Р Е Ш Е Н И Е
№ 956
гр. Пловдив, 27.05.2022
година
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, II отделение, Х
състав, в публично съдебно заседание
на двадесет и седми април през две хиляди
двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Я. АНГЕЛОВ
при
секретаря ПОЛИНА ЦВЕТКОВА, като
разгледа докладваното от съдията Я. Ангелов административно дело № 1790 по описа за 2021 година на Пловдивския административен съд, за да се произнесе
взе предвид следното:
Постъпила е жалба от УМБАЛ“Свети Георги” ЕАД, с ЕИК
*********, срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание № РД-28-261 от 17.06.2021 година, издадена от Директор РЗОК –
Пловдив, в частта по т.1.1 /ИЗ №
18909/2021 г./. Излагат се съображения
за нарушения при приложението на закона, иска се отмяна на писмената покана. В съдебно заседание адв. Р.В. – пълномощник
на УМБАЛ“Свети Георги” ЕАД поддържа
оспорването, представя писмени бележки, претендира разноски. Ответникът – Директор на РЗОК Пловдив, чрез юрк. Т. оспорва жалбата и изразява становище в
подкрепа на обжалвания акт. Претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение, представя писмени бележки.
След като
се запозна със становищата на страните и с приетите по делото доказателства,
съдът намира от фактическа и правна страна следното: Жалбата е подадена
от надлежна страна в законоустановения срок и е допустима, а разгледана по
същество е основателна.
Директорът
на РЗОК Пловдив е издал Заповед № РД-25-844 от 19.05.2021г. /л.15/ да бъде
извършена проверка на УМБАЛ“Свети Георги” ЕАД, с ЕИК ********* в качеството му
на Изпълнител по договор № 161331/25.02.2020 г. на отчетените за лечение и
карантина случаи с „Ковид -19“ за дейност - м. април 2021 г., във връзка с
Указание № РД-16-26/23.03.2020 г. за дейността на лечебните заведения за
болнична медицинска помощ за диагностика, лечение и въвеждане на карантинен
режим при пациенти с „Ковид -19“, прието с решение на НС на НЗОК. Съставен
Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-844-2/02.06.2021 г. /л.20/,
който е редовно връчен на дружеството - жалбоподател.
Разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО регламентира възстановяването на сумите, дължими
от изпълнител на медицинска помощ на НЗОК, да се извършва чрез контролно
производство, съставяне на протокол за неоснователно получени суми и даване на
възможност на лицето - обект на проверката да представи писмено възражение пред
Директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. С ал. 3 на чл. 76а
от ЗЗО директорът на РЗОК е овластен да издаде писмена покана за възстановяване
на сумите, получени без правно основание. Целта на така създадената
регламентация е да се осигури защита на правата на изпълнителите на медицинска
помощ в административните производства за установяване и събиране на вземанията
на НЗОК. В хода на административното
производство е съставен Протокол с констатации № РД-25-844-1/02.06.2021г. и
Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-844-2/02.06.2021г. като
процесното нарушение се отнася до констатацията, че „окончателната диагноза с
МКБ-код U07.1 не е потвърдена със задължителния RТ-РСR тест за
СОVID-19, а е поставена единствено съобразно бърз антигенен тест за доказване
на „СОVID-19". В предвидения в
чл.74, ал.4 и чл.76а, ал.2 от ЗЗО в РЗОК-Пловдив е подадено писмено становище
(възражение), което не е уважено и е издадена писмена покана. С жалбата и с възражението пред Директора на
РЗОК се излагат съображения за наличието на основание за извършване на бързия
антигенен тест по ИЗ № 18909/21 г. като се сочи приложението на т.3 от
Приложение № 2 към Заповед на Министъра на здравеопазването №
РД-01-724/22.12.2020г., в която са посочени случаите, при които биха могли да
се използват бързите антигенни тестове. Няма спор между страните, че диагностично-лечебният
алгоритъм на КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения", е спазен. В писмената покана, относно процесния случай е
посочено, че на пациента са направени два РСR теста - на 27.03.2021г. и на 31.03.2021 г., които са
дали съмнителен резултат, но се предполагало наличие на вируса на СОVID-19. На
27.03.2021г. е извършен и бърз антигенен тест, чийто резултат е бил положителен,
приет е като потвърден случай на „Ковид – 19“ и пациентът е бил хоспитализиран.
На 22.12.2020г. Министърът на здравеопазването издава Заповед №
РД-01-724/22.12.2020г., като с Приложение № 2 към т. 6 определя и Критерии за
прилагане на бързи антигенни тестове за SARS-CoV-2 …съгласно точка 3…“ Бързи
антигенни тестове може да се използват: в лечебни заведения при първоначален
преглед/триаж за прием на пациенти или за изследване на персонал със симптоми
за COVID-19 в лечебни и в социални заведения. В изпълнение на тази Заповед
положителният резултат от проведен бърз антигенен тест се приема за потвърден
случай на „СОVID-19“ и този резултат следва да се въведе в Националната
информационна система за борба с СОVID-19 (НИС), като по този начин в НИС се
формира "Регистър на лицата, поставени под карантина и на потвърдените
случаи на СОVID-19, поставени в изолация в лечебно заведение, изпълняващо
болнична помощ или в домашни условия". Видно от заключението на вещото
лице, което съдът кредитира като обективно е безпристрастно, налице е потвърден случай на СОVID-19,
съгласно дефиницията за потвърден случай, като за пациента има издадени
предписания от РЗИ за изолация в лечебно заведение. Налице са били всички
индикации за хоспитализация по КП № 104, като лечението на пациента е
съобразено с изискванията на КП. Вещото лице е установило, че без значение с
какъв тест е потвърден случая, при положителен резултат е обосновано
регистрирането на случая и изолация в лечебно заведение. В заключение,
пациентът е бил с характерни клинико-лабораторни данни за СОVID-19, както и
съществуваш епидемичен риск от заболяването. Няма спор, че пациентът е приет в
условията на спешност, а вещото лице по делото е установило, че са били налице
индикациите за хоспитализация по КП №104. Точно защото извършената РСR-диагностика. която е дала съмнителен резултат, e направен бърз антигенен тест, който е бил
положителен. От приложимата нормативна уредба и от заключението по експертизата
се установява, че положителният резултат потвърждаващ „Ковид – 19“ е
лабораторен критерий за потвърждаване на коронавируса, в който случай пациента се вписва в Националната
информационна система с предписание от РЗИ за изолация в ЛЗ. Обхватът на медицинската помощ е очертан в
разпоредбата на чл.45, ал.1 ЗЗО и в него се включва болнична медицинска помощ
за диагностика и лечение по повод на заболяване, а според чл.11, т.3 от
Национален рамков договор за медицинските дейности, сключен между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022 г.
медицинската помощ, за която заплаща НЗОК, включва и болничната медицинска
помощ по клинични пътеки (КП) по приложение № 9 към чл.1 от Наредба № 9 от 2019
г. „Клинична пътека“, съгласно легалната дефиниция на чл.288, ал.1 от НРД за МД
2020-2022 г., е система от изисквания и указания за поведение на различни
видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват
дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и
непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Съгласно чл.352, ал. 1,
т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса
заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при условие, че са
спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/,
поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по
съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Нормата на чл.
354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че в случай на клинична
пътека /КП/, амбулаторна процедура /АПр/ и клинична процедура /Кп./, която не е
завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за
дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените
медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се
включва в цената на КП, Кп. и АПр. Следователно, за да бъде заплатена (закупена
от НЗОК) медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие
с диагностично - лечебния алгоритъм (ДЛА). И обратното, заплатена МД, която не
е изпълнена в съответствие с диагностично - лечебния алгоритъм, се явява
недължимо платена или получените средства са без правно основание. Според нормата на чл.292 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.,
клиничните пътеки се състоят от изброените основни компоненти, които са
задължителни за изпълнение от лечебните заведения, един от които, съгласно т.
6, б. „б“ е диагностично - лечебен алгоритъм, съобразен с утвърдените
медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение.
Тоест, ДЛА безспорно съставлява основен компонент, който е задължителен за
изпълнение от лечебното заведение. Диагностично – лечебният алгоритъм е
съществена част от всяка клинична пътека и заплащането й от НЗОК зависи от
коректното и законосъобразно извършване на предвидените по нея медицински
дейности. Нормативно закрепените
критерии за завършеност на ДЛА са гаранция за запазване правата на пациентите и
при неизпълнението им от страна на лечебното заведение, съгласно чл.352, ал.1
от НРД за МД за 2020-2022 г., дейностите по клиничната пътека не се заплащат от
НЗОК. Приложение №17 НРД за МД за 2020 – 2022 г. е изменено, с изменение,
обнародвано в бр. 27 от 2021 г. на Държавен вестник, в сила от 2.04.2021 г.,
като в тази редакция предвижда, че при отчитане на заболяване, причинено от
COVID-19 с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с
код **91.92: ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19"
(код 92191-00) или тест за откриване антиген на SARS-CoV-2 (код 92191-01). Процесната
покана е издадена на 17.06.2021 г. Доколкото към датата на издаването й вече е
в сила нова редакция на Приложение №17, според която за да се приеме за
осъществен диагностично - лечебния алгоритъм е достатъчно извършването и на
тест за откриване антиген на SARS -CoV-2 (код 92191-01), какъвто бърз антигенен
тест се установи, че е извършен по отношение на оспореното ИЗ, следва да се
приеме, че неправилно административният орган е приложил старата редакция на
Приложение №17 НРД за МД. За да прецени
коя от двете редакции на Приложение №17 от НРД за МД е приложимо в случая,
съдът съобрази разпоредбата на чл.142, ал.1 АПК, според която съответствието на
административния акт с материалния закон
се преценява към момента на издаването му. Предвид изложеното съдът
приема, че по отношение на процесното ИЗ, на пациента е бил извършен тест за
откриване антиген на SARS-CoV-2 диагностично-лечебния алгоритъм следва да се
счита спазен към момента на издаване на оспорения акт с оглед приетите
изменения в Приложение №17. Като е приел противното, ответникът е издал
незаконосъобразен акт, който следва да бъде отменен в тази му част поради
неправилно приложение на материалния закон.
От събраните
по делото доказателства се установява по несъмнен начин, че лечебното заведение
е дължало достъпност на пациентите при спазване на принципите своевременност,
достатъчност и качество на медицинската помощ. Точно обратното е възприел административният
орган, което съдът не споделя, тъй като изхожда само от формална страна и е издал
акт в противоречие със закона и несъответен на целта на закона, което пък е
основание за отмяна съгласно чл. 146, т.4
и т. 5 от АПК. Административният акт е незаконосъобразен с оглед
така изложените мотиви, поради което атакуваната писмената покана ще следва да
се отмени.
Оспорената писмена покана е издадена в противоречие с материално-правните
разпоредби, което обуславя нейната незаконосъобразност.
От страна на дружеството – жалбоподател е направено основателно искане
за присъждане на разноски с представен списък на същите за сумата от 770 лв. за
адвокатско възнаграждение, държавна такса и възнаграждение за вещо лице.
По изложените съображения, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание № РД-28-261 от 17.06.2021 година, издадена от
Директор РЗОК – Пловдив, в частта по
т.1.1 /ИЗ № 18909/2021 г./.
ОСЪЖДА РЗОК Пловдив да заплати на УМБАЛ“Свети Георги” ЕАД, с
ЕИК *********, сумата от 770 лв. (седемстотин и седемдесет ) лева за адвокатско
възнаграждение, държавна такса и възнаграждение за вещо лице.
РЕШЕНИЕТО може да бъде обжалвано с касационна жалба, пред Върховния административен съд на Република България, в 14-дневен срок от получаването на съобщение за неговото изготвяне с препис за страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: