегрирана система за управление на болнични комплекси
осъществява връзка с „Персонализираната информационна система“ /ПИС/ на ***, като
генерираните дневни отчети от ЛЗ чрез използваната интегрирана система се
подписват с електронен подпис от управителя и се подават в ПИС на ***. Вещото
лице установява, че всеки подаван дневен отчет се проверява от системата и при
наличие на некоректност в отчета не се подава в ПИС на ***, тъй като системата
ПИС на *** е автоматизирана и не допуска подаване/получаване на отчет, който не
отговаря на изискванията на ***. Вещото лице установява, че посочените лица в
представените справки от ищеца и *** и спецификациите към тях, отговарящи на
сумите по дебитните известия за надлимитна дейност - 54 105 лв. за м. ІV 2015 г., 82 857 лв. за м. V 2015 г. и 71 013 лв. за м. VІ 2015 г. са отчетени от ЛЗ на *** П. по
гореописания начин чрез използваните системи от двете страни, като са
изпратени, съответно получени.
От заключението на назначената
техническа експертиза, което не е оспорено от страните и като обективно и
компетентно съдът възприема изцяло се установява, че вещото лице е прегледало
представената му от ЛЗ - ищец медицинска
документация и е заключило, че са налице индикации за хоспитализации на 289 от
общо 294 пациенти и не са налице индикации за хоспитализация при пациенти с ИЗ№
3500/КП185, ИЗ№ 3530/КП290, ИЗ№ 3532/КП290, ИЗ№ 2848/КП290, ИЗ№ 3479/КП290. По
отношение на пациента с ИЗ№ 3500/КП185 вещото лице е приело, че
хоспитализацията по КП 185 се извършва в определените хипотези, посочени
конкретно в заключението, а видно от хистологичния резултат се касае за пациент
с епидермална киста, което заболяване не е показано за болнично лечение по КП
185. По отношение на пациентите с ИЗ№ 3530/КП290, ИЗ№ 3532/КП290, ИЗ№
2848/КП290, ИЗ№ 3479/КП290, вещото лице е приело, че е налице еднотипно
нарушение – липсва изискващо се копие от амбулаторен лист за липса на ефект от
амбулаторно лечение при пациенти с активирана артроза. Вещото лице е
установило, че в анамнезата при постъпването е отбелязано, че пациентите
съобщават за липса на повлияване от доболнично лечение, но в ИЗ няма копие от
амбулаторния лист. Вещото лице заключава, че е спазен диагностично-лечебния
алгоритъм на КП по отношение на всички 294 пациенти /минимален болничен престой,
вид и брой диагностични процедури, вид и брой лечебни процедури, поставена е
окончателна диагноза/. Вещото лице заключава също, че са спазени критериите на
КП и за дехоспитализация за всички 294 пациенти. Вещото лице е установило, че
приетите 4 бр. пациенти по спешност представляват 1,36 % от общия брой на
процесните случаи, както и че в процесния период в ЛЗ – ищец липсва изготвена
листа за планов прием.
От заключението на назначената
техническа експертиза, което не е оспорено от страните и като обективно и
компетентно съдът възприема изцяло се установява, че вещото лице е прегледало
представената по делото медицинска документация, както и първичните медицински
и финансово-отчетни документи при ищеца. Вещото лице заключава, че дейностите,
описани в спецификациите за болнична медицинска помощ по процесния договор от
18.02.2015 г. за месеците ІV, V и VІ 2015 г. вкл. на стойност 207 975
лв. са отчитани ежедневно по електронен път в утвърдени от *** формати.
Установява, че отчетената в ежедневно подаваните електронни отчети дейност се
обработва в информационната система на *** и след окончателната обработка за
календарен месец в срок до 17 ч. на седмия работен ден следващ отчетния месец ***
изплаща на изпълнителя по електронен път месечно известие, съдържащо
отхвърлената за заплащане на дейност, лекарствени продукти и/или медицински
изделия, заплащани от *** извън стойността по КП и съответните основания за
отхвърляне. Установява, че от *** П. в ЛЗ – ищец са изпратени месечни справки
надлимитни месечни стойности по КП за м. ІV, м. V и м. VІ 2015 г., както следва
54 105 лв. за м.
ІV 2015 г., 82 857 лв. за м. V 2015 г. и 71 013 лв. за м. VІ
2015 г.. Вещото лице установява, че за тези дейности от страна на ЛЗ – ищец са
изготвени ежемесечни спецификации, съгласно които са извършени дейности по КП
за БМП по видове и цени, определени в чл. 55д от ЗЗО, както следва: за м. ІV
2015 г. – 87 бр. на стойност 54 105 лв., за м. V 2015 г. –143 бр. на стойност 82 857 лв. и за м. VІ 2015 г. – 126 бр. на стойност 71 013 лв.. Вещото лице е установило, че дейностите по надлимитните месечни
стойности не са включени в представените до осмия работен ден на месеца,
следващ месеца на дейността документи /спецификации и дебитни известия/ в *** П.,
тъй като в спецификациите се включва договорената и извършена дейност по КП на
изпълнителя, отчетена в дневните отчети по реда на чл. 32 и неотхвърлена от
заплащане в месечното известие по чл. 32 ал. 11. Вещото лице е установило, че
документите /спецификации, направления за хоспитализация и дебитни известия са
представени в *** П., но не са платени и документите са върнати на ЛЗ – ищец.
Вещото лице е заключило, че при съобразяване на чл. 19 от договора, цените на
КП съгласно Договор №
РД-НС-01-2/29.12.2014 г., сключен между БЛС и *** и спецификациите за
процесните месеци, че е налице съответствие между общата стойност по
спецификациите за болнична медицинска помощ и претендираната обща стойност от 207 975
лв., като вещото лице за да достигне до този извод е преизчислино стойностите по всяка отразена дейност по КП, съобразно
отразените количества и единична цена на КП. Според заключението в
спецификацията за оказана БМП за м. април 2015 г. са посочени 87 бр. случаи на
стойност 54 105 лв., като приетите по спешност пациенти са 2 случая на
стойност 660 лв., което представлява 2,30 % от отчетения брой на пациентите и
1,22 % от общата стойност на дейностите по КП за БМП по тази спецификация. Според
заключението в спецификацията за оказана БМП за м. май 2015 г. са посочени 143
бр. случаи на стойност 82 857 лв., като приетите по спешност пациенти са 4
случая на стойност 2 644 лв., което представлява 2,80 % от отчетения брой на
пациентите и 3,19 % от общата стойност на дейностите по КП за БМП по тази
спецификация. Според заключението в спецификацията за оказана БМП за м. юни
2015 г. са посочени 126 бр. случаи на стойност 71 013 лв., като приетите по
спешност пациенти са 1 случай на стойност 460 лв., което представлява 0,79 % от
отчетения брой на пациентите и 0,65 % от общата стойност на дейностите по КП за
БМП по тази спецификация. Вещото лице е установило, че за дейностите в БМП по
договора между страните от 18.02.2015 г. и допълнителното споразумение към него
от 06.04.2015 г. са издадени: дебитно известие № 603/30.06.2015 г. към фактура № 603/30.04.2015 г. за сумата от 54 105 лв., дебитно известие № 618/30.06.2015 г. към фактура № 610/31.05.2015 г. за
сумата от 82 857 лв., дебитно известие № 627/31.07.2015 г. към фактура №
620/30.06.2015 г. за сумата от 71 013 лв., в които като основание за плащане са
посочени договор № 150667/18.02.2015 г. и спецификацията за дейността по КП за
всеки от месеците ІV, V и VІ 2015 г. вкл.. Вещото лице е установило, че
дебитните известия са осчетоводени в счетоводството на ЛЗ – ищец по дебит
сметка 411 Клиенти, ан. Партида ***/Кредит сметка 498 Други дебитори, ан.
Партида *** и към датата на изготвяне на заключението в счетоводството на ЛЗ е
осчетоводена отчетена БМП за м. ІV, V и VІ 2015 г. вкл. в размерите,
съответстващи на исковите претенции и по същите не е извършено плащане.
Като съобрази представените по
делото доказателства, подробно описани по - горе и приложимите законови
разпоредби, съдът приема от правна страна следното:
Ищецът
е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 9 от ЗЛС и в това си
качество на основание чл. 59 от ЗЗО е сключил на 18.02.2015 г. с ***
индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/ за 2015 г.,
в сила от 01.01.2015 г., в съответствие с Националния рамков договор /НРД/ за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2015
г.,
сключен между *** и БЛС. Възникналото между страните договорно правоотношение
се регулира както от ЗЗО, ЗБ*** за 2015 г., така и от посочените в същото
подзаконови нормативни актове и административни актове – Правилата по чл. 4 от
ЗБ*** за 2015 г., Наредба № 40/2004 г. за определяне основния пакет здравни
дейности, гарантирани от бюджета на ***, МПС №94/24.04.2014 г. и отменилото го ПМС
№ 57/16.03.2015 г., в сила от 20.03.2015 г. и приетите със същите Методика за
остойностяване на дейностите в БМП /за краткост Методика за остойностяване/ и
Методика за заплащане на дейностите в БМП /Методика
за заплащане/.
Разпоредбата
на чл. 29 от ЗЗО предвижда приемане всяка година от Народното събрание на закон
за годишния бюджет на ***, в който се посочват диференцираните разходи на
здравно осигурителните плащания, включително за БМП и медицинските изделия,
прилагани в БМП - чл. 29 ал. 3, т. 5а и 6а. от ЗЗО, които диференцирани
плащания предвидени със закон не могат да бъдат променени от НС на *** по
отношение на тяхната стойност за изплащане на конкретните изпълнители на
болничната помощ. Правилата по чл. 4 от ЗБ*** за 2015 г. са приети с
решение на НЗ на *** № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. и многократно са изменяни с
нови решения на НЗ на ***, взети в рамките на 2015 г. и със същите са
определени стойностите на годишните разходи и помесечно за извършената болнична
помощ по индивидуалните договори с изпълнителите на БМП съответната календарна
година. По делото липсват доказателства в полза на твърдението на ищеца в
исковата молба за прогласяване нищожността на решението на НЗ на *** №
РД-НС-04-9/27.01.2015 г. в частта относно определените лимити с влязло в сила
решение на ВАС, поради което определените със същите стойности на годишните
разходи и помесечно на БМП следва да бъдат съобразени от съда при условията на
чл. 17 ал. 2 изр. 2 от ГПК. Националният рамков договор за медицинските
дейности за 2015 г., сключен между *** и БЛС има за цел да гарантира
упражняването на правата на здравноосигурените лица в съответствие с
действащото законодателство на РБ и едновременно с това да създаде финансова
рамка на годишните разходи за здравноосигурителни
плащания съгласно чл. 1 ал. 2 ЗБ*** за 2015 г. в рамките на посочената в него стойност на разходите. В разпоредбата
на чл. 12 от НРД за 2015 г. е постигнато съгласие между страните *** и БЛС да договорят в съответствие
с чл. 55д ЗЗО
обеми и цени на медицинските дейности, да извършват наблюдение и анализ на
тримесечие на изпълнението на договорените
обеми, както и на текущото изпълнение на бюджета на *** за 2015 г.
и в случай, че при анализа се установи превишение или неизпълнение на договорените обеми и/или неусвояване или
преразходване на средства по определени здравноосигурителни плащания в
едномесечен срок от анализа да договарят промени в договорените
цени на съответните медицински дейности по реда на чл. 55д ЗЗО.
В НРД за 2015 г. са очертани както правата на здравноосигурените лица, така и
правата и задълженията на изпълнителите на медицинска помощ, общите условия за
сключване на договорите с изпълнителите на медицинска помощ, качеството й,
документацията и документооборотът, задълженията на страните по информационното
осигуряване и обмен на информация.
Предмет на главния спор между
страните е стойността на част от дейностите, извършени от ЛЗ – ищец за периода
м. ІV - м. VІ 2015 г. вкл. и извършването им в изпълнение на посочения по - горе
индивидуален договор, сключен между страните. Съгласно чл. 8 и сл. от договора
ЛЗ, в качеството на изпълнител е задължено да извършва БМП по КП на ЗОС
/здравноосигурено лице/, на което е издадено направление за хоспитализация от
лекар/лекар по дентална медицина от лечебните заведения за извънболнична помощ,
друго лечебно заведение за БМП или спешна помощ като са разписани различни
хипотези на хоспитализация и нейния срок. Съгласно чл. 18 и сл. от договора
възниква насрещно задължение за възложителя по договора чрез съответната ***
като представител на *** да заплати на изпълнителя договорената в чл. 1 от
договора, извършена и отчетена от изпълнителя БМП по КП, ведно с вложените
медицински изделия при изпълнение на договорените 123 КП, посочени в договора.
Като съобрази събраните по делото
доказателства, съдът приема, че претендираната от ЛЗ – ищец за заплащане
болнична медицинска помощ за всеки от месеците през периода ІV - VІ 2015 г.
вкл. е реално извършена и отчетена от ЛЗ, а стойността й е правилно изчислена
по следните съображения: Съдът съобрази заключението на вещото лице д-р Ш. по
назначената съдебно-медицинска експертиза, съгласно което за 289 от всички 294
хоспитализирани ЗОЛ са налице индикации за хоспитализации, както и
съображенията, поради които приема, че такива не са налице по отношение на
останалите 5 хоспитализирани лица. Наличието или не на индикации за
хоспитализация е различно от наличието на реално извършена болнична медицинска
помощ, като наличието на индикациите следва да бъде съобразено от лекар и при
наличие на такива, ЛЗ не може да откаже лечение на ЗОС с издадено направление
за хоспитализация, независимо дали предоставената от същото документация е в
изискуемия от различните нормативни или административни актове обем. Това е
така, тъй като съгласно чл. 8 ал. 1 от индивидуалния договор между страните и
чл. 177 ал. 1 от НРД за 2015 г. необходимостта от хоспитализация се
удостоверява с надлежно попълнено направление за хоспитализация от лекар и
липсва изискване за прилагане на друга документация към същото за да се
осъществи хоспитализацията, а съгласно чл. 8 ал. 3 от индивидуалния договор и
чл. 177 ал. 4 от НРД при наличие на
индикации за хоспитализация /клинични или параклинични/ ЛЗ не може да връща ЗОЛ
на изпълнителя на извънболнична помощ за допълнителни консултации или
изследвания, свързани със заболяването, за което лицето се хоспитализира. Наред
с това вещото лице установи при разпита си пред съда, че е работило с копие на
медицинската документация, поради което липсата на посочените амбулаторни
листове, за които по делото се установи, че безспорно са издадени за всяко от
хоспитализираните лица не може да изведе извод, че по отношение на тези лица
липсва реално извършена болнична медицинска помощ по съответните КП за
процесния период. Съдът приема, че за да е налице реално извършване на
дейността в конкретната хипотеза от значение са обстоятелствата дали лицата са
били надлежно насочени за болнично лечение с медицинско направление, издадено
от лекар, реалното им хоспитализиране и наличието на реално оказана им болнична
медицинска помощ, които обстоятелства са установени от вещото лице с приетото
заключение на медицинската експертиза и не се опровергават от други събрани по
делото доказателства. Съдът съобрази
възражението на ответника за липса на отчитане на претендираните суми по
надлежния ред в ***, респ. ***, тъй като към
датата на депозирането им е изтекъл едномесечния срок определен в чл. 22 ал. 1
от приетата с ПМС № 57/16.03.2015 г. Методика
за заплащане на дейностите в БМП, както и
поради това, че депозираните отчетни документи не са във формата, утвърден в НРД за медицински
дейности за 2015 г., респ. не съдържат изискуемите реквизити, но намира същото
за неоснователно. Безспорно от формална страна извършената медицинска дейност,
за която се претендира заплащане в настоящото производство не е включена в
съответната фактура за всеки от месеците ІV, V и VІ 2015 г., респ. в
спецификацията за извършена дейност по КП, приложена към всяка от тези фактури,
като издаденото дебитно известие за м. ІV 2015 г. и спецификацията за него не са депозирани от ищеца пред *** в срока по чл. 22 ал. 1
от цитираната по - горе Методика за заплащане, респ. чл. 29 ал. 1 от индивидуалния договор между страните документи.
Следва да се посочи, че дебитното известие към издадена фактура отразява грешка
в нея, респ. има същата доказателствена стойност като финансов документ, както
и фактурата и може да бъде издадено и през следващ отчетен период. Наред с това не може да се приеме, че за изпълнителя за болнична помощ е била
налице възможност да включи процесните
стойности на извършената БМП в стойностите по ежемесечните фактури и
приложените към тях спецификации, тъй като изрично в разпоредбата на чл. 32 ал.
11 от индивидуалния договор между страните, същите са постигнали съгласие
отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност след като бъде
обработена окончателно за съответния календарен месец в определен срок *** да
изпрати по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо
потвърдената за изплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински
изделия, заплащани от *** извън стойността на КП, отхвърлената за заплащане
дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от *** извън
стойността на КП и съответните основания за това, едно от които, посочено в чл.
32 ал. 13 т. 6 от индивидуалния договор е надвишаването на стойността по чл. 42
от договора, т.е. стойността по реда на чл. 4 от ЗБ*** за 2015 г., посочена в
приложение № 2. Съдът като съобрази клаузите на договора приема, че отчета на
извършената дейност по смисъла вложен от страните в договора се извършва с
ежедневните електронни отчети, подавани в съответните формати, тъй като само по
себе си невключването на дейността в ежедневните отчети и неприемането й от
информационната система в посочените срокове е самостоятелно основание съгласно
чл. 32 ал. 10 от договора възложителят да откаже заплащане на дейността. При
тези изводи съдът приема, че
независимо от момента на внасяне на финансовата документацията за плащане в ***
извършената медицинска дейност за периода м. ІV – м. VІ 2015 г.
вкл. е надлежно отчетена в *** П. чрез ежедневните отчети по електронен път в
утвърдени от *** формати, подавани съгласно чл. 32 от договора между страните,
които както се установи от заключението на приетата техническа експертиза
ежедневно са подавани, респ. приемани от информационната система на ЛЗ към
информационната система на ***.
Съдът съобрази възражението на
ответника, че тъй като претендираните суми представляват надлимитна дейност за периода м. ІV – м. VІ 2015 г. вкл. надвишаваща определените месечни
стойности на БМП по Приложение №2, неразделна част от договора, същата
не подлежи на заплащане и намира същото за неоснователно по следните
съображения:
В разпоредбата на чл. 52 от Конституцията на РБ изрично е гарантирано
правото на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ, на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и
по ред, определени със закон. В разпоредбата на чл. 5 от ЗЗО са регламентирани
основните принципи на задължителното здравно осигуряване, един от които е
свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ /т.10/. Съгласно разпоредбата на чл. 35 ал. 1 т. 1- т. 3 от ЗЗО задължително осигурените имат право
да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на ***, да избират лекар от лечебно заведение за първична
медицинска помощ, сключило договор с *** и на спешна помощ там, където
попаднат. Разпоредбите на чл. 45 ал. 1 т. 3 и т. 5 и ал. 15 т. 2 от ЗОЗ уреждат
задължение на *** да заплаща оказването на извънболнична и болнична медицинска
помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване и неотложна медицинска
помощ, както и медицинските изделия, прилагани в БМП. Финансирането на
здравеопазването е уредено със ЗЗО и приетия за всяка календарна година ЗБ***. Съгласно
чл. 4 ал. 1 т. 2 от ЗБ*** за 2015 г. на управителите на *** е вменено
задължението да разпределят по месеци утвърдените годишни обеми по т. 1, буква
"б" и стойности по т. 1, буква "а“, които от своя страна се определят от Надзорния съвет на *** в рамките
на стойностите за БМП по ЗБ*** за 2015 г. съгласно НРД за 2015 г.. Изрично в
цитираната по-горе клауза на чл. 12 от НРС за 2015 г. се установява, че
договорените обеми на БМП не са окончателни и ако при дължимия анализ се
установи превишение на договорените обеми по
определени здравноосигурителни плащания в едномесечен срок от анализа страните
по НРД следва да договарят промени в договорените
цени на съответните медицински дейности по реда, придвиден в закона. Както в ЗБ***
за 2015 г., така и в НРС за 2015 г. липсва разпоредба или клауза, съгласно
която договорените и извършените над определените с индивидуалните договори
прогнозни месечни дейности от изпълнителите на болнична помощ не следва да се
заплащат. След като на основание чл. 35 ЗЗО здравноосигурените лица имат право
на пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на *** и право да избират
лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с ***,
всяко здравноосигурено лице следва да получи адекватно и своевременно необходимото
му болнично лечение. Съгласно чл. 5 и чл. 11 от индивидуалния договор между
страните, ЛЗ – ищец, в качеството на изпълнител на БМП има вменени редица
задължения, в това число да осигурява договорената БМП на ЗОЛ съобразно НРД за
2015 г. и утвърдените медицински стандарти по чл. 6 ал. 1 от ЗЛД, а при липса
на такива съобразно посочените протоколи за лечение, както да осигурява
непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности,
съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност, но да не изисква
заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на договора, освен в изрично
посочени хипотези, сред които не е надвишаване на месечния лимит на ЛЗ съгласно
приложение № 2 към договора, да осигурява непрекъснатост на болничната помощ по
КП, както и координация между лекарите, специалисти, които я осъществяват. Клаузите
на чл. 31 т. 1 и т. 2 от НРД за 2015 г. също задължават изпълнителите на
медицинска помощ да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да
изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД,
както и да предоставят медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на
договорената. Посочените разпоредби са в противоречие с договорената възможност
за лечебното заведение да отчита договорената и извършена БМП над определения в
приложение № 2 към договора размер на месечната стойност на БМП. Изрично в чл. 40
ал. 3 от индивидуалния договора е предвидена забрана ЛЗ – изпълнител да отчита
с финансово- отчетни документи дейности /лекарствени продукти/ медицински
изделия на стойност, надвишаваща утвърдената в Приложение 2 за съответния месец,
а чл. 42 ал. 1 от договора е предвидено, че стойността на финансово - отчетните
документи по чл. 28 и чл. 52 не следва
да надвишава размера на определените стойности по Приложение № 2. Тези клаузи
от договора според съда са нищожни като
договорени в противоречие с императивната разпоредба на чл. 35 от ЗЗО и разпоредбата на чл. 52 от КРБ
относно правата на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, като наред с това са в
противоречие с регламентираните в чл. 45-47 от ЗЗО
задължения на *** за изплащане на извършената медицинска дейност по отношение
на здравноосигурените лица. В договора между страните, както и в цитираната нормативна
уредба не е предвидена възможност ЛЗ при достигане на определените месечни
стойности на БМП /лимити/ да преустанови работа и да откаже да осъществява
задълженията си на изпълнител на БМП по КП или други процедури. Наред с това
коректната практика за определянето на лимити от страна на *** чрез *** П. като
възложител по договорите би следвало да се извършва при сключване на договора,
а за достигането на лимитите да се информира ЛЗ преди извършване на
медицинската дейност, но и в тези хипотези остава неразрешен въпроса как ще
изпълнява задълженията си по договора за осигуряване на БМП това ЛЗ, ако е
избрано от ЗОЛ с надлежно издадено направление за хоспитализация или нуждаещо
се от спешна хоспитализация или вече е извършена такава хоспитализация, която
не би могла да бъде прекъсната и след като ЛЗ е задължено както от закона, така
и от договора да извърши своевревеменно и адекватно лечение на ЗОЛ в
съответствие с добрата медицинска практика. В конкретната хипотеза както от
представените по делото анекси към индивидуалния договор, така и от
заключението на назначената по делото СИЕ се установи, че за всеки от месеците
ІV, V и VІ 2015 г. вкл., договаряните промени в Приложение № 2 относно
стойностите на дейностите и изделията в БМП са променяни нееднократно, като в
голямата си част измененията са правени след като дейността вече е била
осъществена и здравната услуга предоставена. При така създадените отношения
между страните съдът приема, че ЛЗ – ищец не е имало възможност да откаже
сключването на анексите, но и същото е било в невъзможност да планира
извършването на неспешните медицински дейности в рамките на утвърдения бюджет след
като лимитите са определени при вече извършена медицинска дейност. Съгласно чл. 21 ал. 4 от Методиката за плащане,
посочена по-горе при достигане на съответните месечни стойности, водещи до
липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на
случаите на спешна диагностика и лечение следва да се формира листа на чакащите,
като за случаите на спешна диагностика и лечение, изпълнителят на БМП може да
подаде в *** писмено заявление за увеличаване на размера на месечната стойност
на разходите за дейностите в БМП в Приложение № 2 от индивидуалния договор за
сметка на стойностите за следващите месеци от тримесечието или утвърдените
стойности за следващото тримесечие, в размер до 5%. Съгласно чл. 21 ал. 5 от
същата Методика при увеличение размера
на стойността на разходите за дейностите в БМП, промените се договарят в
срока за представяне в *** на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец. Съдът намира, че
посочените разпоредби не обосновават извод за задължение за ЛЗ при наличие на
действителен капацитет за хоспитализация, доколкото за такъв не може да се
приеме достигане на месечния лимит на дейността му по осигуряване на БМП на ЗОС
или достигането на лимитираното му превишение, да откаже своевременно планово
или спешно лечение на ЗОС. Подобен отказ ще противоречи както на поетите с
договора задължения, така и на разпоредбата на чл. 7 от ЗЛЗ, въвеждаща задължение за всяко ЛЗ да окаже медицинска
помощ на лица, явили се в него в състояние, което застрашава техния живот, както
и на разпоредбите на чл. 100 ал. 2 от ЗЗ и мл. 59в от ЗЗО, задължаващи всяко ЛЗ да извърши
възможния обем медицински дейности при всеки пациент в спешно състояние. Изрично в клаузата на чл.
182 от НРД за 2015 г. е договорено, че в
случаите, когато при преглед на пациента се установят индикации за планов прием, лекарят от
диагностично-консултативния блок/приемен кабинет на лечебното заведение следва
да определи ден за хоспитализация на пациента, който
вписва в направлението за хоспитализация. В
клаузата липсва задължение за лекаря, които приема ЗОС с направление за
хоспиталазация да извърши проверка в счетоводството на ЛЗ или в *** и само в
случай, че не е достигнат месечния лимит за съответния месец да извърши
хоспитализация на пациента при планов прием. Не съществува правна възможност за
лекаря в случай, че лицето се нуждае от хоспитализация, надлежно установена с
направление да насочи същото за лечение в друго лечебно заведение, тъй като от
една страна това ще бъде в нарушение на правото на ЗОЛ на избор на лечебно
заведение, а от друга в нарушение на чл. 184 от НРД за 2015 г., в която страните са
договорили тази възможност само при
промяна на приемната диагноза или настъпило усложнение, което лечебното
заведение не може да лекува, възникнал проблем с медицинската апаратура и
оборудване или липса на съответно квалифициран медицински персонал. При тези
изводи съдът приема за неоснователни възраженията на ответника за неизпълнение
на задължения по договора от страна на
ЛЗ - ищец поради липса на изготвена листа на чакащите в ЛЗ за процесния период.
Като
съобрази гореизложеното, съдът приема, че ЛЗ – ищец в качеството на изпълнител по договор за оказване на БМП по КП №
150667/18.02.2015 г. е изпълнило
задълженията си по договора като е през процесния период м. ІV – м. VІ 2015
г. е оказало БМП на ЗОЛ, част от които са спешни случаи както по отношение на
вече заплатената му БМП за съответните месеци, така и по отношение на
претендираната в настоящото производство на обща стойност 265 800,43 лв.,
доколкото същата е част от пакета от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на *** и НРД за 2016 г., КП по
приложените спецификации са включени в чл. 1 от договора, извършена е реално и
е отчетена в ежедневните отчети, подавани от
информационната система на ЛЗ към информационната система на ***, респ.
приемани от последната и липсват доказателства за изричното й отхвърляне от
заплащане по реда на чл. 32 ал. 11 и ал. 13 от договора на основания, извън
обстоятелството, че надвишава стойността по чл. 42 от договора. След като осъществената БМП е извършена в изпълнение на сключения
между страните договор, същата следва да бъде заплатена от *** независимо, че
представлява надлимитна дейност, надвишаваща бюджета на ЛЗ за съответните
месеци на 2015 г..
По изложените съображения съдът приема, че следва да бъдат уважени изцяло
исковете с правно основание чл. 59 ЗЗО във вр. с чл. 79 ал. 1 от ЗЗД общо за сумата
от 207 975 лв., от която сумата от 54 105 лв., представляваща неплатена главница за извършена
БМП за м. ІV 2015 г. по дебитно известие № 617/30.06.2015 г., сумата от 82 857
лв., представляваща неплатена главница за извършена БМП за м. V 2015 г. по
дебитно известие № 618/30.06.2015 г.,
сумата от 71 013 лв., представляваща неплатена главница за извършена БМП за м.
VІ 2015 г. по дебитно известие №
627/31.07.2015 г., ведно със законната лихва върху сумата от 207 975 лв., считано от датата на подаване
на исковата молба – 05.04.2018 г. до окончателното й заплащане.
С оглед
основателността на предявените искове с правно основание чл. 59 ЗЗО във вр. с
чл. 79 ал. 1 от ЗЗД съдът приема, че ответната страна дължи плащане на всяка от
претендираните главници, считано от падежа на всяка от тях. Съгласно чл. 35 от
договора между страните плащанията се извършват до 30-то число на месеца,
следващ отчетния при представяне на посочените в чл. 29 от договора отчетни
документи. Съгласно чл. 36 от договора между страните при непредставяне на
отчетните документи от изпълнителя в сроковете по чл. 29, 31, 32 и 34 от
договора отчетената дейност не се заплаща. Доколкото се касае за дейност, която
е отхвърлена за плащане от възложителя по договора между страните на основание
нищожни клаузи на договора, съдът приема, че за същата следва да се приложат
общите правила за изпадане на длъжника в забава, предвидени в чл. 84 ал. 2 от ЗЗД. В конкретният случай дебитните известия, касаещи извършената дейност за м.
ІV и м. V 2015 г. и приложена документация са депозирани в *** П. на 30.06.2015
г., а дебитното известие, касаещо извършената дейност за м.VІ 2015 г., ведно с
приложена документация е депозирано в *** П. на 31.07.2015 г., поради което
следва да се приеме, че ответникът е изпаднал в забава по отношение на
плащането на дължимите главници за м. ІV и м. V 2015 г. на 30.06.2015 г., а на
отношение на плащането на дължимата главница за м. VІ 2015 г. на 31.07.2018 г..
Размерът на дължимите обезщетения за
забава съдът определи при условията на чл. 162 ГПК и с помощта на електронен
калкулатор и констатира, че: обезщетението за забавено плащане на главницата от
54 105 лв.
за периода от 30.06.2015 г. до 05.04.2018 г. е в
размер на сумата от 15 2025,77 лв., обезщетението за забавено плащане на
главницата от 82 857 лв. за периода от 30.06.2015 г. до
05.04.2018 г. е в размер на сумата от 23 281,68 лв., обезщетението за
забавено плащане на главницата от 71 013 лв. за периода от 31.07.2015 г. до 05.04.2018 г. е в размер на сумата от 19 340,98
лв.. Исковете с правно основание чл. 86 от ЗЗД се явяват изцяло основателни и
доказани и следва да бъдат уважени от съда със законните от това правни
последици.
С оглед уважаване на главните
искове не следва да се разглеждат съединените при условие на евентуалност
искове с правно основание чл. 59 от ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД.
При
този изход на делото на основание чл. 78 ал. 1 ГПК ответникът *** гр. С. следва
бъде осъден да заплати на ЛЗ - ищец направените деловодни разноски в размер на
17 312,18 лв. съгласно представения списък на разноските по чл. 80 ГПК и
представените по делото доказателства за тяхното извършване, от които 5 800 лв. за адвокатско възнаграждение, 10 632,18
лв. за държавна такса и 980 лв. за възнаграждения на вещи лица по назначените
експертизи.
Водим от горното, Съдът
Р е ш и:
ОСЪЖДА ***,
ЕИК ***, със седалище и адрес на управление: гр. С. ***, ул. “***“ № 1 ДА ЗАПЛАТИ на МБАЛ „***“ ООД,
ЕИК ***, със седалище и адрес на управление: гр. П., ул. „***“ № ***, представлявано
от управителите д-р Й.Г.и д-р Е. Г. заедно и поотделно на основание чл. 79 от ЗЗД вр. чл. 59 от ЗЗО общо паричната сума
от 207 975 лв., от която:
- сумата
от 54 105 лв., представляваща
неплатена главница по дебитно известие №
617/30.06.2015 г. за осъществена болнична медицинска помощ през м. ІV 2015 г.,
ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 05.04.2018 г. – датата на
подаване на исковата молба до окончателното й заплащане;
- сумата от 82 857 лв., представляваща неплатена
главница по дебитно известие №
618/30.06.2015 г. за осъществена болнична медицинска помощ през м. V 2015 г.,
ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 05.04. 2018 г. – датата
на подаване на исковата молба до окончателното й заплащане;
- сумата от 82 857 лв., представляваща неплатена
главница по дебитно известие №
618/30.06.2015 г. за осъществена болнична медицинска помощ през м. V 2015 г.,
ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 05.04. 2018 г. – датата
на подаване на исковата молба до окончателното й заплащане.
ОСЪЖДА ***,
ЕИК ***, със седалище и адрес на управление: гр. С. 1407, ул. “***“ № 1 ДА ЗАПЛАТИ на МБАЛ „***“ ООД,
ЕИК ***, със седалище и адрес на управление: гр. П., ул. „***“ № 24,
представлявано от управителите д-р Й.Г.и д-р Е. Г. заедно и поотделно на
основание чл. 86 от ЗЗД общо паричната сума
от 57 825,43 лв., от която:
- сумата от 15 202,77 лв., представляваща обезщетение за забавено плащане
на сумата от 54 105 лв. за периода от 30.06.2015 г. до подаване на
исковата молба – 05.04.2018 г.;
- сумата от 23 281,68 лв., представляваща
обезщетение за забавено плащане на сумата от 82 857 лв. за периода от
30.06.2015 г. до подаване на исковата молба – 05.04.2018 г.;
- сумата от 19 340,98
лв., представляваща обезщетение за забавено плащане на сумата от 71 013 лв.
за периода от 31.07.2015 г. до подаване на исковата молба – 05.04.2018 г..
ОСЪЖДА ***, ЕИК ***, със седалище и
адрес на управление: гр. С. ***, ул. “***“ № 1 ДА ЗАПЛАТИ на МБАЛ „***“ ООД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление: гр. П.,
ул. „***“ № ***, представлявано от управителите д-р Й.Г.и д-р Е. Г. заедно и
поотделно на основание чл. 78 ал. 1 ГПК
направените по делото разноски в общ размер от 17 312,18 лв.
Решението подлежи на
обжалване пред Апелативен съд – гр. Велико Търново в двуседмичен срок от
връчването му на страните, с въззивна жалба.
Окръжен
съдия: