Р Е Ш Е Н И Е

 

 

Номер

Година

27.05.2022

Град

Кърджали

В ИМЕТО НА НАРОДА

Кърджалийски административен

Съд

състав

На

28.04.

Година

2022

В публично заседание и следния състав:

Председател

АНГЕЛ МОМЧИЛОВ

Членове

Съдебни заседатели

Секретар

Павлина Петрова

Прокурор

като разгледа докладваното от

Ангел Момчилов

Адм.

дело номер

21

по описа за

2022

година.

Производството е по чл. 145 и сл. от АПК във вр. с чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване.

Производството е образувано по жалба на Т. Д. Ч., действащ в качеството си на изпълнителен директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД ***, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-21-348/22.12.2021 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр.Кърджали, в частта й по т. 3, с която на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., е наложена финансова неустойка в размер на 200 лв., за извършено нарушение на чл. 280, чл. 292, т. 8 във вр. с чл. 30, т. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 г. във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от Закона за здравното осигуряване.

Счита, че процесната заповед, в обжалваната й част, е незаконосъобразна, постановена при неправилно приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на административно производствените правила. В тази връзка сочи, че дейностите в описания случай са действително и реално извършени, при спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., както и че са спазени изискванията за хоспитализация и дехоспитализация на пациенти, които са заложени в лечебния алгоритъм на съответните клинични пътеки.

Релевира възражения, че при извършване на проверката, въз основа на която е издадена процесната заповед административният орган е допуснал съществени нарушения на процесуалните правила, довели до опорочаване на цялото административно производство и налагат отмяна на административния акт, без съдът да се произнася по същество.

Моли съда да постанови решение, с което да отмени Заповед за налагане на санкции № РД-21-348/22.12.2021 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр.Кърджали, в частта й по т. 3, като му присъди направените деловодни разноски.

В съдебно заседание, редовно призован, не изпраща представител. От пълномощника адв. Н. М. е постъпила молба, в която поддържа жалбата.

Ответникът – директор на РЗОК Кърджали, чрез процесуалния си представител - юк. С., оспорва жалбата и моли за отхвърлянето й като неоснователна. Сочи, че оспорената заповед е законосъобразна, тъй като съдържа всички изискуеми от закона реквизити, издадена е от компетентен орган, и в нея са посочени точно законовите разпоредби, нарушени виновно от страна на жалбоподателя. В представеното писмено становище излага подробни съображения, че по процесния случай, описан в т. 3 от заповедта за налагане на санкции изпълнителят на болнична медицинска помощ /ИБМП/ не е спазил установените изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 година. Сочи, че от приетите по делото доказателства по несъмнен и категоричен начин се установявало, че МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД е извършило процесното нарушение, предмет на заповедта в оспорената й част. Оспорва заключението на вещото лице. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли подадената жалба. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Съдът като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и поотделно, намира за установено от фактическа и правна страна следното:

Със Заповед № РД-20-379/18.10.2021 г./л. 26/, издадена от директора на РЗОК - Кърджали, е наредена проверка на лечебното заведение за болнична медицинска помощ МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД ***, по изпълнение на Договор № ***/*** г. В съответствие с цитираната заповед е извършена проверка на лечебното заведение, обхващаща периода от 01.03.2021 г. – 31.03.2021 г. За резултата от проверката е изготвен Протокол № ПП-416/25.11.2021 г. от контрольори при РЗОК – Кърджали/л. 20 – л. 23/, в който, по отношение дейността на лечебното заведение за гореописания период, са констатирани нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ и нарушения на установените изисквания за работа с медицинска документация, описани в т. 1.1 – т. 3.1;

За констатираните нарушения при проверката, служителите на РЗОК – Кърджали са изготвили Доклад с изх. № ДЗ-767/06.12.202 г./л. 15 – л. 19/. Изготвен е и Доклад с изх. № ДЗ-826/21.12.2021 г./л. 10 – л. 14/;

Предвид резултатите от извършената проверка и на основание чл. 76, ал. 2, чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3, т. 5 и т. 6б от Закона за здравното осигуряване, чл. 424, ал. 1, чл. 414, ал. 3 и чл. 416, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г., директорът на РЗОК – Кърджали е издал Заповед за налагане на санкции № РД-21-348/22.12.2021 г./л. 5 – л. 8/, предмет на настоящето производство, с която на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД, *** е наложена финансова неустойка общо в размер на 2 200 лв., за нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ и нарушения на установените изисквания за работа с медицинска документация, подробно описани в т. 1 – т. 11.

При така установената фактическа обстановка, съдът намира, че процесната жалба е подадена  в срока по чл. 149, ал. 3  от АПК,  от надлежна страна и при наличен правен интерес, в предвидената от закона писмена форма, срещу административен акт, който подлежи на оспорване, т.е. на съдебен контрол за законосъобразност, поради което се явява процесуално допустима.

След извършване на проверката по чл. 168 от АПК, относно законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК, съдът намира за установено, следното:

Оспорената заповед е издадена от компетентен по място, материя и степен орган в предписаната от чл. 59, ал. 2 от АПК писмена форма, съдържащ фактически и правни основания за постановяването му и при спазване на административнопроизводствените правила. Заповедта съдържа всички необходими реквизити, съобразно изискванията на горецитираната разпоредба. В този смисъл, съдът приема, че атакуваната заповед е съобразена с изискванията на закона и поражда валидно правно действие.

Настоящият състав намира за неоснователен довода, въведен в жалбата, че е налице допуснато съществено нарушение на процесуалните правила, които опорочавали цялото административно производство и налагали отмяна на индивидуалния административен акт, без съдът да се произнася по същество.

Във връзка с горното следва да се отбележи, че релевираното твърдение за съществено нарушение на процесуалните правила е формално и бланкетно въведено, без изложени конкретни обстоятелства и факти. Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. По силата на ал. 3 на чл. 72 от ЗЗО, служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице.

Функциите, обема на компетентността, предмета и последиците при извършването на контрола е уреден в чл. 72 и сл. ЗЗО и в Инструкция № РД-16-43 от 9.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване, издадена на основание чл. 72, ал. 10 от ЗЗО.

Съгласно чл. 11, ал. 1 на действащата към момента на осъществяване на проверката Инструкция № РД-16-43 от 9.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване, с която е отменена Инструкция № РД-16-31/23.06.2016 г., служителите на РЗОК - контрольори могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор. В конкретния случай, Заповед № РД-20-293/11.109.2020 г., на директора на РЗОК – Кърджали, с която е разпоредена проверката на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД, вследствие на резултатите от която е издадена и оспорената заповед, съдържа изискуемите реквизити в съответствие с изискванията на Инструкцията, а именно: правните и фактическите основания за издаването й; длъжностните лица от РЗОК – Кърджали; проверяваното лечебно заведение и неговото месторазположение; види, задачата и срока на проверката.   

Процесната проверка е извършена от контрольори, служители на РЗОК – Кърджали, а именно: д-р К. Г., М. П., К. К. и А. Т. Предвид състава на проверяващия екип, в чийто състав единствено едно от длъжностните лица е с образователно-квалификационна степ магистър по медицина, евентуално възраженията на жалбоподателя се основават на разпоредбата на чл. 5, ал. 2 от Инструкцията, съгласно която норма, при осъществяване на контрол върху изпълнителите на медицинска помощ длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО.

Безспорно, с оглед цитираната норма, контрольор без образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар) е лишен от правомощие да констатира факти и обстоятелства във връзка с критериите за качество и достъпност на оказаната медицинска помощ по чл. 59в от ЗЗО.

В конкретния случай обаче, не се касае за констатирани нарушения, по отношение на които административният орган е приел, че е налице несъответствие на дейността на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в.

С настоящата жалба е налице частично оспорване на издадената заповед за налагане на санкции, а именно в частта й по т. 3 – за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ – чл. 280, 292, т. 8 във вр. с чл. 30, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.

С оглед горното нарушението, предмет на заповедта в оспорената й част – по т. 3, издадена въз основа на констатациите в т. 1.3 от съставения Протокол № ПП-416/25.11.2021 г. и Доклад № ДЗ-767/06.12.2021 г., не се отнася до качеството и достъпността на оказаната медицинска помощ, поради което проверката на процесния случай, относно спазване на изискванията на НРД и ИД, не е подчинена на изискването, същата да е осъществена от контрольори с образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар). 

Оспореният акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК Кърджали, който по силата на чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, разполага с правомощието да издава заповед за налагане на санкция. В тази връзка, видно от съдържанието на приложения по преписката доклад с изх. № ДЗ-833/22.12.2021 г./л. 9/, изпълнителният директор на  МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД е подал възражения срещу констатациите при проверката, които са били разгледани и отхвърлени като неоснователни от арбитражната комисия. Това обстоятелство не е спорно в производството.

С разпоредбата на чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 г.-2022 г., посочена като основание за налагане на санкцията за нарушението, установена в т. 3 от заповедта, оспорени с процесната жалба, е предвидено, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.

Разгледана по същество жалбата се явява неоснователна, по следните съображения:

В т. 3  от заповедта е прието, че е налице нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 280, чл. 292, т. 8 във вр. с чл. 30, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г. във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, изразяващо се в това, че при отчетен случай по КП № 114 „***“, с ИЗ № ** на ЗОЛ А. А. С., с пролежани леглодни от *** г. до *** г., е констатирано неспазване на критериите за дехоспитализация и не са изпълнени условията за завършена КП. Изложени са мотиви, че пациентката е хоспитализирана по КП № 114 с основна диагноза „***“ и придружаващо заболяване „***“. Посочено е, че в алгоритъма на КП № 114,  т. II.4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ към Приложение № 17 било разписано, че клиничната пътека се счита за завършена при превеждането на болния от ***. В конкретни случай пациентката не била преведена от *** и не била постъпвала в съответното отделение за лечение на основното заболяване , с което не били изпълнени условията за завършена КП и не било изпълнено разписаното изискване в частта относно критериите за дехоспитализация.

Видно от заключението на вещото лице със специалност „***“ д-р П.Д.П., по назначената от съда съдебно–медицинска експертиза/л. 121/, клиничната пътека се считала за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури (една от които задължително ***, *** или ***, когато състоянието на пациента позволява да бъде извършено изследването) и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури - цитат от описанието на КП114. В случая били приложени и отчетени повече от задължителните диагнозтични и терапевтични процедури, пролежани били 5, при минимално задължителни 2 дни болничен престой, документирано и неоспорено в ИЗ. Относно забележката на РЗОК,че болният не е преведен от *** в друго отделение, като основание за санкция, сочи: Ако болният бъде преведен в друго отделение за долекуване, това трябвало да стане по друга клинична пътека. Това автоматично изключвало плащането по КП114. Придружаващото заболяване „***“ се лекувало амбулаторно. Излага заключение, че са изпълнени критериите за дехоспитализация.

В съдебно заседание, на зададените му въпроси, уточнява, че пациентът, след като е излекуван от *** след като е възстановен и се приведе в друго отделение, той трябва да се приведе по друга КП. Едно лице не може да бъде лекувано по две КП, но има изключения, които изключения много превратно са тълкувани и де факто КП за *** остава незаплатена, защото, ако трябва пациентът да се приведе във *** отделение, за да се долекува от *** тогава той ще остане по КП за *** и ще отпадне КП за ***. Правилното поведение е пациентът да се изпише възстановен от *** и ако трябва по друга КП да се приведе, но това е решение, което се взема от пациента и неговите близки. Сочи, че абсолютно винаги, откакто съществуват КП, пациентът след *** се изписвал и ако трябва да бъде долекуван, той се приемал в друго отделение, по друга КП, но след дехоспитализация. Ако пациентът се приведе в друго отделение, по друга КП, тогава остава незаплатено от РЗОК цялото възстановяване на лечението, в 5-дневния престой по КП за ***. Счита за недомислие изискванията на КП, относно превеждането на пациента.

В процесния случа пациентката била ***. Приложени са били ***, 5 дни е лекувана, ***, ***. Тази жена е на *** г. и практически не било възможно да й се излекуват всички заболявания в рамките на една КП, от два дена. Излага становище, че „***” е едно съпътстващо заболяване, което се лекува амбулаторно ***, то е съпътстващо заболяване. ****. Нормално било да се приеме, че лекуващия екип си е свършил работата с пациентката и абсолютно заслужено я изписал в едно изключително задоволително, в контекста на възрастта й, здравно състояние.

Съдът, след като прецени приетите по делото доказателства, в частност приложените към ИЗ № ** на ЗОЛ А. А. С./л. 27 – л. 49/, както и заключението на вещото лице П. и дадените в съдебно заседания уточнения от същото, приема за установено, че е налице установено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, а именно по отношение на ЗОЛ не спазен задължителния компонент по КП № 114 - Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.

Съгласно чл. 280 от НРД за МД 2020 г. – 2022 г., изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр.

По силата на чл. 292 от НРД за МД за 2020 г.-2022 г. клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като в т. 8 на посочената норма е отразено: „дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП“.

В алгоритъма на КП № 114, т. 4 „ Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“, е отразено: Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията: Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и: липса на необходимост от прилагане на средства и методи за основно поддържане на живота.

Пациентът постъпва в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване.

Довършване на лечебния процес и проследяване:

Клиничната пътека се счита за завършена при превеждане болния от ***.

Преди т. 4, в алгоритъма е отразено:  „Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури (една от които задължително ***, *** или ***, когато състоянието на пациента позволява да бъде извършено изследването) и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури.“

Диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 114 „***“ е посочен в приложение № 17 на НРД за МД за 2020 — 2022 г., който съгласно чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен акт и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите.

Разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, въвежда законовата делегация чрез НРД да се уредят отделните видове медицинска помощ и условията и реда за указването й. Съгласно чл. 11, т. 3, б. „в“  от НРД, болничната медицинска помощ включва диагностика и лечение в болнично ЛЗ по т. нар. „клинични пътеки“, определени по приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. КП са посочени в Приложение № 17 към НРД. Условията и редът за диагностика и лечение по клинични пътеки е разписан в чл. 288 и сл. от НРД. По силата на ал. 1 горната разпоредба, че клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.

В конкретния случай МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД не изпълнило задължителния за изпълнение компонент от КП № 114, по която е лекуваното ЗОЛ, в релевантния случай, а именно: не е превело ЗОЛ А. А. С. от ***, където е лекувано лицето по КП № 114, което изискване изрично е въведено в т. 4 „ Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ на КП № 114 -  „Клиничната пътека се счита за завършена при превеждане болния от ***“.

Във връзка с горното съдът не възприема заключението на вещото лице, че в отчетения случай по т. 3 от заповедта, е било налице завършено изпълнение на КП № 114. В този смисъл, цялостния анализ на заключението на вещото лице и изложеното от него в съдебно заседание, води до извода, че един задължителните от компонентите на КП № 114 е превеждането на ЗОЛ от ***, което в конкретния случай не е извършено от ИБМП, но вещото лице счита, че това изискване на КП е „недомислица“, тъй като изпълнението му ще доведе до незаплащане на дейността по КП № 114, поради което приема, че в случая КП е завършена. Настоящият съдебен състав счита, че по отношение на релевантния случай по т. 3 от заповедта е налице нарушение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД, респ. неизпълнение на задължителния за изпълнение компонент от КП № 114, което обстоятелство косвено се потвърждава от вещото лице. Изводите на последното, че превеждането на ЗОЛ от *** би довело до незаплащане на дейността по клиничната пътека, по която е лекувано лицето, са ирелевантни за настоящия спор, респ. за това дали е налице изпълнение на всички задължителни компонентни на КП № 114 или не. При евентуално незаплащане на стойността на клиничната пътека по отчетения случай от страна на РЗОК, то изпълнителят на болнична помощ би могъл да реализира правата си по реда на чл. 19ж от АПК, чрез депозирането на надлежна искова молба в съответствие с изискванията на чл. 128 и чл. 129 от ГПК.

В конкретния случай лечебното заведение е приложило задължителните основни диагностични процедури, но не е изпълнило горепосочения задължителен компонент от КП № 114.

С оглед горното съдът намира, че е налице формално нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в НРД за МД за 2020 г. – 2022 г., поради което наложената санкция в т. 3 от Заповед за налагане на санкции № РД-21-348/22.12.2021 г. се явява материално законосъобразна. В случая е наложена санкция в минималния предвиден размер, която е съобразена с вида и характера на извършеното нарушение. Депозираната жалба се явява неоснователна и следва да бъде отхвърлена като такава.  

По изложените съображения, съдът намира, че не са налице основания за отмяна на процесната заповед на директора на РЗОК - Кърджали, в оспорените й част по т. 3, с която е наложена финансова неустойка в размер на 200 лв., като заповедта се явява законосъобразна, респ. издадена при липса на отменителните основания по чл. 146 от АПК.

При този изход на делото и с оглед своевременно направеното от пълномощника на ответника искане за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение, в полза на РЗОК – Кърджали за юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лв., определени съгласно чл. 78, ал. 8 ГПК (Изм. – ДВ, бр. 8 от 2017 г.), вр. с чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, съобразено с фактическата и правна сложност на делото.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът 

 

                                            Р Е Ш И  :

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД, ***, ЕИК ***, против Заповед № РД-21-348/22.12.2021 г. на директора на РЗОК - Кърджали в частта й по т. 3, с които е наложена финансова неустойка в размер на 200 лв., като неоснователна.

ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”АД, със седалище и адрес на управление ***, с  ЕИК ***, да заплати на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ – Кърджали, с адрес – ***, разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на  100 лв.

Препис от решението да се връчи на страните.

Решението подлежи на касационно обжалване пред ВАС, чрез Административен съд – Кърджали, в 14 - дневен срок от деня на съобщението, че е изготвено.

                                                                              Председател: